Suicidnära barn och ungdomar

Introduktion

Upp

Introduktion

Barn och ungdomar som i kontakten med vården visar tecken på att vara i riskzonen för att ta sitt liv (suicidnära), måste utan dröjsmål erbjudas tid samt bemötas med det allvar som situationen kräver. Detta vårdprogram vänder sig i första hand till personal vid barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och Maria Ungdom/Beroendecentrum inom Stockholms läns landsting. Programmet vänder sig också till personal vid ungdomsmottagningar, primärvård (första linjens psykiatri), Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM), barnsjukhusens akutmottagningar och skolhälsovård.

Med begreppet suicidnära avses

  • barn och ungdomar som under det senaste året gjort suicidförsök
  • barn och ungdomar som har allvarliga suicidtankar
  • barn och ungdomar där suicidrisk kan bedömas föreligga utifrån andra omständigheter i personens livssituation
  • förekomst av en eller flera kända riskfaktorer alternativt livsleda eller hopplöshetskänslor.

Orsaken till att man söker kontakt med vården kan vara något slag av suicidal kommunikation. Även i situationer som inte primärt fokuserar på suicidalitet kan bedömning av suicidrisk behöva göras under kontakttiden. I båda dessa fall är vårdprogrammet tillämpligt.

Programmet riktas inte i första hand mot behandling av barn och ungdomar med självskadebeteende, där suicidal avsikt saknas. Det är dock viktigt att uppmärksamma att de barn/ungdomar som skadar sig själva utan suicidala avsikter också kan vara suicidnära enligt definitionen i detta vårdprogram. Självskadebeteende är en varningssignal och riskfaktor som skall beaktas vid suicidriskbedömning (1-5).

Att möta suicidnära barn och ungdomar och deras familjer

  • Suicidalt beteende är resultatet av en process som hänger samman med personens psykiska symtom (psykiatriska diagnos), familjesituation, tidigare erfarenheter och andra livsomständigheter.
  • Behandling förutsätter en kartläggning och analys av denna process.
  • I behandlingen förekommer som regel insatser riktade mot såväl individen som familjen och nätverket.

De barn och ungdomar som överväger att ta sitt liv har i många fall resignerat inför svårigheter som känns outhärdliga och omöjliga att lösa. De befinner sig i en situation på gränsen till vad de upplever som känslomässigt möjligt att uthärda. Ibland har de också erfarenheter av misslyckade insatser från vården, insatser som inte upplevts kunnat hjälpa. Allvarliga suicidtankar eller suicidhandlingar är i allmänhet inte isolerade händelser utan har ett sammanhang med psykiska symtom, ibland psykisk sjukdom, personens tidigare liv, familjesituation eller andra livsomständigheter. Suicidförsöket är vanligen resultatet av en kortare eller längre process. Flera samverkande faktorer leder fram till att situationen för personen upplevs som så övermäktig att han eller hon väljer att försöka ta sitt liv. För att kunna förstå och hjälpa behöver behandlaren tillsammans med patienten kartlägga och analysera denna process.

Möten med dessa barn och ungdomar och deras familjer utgör en speciell utmaning, som kräver stor lyhördhet och varsamhet. Att möta en ung människa som till synes saknar allt framtidshopp kan väcka stark oro och känslor av maktlöshet hos behandlaren. Själva grunden för behandlingsarbetet utgörs av tanken att förändring till det bättre alltid är möjlig och målet i detta skede är att ingjuta hopp och att hitta andra lösningar. Den suicidnära patienten har ofta en ambivalent inställning till liv och död. Lyhördhet inför denna kan ha stor betydelse för hur den terapeutiska alliansen utvecklas. Den kontakt och början till samarbetsallians som uppstår vid det första mötet, kan vara mycket betydelsefull för att den unge ska kunna känna hopp (2, 6-8). Kanske vill den som försöker ta sitt liv egentligen inte dö men få ett slut på ångesten och smärtan. På samma sätt kan mötet spela stor roll för att familjen och det övriga nätverket ska orka fortsätta att utgöra den starka sammanhållande kraft som situationen kräver.

Väl utprövade rutiner och stöd av ett samarbetat team utgör en grund för att behandlaren ska kunna hantera situationen med kontinuerlig professionalitet. Utgångspunkten för att familjen vänder sig till vården, på den unges eget eller närståendes initiativ, kan vara ett inträffat suicidförsök eller mer eller mindre uttalade suicidtankar. Orsaken kan också vara mer diffus men ändå motivera att vården gör en grundlig och strukturerad klinisk bedömning av bland annat risken för suicidhandlingar. Här är kunskaper om riskfaktorer, tidiga tecken och varningssignaler av stor betydelse, liksom kunskap om bemötande och lämpliga behandlingsinsatser i den akuta fasen och på längre sikt.

I psykiatriskt arbete med barn och ungdomar baseras behandlingsinsatserna på individen, familjen och socialt nätverk. Denna helhetssyn har starkt stöd av aktuell forskning på området. Föräldrar och barn är beroende av varandra och påverkar varandra i ett ständigt pågående växelspel som ibland kan vara mycket komplicerat. För att kunna förstå och hjälpa måste familjen engageras parallellt med individuella behandlingsinsatser (2, 7, 9-13). Ytterligare ett skäl för att involvera föräldrar/vårdnadshavare har att göra med föräldrars ansvar och uppgift enligt vad som stadgas i Föräldrabalken. Se vidare avsnittet Lagstiftning längre ner och Föräldrabalken.

Undantag från tät och nära samverkan med föräldrar är familjer där det förekommit våld eller övergrepp, antingen riktat mot barnet eller ungdomen själv eller mot andra familjemedlemmar. Kontakt med föräldrarna ingår även i dessa behandlingskontakter, men då med annan karaktär och annat fokus. Framför allt måste samarbete och planering i dessa fall ske i samarbete med andra instanser och personer, exempelvis familjehemsföräldrar eller institutionspersonal. Anmälan till, och nära samarbete med, socialtjänsten är alltid nödvändig när det gäller barn och ungdomar under 18 år. (Socialtjänstlagen)

Diagnostik

Till skillnad från övriga vårdprogram utgår programmet för suicidnära barn och ungdomar inte från en specifik diagnos. Ett stort antal svårigheter, stressituationer och diagnoser är dock förknippade med suicidrisk, vilket är ett av skälen till att en noggrann diagnostik måste ingå som en del av bedömningen. Se vidare avsnitten Risk- och skyddsfaktorer och Suicidriskbedömning längre ner.

I WHO:s klassifikationssystem (ICD-10-SE) klassificeras psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (koderna F 00-99). Självdestruktiva handlingar klassificeras separat (koderna X60-X84) men ingen bedömning görs av om avsikten bakom handlingen är suicidal eller inte.

Den suicidala processen

En suicidal process (14, 15) innefattar utvecklingen av det suicidala beteendet över tid, från den första suicidtanken till eventuella suicidala meddelanden och suicidförsök till fullbordat suicid (2, 15). I denna process kan självskadebeteende av icke-suicidal och eller suicidal karaktär finnas med. I en analys av den suicidala processen ingår en beskrivning och bedömning av de faktorer som påverkat utvecklingen.

Analys av den suicidala processen kan göras i tre olika skeden:

  • i det akuta skedet då man gör en akut suicidriskbedömning,
  • i ett lugnare skede då man har möjlighet att göra en mer systematisk analys,
  • i samband med att en patient tagit sitt liv; en så kallad retrospektiv genomgång.

Akut suicidriskbedömning görs vid första kontakten i det akuta läget och därefter kontinuerligt. Syftet är att skaffa underlag för hur man ska kunna ge bästa skydd och stöd för att förhindra suicid, och att ta ställning till om öppenvård är tillräcklig eller om heldygnsvård ska erbjudas. Här görs också bedömning om insatser utifrån LPT erfordras.

Systematisk analys görs i öppenvård eller heldygnsvård efter det akuta skedet. Syftet är att skaffa underlag för hur man ska hantera situationen på längre sikt. En krisplan/ säkerhetsplan upprättas. Planen innehåller en genomgång av vad som kan minska suicidrisken, minimera suicidframkallande faktorer och maximera skyddande faktorer. Fortsatt diagnostiskt arbete sker med fokus på helhetsbedömning och innefattar bedömning av psykiatrisk, suicidal problematik och bedömning av eventuellt missbruk.

Retrospektiv genomgång syftar bakåt och görs efter suicid eller ett allvarligt suicidförsök. Genomgången är bland annat en personalstödjande åtgärd som innefattar psykologisk genomgång med fokus på personalens känslor inför att suicid har inträffat samt en mer strukturerad genomgång av det som hänt där de professionella personer som varit inblandade i ärendet möts. Syftet är att öka professionell kompetens, när det gäller att förhindra suicid. Här ges också möjlighet för inblandad personal att bearbeta det som hänt.

Stress/sårbarhetsmodellen

Vid bedömning av faktorer som påverkar, det vill säga skapar, ökar, minskar och vidmakthåller risken för suicidhandlingar, krävs ett helhetsperspektiv på barnet/ungdomen och hela dennes livssituation. Enligt stress/sårbarhetsmodellen samspelar sårbarhetsfaktorer med stressfaktorer i skapandet av en suicidal process, medan risken för suicidala handlingar kan modifieras av skyddande, stärkande faktorer (2, 7, 16). Forskning och klinisk erfarenhet har identifierat ett stort antal riskfaktorer (se avsnittet Risk- och skyddsfaktorer längre ner) som kan leda fram till suicidtankar och risk för suicidhandlingar. Den suicidnära personens totala livssituation inklusive generell och suicidal anamnes, behöver alltså analyseras och bedömas för att hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna förstå, bedöma och behandla. Suicidtankar och -handlingar orsakas alltså inte av enskilda faktorer utan är resultatet av ett samspel.

Forskning har visat att ju fler faktorer som belastar en enskild individ desto större är risken för suicid (se avsnittet Risk- och skyddsfaktorer längre ner). En individuell belastning, avvikande beteende, personlighetsdrag är faktorer som kan komplicera individens förmåga till samspel med omgivningen, med relationsproblem och ytterligare stressbelastning som följd. Personlighetsdrag som ökar risken för suicidhandlingar är bristande impulskontroll, lättväckt irritabilitet och aggressivitet.

Det är viktigt att lyfta fram att även i fall där en individ belastas av flera riskfaktorer enligt denna modell, behöver inte en suicidal process initieras. Hos den enskilda individen och hans eller hennes omgivning kan också finnas skyddande faktorer (se avsnittet Risk- och skyddsfaktorer längre ner), som verkar i motsatt riktning.

Definitioner (15,17)

Suicid: En medveten, uppsåtlig, självförvållad, livshotande handling som leder till döden. När avsikten med skadan inte går att fastställa klassificeras dödsorsaken vanligen som oklar.

Suicidförsök: En avsiktligt självtillfogad skada som inte leder till döden, men där syftet med skadan var att dö. Inbegriper också självtillfogad skada där syftet präglas av ambivalens, exempelvis självskadebeteende som ger intryck av att ha en dödlig avsikt men där avsikten att dö inte uttalas av patienten. Begreppet suicidförsök har genom åren givits flera alternativa beteckningar, som suicidhandling, ”parasuicide”, DSH, Deliberate Self-Harm ”avsiktlig självdestruktiv handling” eller ”avsiktlig självförgiftning”.

Suicidalt beteende: Sammanfattande beteckning på suicidtankar, suicidförsök och fullbordade suicid.

Suicidhandling: Varje handling där en person avsiktligt skadar sig själv utan att vara säker på att kunna överleva handlingen. Detta begrepp står alltså för både fullbordat suicid och suicidförsök.

Självskada utan suicidavsikt: En avsiktligt självtillfogad skada som inte leder till döden och där syftet med skadan inte var att dö och inte heller gav sken av att vara det, exempelvis ytlig skärning.

Självdestruktivt beteende: Samlingsnamn på handlingar som medför skada eller risk för skada på personen själv såsom okontrollerat drickande, bränna sig med cigaretter, skära i kroppsdelar eller utföra suicidhandlingar.

Självförvållad skada: Skadeeffekten av självmord och självmordsförsök. Här ingår även skador efter självdestruktiva handlingar, som utförts utan avsikt att dö.

Dödstankar, dödsönskningar: Tankar på eller önskan om att komma bort, slippa vara med, dö, exempelvis genom sjukdom eller olycksfall.

Suicidtankar: Fantasier, tankar, önskningar om och impulser att begå suicid. Omfattar beteende som direkt kan observeras eller vilket man kan sluta sig till, och som rör ett möjligt hot mot individens liv, men där själva handlingen inte har utförts. Till denna kategori räknas spontant tal om suicidtankar, sådana som redovisas först efter utfrågning samt tvångsmässiga suicidtankar.

Suicidal kommunikation: Kommunikation som signalerar suicidavsikt. Kan vara direkt till exempel genom avskedsbrev, SMS-meddelanden eller verbala uttalanden av typen ”Om en månad finns jag inte mer”, eller indirekt genom att en person slutar medicinera, äta eller praktiska förberedelser för sin död genom att samla tabletter eller besöka sina närstående en sista gång. Kommunikationen sker verbalt och icke-verbalt. Suicid eller suicidförsök inträffar inte utan förvarning utan har en förhistoria, oftast under en kortare tid när det gäller ungdomar som riskerar att agera mer impulsivt än vuxna.

Suicidbenägenhet: Inställning präglad av avsikter, planer, eventuellt beslut och impulser att begå suicid.

Suicidal kris: Kris under vilken en människas tillgängliga problemlösningsmetoder sviktar så att suicid aktualiseras och eventuellt planeras och genomförs.

Suicidal process: Utvecklingen från den första allvarliga suicidtanken över eventuella suicidförsök till ett fullbordat suicid. Termen betonar utvecklingen över tid. Den antyder också att suicid inte bara inträffar – det finns alltid en historia.

Analys av suicidal process: Beskrivning och bedömning av faktorer som påverkat utvecklingen av en suicidal process. Detta kan vara en bedömning av (akut) suicidrisk, en mer systematisk analys i ett något lugnare skede eller en retrospektiv genomgång efter ett genomfört suicid eller suicidförsök.

Retrospektiv genomgång: Försök att efter ett genomfört suicid eller suicidförsök rekonstruera den suicidala process som förde fram till handlingen. Syftet är att vinna ökad kunskap som grund för suicidförebyggande arbete men också att ge berörda personer möjligheter att förstå och känslomässigt bearbeta det som hänt.

Självmordstal: Antal självmord per 100 000 invånare och år. Det kan anges för hela befolkningen eller specifikt för vissa köns- och åldersgrupper. Talet används för att eliminera inverkan av ändringar i befolkningens storlek och sammansättning vid jämförelser över tid, mellan olika befolkningar eller mellan grupper i befolkningen.

Suicidprevention: Åtgärder för att förebygga suicidhandlingar.

Referenslista

  1. Apter A. Adolescent Suicide and Attempted Suicide. In: Wasserman D, editor. Suicide – An unnecessary death: CRC Press; 2001. p. 160.
  2. Brent DA, Poling KD, Goldstein TR. Treating Depressed and Suicidal Adolescents. A Clinician's Guide. New York: Guilford Press; 2011. 276 p.
  3. Glenn CR, Klonsky ED. Nonsuicidal Self-Injury Disorder: An Empirical Investigation in Adolescent Psychiatric Patients. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2013 2013/07/01;42(4):496-507.
  4. Wilkinson MRC. Clinical and Psychosocial Predictors of Suicide Attempts and Nonsuicidal Self-Injury in the Adolescent Depression Antidepressants and Psychotherapy Trial (ADAPT). Am J Psychiatry 2011;168(5):495-501.
  5. Zetterqvist M, Lundh L-G, Svedin C. A Comparison of Adolescents Engaging in Self-Injurious Behaviors With and Without Suicidal Intent: Self-Reported Experiences of Adverse Life Events and Trauma Symptoms. J Youth Adolescence. 2013 2013/08/01;42(8):1257-72. English.
  6. Lundqvist S. Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbete. Om värderingar, möten, förhållningssätt och bedömningar. BUP-rapport 2011/1 Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting. 2011.
  7. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. European Psychiatry. 2012 2//;27(2):129-41.
  8. Building a Therapeutic Alliance With the Suicidal Patient: American Psychological Association; 2010.
  9. Brent DA. Practitioner Review: Practitioner Review: The Aftercare of Adolescents with Deliberate Self-harm. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1997;38(3):277-86.
  10. Christiansen E, Larsen KJ. Young people’s risk of suicide attempts after contact with a psychiatric department – a nested case-control design using Danish register data. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2012;53(1):16-25.
  11. Dunne-Maxim K, Dunne E, J. Family involvement in suicide prevention and postvention. Suicide: CRC Press; 2001. p. 243-50.
  12. Kloos AL, Collins R, Weller RA, Weller EB. Suicide in Preadolescents: Who is at Risk? Current Psychiatric Reports. 2007;9(2):89-93
  13. Stanley B, Brown G, Brent DA, Wells K, Poling K, Curry J, et al. Cognitive-Behavioral Therapy for Suicide Prevention (CBT-SP): Treatment Model, Feasibility, and Acceptability. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2009 10//;48(10):1005-13.
  14. Självmord och självmordsprevention – Om livsavgörande ögonblick. Lund: Studentlitteratur; 2000.
  15. Sköld M, Theolin U. Vårdprogram: -för självmordsnära ungdomar och deras familjer på Maria Ungdom: Maria Ungdom; 2010.
  16. Mann JJ, Waternaux C, Haas G, Malone KM. Toward a Clinical Model of Suicidal Behavior in Psychiatric Patients. Am J Psychiatry 1999;156(2):181-9.
  17. Socialstyrelsen. Barn- och ungdomspsykiatrins metoder. En nationell inventering. 2009.

Epidemiologi

Upp

Allmänt

Antalet suicid i Sverige har minskat sedan början av 1980-talet hos både män och kvinnor, men minskningen har planat ut under senare år. För personer under 24 år har antalet suicid varit tämligen konstant under motsvarande period.

Antalet suicidförsök ökar och ett suicidförsök är den starkaste riskfaktorn för ett senare fullbordat suicid. Omkring 10 till 15 procent av de som behandlats på sjukhus för suicidförsök dör senare genom suicid, de flesta inom ett år efter det första försöket. Ytterligare 10 till 50 procent kommer att upprepa sina suicidförsök.

Barn och ungdomar

Fullbordade suicid är sällsynta när det gäller barn under 14 år, uppskattningsvis rör det sig om färre individer än 10 per år.

I åldersgruppen 15 till 24 år är suicid betydligt vanligare än bland yngre barn och ungdomar. Under den senaste tioårsperioden har 120 till 170 ungdomar i åldern 15 till 24 år tagit sitt liv i Sverige årligen. Av dessa var 2012 ungefär 40 under 20 år. I Stockholm har antalet suicid i åldrarna under 24 år under den senaste tioårsperioden varierat mellan 15 och 40 per år. Årsvariationerna är stora, men ingen tydlig ökning eller minskning kan urskiljas.

Antalet fullbordade suicid är 1,4 gånger så stort för pojkar under 20 år jämfört med flickor i samma åldersgrupp (2012). I åldersgruppen 20 till 24 år är antalet för pojkar tre gånger så stort (2012).

I statistiken redovisas både så kallade säkra och osäkra suicid och suicidförsök. Med ”säkra” avses fall där det inte råder något tvivel om personens avsikt att ta sitt liv, medan ”osäkra” används där man är osäker om uppsåtet. Osäkerhet i statistiken kan relateras till svårigheter när det gäller till exempel bedömning av olyckshändelser och allvarliga självskador där eventuell suicidavsikt inte gått att fastställa. Antalet registrerade suicidförsök per år har ökat starkt under den senaste 10-årsperioden, både för pojkar och flickor i åldrarna 15 till 19 år och 20 till 24 år. Suicidförsökstalen (antalet suicidförsök per 100 000 invånare) har under senare år varit i genomsnitt cirka 115 för pojkar i åldern 15 till 19 år. Motsvarande siffra för flickor är runt 320.

Statistiken för suicidförsök omfattar endast sådana fall som föranlett sjukhusinläggning. Enligt enkätstudier utgör detta ca 50 procent av alla suicidförsök. En felkälla beträffande statistiken kan vara färre registreringar till följd av att ändrade behandlingsmetoder gjort att färre patienter läggs in efter suicidförsök.

All statistik bygger på uppgifter från NASP, Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa http://ki.se/nasp/start

Bemötande

Upp

Allmänt - sammanfattning

  • Skapa allians genom
    -  omsorg, medkänsla, respektfullhet, ödmjukhet
    -  aktivt lyssnande, strävan efter förståelse
  • Betänk att den suicidnära patienten kan
    -  ha svårigheter med känsloreglering och impulskontroll
    -  vara rädd att inte bli tagen på allvar
    -  ha kognitiva brister
    -  vara ambivalent till behandling
  • Bedömning och behandling ska ske i samverkan med föräldrarna
  • Samtala med patienten och föräldrarna enskilt och tillsammans
  • Var tydligt ledande i samtalet – ta ansvar för situationen
  • Förmedla hopp och hoppfullhet kring behandlingen
  • Eftersträva hög personkontinuitet – få behandlare
  • Gör tydlig bedömning av suicidrisk och underliggande problematik
  • Förmedla bedömningen och förankra hos patient och föräldrar

Skapa allians

Det första mötet med patienten och föräldrarna är ofta avgörande för om fortsatta insatser ska leda till önskat resultat. I inledningsskedet ligger tonvikten på relationen till barnet eller ungdomen och till familjen och på att skapa en allians (1-4). När en familjemedlem försökt ta sitt liv eller uttryckt tankar om att inte vilja leva, befinner sig familjen i kris. Till detta behöver hälso- och sjukvårdspersonalen förhålla sig med ett bemötande som baseras på omsorg och medkänsla, respektfullhet, aktivt lyssnande och strävan efter förståelse (1-4). Den syn på patientens och familjens situation som behandlaren uttrycker, måste präglas av en icke-dömande attityd, som förmedlar hopp men ändå lyfter fram situationens allvar.

Suicidförsök och/eller suicidtankar och suicidplaner får aldrig avfärdas som manipulation eller agerande eller ”bara ett rop på hjälp”. Dessa händelser och känslor innehåller ofta starka moment av just ”rop på hjälp”, men med tillägget bara uttrycker man ett dömande och en bagatellisering som kan upplevas som kränkande. Därmed omöjliggörs den positiva behandlingskontakt som den unge och familjen behöver.

Den suicidnära tonåringen

Att bygga upp en behandlingsallians kan kräva tålamod och flexibilitet (hos båda parter), i synnerhet när det gäller suicidnära tonåringar som ibland har svårigheter med känsloreglering och att hantera impulser. Bedömning och planering försvåras också av att tonåringen kan ha en begränsad förmåga att uttrycka sig och att i ord förmedla både sina avsikter och sina känslor. En fåordighet i samtalet kan uppfattas som ett avvisande men är inte nödvändigtvis ett uttryck för ovilja att kommunicera, eller gå in i en allians med behandlaren. En till synes avvisande attityd kan också ha sin grund i en rädsla för att inte bli förstådd, inte tagen på allvar eller för att bli bemött på ett fördomsfullt eller kränkande sätt. Patientens begränsade förmåga kan vidare ha sin grund i bristande tillit, rädsla att knyta an och därmed sammanhängande rädsla för att bli övergiven. Andra begränsningar kan vara kognitiva brister som innebär mindre effektiva copingstrategier och en begränsad problemlösningsförmåga (1). Behandlarens attityd till ett inträffat suicidförsök är av avgörande betydelse. Situationen kräver lyhördhet och det kan vara värdefullt att erbjuda hjälp att sätta ord på såväl händelser som känslor.

Det kan finnas en ambivalens hos den suicidnära personen, inte bara till frågan om att leva eller dö utan också till den hjälp som erbjuds. Därför är den grundläggande utgångspunkten för mötet att skapa en hoppfullhet kring behandlingen och att fånga upp viljan att leva vidare (1). Den förtroendefulla alliansen är den grund som det fortsatta arbetet bygger på, när man tillsammans med personen och familjen gör upp en plan. Planen skapas i gemensamt samråd, vilket är en förutsättning för att upplägget ska hålla. Speciellt viktig är samarbetsformen i behandling av tonåringar, som på ett plan befinner sig i en frigörelseprocess och där makten över den egna behandlingen därför är särskilt betydelsefull (1).

Det suicidnära barnet

På liknande sätt som för en tonåring kan det för ett yngre barn vara svårt att verbalisera vad som känns svårt när det gäller psykiskt dåligt mående. Detsamma kan gälla beträffande problem i familjen. Det är därför extra viktigt att som behandlare vara lyhörd för förändringar i barnets vanliga beteende och funktionsnivåer. När ett barn exempelvis skolvägrar, rymmer, agerar ut med destruktiva handlingar alternativt drar sig undan, bör detta ses som varningssignaler. Barnet kan maskera känslor av nedstämdhet där det också kan finnas suicidal problematik. Att ett barn agerar med ett riskfyllt beteende och ofta råkar ut för olyckshändelser kan vara en signal. Detsamma gäller om ett barn öppet pratar om att livet är hopplöst. Att ställa direkta frågor om liv och död kan hjälpa barnet att verbalisera och känna sig bekräftad. Som vuxen kan det vara svårt att se och höra olika former av varningssignaler och det kan kännas otänkbart att ett litet barn har tankar på att inte vilja leva. Lyhördhet och ett öppet bemötande i förhållande till föräldrarna är nödvändiga för att möjliggöra en dialog kring hur barnet har det. Ett av hindren för en öppen dialog när det gäller frågor som berör suicidal intention, är känslor av skuld (5).

Familjen

Det beskrivna bemötandet i relation till barnet eller tonåringen gäller också gentemot föräldrarna. När ens barn uttrycker en ovilja till att leva är detta sannolikt något av det svåraste som man som föräldrar ställas inför. Föräldrarnas kris kan antas vara sammansatt av många olika känslor: oro, ilska, skuld, självanklagelser, besvikelse och oförstående.

Bedömning och planering måste alltid ske i samverkan med föräldrarna och en samarbetsallians måste också byggas med dem (1, 3, 6-10). De behövs som informationsgivare vid såväl den initiala bedömningen, som kontinuerligt i bedömningen av suicidrisk senare under behandlingen. I den inledande kontakten ingår både att bedöma föräldrarnas förmåga att vara det stöd som barnet/tonåringen behöver samt deras egen tilltro till den egna förmågan. I den suicidnära patientens familj kan finnas problem som har att göra med bristande kontakt och kommunikation (1, 6, 9, 11-14).

En väsentlig initial insats kan därför vara att försöka förbättra kommunikationen, inte minst för att kunna göra gemensamma överenskommelser och en gemensam behandlingsplanering. Kontakten med föräldrarna är också nödvändig för att kunna bedöma nätverkets hållbarhet och för att samverka och bygga den struktur som behövs för säkerhet och för att minska risken för suicidala handlingar. Föräldrarna behöver kunskap om hur de ska bemöta, stödja och skydda sitt barn. Samtalen med föräldrarna har också ett psykoedukativt syfte att förstå bakgrunden till den aktuella problematiken samt hur svårigheterna kan hanteras och behandlas (6).

I synnerhet efter det akuta skedet då barnet/tonåringen förefaller må bättre kan det vara bra att föra en öppen diskussion kring förhållningssätt och hur man ska tolka signaler. Ett glatt yttre behöver inte innebära att faran för suicid är över. Även beträffande ungdomar som fyllt 18 år bör det alltid finnas en strävan efter att kontakta närstående och göra dem delaktiga i behandlingen.

Det är viktigt att ha i åtanke att alla samtal inte bör ske inom familjens ram. Både patienten och föräldrarna kan behöva egna samtal, inte minst för att vissa ämnen eller känslor kan vara svåra att behandla i varandras närvaro. Barn/ungdomar kan behöva behandlarens hjälp för att kunna tala öppet med sina föräldrar. Ett exempel på hjälp med formulering är ”Hur vill du att vi berättar det här för dina föräldrar?” Observera att man vid enskilda samtal aldrig kan lova ett barn eller tonåring sekretess i förhållande till föräldrarna. ”Vissa saker som du berättar kan vara så allvarliga att dina föräldrar måste få veta så att de kan hjälpa dig.” Se vidare avsnittet Lagstiftning, längre ner. Se också avsnittet Introduktion och Behandling beträffande undantag i arbetet med patienter som blivit utsatta för våld eller övergrepp i sin familj.

Förhållningssätt hos behandlaren

Det är viktigt att behandlaren klart visar att han/hon tar ansvar för situationen. En öppen och lyssnande attityd kombineras med att vara tydligt ledande i samtalet. Behandlaren visar då vilja att vara med och, tillsammans med familjen, ta det ansvar som patienten själv för tillfället inte klarar att ta på egen hand. Speciella komplikationer är givetvis om patienten är påverkad av föreställningar med psykotiska inslag eller har ett pågående missbruk. I sådana situationer måste heldygnsvård övervägas, för att ge möjlighet till fortsatt bedömning, för att trygga patientens säkerhet och möjliggöra uppbyggandet av allians.

En viktig ingrediens i arbetet är att behandlaren är tydlig med vilken bedömning som gjorts av patienten, situationen och suicidrisk. På samma sätt krävs tydlighet och motivering för de behandlingsrekommendationer som görs och i förekommande fall de beslut som tas om insatser med tvång (LPT). Behandlaren måste undersöka hur bedömning och planeringsförslag tas emot av familjen. Har ungdomen och föräldrarna förstått vad som kommunicerats? Är man överens eller gör familjemedlemmarna andra tolkningar av situationen och behovet av insatser? Finns det viktiga aspekter som försummats?

Teamarbete

Insatser för suicidnära barn och ungdomar och deras familjer innefattar en mängd komplexa ställningstaganden beträffande bedömning och behandling. Personkontinuitet och samarbete mellan olika professioner skapar förutsättningar för en allsidig bedömning. Det akuta omhändertagandet kompliceras av att man som behandlare möter ett barn eller en ungdom och en familj i kris. De ställningstaganden hälso- och sjukvårdspersonalen behöver göra handlar ofta om liv och död. För att dessa komplexa situationer ska hanteras på bästa möjliga sätt för patienten och med så lite stress och ångest som möjligt för behandlingspersonalen krävs ett fungerande teamarbete. Teamarbetet vid bedömning och behandling av suicidnära barn och ungdomar involverar ofta personal från såväl öppenvård som heldygnsvård.

En organisatorisk fråga som måste lösas i dessa sammanhang kan vara att hälso- och sjukvårdsperonal ur olika delar av organisationen eller från andra instanser behöver samarbeta tätt. För att underlätta samarbetet är det viktigt att förbereda sig så väl som möjligt, till exempel göra tydliga överenskommelser beträffande rollfördelning, arbetsplan, arbetsfördelning, ansvarsfördelning och tidsramar.

Kontinuitet

Många barn och ungdomar som bedöms som suicidnära har erfarenheter av att ha blivit svikna och besvikna i samband med brutna kontakter med viktiga personer under sin uppväxt och upplever därför en bristande tillit. Familjen bör därför träffa få behandlare och om möjligt utan kontinuitetsbrott. (1, 15) Om byte av behandlare ändå måste ske är det viktigt att detta sker med god planering och med medveten överföring. Inte minst gäller detta vid överföring mellan olika vårdgivare, tillexempel från heldygnsvård till öppenvård eller från barn- och ungdomspsykiatri/beroendevård till vuxenpsykiatri/beroendevård. Brister i överföringen kan leda till en känsla av att ha blivit övergiven och förstärka suicidal problematik.

Akut mottagande efter suicidförsök – sammanfattning

  • Kontakta närstående
  • Erbjud god omvårdnad, vid behov skydd i heldygnsvård
  • Skapa lugn och ro kring samtalen
  • Prata igenom det som hänt på ett så fritt och öppet sätt som möjligt
  • Samtala med patienten och närstående var för sig och tillsammans
  • Om patienten är påverkad av alkohol eller droger: Erbjud tillnyktring i heldygnsvård
  • Gör psykiatrisk bedömning inklusive suicidriskbedömning
  • Gör bedömning av familjens/nätverkets stabilitet och hållande förmåga
  • Gör bedömning av eventuellt behov av fortsatt heldygnsvård
  • Gör vårdintygsbedömning vid behov
  • Planera och ge tydliga besked om fortsättning
  • Observera nödvändigheten av personkontinuitet vid upprepade besök
  • Erbjud snar återbesökstid
  • Ge tydliga besked om ansvariga personer
  • Ge tydliga besked om vart man vänder sig i akut situation

Inledande samtal

Den mest betydelsefulla delen av en suicidriskbedömning vilar på den kliniska intervjun, som innebär att man värderar barnets/tonåringens intention när det gäller suicid, tidigare suicidalt beteende och aktuell psykiatrisk problematik. Samtalet och den kontakt man får under samtalet är det mest värdefulla redskapet. Empati och tillit i kontakten är viktigt och det krävs en förmåga att vara lyhörd och våga ställa personliga frågor för att få veta vad patienten känner och tänker. Om patienten kommer utan en närstående ska dessa kontaktas omgående. Undantag från detta är när patienten utsatts för psykisk eller fysisk misshandel eller sexuella övergrepp av någon av föräldrarna. I dessa fall görs omedelbar anmälan till socialtjänsten. Hur kontakten med föräldrarna i dessa fall ska se ut görs upp i samråd med socialtjänsten.

  • Om patienten kommer utan närstående: Lämna inte patienten ensam innan föräldrar eller annan vuxen kommit.
  • I samband med alkohol/drogpåverkan ska heldygnsvård övervägas.
  • Arbeta om möjligt parvis.
  • Om möjligt bör samtalet, om inte särskilda skäl talar emot, inledas med alla närvarande i rummet, såväl den unge som dennes familj. Syftet med detta samtal är i första hand att informera om hur kontakten kommer att läggas upp (tider, vem talar med vem, etc.).
  • Skapa lugn och ro kring samtalet med patient respektive familj.
  • Skapa förutsättningar för empatiskt samtalsklimat.
  • Prata igenom det som hänt på ett så fritt och öppet sätt som möjligt.
  • Fråga och fråga vidare, var nyfiken.
  • Samtala med patienten enskilt för att få höra hans/hennes beskrivning av vad som hänt. Se avsnittet Suicidriskbedömning, längre ner.
  • Genomför psykiatrisk bedömning inkluderande suicidriskbedömning.
  • Gör bedömning av eventuellt behov av heldygnsvård

I samtal med föräldrar/närstående bör benämnas att man som närstående ofta känner sig hjälplös och maktlös och att det kan vara mycket svårt att upptäcka varningssignaler. Vidare bör eventuella syskons situation tas upp. Syskonen kan behöva hjälp att förstå att skulden inte är deras och vid behov bör de erbjudas en egen kontakt.

Vidare behöver följande beaktas:

  • Ta gärna en paus efter de enskilda samtalen för att samla ihop all information, eventuellt komplettera med frågor man glömt bort, avgör om ytterligare hjälp behöver tillkallas.
  • Samla alla som varit med och ge en mycket kort sammanfattning av samtalen så att alla känner sig informerade.
  • Informera om den samlade bedömningen, inklusive riskbedömningen och vad den grundar sig på.
  • Vid mycket hög eller hög suicidrisk och då patienten inte vill kvarstanna för heldygnsvård görs en vårdintygsbedömning.
  • Ge tydliga besked om vad som kommer att hända härnäst och vem eller vilka personer som kommer att vara inblandade.
  • I samband med ett akutbesök efter en självmordshandling bör den som först träffar patienten tänka på att inte lämna denne ensam och samtidigt minimera antalet personal som blir inblandade.
  • Gör en sammanvägd bedömning av risk- och skyddsfaktorer, psykiatrisk problematik och eventuellt missbruk.
  • Innan patienten går hem (i samband med öppenvårdsbesök alternativt utskrivning från heldygnsvård) är det viktigt att försäkra sig om att det finns tillsyn och skydd runt patienten i hemmiljön.
  • Återbesök ska erbjudas i öppenvård så snart som möjligt.
  • Ge patienten och familjen tydliga besked om vem man kan vända sig till vid behov före nästa samtal. Lämna namn och telefonnummer.
  • Ge också tydliga besked om vart man kan vända sig i eventuella akuta situationer utanför kontorstid.

Se vidare avsnittet Behandling i öppenvård – krisplan/säkerhetsplan, längre ner.

Bemötande i samband med heldygnsvård

I ett akut skede är det primära målet för behandlingsinsatsen att förhindra fortsatt suicidalt beteende. I samband med heldygnsvård behöver patientsäkerheten stå i fokus vilket exempelvis innebär att den fysiska miljön på avdelningen måste vara säker och trygg. Föremål som kan användas i självskadesyfte måste avlägsnas. Beslut måste fattas om övervakningsgrad, tillsyn, eventuellt extravak och eventuella andra tvångsåtgärder (16, 17) Arbete i vårdlag med en klar och avgränsad rollfördelning rekommenderas för att tydliggöra vilka personer patienten och närstående kommer att möta i avdelningsmiljön och vilka familjen kommer att träffa för samtal. Ange likaså vad som ska hända under den närmsta tiden och hur tiden ska användas under avdelningsvistelsen, till exempel när närstående kommer på besök.

I första skedet är den psykiatriska omvårdnaden primär. Genom omvårdnadsåtgärder och handlingar skapas kontakt och trygghet, vilken utgör grunden för fortsatta samtal. Omvårdnaden innefattar bland annat att omedelbara behov av lugn, ro och omsorg tillgodoses. Att lyssna med respekt och öppenhet i kontakten och att förstå självmordshandlingen som ett rop på hjälp är grundläggande förhållningssätt. Primärt är att försöka ta reda på om barnet eller tonåringen fortfarande är suicidal. Han eller hon kanske förnekar suicidplaner eller tankar men kan ge olika budskap till olika behandlare. All personal bör vara öppet lyssnande, men inte gå in för djupt eller detaljerat i det som hänt innan personer med en tydlig roll och ansvar i ärendet utsetts. Det kan vara svårt att berätta flera gånger. Hur djupt man bör gå in i samtalet med en patient kan dock vara situationsbetingat. Att gå närmare in i patientens berättelse utan närvaro av ansvarig bedömare kan ibland vara nödvändigt. Det är viktigt att inte lämna patienten ensam i synnerhet i det akuta skedet, men samtidigt minimera antalet inblandade personer. Det är centralt att väga samman olika professioners uppfattning. Berörd personal bör därför samlas för att samråda kring bedömning.

Vidare påbörjas arbetet med om det finns personliga resurser hos barnet eller ungdomen som möjliggör en utskrivning på ett säkert sätt. Bedömningsarbetet under avdelningsvistelsen ska leda till en vårdplan samt en krisplan/säkerhetsplan (16, 17).

Referenslista

  1. Brent DA, Poling KD, Goldstein TR. Treating Depressed and Suicidal Adolescents. A Clinician's Guide. New York: Guilford Press; 2011. 276 p.
  2. Lundqvist S. Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbete. Om värderingar, möten, förhållningssätt och bedömningar. BUP-rapport 2011/1 Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting. 2011.
  3. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. European Psychiatry. 2012 2//;27(2):129-41.
  4. Building a Therapeutic Alliance With the Suicidal Patient: American Psychological Association; 2010.
  5. Sköld M, Öhlén B. Hellre dör jag – Om självmordshandlingar bland barn och ungdomar. Stockholm: Liber Förlag; 1985.
  6. Brent DA. Practitioner Review: Practitioner Review: The Aftercare of Adolescents with Deliberate Self-harm. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1997;38(3):277-86.
  7. Christiansen E, Larsen KJ. Young people’s risk of suicide attempts after contact with a psychiatric department – a nested case-control design using Danish register data. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2012;53(1):16-25.
  8. Dunne-Maxim K, Dunne E, J. Family involvement in suicide prevention and postvention. Suicide: CRC Press; 2001. p. 243-50.
  9. Kloos AL, Collins R, Weller RA, Weller EB. Suicide in Preadolescents: Who is at Risk? Current Psychiatric Reports. 2007;9(2):89-93
  10. Stanley B, Brown G, Brent DA, Wells K, Poling K, Curry J, et al. Cognitive-Behavioral Therapy for Suicide Prevention (CBT-SP): Treatment Model, Feasibility, and Acceptability. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2009 10//;48(10):1005-13.
  11. Apter A. Adolescent Suicide and Attempted Suicide. In: Wasserman D, editor. Suicide – An unnecessary death: CRC Press; 2001. p. 160.
  12. Brent DA, Baugher M, Bridge J, Chen T, Chiappetta L. Age- and Sex-Related Risk Factors for Adolescent Suicide. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1999 12//;38(12):1497-505.
  13. Wilkinson MRC. Clinical and Psychosocial Predictors of Suicide Attempts and Nonsuicidal Self-Injury in the Adolescent Depression Antidepressants and Psychotherapy Trial (ADAPT). Am J Psychiatry 2011;168(5):495-501.
  14. Rutz E. Perinatal and familial risk factors of youth suicidal behaviour: Karolinska Institutet; 2005.
  15. Hultén A, Wasserman D. Lack of continuity – a problem in the care of young suicides. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1998;97(5):326-33.
  16. Runeson B, Salander Renberg E, Westrin Å, Waern M. Den suicidnära patienten: värdering och hantering av suicidrisk Studentlitteratur AB 2012.
  17. Sköld M, Theolin U. Vårdprogram: – för självmordsnära ungdomar och deras familjer på Maria Ungdom: Maria Ungdom; 2010.

Risk- och skyddsfaktorer

Upp

Stress/sårbarhet

Suicidhandlingar är resultatet av en process som påverkas av ett antal faktorer och interaktionen mellan dem, varför en stress-/sårbarhetsmodell (se avsnittet Introduktion) med fördel kan användas som utgångspunkt både för att förstå uppkomstbetingelser och för att planera åtgärder och behandling (1-4).

Vid bedömning av faktorer som påverkar, skapar, ökar, minskar och vidmakthåller risken för suicidhandlingar, krävs ett helhetsperspektiv och en analys av barnet eller ungdomen och hela hans/hennes livssituation (1, 5-7).

Forskning och klinisk erfarenhet har identifierat ett stort antal riskfaktorer som kan leda fram till suicidtankar och risk för suicidhandlingar. Riskfaktorer har en kumulativ effekt, ju fler faktorer desto större risk för suicid (1).

Riskfaktorer

Specifika riskfaktorer kan beskrivas med utgångspunkt från individen och/eller från familjen. Interaktionen mellan olika faktorer kan exempelvis innebära att negativa livshändelser (stress) utlöser suicidala handlingar hos en deprimerad (sårbar) tonåring i en familj med relationsstörningar. En enskild faktor kan då inte sägas orsaka handlingen, men ansamlingen av belastningsfaktorer och samspelet mellan dem utgör de uppkomstbetingelser som leder fram till att tonåringen försöker ta sitt liv. Risken för suicidhandling kan minska eller eventuellt elimineras under inverkan av skyddsfaktorer.

Ett annat exempel på interaktion mellan faktorer kan vara att barn/ungdomar till följd av sin psykiatriska problematik uppvisar avvikande beteende, som leder till oönskade händelser, till exempel havererade kamratkontakter, som kan leda till utanförskap och kränkande behandling. Sambandet mellan riskfaktorer och suicidtankar och -handlingar är inte nödvändigtvis ett orsakssamband, men sambandet är så väl belagt att förekomst av riskfaktorer bör föranleda ett närmare utforskande vid möte med patienter som har denna belastning.

Riskfaktorer hos individen

Den enskild största riskfaktorn för suicid eller suicidförsök är att tidigare ha gjort ett eller flera suicidförsök, särskilt om de varit allvarliga (1, 3, 7-13, 53). Vidare bör påpekas att fullbordat suicid är avsevärt vanligare bland pojkar än bland flickor (se avsnittet Epidemiologi), vilket understryker nödvändigheten av ett omgående omhändertagande i vården av pojkar som signalerar suicidal problematik.

Övriga faktorer innebärande störst risk är depression och bipolaritet, särskilt i kombination med missbruk av alkohol och droger. Riskerna förstärks av om individen uppträder förvirrat, agiterat, hotfullt mot andra och har ofta förekommande suicidtankar. Bland de starkaste riskfaktorerna är också relationsproblem i förhållande till familjen eller nätverk. (53)

Generellt gäller att patienter med psykiatrisk problematik utgör en riskgrupp, exempelvis personer med:

  • Depression/ångest (1,5,8,10-12,14,15)
  • Missbruk eller beroende av alkohol eller droger (1-3,5,7,8,10-12,16-20)
  • Självskadebeteende, NSSI (1,5,8,21,22)
  • Bipolärt syndrom (1,5,7,8,10,12,19)
  • Psykos (1,5,7,8,12,15,19,25)
  • Ätstörning (3,5,8)
  • Dissociativa tillstånd (5,8,25,26)
  • PTSD (1,16,18,20,24,27-29)
  • Uppförandestörning (3,8,11)
  • Emotionell instabilitet (12)

Andra risksituationer/riskfaktorer/riskbeteende utgörs av:

  • Sexuella övergrepp (1,3,5,12,17,23,24)
  • Fysisk eller psykisk misshandel (2,5,17,23,24)
  • Normbrytande eller kriminellt beteende (4,32)
  • Problem sammanhängande med konflikter kring sexuell identitet (4,8,30,31)
  • Råkar ofta ut för olyckshändelser, "olycksbenägenhet" (4,7)
  • Akut stressreaktion även utan tecken på allvarligare psykiatrisk problematik (12)

Utöver dessa riskfaktorer kan enskilda traumatiska händelser och/eller långvariga psykiska påfrestningar medföra ökad risk för suicidala handlingar:

  • Plötslig/oönskad förändring i i livssituationen, till exempel separationer av olika slag till exempel pojk-/flickvän som gjort slut, dödsfall i familjen (1,3)
  • Upplevelse av kränkning eller misslyckande, förlust av position (1,3)
  • Skamfyllda händelser, avslöjanden av olika slag (1,4,5,35)
  • Suicid/suicidförsök i kamratkretsen (6)
  • Känsla av att vara annorlunda, isolerad, avsaknad av stödjande relationer (6,19,31)
  • Skolsvårigheter, skolk, speciellt i samband med stadieövergångar i skolan (13,31)
  • Mobbning (såväl offer som mobbare) (4,9,13,24,33,34). Observera det - sannolikt - ökande problemet med allvarlig kränkande behandling på internet och sociala medier.
  • Lever i kretsar/ungdomskulturer, där suicid och suicidförsök är en påtaglig del av vardagen/kulturen (6,34)

Även patientens förhållande till vården och händelser i samband med vård kan utgöra riskfaktorer som behöver beaktas:

  • Nyligen utskriven från psykiatrisk heldygnsvård (4, 15)
  • Nyinsatta psykofarmaka eller dosändringar
  • Hopplöshet i kombination med minskat engagemang i den behandling som pågår (5,10)
  • Uteblivanden från planerade besök (5,10)
  • Historia av tidigare behandlingsförsök utan framgång (avbrutna kontakter, flera byten av behandlare, ibland på patientens initiativ, brutna överenskommelser (4, 9, 10)

Riskfaktorer i familjen

Liksom på individnivå är inträffat suicid eller suicidförsök i familjen eller närmaste nätverket en allvarlig riskfaktor.(1,2,5,6,11-13,31,38-40) Barn till föräldrar som suiciderat löper nästan dubbelt så stor risk att suicidera. Motsvarande risk finns inte hos dem vars föräldrar dött av andra orsaker. Risken trefaldigas om förälderns suicid inträffar när barnet är litet eller i tidiga tonåren. (40) Detta understryker nödvändigheten att rikta behandlingsinsatser till barn i dessa familjer. (54)

Psykiatrisk problematik i familjen är andra riskfaktorer, till exempel depression/ångest, psykos (5,8,17) eller missbruksproblematik (2,5,17)

Allvarliga relationsstörningar i familjen utgör också riskfaktorer (5,8,12,31,42,43), till exempel patologi som påverkar anknytning och kommunikation (5,8,10,11,17,31,41-43), våld (5,10,17, 24), fysisk eller psykisk misshandel, sexuella övergrepp (5,10,12,17,24) eller omsorgssvikt (11,13,15,17,24).

Separationer eller hot om separation (3,6,31), dödsfall i familjen (1,5,12), problem sammanhängande med placering i familjehem eller på institution (45-47) eller adoption (4, 44-46) utgör också riskfaktorer för suicidal problematik.

Slutligen bör nämnas den kroniska stress och känsla av hopplöshet som kan drabba familjer i migration (6, 46) eller asylprocess (48).

Andra riskfaktorer

Suicidrisken är särskilt stor vid samsjuklighet (1, 9, 12), speciellt vid kombination av uppförandestörning, depression och missbruk eller beroende. Samverkan mellan ångeststörningar och depression utgör också risk. Personlighetsstrukturer med drag av lättkränkthet, uttalad impulsivitet och aggressivitet är viktiga faktorer att ta hänsyn till i bedömningen.

Ytterligare en bakomliggande orsak till ökad risk för suicid kan vara om ungdomar har en kriminell belastning i unga år. Högst är självmordsrisk för ungdomar med flera lagföringar, särskilt bland pojkar (32).

Neuropsykiatrisk problematik utgör inte i sig en påvisad riskfaktor för suicidal problematik. En sådan problematik behöver ändå tas hänsyn till, då den dels kan innefatta bristande impulskontroll (2, 17), dels kan leda till utanförskap (5), dålig självkänsla, känslor av hopplöshet och bristande framtidstro, vilket i sig kan ge upphov till suicidal problematik. Bristande impulskontroll som är särskilt vanligt i samband med ADHD, kan också utgöra en allvarlig risk i samband med andra tillstånd som depression och missbruk.

Suicidal problematik förefaller också, enligt vissa studier, finnas i större omfattning hos personer med homo-, bi- eller transsexuell läggning. Sexuell läggning behöver i sig inte utgöra en riskfaktor för suicidalt beteende men kan medföra en känsla av utsatthet och bristfällig social förankring, vilket i sig kan medföra svårigheter att till exempel söka vård. Detta försvårar möjligheten att upptäcka suicidal problematik i ett tidigt skede (50).

Yngre barn

Ovanstående riskfaktorer är i huvudsak giltiga oavsett barnets eller ungdomens ålder. Även om suicidtankar och -handlingar är mer ovanliga när det gäller yngre barn före adolescensen än beträffande tonåringar, är det viktigt att riskfaktorer uppmärksammas och suicidriskbedömning görs oavsett barnets ålder. Här bör speciellt uppmärksammas riskfaktorer som har att göra med föräldrarna och deras sätt att fungera, till exempel mental ohälsa hos föräldrarna, inklusive suicidalt beteende, missbruk eller beroende av alkohol eller droger, våld eller övergrepp i familjen (4, 7, 13).

Suicidhandlingar kan vara svåra att skilja från olyckshändelser, utifrån att barn försätter sig i riskfyllda situationer (13, 49). Inte sällan utsätter sig barn då för just sådant som föräldrar varnat dem för till exempel springa ut i trafiken, klättra upp i höga träd eller hoppa ut genom fönster. En riskfaktor kan vara att både denna typ av beteende och att barn talar om att ta sitt liv inte uppmärksammas av föräldrar och andra vuxna under föreställningen att ”barn inte tar sitt liv”. Depression kan, liksom hos äldre barn, spela en stor roll som bakgrundsfaktor. Forskning pekar också på riskfaktorer som impulsivitet, uppförandestörning och antisocialt beteende. Bilden kompliceras av att yngre barns tankar om döden och döendet ofta inte är tydligt utvecklade och ofta inte motsvarar en vuxen persons dödsuppfattning. Impulsivitet i kombination med omognad medför en bristande förståelse för att farligt beteende, inklusive suicidhandlingar, kan leda till en oåterkallelig död. Denna omognad kan öka benägenheten för att ta stora risker.

I många fall betyder detta att termen suicidalitet innebär en förenkling och blir ett svårdefinierat begrepp, särskilt för yngre barn. Detta medför också att epidemiologiska data beträffande suicidhandlingar utförda av yngre barn måste tolkas med stor försiktighet.

Tidiga signaler

Utöver ovanstående specifika riskfaktorer bör ett antal andra faktorer beaktas, faktorer som är ospecifika men som kan vara tecken på en begynnande suicidal process. Dessa tecken kan inte tas som direkt uttryck för en suicidal problematik, men bör föranleda ett närmare utforskande inom området.

  • Plötsligt påtagligt förändrat beteende, till exempel i skolan
  • Störda matvanor
  • Sömnsvårigheter
  • Avsaknad av framtidsplaner och framtidshopp
  • Tappat lusten för tidigare fritidsaktiviteter
  • Känsla av utanförskap

När ungdomar som en tid visat allvarliga depressionstecken, kanske varit tillbakadragna och undvikit sociala kontakter, förändras, blir mer aktiva och utåtriktade är detta som regel ett tecken på en önskvärd positiv utveckling. Påpekas bör dock att sådana plötsliga förändringar kan vara tecken på försämring. Det kan vara tecken på ett lugn som kan infinna sig, när en person verkligen bestämt sig för att ta sitt liv.

Skyddsfaktorer

Som nämnts ovan kan belastningar i form av riskfaktorer i viss utsträckning kompenseras av skyddsfaktorer (1, 4, 7, 51). Exempel på sådana faktorer är:

Hos individen

  • God självkänsla och tillit
  • Goda sociala färdigheter, förmåga att skapa och vidmakthålla relationer
  • Upplevelse av mening och sammanhang i livssituationen (52)
  • Förmåga att kommunicera
  • Tilltro till sig själv och till möjligheterna att kunna påverka och förändra den egna situationen (52)
  • Kognitiv flexibilitet, fungerande copingstrategier som kan användas för att finna nya lösningar i svåra situationer
  • Förmåga och benägenhet att söka hjälp och be om råd vid behov
  • ”Hälsosamt levnadssätt”, goda mat- och sömnvanor, fysisk aktivitet
  • Fungerande meningsfulla aktiviteter
  • Bra relationer till jämnåriga (6)
  • Bra relationer till lärare, andra vuxna
  • Fungerande socialt nätverk (6)
  • Anknytning till föreningar, grupper med ”positiva” värden
  • Stöd från omgivningen

I familjen

  • Bra relationer till övriga familjemedlemmar (4)
  • Känsla av samhörighet och gemenskap i familjen (6)
  • Upplevelse av mening och sammanhang som familj i samhället (49)
  • Stöd från familjen (4)
  • Förmåga att hantera kriser och svårigheter i familjen
  • Tillhörighet till religion/kultur som fördömer/förbjuder suicid

Referenslista

  1. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. European Psychiatry. 2012 2//;27(2):129-41.
  2. Mann JJ, Waternaux C, Haas G, Malone KM. Toward a Clinical Model of Suicidal Behavior in Psychiatric Patients. Am J Psychiatry 1999;156(2):181-9.
  3. Suicide- An unnecessary death: CRC Press; 2001.
  4. Socialstyrelsen. Förslag till nationellt program för suicidprevention- strategier och åtgärdsförslag inriktade mot hälso- och sjukvården, socialtjänsten och skolhälsovården/elevhälsan. Socialstyrelsen; 2006.
  5. Brent DA, Poling KD, Goldstein TR. Treating Depressed and Suicidal Adolescents. A Clinician's Guide. New York: Guilford Press; 2011. 276 p.
  6. Mäkinen IH, Wasserman D. Some social dimensions of suicide. In: Wasserman D, editor. Suicide – An unnecessary death2001.
  7. Sköld M, Theolin U. Vårdprogram: -för självmordsnära ungdomar och deras familjer på Maria Ungdom: Maria Ungdom; 2010.
  8. Apter A. Adolescent Suicide and Attempted Suicide. In: Wasserman D, editor. Suicide – An unnecessary death: CRC Press; 2001. p. 160.
  9. Brent D. Nonsuicidal Self-Injury as a Predictor of Suicidal Behavior in Depressed Adolescents. Am J Psychiatry. 2011;168:452-4.
  10. Brent DA. Practitioner Review: Practitioner Review: The Aftercare of Adolescents with Deliberate Self-harm. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1997;38(3):277-86.
  11. Brent DA, Baugher M, Bridge J, Chen T, Chiappetta L. Age- and Sex-Related Risk Factors for Adolescent Suicide. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1999 12//;38(12):1497-505.
  12. Runeson B, Salander Renberg E, Westrin Å, Waern M. Den suicidnära patienten: värdering och hantering av suicidrisk Studentlitteratur AB 2012.
  13. Tishler CL, Reiss NS, Rhodes AR. Suicidal Behavior in Children Younger than Twelve: A Diagnostic Challenge for Emergency Department Personnel. Academic Emergency Medicine. 2007;14(9):810-8.
  14. Balázs J, Miklósi M, Keresztény Á, Hoven CW, Carli V, Wasserman C, et al. Adolescent subthreshold-depression and anxiety: psychopathology, functional impairment and increased suicide risk. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2013;54(6):670-7.
  15. Christiansen E, Larsen KJ. Young people’s risk of suicide attempts after contact with a psychiatric department – a nested case-control design using Danish register data. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2012;53(1):16-25.
  16. Giaconia RM, Reinherz HZ, Hauf AC, Paradis AD, Wasserman MS, Langhammer DM. Comorbidity of Substance Use and Post-Traumatic Stress Disorders in a Community Sample of Adolescents. American Journal of Orthopsychiatry. 2000;70(2):253-62.
  17. Kloos AL, Collins R, Weller RA, Weller EB. Suicide in Preadolescents: Who is at Risk? Current Psychiatric Reports. 2007;9(2):89-93
  18. Najavits LM, Walsh M. Dissociation, PTSD, and Substance Abuse: An Empirical Study. Journal of Trauma & Dissociation. 2011 2012/01/01;13(1):115-26.
  19. Nock MK, Green J, Hwang I, et al. Prevalence, correlates, and treatment of lifetime suicidal behavior among adolescents: Results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement. JAMA Psychiatry. 2013;70(3):300-10.
  20. Papastavrou E, Farmakas A, Karayiannis G, Kotrotsiou E. Co -morbidity of Post-Traumatic-Stress Disorders and Substance Use Disorder Health Science Journal. 2011;5(2):107-17.
  21. Glenn CR, Klonsky ED. Nonsuicidal Self-Injury Disorder: An Empirical Investigation in Adolescent Psychiatric Patients. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2013 2013/07/01;42(4):496-507.
  22. Zetterqvist M, Lundh L-G, Svedin C. A Comparison of Adolescents Engaging in Self-Injurious Behaviors With and Without Suicidal Intent: Self-Reported Experiences of Adverse Life Events and Trauma Symptoms. J Youth Adolescence. 2013 2013/08/01;42(8):1257-72. English.
  23. Brodsky BS, Biggs E. Adverse Childhood Experiences and Suicidal Behavior. Suicidologi. 2012;17(3).
  24. Turner HA, Finkelhor D, Shattuck A, Hamby S. Recent victimization exposure and suicidal ideation in adolescents. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2012;166(12):1149-54.
  25. Kelleher I, Lynch F, Harley M, et al. Psychotic symptoms in adolescence index risk for suicidal behavior: Findings from 2 population-based case-control clinical interview studies. Archives of General Psychiatry. 2012;69(12):1277-83.
  26. Foote B, Smolin Y, Neft D, Lipschitz D. Dissociative Disorders and Suicidality in Psychiatric Outpatients. Journal of Nervous & Mental Disease. 2008;196(1):29-36.
  27. Bisson JI. Post-traumatic stress disorder. Occupational Medicine. 2007 September 1, 2007;57(6):399-403.
  28. Panagioti M, Gooding PA, Tarrier N. Hopelessness, Defeat, and Entrapment in Posttraumatic Stress Disorder: Their Association With Suicidal Behavior and Severity of Depression. The Journal of Nervous and Mental Disease. 2012;200(8):676-83 10.1097/NMD.0b013e3182613f91.
  29. Van der Kolk B, Perry J, Herman J. Childhood origins of self-destructive behavior. Am J Psychiatry 1991. 1991;148(12):1665-71.
  30. Roth N, Boström G, Nykvist K. Hälsa på lika villkor, hälsa och livsvillkor bland HBT-personer. Folkhälsoinstitut S, editor2006.
  31. Törnblom AW, Werbart A, Rydelius P-A. Shame Behind the Masks: The Parents' Perspective on Their Sons' Suicide. Archives of Suicide Research. 2013 2013/07/01;17(3):242-61.
  32. Björkenstam E, Björkenstam C, Vinnerljung B, Hallqvist J, Ljung R. Juvenile delinquency, social background and suicide—a Swedish national cohort study of 992 881 young adults. International Journal of Epidemiology. 2011 December 1, 2011;40(6):1585-92.
  33. Luukkonen AH, Räsänen P, Hakko H, Riala K. Bullying Behavior Is Related to Suicide Attempts but Not to Self-Mutilation among Psychiatric Inpatient Adolescents. Psychopathology 2009;42:131–8.
  34. Haw C, Hawton K, Niedzwiedz C, Platt S. Suicide Clusters: A Review of Risk Factors and Mechanisms. Suicide and Life-Threatening Behavior. 2013;43(1):97-108.
  35. Socialstyrelsen. Barn som far illa eller riskerar att fara illa. En vägledning för hälso- och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar. 2013.
  36. Nordentoft M. Prevention of suicide and attempted suicide in Denmark. Epidemiological studies of suicide and intervention studies in selected risk groups. . Danish Medical Bulletin. 2007;54(4):306-69.
  37. Dunlop SM, More E, Romer D. Where do youth learn about suicides on the Internet, and what influence does this have on suicidal ideation? Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2011;52(10):1073-80.
  38. Brent DA, Bridge J, Johnson BA, Connolly J. Suicidal behavior runs in families: A controlled family study of adolescent suicide victims. Archives of General Psychiatry. 1996;53(12):1145-52.
  39. Geulayov G, Gunnell D, Holmen TL, Metcalfe C. The association of parental fatal and non-fatal suicidal behaviour with offspring suicidal behaviour and depression: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine. 2012;42(08):1567-80.
  40. Wilcox H, Kuramoto S, Lichtenstein P, Långström N, Brent D, Runeson B. Psychiatric morbidity, violent crime, and suicide among children and adolescents exposed to parental death. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49 (5):514-23.
  41. Department AC. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Suicidal Behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2001;40(7):24S-51S.
  42. Rutz E. Perinatal and familial risk factors of youth suicidal behaviour: Karolinska Institutet; 2005.
  43. Wilkinson MRC. Clinical and Psychosocial Predictors of Suicide Attempts and Nonsuicidal Self-Injury in the Adolescent Depression Antidepressants and Psychotherapy Trial (ADAPT). Am J Psychiatry 2011;168(5):495-501.
  44. Hjern A, Lindblad F, Vinnerljung B. Suicide, psychiatric illness, and social maladjustment in intercountry adoptees in Sweden: a cohort study. The Lancet. 2002 8/10/;360(9331):443-8.
  45. Hjern A, Vinnerljung B, Lindblad F. Avoidable mortality among child welfare recipients and intercountry adoptees: A national cohort study. Journal of Epidemiology and Community Health. 2004 May 1, 2004;58(5):412-7.
  46. Borczyskowski A, Hjern A, Lindblad F, Vinnerljung B. Suicidal behaviour in national and international adult adoptees. Soc Psychiat Epidemiol. 2006 2006/02/01;41(2):95-102. English.
  47. Vinnerljung B, Hjern A, Lindblad F. Suicide attempts and severe psychiatric morbidity among former child welfare clients – a national cohort study. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2006;47(7):723-33.
  48. Vijayakumar L, Jotheeswaran AT. Suicide in refugees and asylum seekers: Oxford University Press; 2010.
  49. Sköld M, Öhlén B. Hellre dör jag – Om självmordshandlingar bland barn och ungdomar. Stockholm: Liber Förlag; 1985.
  50. Regionalt vårdprogram Suicidnära patienter. Stockholms läns landsting, 2010.
  51. Att förebygga självmord och självmordsförsök hos skolelever. Världshälsoorganisationens stödmaterial för lärare och annan skolpersonal anpassat till svenska förhållanden. Karolinska Institutet, 2003.
  52. Antonovsky A. Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. London: Jossey-Bass Publishers; 1987.
  53. Viktigt att tänka på – suicidala barn och ungdomar på en akutmottagning (2009). Checklista utarbetad av American Foundation for Suicide Prevention, översatt och bearbetad av överläkare Anna Lundh, BUP-divisionen, Stockholms läns landsting.
  54. Kuramoto, S.J., Stuart, E.A., Runeson, B., Lichtenstein, P., Långström, N. & Wilcox, H.C. Maternal or paternal suicide and offspring's psychiatric and suicide-attempt hospitalization risk. Pediatrics, 2010 Nov, 126(5)1026-32.

Suicidriskbedömning

Upp

Allmänt

En suicidriskbedömning baseras främst på det kliniska samtalet och intervjun kring vad som kan tänkas vara bakgrunden till att barnet eller ungdomen har gjort ett suicidförsök eller har tankar om att inte vilja leva. Bedömaren behöver förstå och sätta sig in i vad som kan öka respektive minska risken för suicid. Det är viktigt att etablera en personlig kontakt genom att ställa följdfrågor och visa ett genuint intresse för vad barnet eller ungdomen tänker och känner (1, 2).

Bedömaren behöver också förstå vad som kan öka barnets eller tonåringens önskan att vilja leva vidare. Empati och tillit i kontakten måste eftersträvas vilket kräver gott om tid. En miljö där det finns lugn och ro och personer som visar att de vill lyssna och är tillgängliga är också nödvändig. Detta kan möjliggöra för den som inte så gärna vill eller vågar berätta att ändå vilja börja berätta. Det kan finnas en myt som säger att man inte ska tala om suicid för att ”inte väcka den björn som sover”. Det är dock i regel till hjälp för en suicidnära individ att medvetandegöra och sätta ord på svårigheter. Att ingjuta hopp är ett viktigt syfte med samtalet. Samtalet kan aldrig ersättas av skattningsinstrument eller frågeformulär även om dessa kan vara ett bra stöd i bedömningen. Via det kliniska samtalet avgörs också den fortsatta vårdnivån, det vill säga öppenvård alternativt heldygnsvård. Suicidhandlingar kan förekomma vid olika psykiatriska tillstånd, sjukdomar och diagnoser.

Suicidriskbedömningen ingår som en del i den psykiatriska bedömningen. I bedömningen sammanvägs barnets eller ungdomens problem och resurser. Tidigare beteende måste värderas och vägas in, till exempel självskadebeteende, suicidtankar och upprepade suicidförsök. Hänsyn behöver tas till barnets eller ungdomens hela livssituation samt bakgrund i familjen när det gäller suicidal problematik (1-3). Suicidriskbedömning behöver ske fortlöpande under vårdtiden, då risken snabbt kan ändras, då risken kan finnas latent, snabbt kan ändras och leda till suicidförsök i krissituationer.

När ska suicidbedömning göras?

Suicidriskbedömning ska alltid göras i samband med:

  • akutbesök
  • utredande samtal vid nybesök

Risken för suicid ska alltid värderas i en inledande kontakt i samband med att ett barn eller en ungdom söker vård. Bedömningen behöver inte vara ingående och strukturerad om inga indikationer eller specifika varningstecken finns, se nedan. Frågor om suicid kan behöva ställas även om personen inte ger direkt uttryck för suicidal problematik. Den unge kan ändå vara djupt upptagen med att ifrågasätta meningen med livet och agera ut detta på olika sätt. Existentiella funderingar hör till den normala utvecklingen. Återkommande tankar på den egna döden, kopplade till psykiskt illabefinnande eller sociala konflikter måste dock ses som varningssignaler. Även yngre barn kan ha suicidtankar vilket kan hänga ihop med en omogen dödsuppfattning. Finns det suicidtankar i tidig ålder är risken högre för fortsatt suicidalt beteende under tonåren (1, 2, 4).

Framför allt när det gäller barn och ungdomar behöver man betrakta suicidriskbedömningen som en färskvara och man bör vara beredd på att snabba växlingar kan ske när det gäller det psykiska måendet. Suicidhandlingar i denna åldersgrupp är ofta mer impulsivt betingade. Vid ett bedömningstillfälle kan risken uttryckas och bedömas som minimal för att några dagar senare snabbt ha förändrats till en högre risk. Suicidrisken kan snabbt förändras, framför allt i samband med problem som har att göra med svårigheter med impulskontroll, emotionell instabilitet och missbruks/beroendeproblematik. Barn och ungdomar med självskadebeteende utgör en särskilt sårbar grupp.

Suicidriskbedömning ska göras strukturerat och kontinuerligt gällande patienter med:

  • suicidtankar, suicidplaner
  • suicidförsök
  • allvarlig självskada
  • självskadebeteende/självdestruktivt beteende
  • depressiva symtom
  • missbruk/riskbruk/beroende
  • emotionell instabilitet, kraftiga humörsvängningar och svårigheter att reglera affekter
  • allvarlig ångest
  • psykotiska symtom
  • farmakologisk behandling med antidepressiva och antipsykotiska läkemedel
  • mobbning
  • separation/förlust
  • sexuella övergrepp/fysisk misshandel eller annan allvarlig kränkning
  • suicid/dödsfall i familjen
  • suicid/dödsfall i kamratkretsen
  • allvarlig kroppslig sjukdom som framför allt innebär nedsatt förmåga att fungera även om detta inte utgör en klar riskfaktor när det gäller barn och ungdomar

Vem gör suicidriskbedömningen?

Vem som ska göra suicidriskbedömning avgörs av hur ansvarsfördelningen är organiserad lokalt. Dock kan nedanstående tjäna som riktlinjer:

Under pågående öppenvårdsbehandling görs bedömningen av behandlingspersonal med självständig patientkontakt och ärendeansvar. Verksamhetschef/enhetschef ansvarar för att säkerställa att behandlingspersonal med självständig patientkontakt har erforderlig kompetens för att kunna genomföra och dokumentera en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akutbesök på öppenvårdsmottagning görs bedömningen av akutansvarig personal, alltid två personer varav gärna en läkare.

Ställningstagande till att tillkalla eller konsultera medbedömare ska alltid göras och dokumenteras. Medbedömare ska tillkallas då flera indikationer och/eller riskfaktorer för suicid föreligger. Vid behov av medbedömare tillfrågas teamledare eller mer erfaren kollega.

viss risk för suicid föreligger görs vid behov även bedömning av läkare. Specialistläkare ska konsulteras vid hög risk eller mycket hög risk (se vidare nedan under Sammanfattande bedömning av risknivå) samt vid svårbedömd risk. Bedömning på akutenhet kan då bli aktuell.

Vid akutbesök under jourtid och i samband med heldygnsvård gäller att:

  • Läkare har det primära ansvaret för suicidriskbedömningen vilket innebär att bedömningen görs personligen och, när så är möjligt, tillsammans med den behandlare som bäst känner patienten.
  • De behandlare som bäst känner patienten ska delta i bedömningsarbetet även om det formella ansvaret för bedömningen vilar på specialistläkare. Flera behandlare kan ha varit inblandade i kontakten med patienten. Alla samtal och observationer vägs samman i den slutliga bedömningen.
  • Det är viktigt att klargöra en tydlig ansvarsfördelning i varje ärende, speciellt då patient med pågående öppenvårdsbehandling behandlas i heldygnsvård.

Hur görs suicidriskbedömning

  • Suicidriskbedömning görs i samtal med patienten och närstående, var för sig och tillsammans.
  • Ibland förs även samtal med andra viktiga personer i patientens omgivning.
  • Den kliniska intervjun med varmt och empatiskt förhållningssätt är mest centralt.
  • Halvstrukturerat samtal rekommenderas med hjälp av förutbestämda frågor som följs upp utifrån patientens svar (se avsnittet Skattningsskalor).
  • Skattningsskalor kan användas som komplement. Observera att skattningsskalor aldrig får ersätta de samtal som ingår i den individuella, personliga bedömningen som ska ligga till grund för suicidriskbedömningen.
  • Vid problem relaterade till missbruk/beroende, emotionell instabilitet eller problem med impulskontroll kan det rent av vara missledande att använda skattningsskalor då risken snabbt kan komma att förändras.
  • Sammanfattande bedömning och därpå följande behandlingsplanering diskuteras med patienten och anhöriga.

Den mest betydelsefulla delen av en suicidriskbedömning vilar på den kliniska intervjun. Här värderas barnets eller tonåringens intention när det gäller suicid, tidigare suicidalt beteende och aktuell psykiatrisk problematik. Samtalet och den kontakt man får under samtalet är det mest värdefulla redskapet. Empati och tillit i kontakten är viktigt och det krävs en förmåga att vara lyhörd och våga ställa personliga frågor (1, 2). Den kontakt som uppnås under samtalet är i sig en bedömningsfaktor, blir man som bedömare ”insläppt”? Det finns patienter som maskerar sina tankar, känslor och avsikter och därmed försvårar bedömningen. Mot detta kan man aldrig helt gardera sig, men behandlarens intuition och bedömning av kvaliteten i den kontakt man får med patienten är viktiga redskap.

Inledningsvis rekommenderas att man, i den kliniska intervjun, använder sig av ett halvstrukturerat samtal (till exempel Självmordsstegen) där man utgår från vissa förutbestämda frågor. Det fortsatta samtalet anpassas utifrån patientens svar. Man närmar sig eventuella suicidproblem stegvis med sina frågor. Om patienten på ett trovärdigt sätt nekar till suicidtankar eller suicidplaner kan frågorna begränsas (5). Olika skattningsformulär kan användas som komplement till intervjun. Intervjubaserade skattningar är särskilt lämpliga som del av den kliniska bedömningen av djupt deprimerade barn och ungdomar, medan självskattningsskalor lämpar sig mer för behandlingsuppföljning (2, 3, 5-7).

I suicidriskbedömningen ska samtal med närstående alltid ingå. Ibland kan även andra viktiga personer i barnets eller tonåringens nätverk behöva delta, till exempel skolpersonal eller andra berörda och oroade personer. Barnet eller tonåringen kan ha kommunicerat suicidala avsikter till personer i omgivningen men inte till föräldrarna.

Vid suicidrisk ska närstående informeras och, om möjligt eller lämpligt, kallas in även i de fall då patienten tidigare bedömts förfoga över sin egen sekretess. Detta gäller även ungdomar över 18 år. Nödrätten ger stöd för ett sådant förfarande. Se vidare avsnittet Lagstiftning, längre ner.

Vid det första samtalet rekommenderas att kontakten om möjligt börjar med samtal med barnet eller ungdomen tillsammans med vårdnadshavarna eller närstående, där syftet är att beskriva tillvägagångssättet i samband med bedömningen. Det viktiga är att ge tydliga ramar och ett varmt och empatiskt bemötande. Framför allt är det viktigt att ingjuta hopp. Man kan till exempel säga att det som hänt kan göra det möjligt att hitta nya, bättre, lösningar på en svår situation Se vidare avsnittet Bemötande, Akut mottagande efter suicidförsök.

Efter det inledande gemensamma samtalet rekommenderas följande struktur:

  • Träffa barnet eller tonåringen enskilt
  • Träffa närstående enskilt
  • Träffa barnet eller tonåringen tillsammans med närstående

Om möjlighet finns rekommenderas att man arbetar i par. De enskilda samtalen kan då delas upp och ske parallellt. Sammanfattande bedömning och vårdplan diskuteras avslutningsvis med alla parter närvarande i rummet.
Se vidare avsnittet Behandling.

Lämpliga frågor att ställa om omständigheter kring inträffat suicidförsök (2, 3, 5)

  • När i tiden skedde försöket?
  • Vilken metod användes?
  • Vilka förberedelser gjordes, grad av planering?
  • Fanns föreställningar om dödlig utgång?
  • Var risken hög för dödlig utgång?
  • Hur skedde avslöjandet? Hur stor var möjligheten att bli upptäckt?
  • Medverkade patienten till att avslöja eller dölja suicidförsöket eller planerna?
  • Grad av allvar och innebörd i det aktuella suicidförsöket, planerna eller tankarna.
  • Hur har suicidtankar/-planer kommunicerats till omgivningen? Har patienten tidigare övervägt eller försökt suicidera utan att någon vetat om det?
  • SMS-meddelanden och kommunikation via social media eller på olika hemsidor alternativt diskussionsforum som berör suicid?
  • Tillgänglighet när det gäller mediciner och vapen?
  • Utlösande händelser? Hos sårbara barn och ungdomar kan olika händelser bli övermäktiga särskilt om det finns svårigheter att hantera starka känslor eller bristande impulskontroll. Känslor av misslyckande, separation från flickvän eller pojkvän är vanliga exempel.
  • Attityd till att ha överlevt. ”Hur känns det nu?” ”Vad är annorlunda?” ”Vad skulle göra det möjligt att leva vidare”? ”Vad gjorde att det inte fanns någon annan utväg?” ”Vad gjorde att det blev ett stopp?”
  • Det akuta psykiska tillståndet? Tecken på psykos? Förvirring? Depression? Ångest?
  • Påverkan av alkohol eller droger, förekomst av missbruk eller beroende?
  • Förekomst av traumatisk upplevelse, till exempel fysisk misshandel, sexuellt övergrepp?
  • Finns somatisk sjukdom som kan ha påverkat?
  • Hur brukar barnet eller tonåringen fungera vanligtvis jämfört med nuläget?
  • Har familjen eller nätverket någon religionstillhörighet eller kulturella föreställningar som påverkar inställningen till suicid? Barnets eller ungdomens egen inställning?
  •  Hur ser man på familjens betydelse utifrån skydd och ansvar?

Intervjubaserade skattningsskalor och självskattningsskalor

Självmordsstegen

Självmordsstegen (enligt Jan Beskow) är en halvstrukturerad intervju där man närmar sig patientens eventuella suicidproblem. Man frågar stegvis om upplevelser av meningslöshet och svartsyn, dödstankar, dödsönskan, suicidtankar, suicidönskan och suicidplaner. Om suicidförsök har förekommit ställer man ytterligare frågor kring detta (7).

  1. Nedstämdhet/hopplöshet
    Är du nedstämd och ledsen ofta? Känner du dig "deppig" för det mesta?
    Känns allting hopplöst? Tror du att det kommer att bli bättre igen?

  2. Dödstankar
    Känns allting meningslöst? Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva?

  3. Dödsönskan
    Har du önskat att du vore död?
    Skulle du vilja slippa vakna nästa morgon?

  4. Självmordstankar
    Har du tänkt på att göra dig själv något?
    Har du tänkt att du skulle kunna ta livet av dig?
    Har du tänkt ut hur du skulle göra det?

  5. Självmordsönskan
    Har du tänkt att du vill ta ditt liv?
    Har du varit nära att försöka ta ditt liv?
    Är det något som håller emot? Finns det något som talar för att fortsätta leva?

  6. Självmordsförsök
    Har du tidigare gjort något självmordsförsök?
    Genomförde du det du tänkte göra eller gick det inte?
    Vad gjorde du? När? Var? Varför?

  7. Självmordsplaner
    Har du planer på att ta ditt liv?
    Har du tänkt ut hur du skall göra det?
    Har du bestämt när du skall göra det?

  8. Självmordsförberedelser
    Har du gjort några förberedelser? Vilka?
    Har du skaffat tabletter? Har du vapen hemma?
    Har du skaffat andra redskap? Rep? Kniv?

  9. Självmordsavsikt
    Har du bestämt dig för att ta livet av dig?
    När? Var? Hur? Har du skrivit avskedsbrev?
    Har du gjort dig av med saker du inte vill ska finnas kvar efter dig? Har du sett till att träffa kompisar en sista gång?

Skattningsskalornas tillämpning

Observera att skattningsskalor aldrig får ersätta de samtal som ingår i den individuella, personliga bedömningen som ska ligga till grund för suicidriskbedömningen. De bör ses som komplement i samband med bedömningsarbetet.

Några av de rekommenderade skattningsskalorna är avsedda för personer över 18 år, men kan ändå vara användbara för yngre patienter. Svaren i sig kan ge värdefullt underlag i bedömningen samt ge möjligheter att fråga vidare, i synnerhet i samtal med ett barn eller en ungdom som inte har så lätt att verbalisera känslor och tankar.

Observera dock att man vid användande inte ska poängsätta och tolka svaren enligt den instruktion som finns för testet, då rekommenderade normer och gränsvärden inte gäller för en yngre åldersgrupp.

SIS (Suicide Intention Scale)

SIS (enligt Beck et al.) kan användas efter ett suicidförsök och värderar patientens intentioner med suicidförsöket. Den är uppdelad i två underavdelningar: objektiva samt subjektiva omständigheter. Den förra innehåller till exempel frågor om tidpunkt, närvaro av andra personer och meddelanden. Subjektiva omständigheter syftar till en egen beskrivning av till exempel förväntad utgång, vilja att dö och egna reaktioner efter handlingen. Det ideala är att intervjuaren kan koda SIS-frågorna direkt utifrån patientens spontana berättelse. Beträffande frågorna 1 till 8 ska intervjuaren ge sin bedömning eller tolkning. Beträffande frågorna 9 till 15 däremot ska svaret endast bygga på patientens direkta utsago.

SIS är ursprungligen avsedd att användas inom vuxenpsykiatrisk verksamhet och ger kvalitativ information utifrån svaren på varje enskild fråga. Kvantitativ information beräknas efter summering av poängen på respektive fråga. Brytpunkten 19 poäng anger hög suicidrisk för vuxna, framför allt äldre individer. Skalan har använts även för bedömning av ungdomars självmordsavsikt även om den inte är idealisk för detta ändamål. Resultatet går inte att bedöma enligt samma kriterier som åldersgruppen över 18 år. Svaren ger ändå värdefullt underlag i bedömningen samt ger möjligheter att fråga vidare.

SSI (Scale for Suicide Ideation)

Detta skattningsformulär passar att använda då personen ännu inte gjort något suicidförsök. Skalan syftar till att lyfta fram patientens attityd till att leva eller dö, karaktären på suicidtankarna eller suicidplanerna, förberedelser och planering av tänkt försök samt bakgrundsfaktorer. Högt värde vid sammanräkningen innebär högre risk men sammanräkningen kan inte användas för att ange gränser för grader av intention. Instrumentet är inte normerat för personer under 18 år, och resultatet går därför inte att bedöma enligt samma kriterier som för vuxna. Svaren ger ändå värdefullt underlag i bedömningen samt ger möjligheter att fråga vidare.

C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale)

En bedömningsskala beträffande suicidbenägenhet som innehåller olika delar i syfte att värdera hur starka suicidtankar eller suicidavsikter patienten har. Frågor ställs inom områden som självmordstankar, intensitet på tankarna, självmordsbeteende och självmordsförsök. Utifrån svaren värderar man sedan allvarlighetsgraden i försöket. Skalan är avsedd att användas av personer utbildade på C-SSRS.

De skalor som här anges är specifikt inriktade på att bedöma suicidalitet. För bedömning av psykiatriska tillstånd, riskfaktorer, missbruk med mera hänvisas till BUP:s Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling respektive Maria Ungdoms Vårdprogram för självmordsnära ungdomar och deras familjer (2) samt Maria Ungdoms lokala instruktion gällande utredning och behandling av ungdomar med missbruksproblem. (8)

Suicidal intention

En suicidriskbedömning innehåller bedömning av suicidal intention (2, 4, 6). Med suicidal intention avses vilja eller avsikt att dö. Hur länge och hur ofta personen tänkt och övervägt, förberett och planerat suicid är exempel på mått på suicidal intention. Ofta handlar det om ambivalenta känslor mellan önskan att dö och önskan att leva. Att utvärdera grad av suicidal intention eller risk är komplicerat, framför allt när det gäller barn och ungdomar där symtombilden kan se annorlunda ut jämfört med vuxna. Barn och tonåringar kan ge uttryck för oro och ångest som vuxna inte alltid förknippar med bakomliggande suicidtankar eller suicidplaner. Depressivitet kan till exempel maskeras i aggressivitet, irritabilitet, skolk, sexuellt utagerande beteende eller missbruk. En glättig fasad kan dölja bakomliggande psykiska svårigheter. Att dra sig undan från kamrater, isolera sig eller att agera med ett riskfyllt beteende är andra varningstecken. En del barn och tonåringar uppfattas som välfungerande av omgivningen, men bakom en fasad umgås de med suicidplaner som bevaras som en hemlighet. De kan svara nej på frågan om suicidtankar men i en pågående vårdkontakt ändå signalera förekomst av suicidal problematik.

Om en patient försökt ta sitt liv med en metod som innebär stor risk för dödlig utgång bedöms intentionen som allvarligare. Barn och tonåringar kan tro att risken är hög för dödlig utgång även om den kliniska risken för att dö är minimal. Det kan exempelvis finnas en allvarlig intention att dö i samband med ett intag av en mindre mängd tabletter. Den metod som använts och vad patienten vet om dess dödlighet behöver därför alltid undersökas.

Intentionen kan även bedömas genom frågor och utvärdering av barnets eller tonåringens bakomliggande känslor, motiv och resonemang. Exempel kan vara funderingar som har att göra med barnets eller tonåringens dödsuppfattning, vilken varierar utifrån ålder och egna erfarenheter när det gäller död och sjukdom, liksom anhörigas inställning till döden.

Ett suicidförsök är ofta ett försök att fly från en outhärdlig situation och en intensiv önskan om förändring. En annan bakgrund kan vara att vända ilskan mot sig själv i stället för mot en annan person. Bedömningen av suicidal intention behöver innehålla ett utforskande av dessa slag av motiv.

Ett annat område har att göra med föreställningar och fantasier om hur omgivningen skulle kunna tänkas reagera och vilken inverkan en suicidhandling skulle kunna ha. Här finns sådana aspekter som av omgivningen kan uppfattas som och riskerar att avfärdas som manipulation. Suicidtankar, suicidplaner och suicidförsök får aldrig avfärdas som manipulation eller ”bara ett rop på hjälp” (2, 4, 7).

Se vidare avsnittet Bemötande/Skapa allians.

Strukturerad suicidriskbedömning - dokumentation i journal

Suicidriskbedömningen, såväl bedömningsunderlaget som den sammanfattande bedömningen, ska alltid dokumenteras i patientens journal under egna sökord.(3, 8)

Vad ingår i suicidriskbedömningen?

I den strukturerade suicidriskbedömningen ingår anamnes och aktuell situation gällande:

  • Suicidtankar, suicidplaner - aktuellt och tidigare i livet
  • Suicidförsök - aktuellt och tidigare i livet
  • Suicidal intention
  • Dödsönskan
  • Självskadebeteende, med eller utan suicidavsikt, aktuellt och tidigare i livet
  • Psykiatriska symtom
  • Missbruk eller beroende
  • Traumatiska upplevelser
  • Bakomliggande psykiatrisk problematik
  • Livssituation: Aktuella påfrestningar som konflikter, separationer; familjesituation; relationer till vården. Se avsnittet Risk- och skyddsfaktorer.
  • Andra varningssignaler

Sammanfattande bedömning av risknivå

Den sammanvägda värderingen dokumenteras under rubriken Suicidriskbedömning. Vid viss suicidrisk, hög eller mycket hög suicidrisk ska alltid en krisplan/säkerhetsplan upprättas tillsammans med patienten och dennes närstående. Planen ska hjälpa patienten och närstående att känna igen tecken på försämring och planera för vilka åtgärder som ska vidtas i risksituationer. Planen ska dokumenteras i journalen. Se vidare under avsnittet Behandling.

Suicidrisken indelas i minimal, viss, hög eller mycket hög suicidrisk. Risknivån ska alltid följas av en beskrivning och motivering i journalen.

Minimal suicidrisk: Patientens tidigare och aktuella sjukdom och/eller sociala situation innehåller ingenting som bedöms tala för att suicidrisk behöver beaktas i vårdplaneringen.

Viss suicidrisk: Patientens tidigare och aktuella sjukdom och/eller sociala situation bedöms tala för att det för närvarande inte finns någon uppenbar suicidrisk, men att sådan risk inte kan uteslutas vid en eventuell försämring av patientens psykiatriska tillstånd och/eller sociala situation. Återkommande bedömning av risk- och skyddsfaktorer ska göras. Nära samarbete med närstående med fokus på suicidrisk ska finnas.

Hög risk: Patientens tidigare och aktuella sjukdom och/eller sociala situation bedöms tala för en uppenbar risk att självmordshandling kan inträffa och denna risk måste beaktas vid vårdplaneringen. Kontakt med BUP:s respektive Maria Ungdoms akutenheter ska övervägas. Intensiteten i behandlingsinsatserna ska ökas. Nära samarbete med närstående med fokus på suicidrisk ska finnas.

Mycket hög risk: Patientens tidigare och aktuella sjukdom och/eller sociala situation bedöms tala för en överhängande risk för självmordshandling som kräver omedelbar insats i heldygnsvård med övervakning och behandling. Vårdintygsbedömning med ställningstagande till Lag om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) genomförs. Eventuell polishandräckning kan behövas för att föra patienten till akutenheten. Nära samarbete med närstående med fokus på suicidrisk ska finnas.

Åtgärder med utgångspunkt från suicidriskbedömningen

Suicidriskbedömningen ska ge indikationer för fortsatt vårdnivå; öppenvård, mellanvård eller heldygnsvård.

Öppenvård erbjuds då risken bedöms som minimal. Då ska en ny suicidriskbedömning genomföras i samband med sådana förändringar i barnets/ungdomens livssituation som kan tänkas innebära ökad risk. När det gäller patienter med speciell sårbarhet för suicid och där det tidigare funnits ett suicidalt beteende ska suicidriskbedömning göras regelbundet.

Vid viss risk görs bedömning av om ytterligare insatser behövs utöver öppenvård. Det kan vara en kortare heldygnsvård, insatser i hemmet, tätare öppenvårdsbesök eller aktivering av familj och nätverk. Suicidriskbedömning ska ske kontinuerligt i samband med öppenvårdsbesök. Hög och mycket hög suicidrisk är indikation för heldygnsvård samt innefattar ställningstagande till vård enligt LPT. (2, 3, 6)

Några viktiga hållpunkter

  • Suicidrisken måste bedömas kontinuerligt Om patienten inte frivilligt vill medverka i vård och behandling kan heldygnsvård och vård enligt LPT vara nödvändig.
  • Svårbedömd suicidrisk i samband med öppenvård kan motivera heldygnsvård för fortsatt bedömning.
  • Akut påverkan av alkohol och droger medför alltid att risken är svårbedömd.
  • Om möjlighet till heldygnsvård saknas och vid utskrivning från heldygnsvård ska patienten erbjudas samtal i öppenvård nästa dag eller inom några få dagar.
  • Patienter som uteblir från planerat besök och där suicidrisken bedömts som viss risk, hög eller mycket hög ska aktivt kontaktas och erbjudas fortsatt behandling.

I riskbedömningen bör vägas in att patienten kan finna sig väl till rätta i samband med heldygnsvård men bli suicidal i samband med utskrivning. Likaså kan heldygnsvård påverka självkänslan i negativ riktning, vilket kan öka suicidrisken. Suicidriskbedömningen försvåras då en patient i samband med telefonkontakt med vården uttrycker suicidtankar eller -planer. En annan svårbedömd situation kan vara då patienten inte vill medverka till suicidriskbedömning.

Då patient ger uttryck för suicidalitet i telefonkontakt:

  • Kontakta närstående/vårdnadshavare och vid behov polis.
  • Informera akutenheten
  • Läkare kan rekvirera polishandräckning för att föra patienten till aktuell akutenhet

Referenslista

  1. Department AC. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Suicidal Behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2001;40(7):24S-51S.
  2. Sköld M, Theolin U. Vårdprogram: -för självmordsnära ungdomar och deras familjer på Maria Ungdom: Maria Ungdom; 2010.
  3. Runeson B, Salander Renberg E, Westrin Å, Waern M. Den suicidnära patienten: värdering och hantering av suicidrisk Studentlitteratur AB 2012.
  4. Sköld M, Öhlén B. Hellre dör jag – Om självmordshandlingar bland barn och ungdomar. Stockholm: Liber Förlag; 1985.
  5. Självmord och självmordsprevention – Om livsavgörande ögonblick. Lund: Studentlitteratur; 2000.
  6. Regionalt vårdprogram Suicidnära patienter. Stockholms läns landsting, 2010.
  7. Nationella riktlinjer. Vård av suicidala barn och ungdomar med familjer. Stockholm Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) 2003.
  8. Stockholms läns landsting. Utredning och behandling av ungdomar med missbruksproblem – lokal instruktion. Beroendecentrum Stockholm, SLL, 2013.
  9. Suicidriskdokumentation Af. Manual för strukturerad dokumentation av suicidriskbedömning i journalsystemet TakeCare. Psykiatrin inom Samverkan TakeCare, 2011.

Behandling

Upp

Allmänt

Behandling och vårdplanering för suicidnära barn och ungdomar inriktas inledningsvis mot det suicidala beteendet. Den första och mest omedelbara planeringen rör säkerhet, för att förhindra suicidförsök ellersuicid. Planeringen kan behöva ske i samband med heldygnsvård, vilken kan vara nödvändig under en kortare eller längre period. Utformningen av fortsatt behandling kan sedan ske i ett lugnare läge.

Centrala aspekter, i såväl den inledande kontakten som i ett senare skede, är att skapa hopp, att fånga upp viljan att leva vidare. En förtroendefull allians är den grund som vidare arbete bygger på, när man tillsammans med patienten och familjen gör upp planer för såväl det initiala säkerhetsarbetet som för den långsiktiga behandlingen(1-4). Det är viktigt att planer upprättas i samråd med alla inblandade personer och instanser (2, 3, 5, 6).

En ”strukturerad suicidriskbedömning” samt i övrigt diagnostiska ställningstaganden är en förutsättning för god behandlingsplan. Många suicidnära ungdomar har en omfattande psykiatrisk problematik eller psykisk sjukdom. I inledningsskedet erfordras därför förutom suicidriskbedömning också bedömning av eventuellt behov av omedelbar inledning av behandling av underliggande psykisk sjukdom. Suicidriskbedömningen läggs samman med krisplan/säkerhetsplan och dokumenteras enligt strukturen i journalsystemet. Detta ligger sedan till grund för planering av fortsatt behandling. Suicidrisken varierar med tid, plats och situation, varför förnyad bedömning behöver göras kontinuerligt under behandlingstiden.

Samverkan med vårdnadshavare/närstående

Vid samtal för bedömning av suicidrisk är det nödvändigt att såväl barnet eller tonåringen som vårdnadshavare ellernärstående deltar(2, 5-9). Strävan måste alltid vara att ha kontakt med båda vårdnadshavarna, om inte mycket starka skäl talar emot. Vårdnadshavarens medverkan i vården krävs också enligt vad som stadgas i Föräldrabalken. Se avsnittet Lagstiftning, längre ner.

Undantag från denna täta samverkan med föräldrar är familjer där det förekommit våld eller övergrepp, antingen riktat mot barnet eller ungdomen själv eller mot andra familjemedlemmar. Samverkan med föräldrarna ingår även i dessa kontakter men får då annan karaktär. Anmälan till och nära samarbete med socialtjänsten krävs i dessa fall. Samordnad vård- och omsorgsplanering måste också ske med andra instanser, exempelvis vid placering i familjehem eller på hem för vård eller boende (HVB-hem). Eftersom suicidal problematik bedöms som allvarlig har vårdnadshavaren rätt att ta del även av sådana uppgifter om sitt barns hälsotillstånd som annars skulle kunna omfattas av sekretess. Se vidare avsnittet Lagstiftning samt BUP:s rapport Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbete om sekretess gentemot vårdnadshavare.

Sammanfatting av avsnittet "Behandling"

Behandling i det akuta skedet

  • Fokusera på
    -  att skapa säkerhet, förhindra suicidförsök.
    -  att bedöma suicidrisk och fastställa rätt vårdnivå.
    -  att vid behov erbjuda heldygnsvård för att skapa tid för en säkrare bedömning.
    -  att bedöma behov av omedelbar inledning av behandling av underliggande psykiatrisk problematik/psykisk sjukdom.
    -  att etablera behandlingsallians med den unge.
    -  att etablera behandlingsallians med föräldrar/närstående.
    -  att skapa hopp.
  • Gör beteendeanalys beträffande bakgrunden till den aktuella suicidala krisen.
  • Kartlägg utlösande händelser, tankar, känslor och handlingar.
  • Gör krisplan/säkerhetsplan tillsammans med patienten och närstående.
  • Gör en vård- och omsorgsplan väl förankrad med patient och familj/närstående.
  • Uppmärksamma förhöjd suicidrisk vid så kallade kontaktavbrott, exempelvis vid överföring mellan behandlare, vårdnivåer, enheter.

Fortsatt behandling

  • Utgå från en behandlingsplan som grundas i en helhetsbedömning av patientens problematik. Behandlingsplanen ska vara väl förankrad.
  • Upprätthåll arrangemang (se nedan under Säkerhetsplan) för patientens säkerhet.
  • Behandla psykiatrisk problematik och eventuell missbruksproblematik missbruksproblematik samtidigt med insatser direkt inriktade mot patientens suicidalitet.
  • Behandling ska ske utifrån aktuella riktlinjer inom olika subspecialitetsområden.
  • Insatserna behöver ofta en kombination av insatser, med varierande metoder och med olika personer i den unges nätverk.
  • Såväl psykoterapeutiska som psykosociala och farmakologiska behandlingsinsatser kan vara nödvändiga.
  • Insatser riktas också mot patientens andra livsomständigheter, sociala sammanhang.
  • Familjeinterventioner, exempelvis familjeterapi med fokus på kommunikation och psykoedukation, är ofta nödvändiga parallellt med andra insatser.
  • Behandlingstidens längd är avhängig patientens grundproblematik (diagnos), sociala situation, nätverk m.m. samt utvecklingen under behandlingen.

Bedömning av rätt vårdnivå

Heldygnsvård ska övervägas vid

  • hög eller mycket hög suicidrisk
  • alkohol-/drogpåverkan
  • instabil och/eller impulsstyrd patient
  • stora svårigheter att etablera behandlingsallians
  • Bedömning av behov av vård enligt LPT ska göras vid hög eller mycket hög suicidrisk.
  • Nätverkets förmåga att upprätthålla nödvändiga säkerhetsarrangemang, att hantera krissituationer och utgöra stöd ingår i bedömningen av vad som är rätt vårdnivå.
  • Likaså måste nätverkets/familjens eget behov av stöd bedömas och tillgodses.

Vårdnivå, det vill säga öppenvård, mellanvård eller heldygnsvård, samt intensitet i behandlingen avgörs således av flera faktorer: Den bedömda allvarlighetsgraden, familjens förmåga att utgöra stöd samt i vilken utsträckning det går att nå en samarbetsallians med familjen och barnet eller ungdomen. Detta avgör också vilka säkerhetsåtgärder som behöver vidtas (2, 6-8, 10).

Då bedömningen är viss suicidrisk eller hög suicidrisk och där heldygnsvård inte anses nödvändig, ska planering av behandling i öppenvård eller mellanvård göras.

All vård, oavsett vårdnivå, sker i första hand utifrån HSL. Om ungdomen motsätter sig inläggning eller inte bedöms kunna göra ett grundat ställningstagande måste tvångsvård övervägas och bedömning göras utifrån LPT. Se vidare avsnitten Suicidriskbedömning och Lagstiftning.

Förankring av bedömning och planering

Tydliga överenskommelser behöver göras om fortsatta behandlingskontakter. Den sammanfattande helhetsbedömningen förmedlas till patienten och föräldrarna. Om det bedöms lämpligt i situationen kan en sammanfattande skriftlig bedömning överlämnas. På samma sätt som för valet av vårdnivå krävs gemensam vårdplanering och samförstånd angående fortsatt behandling. Överenskommelsen formuleras i en vårdplan/behandlingsplan. Observera vikten av att vårdplan/behandlingsplan dokumenteras i journalen.

Ibland är vårdgivarens bedömning att fortsatt kontakt kan ske i öppenvård medan föräldrarna, eller ungdomen önskar heldygnsvård. Denna önskan kan ibland bottna i föräldrarnas rädsla för att inte kunna hantera situationen och ta ansvar för sitt barns säkerhet. Denna oro måste tas på största allvar och eventuellt kan vårdens initiala bedömning behöva modifieras. Det förekommer att vården förordar heldygnsvård medan föräldrarna och/eller patienten anser öppenvård vara tillräcklig. I dessa fall är det viktigt att understryka allvaret i situationen samt förklara grunderna till den aktuella bedömningen, för att på så sätt försöka påverka familjens attityder till erbjuden vård. Om konsensus inte uppnås måste LPT-bedömning göras.

Behandling i det akuta skedet

Suicidnära barn och ungdomar kan komma till barnpsykiatrin eller beroendevården på olika sätt. Ibland är suicidalitet orsaken, i andra fall uppmärksammas suicidalitet i anslutning till en kontakt som föranletts av annan psykiatrisk eller missbruksproblematik. Ofta formuleras inte problemet explicit utan man söker på grund av oro för beteendeförändring hos barnet eller ungdomen. Vidare kan patienter som har en pågående kontakt med vården försämras under behandlingens gång och då bedömas som suicidnära.

Patient som gjort ett suicidförsök

Ett barn eller en ungdom som gjort ett suicidförsök ska bedömas/undersökas somatiskt. Efter intoxikation kan det finnas behov av somatisk övervakning för att utesluta allvarliga följdtillstånd. För patienter som skurit sig gäller att sår ska bedömas och behandlas, likaså vid skador från fall och liknande. Om hälso- och sjukvårdspersonal i akut skede får kännedom om suicidförsök ska akut somatisk bedömning av patienten ombesörjas.

Om suicidförsöket uppdagas först i senare skede, efter flera dagar eller längre tid, ska läkare ta ställning till eventuellt behov av somatisk bedömning.

Vanligen bör psykiatrisk bedömning göras först när patienten återhämtat sig somatiskt och inte är påverkad av läkemedel, alkohol, droger eller smärta. Se avsnitt Suicidriskbedömning. I vissa fall kan dock patientens psykiatriska tillstånd bedömas som så allvarligt, samt risken för upprepat suicidförsök så hög, att psykiatrisk bedömning behöver ske omgående. Vid behov kan nödvärnsrätten(se längre ner under Lagstiftning) tillgripas för att hindra en akut suicidal patient att lämna somatisk vårdavdelning. Observera dock att nödvärnsrätten endast får användas i en akut situation och under mycket kort tid. Om längre tids kvarhållande med tvång krävs måste konvertering till LPT ske. Vårdintyg kan vid behov utfärdas av legitimerad läkare oavsett specialitet.

Om patienten ska överföras från somatisk till psykiatrisk heldygnsvård eller beroendevård, ska detta ske på ett för patienten säkert sätt.

Suicidnära patient med nyetablerad eller pågående behandlingskontakt

Suicidrisk ska alltid bedömas hos barn och ungdomar som kommer till barnpsykiatrin eller beroendevården. Bedömning av suicidrisk ska därefter upprepas under behandlingskontakten för att följa tillståndet och om omständigheter som kan utgöra riskfaktorer för suicidalitet tillkommer. Suicidriskbedömningen ska dokumenteras i patientens journal.

Risken för nya suicidförsök är störst under den första tiden efter ett tidigare försök, första tiden efter utskrivning från heldygnsvård, första tiden efter byte av behandlare och/eller vid överföring till ny vårdenhet (6, 7, 10). Den närmaste tiden efter sådana händelser behöver därför detaljplaneras utifrån skyddsaspekter. Som regel ska ett första återbesök ske inom några få dagar.

Om en ungdom i nära anslutning till 18-årsdagen bedöms som suicidnära behövs särskilt god samordning och planering vid överföring från barn- och vuxenpsykiatri till vuxenpsykiatri.

Den fortsatta behandlingsinsatsen planeras med fokus på att hjälpa patienten att hantera händelser, stressfaktorer och starka känslor utan att de leder till suicidalt beteende. Målsättningen är att patienten på egen hand, samt vid behov med omgivningens hjälp, ska kunna modifiera sina reaktioner och därmed bli mindre sårbar. I kontakten med föräldrarna fokuseras på strategier för att reducera suicidrisk (3, 6).

En krisplan/säkerhetsplan som utarbetas med den unge blir ett ”samarbetskontrakt”. (2, 6, 7, 9, 11). Med begreppet krisplan/säkerhetsplan avses en plan för hur den unge kan hantera en potentiellt kommande suicidal kris utan att överväldigas eller förlora kontrollen. Patienten gör en konkret lista att ha i fickan eller i sin telefon. Planen kan dock aldrig ersätta säkerhetsarrangemang som görs i samarbete med viktiga personer i omgivningen och krisplanen/ säkerhetsplanen ska förankras med dem. Planen dokumenteras i journalen. I planen ingår att undanröja potentiella riskfaktorer såsom mediciner eller vapen i hemmet och att undvika potentiellt riskfyllda situationer. Sådant kan vara att använda alkohol eller droger eller umgås med människor där risken ökar för negativa känslor eller att dra sig undan och isolera sig (5).

Beskrivningen nedan innefattar strategier, förhållningssätt och planering framför allt med fokus på kontaktetablering, skapande av behandlingsallians och säkerhetsarbete. Beskrivningen har giltighet oavsett vårdnivå, det vill säga öppenvård, mellanvård och heldygnsvård. Vid heldygnsvård tillkommer vissa aspekter som behandlas i ett särskilt avsnitt, Behandling i slutenvård, längre ner.

Analys av utlösande händelser, tankar, känslor

Utgångspunkten för att planera säkerhetsåtgärder är en noggrann genomgång, så kallad beteendeanalys, beträffande vad som lett fram till den aktuella suicidala krisen (6). Patienten kan ha en diffus bild av både tankar och känslor och därmed ha svårt att beskriva händelseförloppet: "Jag mådde så dåligt bara…" Enkelspårighet och "tunnelseende" är inte ovanligt. Genom denna del av samtalet klargörs patientens svårigheter och i bästa fall kan patienten genom att uppmuntras tänka efter, få hjälp att vidga sitt perspektiv och finna nya strategier.

Behandlaren föreslår patienten att börja beskrivningen vid en startpunkt för genomgången – exempelvis när beslutet att inte vilja leva längre togs, hur planen såg ut, den utlösande händelsen, själva suicidförsöket eller uppvaknandet efter medvetslöshet. Traumatiska händelser av olika slag har ofta stor betydelse som utlösande faktor, varför frågor inom detta område måste ställas. Patientens beskrivning blir en hjälp för behandlaren när det gäller bedömning av patientens suicidalitet och framtida risk.

Patienten får sedan beskriva utlösande händelser, tankar, känslor och handlingar i samband med dessa situationer. Behandlaren kan hjälpa patienten att stanna upp i berättelsen, att "frysa situationen".

  • Vad tänkte du då?
  • Vad var det värsta med just den situationen?
  • Hur ser du på det nu, efteråt?
  • Hur kändes det? Vad hade du lust att göra?
  • Vad tänkte du att det skulle lösa?
  • När du tänker tillbaka – önskar du att du hade gjort något annat?
  • Tänkte du på om det kunde finnas någon annan utväg än att ta ditt liv?
  • Tänkte du någon gång på att be om hjälp? Av vem eller vilka?
  • Vad var det som hindrade dig?

Frågor behöver också ställas med utgångspunkt från vad patienten vill förmedla eller kommunicera till omgivningen.

  • Hur tänkte du att andra (familj, kamrater) skulle reagera? Ledsna, arga, inte bry sig?
  • Hur känns det att de nu har fått veta hur du känner/tänker?

Och om en tänkt framtid:

  • Vad skulle hända om du dog?
  • Hur skulle det ha blivit om du hade dött?
  • Vad skulle behöva förändras i ditt liv?

Genom denna noggranna genomgång, frågor och följdfrågor, kan både behandlaren och patienten identifiera och förstå vad som ledde fram till krisen. En målsättning med detta är att skapa begriplighet för patienten och att undanröja en eventuell känsla av att ”det var bara något som hände”. Detta ger också en grund för att planera strategier för att kunna hantera nya påfrestande händelser. På så sätt blir patienten aktivt delaktig i planeringen för framtiden. Det gemensamma arbetet med en krisplan/säkerhetsplan (se nedan) signalerar också till patienten att situationen är allvarlig men ändå kan bli hanterbar. Beteendeanalysen är en viktig del både i bedömningsprocessen och i behandlingen. I senare behandlingsskeden kan analysen behöva rekapituleras och kompletteras som ett led i behandlingen. Frågeställningar kan då till exempel vara:

  • Hur tänker du om det i dag?
  • Är det något som har förändrats?
  • Hur kan man förstå att det är annorlunda nu?
  • Om patienten upplever att allt är oförändrat: Vad skulle behöva hända för att det skulle bli annorlunda?

I synnerhet när det gäller yngre barn (men även tonåringar) är det viktigt att ta upp frågor kring barnets föreställningar om döden. Kanske finns en tro om att kunna komma tillbaka och fortsätta att leva efter ett suicid. Det kan då vara verksamt att prata om det oåterkalleliga och definitiva som blir resultatet om man verkligen dör.

Familjens och nätverkets roll i säkerhetsarbetet

Den krisplan/ säkerhetsplan som utarbetas med den unge (se nedan) blir ett ”samarbetskontrakt”, som har ett värde i den terapeutiska processen genom att den involverar patienten i att ta ansvar. Men även den patient som samarbetat i konstruktionen av en krisplan/säkerhetsplan kan överväldigas av impulser på ett så allvarligt sätt att planen visar sig vara otillräcklig. Det gör att planen aldrig kan ersätta säkerhetsarrangemang som görs i samarbete med viktiga personer i omgivningen så som föräldrar, syskon och andra närstående. All krisplanering/säkerhetsplanering behöver förankras även hos familjen och/eller nätverket (2, 6, 7, 9, 11).

I samtal om planeringen görs en avvägning i förhållande till riskbedömningen. Denna innefattar patientens förmåga att härbärgera och att be om hjälp, liksom nätverkets kapacitet att finnas till hands och uppfatta signaler samt hantera en kritisk situation. Det är fundamentalt att tala öppet om och planera för potentiellt kritiska situationer och att föräldrar/andra centrala personer i patientens nätverk är delaktiga.

Sammanfattning:

  • Kartlägg familjens och övriga nätverkets kapacitet att finnas till hands, uppfatta signaler och hantera en kritisk situation.
  • Tillgång ska finnas till någon vuxen person 24 timmar om dygnet.
  • Konkretisera familjens roll i säkerhetsarbetet, hur familjen kan ge stöd till patienten vid behov.
  • Kartlägg om hemmiljön är tillräckligt säker.
  • Ta ställning till om anmälan till socialtjänsten skall göras.

Krisplan/säkerhetsplan för ungdomen - ”att ha i fickan”

Syftet med krisplanen/säkerhetsplanen är att öka patientens grad av kontroll. Genom att patienten använder en förutbestämd uppsättning av möjliga copingstrategier kan risken för suicidalt beteende minska. Planen innehåller också en förteckning över personer, professionella eller ur det privata nätverket, som kan kontaktas vid behov. Eftersom risken för suicidala handlingar är störst under den närmaste tiden efter ett tidigare försök eller efter utskrivning från heldygnsvård, är det angeläget att krisplanen/säkerhetsplanen konstrueras i kontaktens inledningsskede (6).

Krisplanen/säkerhetsplanen byggs upp stegvis tillsammans med barnet eller ungdomen och närstående. Första steget är att uppfatta och identifiera varningstecken, tecken på att en suicidal kris håller på att utvecklas. I planen skriver man ner hur patienten känner sig, när han/hon börjar få suicidtankar eller känner sig olycklig eller bedrövad. Det är viktigt att använda patientens egna ord. Man går också igenom sådana beteenden som kan signalera en begynnande kris, exempelvis att gråta mycket, att isolera sig eller söka sig till alkohol eller droger.

Nästa steg innefattar ”inre strategier”, aktiviteter som patienten på egen hand kan ta till för att hantera/avleda suicidtankar. Hur ser de egna bemästringsstrategierna ut? Enkla aktiviteter utifrån patientens egna förslag listas, till exempel lyssna på musik, gå ut med hunden, dricka en kopp te eller gå på en promenad.

En genomgång av de skäl som ungdomen kan se för att fortsätta att leva görs. Att utveckla mer effektiva copingstrategier känns meningslöst om motivationen för att fortsätta leva är bristfällig (9).

Behandlaren kan också behöva förklara varför det är meningsfullt att i krisplanen/säkerhetsplanen skriva ner skälen för att leva vidare. I krislägen kan det vara mycket svårare att komma ihåg det som är positivt. Det positiva kan handla om människor som bryr sig om, saker att se fram emot, eller sådant som ungdomen tycker om att göra.

  • När allt känns hopplöst och du känner dig uppgiven – vilka skäl kan du då ändå se för att fortsätta leva? Att skriva ner de skälen kan hjälpa dig att orka även när allt känns svårt.

För varje steg behövs också en genomgång av ungdomens potentiella hinder för att använda sig av de planerade strategierna.

  • Tror du att det här kommer att fungera? Vad skulle kunna hindra dig?

Krisplanen/säkerhetsplanen ska också innehålla information om vem eller vilka ungdomen kan tänka sig att kontakta när han/hon behöver stöd eller distraktion.

  • Vem tycker du om att umgås med?
  • Vem skulle kunna hjälpa dig att skingra dina själmordstankar, åtminstone för en stund?

Här är det bra att om möjligt ange flera personer och deras telefonnummer. Det är ju inte säkert att alla är tillgängliga när det verkligen behövs.

Namn och telefonnummer till personer i det professionella nätverket ska också finnas med i planen.

I krisplanen/säkerhetsplanen ingår också att undanröja potentiella riskfaktorer, så som mediciner eller vapen i hemmet. Här kan också ingå att undvika potentiellt riskfyllda situationer, vilka kan vara att använda alkohol eller droger, umgås med människor där risken ökar för negativa känslor eller att dra sig undan och isolera sig (5).

Gå också igenom vilka hinder som kan finnas för patienten att vid behov använda sig av krisplanen/säkerhetsplanen. Planen diskuteras löpande och revideras vid behov.

När planen görs är det centralt att bedöma patientens seriösa avsikter, inte bara utifrån det som sägs utan också utifrån kroppsspråk, ögonkontakt med mera. Här ingår också en bedömning av samarbetsalliansen med olika familjemedlemmar (11).

  • Har vi en allians som bär – även när påfrestningar inträffar?
  • Har barnet eller ungdomen tagit till sig krisplanen/säkerhetsplanen, gjort den till sin?
  • Har föräldrar/närstående tagit till sig krisplanen/säkerhetsplanen, förstått och accepterat sin egen roll?

Krisplanen/ säkerhetsplanen dokumenteras i journalen.

Sammanfattning:

  • Identifiera och skriv ner tecken på och utlösande händelser för suicidal kris, till exempel tankar, känslor, beteenden.
  • Skriv ner aktiviteter som kan användas av patienten själv för att
    -  skingra tankar och hindra suicidtankar från att eskalera
    -  främja en känsla av mening i livet
  • Gå igenom och analysera eventuella hinder för patienten att använda sig av copingstrategier.
  • Vilka familjemedlemmar eller andra personer kan kontaktas för stöd och distraktion?
  • Analysera eventuella hinder för patienten att vid behov kontakta dessa personer.
  • Vilka professionella personer kan kontaktas vid behov?
    -  Lista namn och telefonnummer för olika tider på dygnet.
  • Frågor om användning av krisplanen/ säkerhetsplanen:
    -  Var kommer du att förvara din krisplanen/ säkerhetsplan?
    -  Vem mer än du själv ska känna till krisplanen/ säkerhetsplanen?
    -  Hur troligt är det att du kommer att använda din krisplanen/ säkerhetsplan?
    -  Vad skulle kunna hindra dig?

Återbesök

En viktig del i överenskommelsen är när återbesök ska ske, som regel så snart som möjligt efter akutbesök eller utskrivning från heldygnsvård. En förnyad suicidriskbedömning behöver göras, särskilt som risken för nya suicidförsök är störst de närmaste dagarna efter ett tidigare försök. Patientens och familjens anknytning i behandlingen kan också kräva hög grad av kontinuitet. Vidare har den akuta krisen sannolikt rört upp en mängd starka känslor, vilka alla familjemedlemmar kan behöva fortsatt hjälp att hantera (10, 17).

Före avslutning bör avstämning ske beträffande följande konkreta uppgifter:

  • Vilka familjemedlemmar ska komma nästa gång för att träffa vilka behandlare?
  • Om byte av behandlare eller vårdenhet måste ske ska detta introduceras och planeras noggrant. Så hög personkontinuitet som möjligt eftersträvas.
  • Ska några andra personer ur det privata eller professionella nätverket bjudas in?
  • Vem gör vad vid eventuellt återbud/uteblivande?
  • Ska några telefonkontakter förekomma före nästa besök? Vem ringer i så fall till vem och när?
  • Uppgifter om vilken behandlare som vid behov kan kontaktas före nästa besök (namn och telefonnummer) och vart man kan vända sig under jourtid.

Behandling i öppenvård

Initialt är främsta fokus för behandling att etablera en förtroendefull kontakt med den unge, vilket är en förutsättning för att behandlingen ska lyckas. Om den unge ger bristande emotionell kontakt på grund av bristande förtroende för behandlaren, eller utifrån sitt psykiska tillstånd, är suicidrisken svårbedömd. Se avsnitt Bemötande och Suicidriskbedömning. Behandlingen syftar till att undanröja risken för suicid och optimera patientens förutsättningar för tillfrisknande och återgång till en god funktionsnivå med skolgång och relationer till närstående. En plan för fortsatta behandlingsinsatser görs parallellt med de akuta insatserna och grundar sig på den helhetsbedömning som gjorts under det initiala skedet av kontakten. Planen revideras fortlöpande under behandlingstiden. De överenskomna arrangemangen för patientens säkerhet måste hela tiden hållas aktuella och vid behov modifieras. Alla ändringar i planering dokumenteras i journalen. När situationen stabiliserats och skyddsbehoven därmed inte är lika påtagliga, måste frågan om suicidriskbedömning ändå hela tiden finnas med. Risken kan snabbt förändras, speciellt för en skör och impulsstyrd individ.

Den mer långsiktiga behandlingsinsatsen fokuserar på att behandla den psykiatriska problematik som vanligen finns som bakgrund till suicidaliteten (2, 7, 18). Insatser behöver också riktas mot andra livsomständigheter (2, 7, 15, 18, 19). I patientens aktuella sociala sammanhang finns ofta de utlösande faktorer som föregått suicidhandlingar. Flera belastningsfaktorer hos en och samma individ ökar risken för suicidhandlingar, vilket måste beaktas vid riskbedömning och behandlingsplanering. Suicidalt beteende kan utlösas av en enskild betydelsefull händelse men också av en anhopning av flera, exempelvis separation, gräl med föräldrar eller misslyckande i skolan. Varje patient måste ha en vårdplan och behandlingsplan som har sin grund i analys av den individuella suicidala processen, psykiatrisk diagnos, andra typer av belastningar och riskfaktorer samt familj- och nätverkssituation. Här ingår också en analys av vilka resurser patienten själv har, vilket stöd och vilka resurser som finns att tillgå i patientens sammanhang.

Behandlingsinsatserna behöver som regel bestå av kombinationer av insatser på olika nivå, med varierande metoder och med olika personer i den unges nätverk. Såväl psykoterapeutiska som psykosociala och farmakologiska behandlingsinsatser kan vara nödvändiga för en framgångsrik suicidprevention(2, 6, 15, 16, 20). Att stimulera den unges egen förmåga att finna lösningsstrategier och att stödja denne i genomförandet har också självmordspreventivt värde. I början av behandlingen rekommenderas insatser av jagstödjande karaktär med fokus på att utveckla ungdomens psykologiska resurser. Framför allt gäller det att hitta alternativa strategier för hantering av ångest och emotionell instabilitet. Funktioner som kan behöva utvecklas är problemlösningsförmåga, kommunikationsförmåga och affektreglering (6, 7, 9, 15).

Behandlingen av patientens grundproblematik, så som den sammanfattats i en diagnos, sker utifrån aktuella riktlinjer inom olika subspecialitetsområden. Vid missbruk av alkohol eller droger sker behandling av detta parallellt med eventuell annan psykiatrisk problematik. Den ställda psykiatriska diagnosen är utgångspunkt för planeringen men måste kompletteras med en kartläggning av individens unika situation innefattande bland annat samspel med familj, nätverk och påverkan av andra omgivningsfaktorer så som skola och kamrater. Här analyseras också sårbarhetsfaktorer och skyddande faktorer. Utöver psykiatriska behandlingsinsatser ingår att hjälpa patienten och familjen att undanröja olika slag av belastningsfaktorer i det dagliga livet, i hemmet och skolan (2, 19). Detta är en viktig del i den akuta behandlingen men finns också med bland långsiktiga insatser.

Sammanfattningsvis kan inriktningen av åtgärderna beskrivas som

  • behandling av patientens eventuella psykiatriska sjukdomstillstånd inklusive missbruk eller beroende
  • insatser för att påverka patientens kognitiva förvrängningar, exempelvis att kunna se saker på ett sätt som kan ge livet en större mening och att hitta nya copingstrategier
  • hjälp att utveckla sociala förmågor, problemlösningsförmåga och affektreglering

Parallellt med detta sker familjeinterventioner, bland annat psykoedukation och till exempel insatser för att förbättra familjens kommunikation.

Behandlingen inriktas också mot den suicidala problematiken. Kan patienten återfinna det hopp som kanske gått förlorat och som är en central komponent i suicidförsöket? Att lära sig hantera suicidala impulser blir meningslöst om patienten inte har något hopp, inte ser någon mening med att leva vidare. Skäl för att leva vidare kan inkludera människor som bryr sig om och som betyder något för patienten, förhoppningar inför framtiden, aktiviteter och kommande händelser som förefaller värda att bry sig om. Genomgång och samtal med detta innehåll kan bli en del i en bemästringsstrategi (5-7, 9).

Diagnostik

En allsidig bedömning av patientens hela problembild, psykiatriskt tillstånd inklusive missbruk eller beroende, belastande psykosociala faktorer med mera är av central betydelse, bland annat för att en anhopning av belastningsfaktorer ökar suicidrisken. Se avsnittet Risk- och skyddsfaktorer.

Det kliniska samtalet kompletteras med fördel med skattningsskalor och instrument för strukturerad intervju. Se BUP:s Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling och avsnittet Suicidriskbedömning.

Psykoedukation

Patienten och närstående ska erbjudas information om det aktuella tillståndet, risk- och skyddsfaktorer samt vidmakthållande faktorer (2, 7-9, 18).

Psykosocialt stöd

Kravnivån i till exempel skola och familjesammanhang kan behöva anpassas för att underlätta återhämtning. Vid behov utfärdas intyg till skolan om frånvaro och behov av anpassad studiegång under en period. Förälder kan vid behov sjukskrivas för vård av barn, detta intyg utfärdas av läkare. Om suicidrisken bedöms som hög kan en förälder eller vårdnadshavare sjukskrivas för vård av ett barn eller ungdom upp till 18 år.

Det är ofta nödvändigt att samverka med andra samhällsfunktioner. I de fall då flera vårdgivare är involverade i behandlingen är en samordnad vård- och omsorgsplan särskilt angelägen. Respektive vårdgivares ansvar måste tydliggöras i planen (2, 15, 21). Ofta behöver barn- och ungdomspsykiatrins vårdformer förstärkas genom insatser från socialtjänsten i form av bistånd enligt SoL eller vård enligt LVU, i de fall när insatsen inte går att genomföra på frivillig grund.

I SoL stadgas den skyldighet som gäller för myndigheter ”vars verksamhet berör barn och ungdomar samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården (---) att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd.” (Kap 14, § 1) Observera att anmälan enligt lagen ska ske genast.

Det är känt att psykisk sjukdom och missbruk hos förälder utgör en riskfaktor för suicid hos barn och ungdom. Föräldrar bör därför vid behov erbjudas remiss till vårdgivare inom vuxenpsykiatri eller beroendevård.

Psykoterapeutisk behandling

Psykologiska/psykoterapeutiska behandlingsinsatser för suicidala ungdomar behöver vara mångfacetterade och i regel multidisciplinära (2, 6). Flertalet suicidnära patienter har en psykiatrisk problematik och den psykoterapeutiska insatsen ska baseras på det aktuella kunskapsläget inom respektive område (2, 5, 7, 22). Se vidare riktlinjer för BUP, Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling respektive Maria Ungdom, Utredning och behandling av ungdomar med missbruksproblem – lokal instruktion.

Psykoterapeutiska insatser med fokus på själva suicidaliteten är ännu ofullständigt beforskade (2, 20, 23). Dock finns gott stöd för att behandling av psykiatriska risktillstånd har gynnsam effekt, även om långtidseffekterna på suicidalitet är otillräckligt dokumenterade (20, 23).

Majoriteten av de studier som visat sig ha effekt på suicidalt beteende hos ungdomar har någon form av fokus på familjeinteraktion (5). Starkast är stödet för mentaliseringsbaserad terapi (MBT) och kognitiv beteendeterapi (KBT) med familjestöd (2, 5, 9, 15, 20, 24). Vidare finns stöd för interpersonell psykoterapi (IPT) som bland annat syftar till att förbättra patientens sociala förmåga (15, 20, 25), anknytningsbaserad familjeterapi (ABFT) (26) och dialektisk beteendeterapi (DBT) (15, 20, 27, 30). Klinisk erfarenhet visar att även andra psykoterapeutiska metoder kan vara verksamma vid behandling av suicidalt beteende även om det forskningsmässiga stödet för dessa ännu är bristfälligt.

Läkemedelsbehandling

Vid behandling i öppen- såväl som heldygnsvård måste eventuell förekomst av sömnstörning och ångest hos patienten bedömas. Sömnstörning och ångest försvårar tillfrisknande och utgör riskfaktorer för suicid. Vid läkemedelsbehandling av sömnstörning och tillfälligt stegrad ångest hos barn och ungdom ska sådana preparat som inte för med sig risk för beroendeutveckling användas. Behandling ska följas upp av läkare inom barnpsykiatrin och beroendevården och i normalfallet ges under en begränsad tid. Både patienten och föräldrar ska informeras om läkemedels verkningssätt och biverkningar.

Läkemedelsbehandling är indicerad till barn och ungdom vid måttlig och svår depression.

Stödet för läkemedelsbehandling av depression är starkare för behandling av ungdomar jämfört med för barn. Det finns stöd i forskning för behandling med SSRI-preparat, medan Socialstyrelsens nationella riktlinjer avråder från behandling med andra typer av antidepressiva. Behandling med SSRI-preparat kan föra med sig ökad ångest och ökad suicidrisk, varför suicidrisken bör följas särskilt noga då läkemedlen sätts in eller dosen justeras. Vid behov kan slutenvård alternativt tät öppenvårdskontakt erbjudas i samband med läkemedelsinställning(28).

Vid läkemedelsbehandling av barn och ungdomar under 18 år gäller att förälder/annan närstående vuxen eller professionell person handhar medicinen och ansvarar för att den unge tar den på föreskrivet sätt. Detta ansvar får inte överlämnas till den unge själv, framför allt för att undvika risk för överdosering i suicidalt syfte.

Se Farmakologisk behandling i BUP:s Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling, samt Janusinfo Kloka Listan för Stockholms län.

Familjearbete

Barn och ungdomar är på ett avgörande sätt beroende av stabila anknytningspersoner, oftast föräldrar, under hela sin uppväxt och utvecklas i samspelet med såväl dessa som med det omgivande nätverket. Föräldrar och barn påverkar varandra i ett ständigt pågående växelspel. Familjemedlemmarnas inbördes relationer kan fungera som såväl belastningsfaktorer som tillgångar. Inte bara relationen mellan barnet och föräldrarna är av avgörande betydelse utan också relationen mellan syskon.

För att kunna förstå barns och ungdomars utveckling, inklusive de svårigheter, problem och symtom som föranleder att man söker hjälp, måste vården därför alltid samarbeta med anknytningspersonerna. Föräldrars medverkan är också en viktig faktor för att skapa förändring. Den behandlingsinsats som görs måste planeras utifrån både barnets eller tonåringens och föräldrarnas önskemål och förutsättningar. Detta gäller även insatser som i första hand fokuserar på barnet, exempelvis, individuell psykoterapi eller farmakologisk behandling.

Föräldrarna, familjen och ibland övriga nätverket behöver bli föremål för olika slag av insatser. Fokus kan ibland behöva vara att bearbeta inträffade händelser, till exempel inträffade suicidförsök eller andra traumatiska händelser, men framför allt inriktas insatserna på hur familjen ska kunna hantera eventuellt kommande svårigheter. Familjen behöver vid behov rustas för att kunna klara påfrestningar, att kunna kommunicera, samarbeta och ta ansvar. Både föräldrarna och barnet eller tonåringen kan behöva tillägna sig effektiva copingstrategier för att hantera såväl känslor som handlingar. Familjebehandlande insatser bör eftersträvas även när det gäller de ungdomar som fyllt 18 år. Även om de har rätt att bestämma över den fortsatta vårdkontaktens utformning är behovet av närståendes delaktighet i den fortsatta utvecklingen ofta påtagligt, framför allt när det gäller målet att förhindra nya suicidförsök eller suicid. Frågor som har att göra med frigörelse och egen autonomi kan i dessa fall bli centrala när det gäller fokus för familjebehandlande insatser (2, 5-9, 16).

Många suicidnära barn och ungdomar lever i dysfunktionella familjer med psykisk ohälsa, suicidalitet hos andra familjemedlemmar, missbruk, våld, övergrepp. Detta kan ha påverkat barnets eller ungdomens sätt att hantera starka känslor och konflikter. Skuld- och skamkänslor samt identifikation med en förälder som är deprimerad eller har svårt att handskas med sin ilska kan ha en stor inverkan. Likaså kan suicidhandlingen ses som ett symtom som förmedlar något om familjens relationsmönster. Allt detta är belastningsfaktorer som påtagligt ökar risken för nya suicidtankar och suicidhandlingar. Om familjemedlemmarna har svårt att kommunicera klart och öppet med varandra kan en suicidhandling bli ett desperat försök att nå fram, ett rop på hjälp. Ett fundamentalt mål är därför ofta att skapa en mer funktionell kommunikation i familjen(5-7, 29).

Även behandlingsbehov hos andra familjemedlemmar än den aktuella patienten måste uppmärksammas och tillgodoses, antingen inom den egna organisationen eller genom remiss och/eller närmare samarbete med andra vårdgivare. Detta kan gälla såväl föräldrar som syskon.

När måste ny suicidriskbedömning göras

Redan vid det första återbesöket efter den inledande kontakten, eller vid det första återbesöket efter utskrivning från heldygnsvård, måste suicidriskbedömningen åter aktualiseras. Håller den bedömning som gjordes i den akuta krissituationen eller vid utskrivningen? Har något förändrats, tillstött eller eventuellt tonats ner? Frågan om suicidriskbedömning måste ständigt hållas levande under hela behandlingstiden. Särskilt måste följande uppmärksammas:

  • Nya belastande händelser i den unges liv och som liknar det som tidigare utlöst suicidförsök eller suicidtankar.
  • Återbud till planerade besök
  • Uteblivanden från avtalade tider
  • Allmänt förändrad (och mer negativ) attityd till behandlingen från patientens sida eller
  • Andra tecken på en ny kris
  • Påbörjad eller ändrad dos vid läkemedelsbehandling

Se vidare avsnittet Suicidriskbedömning.

Byte av behandlare och/eller behandlande enhet

Behandlaren måste kontinuerligt försäkra sig om att behandlingsalliansen ”vårdats” tillräckligt för att kunna fungera även om nya krissituationer uppkommer. Det är viktigt att familjen hela tiden vet vem som är patientansvarig behandlare, hur behandlaren kan kontaktas liksom vart man kan vända sig i akuta situationer utanför kontorstid. En särskild svårighet som kräver noggrann planering är semestertider, då vanliga behandlarkontakter kan behöva ändras. Hur långt uppehåll i behandlingen, om ens något, klarar patienten och familjen? Till vem kan man vända sig vid behov under eventuellt behandlingsuppehåll?

Även om personkontinuitet är ett särskilt starkt önskemål i behandling av suicidnära barn och ungdomar, kan byte av behandlare ibland vara oundvikligt. Till exempel kan detta gälla i övergången mellan akut vård och mer långsiktiga behandlingsinsatser eller mellan barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri och beroendevård. Som tidigare nämnts innebär byte av behandlare en speciell risksituation som kräver noggrann planering av överföringssamtal. Den behandlare som patienten och familjen mött under det akuta skedet blir ofta en person till vilken man knyter an och som kan upplevas som en garant för trygghet och tillförlitlighet i behandlingssituationen. Att föra över detta uppdrag på nya personer kräver lyhördhet, varsamhet, god planering och framförhållning. Brister i detta kan leda till att patienten får en känsla av att ha blivit övergiven, vilket riskerar att förstärka suicidal problematik (17).

Byte av behandlare är dock inte alltid negativt. Det finns situationer där samarbetet mellan patienten eller familjen och behandlaren av något skäl inte fungerar, där kontakten av mer personliga skäl inte blir tillräckligt bärande. Denna upplevelse uttrycks ibland genom att patienten ber att få byta behandlare. Patienten kan även signalera på andra sätt, exempelvis genom uteblivanden, återbud och vilja avbryta behandlingen. Det är viktigt att vara lyhörd för, samt ha en beredskap för, att i dessa lägen erbjuda byte av behandlare.

Behandling i heldygnsvård

Beskrivningen ovan av strategier, förhållningssätt och planering, är gemensam oavsett vårdnivå. Vid heldygnsvård tillkommer vissa särskilda aspekter.

Det primära syftet när en suicidnära patient vårdas i heldygnsvård är patientens behov av skydd. Heldygnsvård ska alltid övervägas om barnet eller ungdomen är akut påverkad av alkohol eller droger alternativt har ett substansmissbruk eller beroende eller bedöms vara uttalat instabil och impulsstyrd. Vid bedömningar under jourtid är det ofta svårt att få tillgång till tillräcklig information. Vidare kan situationsbetingade faktorer så som sent på natten, trötthet med mera spela in. Heldygnsvård, över natt eller för några dagar, kan då ge möjlighet till en säkrare bedömning. Vistelsen på avdelningen kan användas för observation, en fördjupad anamnes, bedömning av nätverkets hållbarhet och planering av fortsatt behandling.

Vistelsen på avdelningen, med adekvat grad av tillsyn och övervakning kan förhindra suicidhandlingar, ge skydd och stöd och lugna ner situationen. Möjlighet till parallell inläggning av närstående bör också övervägas.

Vistelsen kan lägga grunden för fortsatta insatser genom att en bärande relation och arbetsallians skapas med patienten och närstående. Ett suicidförsök leder som regel till att även närstående hamnar i kris. Under tiden på avdelningen kan även andra familjemedlemmar än patienten få möjlighet till krissamtal.

Såväl patienten som närstående måste få fortlöpande konkret information och samtal om centrala aspekter som

  • Varför är du här?
  • Vad är det tänkt att vistelsen ska leda till?
  • Tidsplan?

    I förekommande fall:
  •  Vilka restriktioner och tvång tillämpas och varför?

Nedsatt kognitiv förmåga kan bli en konsekvens av att både den unge och närstående befinner sig i kris. Information bör därför ges vid upprepade tillfällen och på olika sätt, gärna både muntligt och skriftligt.

Vistelse i heldygnsvård ger tid och möjlighet till såväl spontana som planerade samtal. Patienten kan få hjälp att reda ut och förhålla sig till det som hänt och som eventuellt förändrats i samband med inträffat suicidförsök eller allvarliga suicidtankar. På avdelningen finns som regel mer gott om tid som möjliggör en annan intensitet i samtalen. Patienten ska ha dagliga samtal under vistelsetiden samt återkommande bedömningssamtal med specialistläkare. Det miljöterapeutiska sammanhanget leder också till spontana situationer som kan användas för att öka förståelsen för patienten. Att möta en empatisk lyssnare underlättar för patienten att berätta om det personliga, om tankar, känslor och upplevelser före, under och efter ett suicidförsök (12-15). Patientens personliga berättelse är nödvändig för att en riktig bedömning och behandling ska kunna genomföras. Att bli bemött på detta sätt kan också inge hopp, ett hopp som kan tjäna som utgångspunkt för en framgångsrik behandling.

För vistelsetiden på avdelningen görs en sammanhållen planering i en vårdplan. En förutsättning för att vårdtiden ska upplevas som meningsfull är att den ges individuellt utformad struktur och innehåll. Familj och eventuellt annatnätverk ska aktivt involveras i behandlingen (8, 16). Avdelningen ska också underlätta för patienten att ha kontakt med familjen via besök, telefon och liknande i den utsträckning och på det sätt som bedöms lämpligt. Denna kontakt utformas individuellt i samråd med ungdomen och närstående.

Centrala strukturella aspekter som behöver beaktas vid behandling i slutenvård:

  • Skapa en tydlig arbets- och rollfördelning i personalgruppen för varje patient.
  • Utse kontaktperson.
  • Eftersträva hög personkontinuitet – helst även mellan öppen- och heldygnsvård.
  • Gör tydligt för patienten och närstående vem de ska vända sig till, vem de ska samtala med, när och om vad.
  • Bedöm suicidrisk kontinuerligt, liksom tillsynsgrad, restriktioner och eventuellt vård enligt LPT.
  • Dokumentera alla bedömningar och beslut samt hur de motiveras.
  • Planera strukturerad överföring till öppenvård.

Under tiden i heldygnsvård görs fortlöpande bedömningar av psykiskt tillstånd, kartläggning av bakomliggande psykiatrisk diagnos, allmän livssituation, och suicidrisk liksom bedömningar av fortsatt behandlingsbehov och adekvat vårdnivå.

När behandlingskontakten förs över till öppenvård efter utskrivning från heldygnsvård måste detta planeras noggrant, bland annat mot bakgrund av att risken för nya suicidförsök är förhöjd under den närmaste tiden efter utskrivning (10, 15). Utslussning kan ofta med fördel ske successivt genom permissioner, alternativ möjlighet till ”låg tröskel” för återinskrivning. På så vis kan alla berörda känna sig för om situationen känns tillräckligt stabil. Vidare måste snar återbesökstid ges och ansvarsfördelningen mellan heldygnsvård och öppenvård tydliggöras. Patienten behöver få möjlighet att etablera kontakt med sin tilltänkta behandlare i öppenvård redan under vårdtiden i heldygnsvård, samt att vid behov kontakta tidigare vårdavdelning även under en period efter utskrivning. Om patienten tidigare haft kontakt i öppenvård eftersträvas att återknyta kontakt med tidigare behandlare om inte särskilda skäl talar emot.

Om anmälan gjorts till socialtjänsten bör samordnad vård- och omsorgsplanering ske tillsammans med socialtjänsten och närstående före eller i nära anslutning till utskrivningen.

Sammanfattning

  • Primärt syfte för heldygnsvård: Patientens behov av skydd.
  • Möjlighet till högre behandlingsintensitet.
  • Fördjupad psykiatrisk diagnostik.
  • Etablerande av behandlingsallians.
  • Fortlöpande bedömningar av psykiskt tillstånd, psykiatrisk diagnos, suicidrisk.
  • Tvångsinsatser motiveras av säkerhet.
  • Restriktioner och övervakning är alltid integritetskränkande och måste hanteras med respekt och förklaras och diskuteras med patienten och närstående.
  • Utskrivning planeras noggrant.

Tvångsvård

Beslut om olika slag av tvångsinsatser motiveras av säkerhet och utförs för att förhindra suicid eller suicidförsök och med syftet att möjliggöra frivillig vård och behandling. Vidtagna tvångsåtgärder måste balanseras så att inskränkningar i patientens frihet inte ska upplevas som onödigt begränsande. Vård med tvång måste utformas på ett sådant sätt att patienten och närstående så långt som möjligt upplever den som motiverad och begriplig. Endast då bidrar den till byggandet av en fungerande behandlingsallians och övergång till frivillig vård så snart det går. Patienten kan ändå ha svårt att ta till sig skälen för tvångsåtgärder, varför vidtagna åtgärder och skälen för dessa måste diskuteras med patienten och anhöriga, när patienten senare befinner sig i ett lugnare skede (2, 15).

Vård enligt LPT innebär restriktioner och tvångsinsatser som kan vara livräddande men samtidigt negativt påverka den terapeutiska relationen. Tvångsåtgärder måste fortlöpande bedömas och vid behov omprövas. Restriktioner och övervakning är alltid integritetskränkande och måste hanteras med respekt för patienten och anhöriga.

I samband med intagning och fortlöpande under vårdtiden fattas beslut om vilken tillsynsgrad som ska gälla. All berörd personal måste vara införstådd med den konkreta innebörden i olika tillsynsgrader och vad som gäller för varje enskild patient.

Beslut om tvångsåtgärder, tillsynsgrad och övervakning tas av läkare och ska dokumenteras i patientens journal.

Referenslista

  1. Lundqvist S. Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbete. Om värderingar, möten, förhållningssätt och bedömningar. BUP-rapport 2011/1 Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting. 2011.
  2. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. European Psychiatry. 2012 2//;27(2):129-41.
  3. Nationella riktlinjer. Vård av suicidala barn och ungdomar med familjer. Stockholm Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) 2003.
  4. Building a Therapeutic Alliance With the Suicidal Patient: American Psychological Association; 2010.
  5. Brent DA, McMakin DL, Kennard BD, Goldstein TR, Mayes TL, Douaihy AB. Protecting Adolescents From Self-Harm: A Critical Review of Intervention Studies. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2013 12//;52(12):1260-71.
  6. Brent DA, Poling KD, Goldstein TR. Treating Depressed and Suicidal Adolescents. A Clinician's Guide. New York: Guilford Press; 2011. 276 p.
  7. Brent DA. Practitioner Review: Practitioner Review: The Aftercare of Adolescents with Deliberate Self-harm. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1997;38(3):277-86.
  8. Dunne-Maxim K, Dunne E, J. Family involvement in suicide prevention and postvention. Suicide: CRC Press; 2001. p. 243-50.
  9. Stanley B, Brown G, Brent DA, Wells K, Poling K, Curry J, et al. Cognitive-Behavioral Therapy for Suicide Prevention (CBT-SP): Treatment Model, Feasibility, and Acceptability. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2009 10//;48(10):1005-13.
  10. Christiansen E, Larsen KJ. Young people’s risk of suicide attempts after contact with a psychiatric department – a nested case-control design using Danish register data. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2012;53(1):16-25.
  11. Reid WH. Promises, promises: don´t rely on patients´no-suicide/no-violence ”contracts” (Contracting For Safety Redux). Journal of Psychiatric Practice®. 1998;11(1):54-7.
  12. Johansson E, Lundell M. Det livsavgörande samtalet. Sjuksköterskans kommunikation med suicidnära patienter. Halmstad: Sektionen för hälsa och samhälle. Högskolan i Halmstad., 2010.
  13. Jorborg K, Murray C. Omvårdnad av självmordsnära patienter. Viktiga faktorer utifrån ett patientperspektiv. . Lunds universitet, Medicinska fakulteten. Institutionen för hälsa, vård och samhälle. Avdelningen för omvårdnad, 2009.
  14. McLaughlin C. An exploration of psychiatric nurses' and patients' opinions regarding in-patient care for suicidal patients. Journal of Advanced Nursing. 1999;29(5):1042-51.
  15. Socialstyrelsen. Vård av självmordsnära patienter – en kunskapsöversikt. 2003.
  16. Kloos AL, Collins R, Weller RA, Weller EB. Suicide in Preadolescents: Who is at Risk? Current Psychiatric Reports. 2007;9(2):89-93
  17. Hultén A, Wasserman D. Lack of continuity — a problem in the care of young suicides. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1998;97(5):326-33.
  18. Brent D. Nonsuicidal Self-Injury as a Predictor of Suicidal Behavior in Depressed Adolescents. Am J Psychiatry. 2011;168:452-4.
  19. Turner HA, Finkelhor D, Shattuck A, Hamby S. Recent victimization exposure and suicidal ideation in adolescents. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2012;166(12):1149-54.
  20. Vetenskaplig evidens och slutsatser beträffande behandling och förebyggande av suicidförsök och suicid. NASP, Karolinska Institutet, 2007.
  21. Gunnarsdotter S. Hälften av alla anmälda självmord visade brister i handläggningen. Delat ansvar blev ingens ansvar. Läkartidningen. 2009;106(43):2778.
  22. Apter A. Adolescent Suicide and Attempted Suicide. In: Wasserman D, editor. Suicide – An unnecessary death: CRC Press; 2001. p. 160.
  23. Larsson B. Behandling av självskadande beteende med och utan suicidintention bland ungdomar – vad säger aktuell forskning om resultaten? Suicidologi. 2011;16(1):7-12.
  24. Repal VA. Kognitiv atferdsterapi ved selvmordsfare. Suicidologi. 2012;17(2).
  25. Mufson L, Weissman MM, Moreau D, Garfinkel R. Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry. 1999;56(6):573-9.
  26. Diamond GS, Wintersteen MB, Brown GK, Diamond GM, Gallop R, Shelef K, et al. Attachment-Based Family Therapy for Adolescents with Suicidal Ideation: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2010;49(2):122-31.
  27. Hallek C, Borg N, Kordnejad-Karlsson C, Larsson J-O, Rudeberg C. Utvärdering av dialektisk beteendeterapi inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting: Hur gick det för DBT-projektets patienter? 2011.
  28. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom In: Socialstyrelsen, editor. 2010.
  29. Sköld M, Öhlén B. Hellre dör jag – Om självmordshandlingar bland barn och ungdomar. Stockholm: Liber Förlag; 1985.
  30. Mehlum, L. et al (2014) Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming Behavior - A Randomised Trial. Journal of Am Acad Child Adolesc Psychiatry.

Stöd och omhändertagande efter suicid

Upp

Stöd och omhändertagande efter suicid – sammanfattning

  • Närstående ska omgående kontaktas med erbjudande om samtal eller annat stöd.
  • Planera vilka personer från enheten som bör träffa närstående och när detta lämpligast bör ske. Ansvarig person inom verksamheten bör ingå.
  • Vid behov ska psykiatrisk bedömning av anhöriga alternativt remittering till annan enhet för fortsatt stöd övervägas.
  • Om suicid inträffar inom heldygnsvård ska andra barn eller ungdomar som vårdas vid enheten erbjudas möjlighet till samtal om det som hänt.
  • Berörd personal ska erbjudas krisstöd i form av samtal, individuellt och i grupp, samt även andra stödåtgärder vid behov.
  • Retrospektiv genomgång ska genomföras av en person som inte är en del av teamet och som har utbildning för ändamålet.
  • Anmälan enligt Lex Maria ska alltid göras.
  • Händelseanalys rekommenderas.

Stöd till efterlevande vid fullbordat suicid (1)

Att få ett besked om att en nära anhörig tagit sitt liv är något av det svåraste en människa kan råka ut för. En nära anhörigs suicid kan leda till starka reaktioner i form av psykiskt och fysiskt lidande under en mycket lång tid. Reaktionerna tar sig olika uttryck för olika personer och under olika skeden. Livssituationen kommer att förändras för all framtid.

Föräldrar som förlorat ett barn behöver ett långsiktigt stöd. Syskon som har förlorat sin syster eller bror behöver också fortsatt stöd, dels på grund av känslomässiga reaktioner, dels till följd av att närstående kan riskera att utveckla egen suicidal problematik. Närstående ska därför erbjudas samtal eller annat stöd, samt vid behov psykiatrisk bedömning i samband med ett barns suicid.

Föräldrar som förlorat sitt barn genom suicid känner sig ofta ensamma med sin sorg och de kan uppleva skuldkänslor och självanklagelser. Sorgeprocessen och reaktioner relaterade till det inträffade ser olika ut för olika individer. Föräldrar och syskon kan behöva få veta att barn, tonåringar och vuxna inte alltid sörjer på samma sätt. Hur barn och ungdomar reagerar och sörjer vid en svår förlust påverkas av ålder, personlighet och barnets förmåga att förstå det inträffade. Att förstå barnets eller ungdomens föreställningar om vad döden innebär är också väsentligt. Utvecklingen av dödsbegreppet påverkas av flera faktorer, däribland ålder och kognitiv utveckling (2).

Föräldrar, syskon och andra närstående bör ges information om patient- och anhörigföreningen SPES (Suicid Prevention och Efterlevandes Stöd). SPES arbetar med att skapa förståelse, kunskap och stöd i frågor om suicidalt beteende för människor som har en anhörig som suiciderat.

Rutiner efter ett fullbordat suicid under pågående behandling i öppenvård (1, 3)

  • Kontakta närstående med erbjudande om samtal kring det som skett.
  • Planera vilka personer från den aktuella mottagningen som bör träffa närstående och när detta lämpligast bör ske.
  • Samtalen bör om möjligt genomföras av två personer, varav en behandlare som haft kontakt med familjen och en i ansvarig position inom verksamheten.
  • Flera uppföljande samtal i olika konstellationer kan behövas.
  • Erbjud vid behov psykiatrisk bedömning alternativt remittering till annan enhet för fortsatt stöd.
  • Fördela ansvar när det gäller fortsatt uppföljning av anhörigkontakt och övriga åtgärder.
  • Suicid eller allvarligt suicidförsök i samband med pågående behandling i öppenvård påverkar behandlande personal väsentligt. Rutiner för personalstöd skall finnas och omgående initieras.

Rutiner efter ett fullbordat suicid i samband med heldygnsvård (1)

Suicid i samband med heldygnsvård får omfattande konsekvenser för alla berörda. Närstående kommer, utöver förlusten av en nära person och de reaktioner som detta medför, även att starkt påverkas av att det inträffade skett i samband med vistelse på en vårdavdelning. All personal kommer att beröras av att suicid skett inom den egna verksamheten. Uppföljningsarbete behöver därför ske på flera nivåer i organisationen och i flera sammanhang.

Följande ska beaktas då en patient som tagit sitt liv påträffas:

  • Dödsfall konstateras av läkare efter adekvata återupplivningsförsök.
  • Ansvarig överläkare eller jourläkare informerar omgående polismyndigheten. Det är en polisiär uppgift att fastställa om misstanke om brott föreligger. Lämna kropp, redskap och rum så orörda som möjligt. Polismyndigheten initierar rättsmedicinsk undersökning av den döda kroppen.
  • Polisen beslutar om när anhöriga kan få se den döde.

När det gäller bemötandet av närstående rekommenderas följande:

  • Meddelandet om att en familjemedlem begått suicid ska ges personligen och helst i samband med hembesök. Meddelandet bör aldrig lämnas per telefon.
  • Erfarenheter visar att det bästa för syskon är att en förälder ger besked.
  • Polis och religiös representant bör båda finnas med vid besöket.
  • Planera vilka personer från kliniken som bör träffa närstående och vid vilken tidpunkt. Samtalen bör om möjligt genomföras av två personer, varav en behandlare som haft kontakt med familjen och en i ansvarig position inom verksamheten.
  • Se till att avsätta gott om tid och att vara beredd på att ta emot de reaktioner som uppkommer.
  • Ge möjlighet till anhöriga att ställa frågor kring det som hänt för att de ska kunna få en tydligare bild av t ex hur patienten betedde sig och vad han eller hon gav uttryck för före händelsen.
  • Det är viktigt att den hälso- och sjukvårdspersonal som möter närstående ger dem både praktisk kunskap och information om vanliga reaktioner i samband med kris och sorgeprocess.
  • Kom ihåg att mottagandet av dödsbudet kommer att vara en del av upplevelsen som de närstående också kommer att behöva bearbeta.
  • Familjemedlemmar som inte talar svenska och har en annan kulturell bakgrund behöver i samband med ett besked, utöver att detta sker på hemspråket, även bli bemött av professionella som har kunskap om eventuella skillnader i kulturella uttryck och förhållningssätt gällande suicid.
  • Undersök om det finns närstående, vänner eller andra personer som kan stödja och finnas till hands.
  • Behandlare och ansvarig person från verksamheten ska erbjuda uppföljande samtal med föräldrar och syskon de närmaste dagarna efter beskedet. Information kan behöva ges flera gånger eftersom de närstående är i kris och kan ha svårt att ta in allt som sägs.
  • Möjligheten att förstå och börja bearbeta det som hänt kan underlättas av att de närstående ser den döde. För att underlätta för barn och ungdomar i samband med sorgeprocessen kan det ibland vara hjälpsamt med olika aktiviteter, uttrycksformer och ritualer. Det kan till exempel vara att rita, skriva och att i ett senare skede gå till graven.

I samband med suicid på en avdelning för heldygnsvård finns också andra barn och ungdomar som på olika sätt berörts av det som skett:

  • Andra barn och ungdomar som vårdas vid enheten ska erbjudas möjlighet till samtal om det som hänt, företrädesvis tillsammans med sina närstående. Detta kan behövas vid flera tillfällen och i olika sammanhang under vårdtiden och även ske via uppföljning i den fortsatta öppenvårdsbehandlingen.
  • Ett professionellt uppträdande och ett lugnt intryck är av stor vikt för att minska traumareaktioner i samband med dödsbudet.

Personalstöd

Efter suicid i vården ska personal ges möjlighet att diskutera det som hänt. I annat fall finns risk för att behandlare blir osäkra och överdrivet försiktiga i sina bedömningar, eller att en rädsla för att arbeta med suicidnära patienter utvecklas. Det är särskilt viktigt att uppmärksamma direkt inblandad personal.

Rutiner för personalstöd ska finnas och erbjudas till inblandad personal utan att den enskilde individen behöver efterfråga hjälp. Olika typer av stöd är aktuella vid olika tidpunkter. Det är viktigt att personal får möjlighet till så kallad mental handtvätt, det vill säga att efter en känslomässigt påfrestande händelse kunna spegla sina upplevelser med arbetskamrater (1, 4).

Suicidförsök eller suicid berör alla inblandande djupt. Att möta en familj vars anhörig tagit sitt liv kan väcka starka reaktioner. Känslor kan finnas av olika intensitet hos personalen, oberoende av om man haft nära kontakt eller inte. Upplevelser som chock, tomhet, hopplöshet, sorg, ilska och övergivenhet är vanliga. Tankar och känslor som rör den egna professionen väcks. Till exempel kan detta handla om huruvida man gjort rätt bedömning eller att man ifrågasätter om man kunnat handla på annat vis. Tilliten till den egna kompetensen kan raseras och det kan uppstå svårigheter att hantera personliga reaktioner, till exempel sorg, i förhållande till föreställningen om vad som är professionellt i sammanhanget (5). Starka skuldkänslor och hög stressnivå samt minskat självförtroende är faktorer som lyfts fram i olika undersökningar. Likaså framkommer att reaktionerna ofta är kraftigare hos personal efter suicid hos en patient jämfört med reaktioner efter dödsfall av annan orsak (3).

Personalstöd kan delas in i olika områden såsom:

  • psykologiskt stöd i form av samtal för personal som är inblandad i ärendet, individuellt och i grupp
  • retrospektiv genomgång
  • handledning
  • utbildning

Psykologiskt stöd för personal

I samband med suicid eller ett allvarligt suicidförsök ska berörd personal omgående erbjudas psykologiskt stöd i form av samtal. Lokala rutiner behöver utarbetas kring vem som håller i samtalen och strukturen för dessa. Personer på arbetsplatsen eller inom organisationen kan utses för dessa ändamål. Det rekommenderas även att en person utanför organisationen anlitas för samtal på gruppnivå samt att det ges möjlighet till individuellt samtalsstöd genom till exempel företagshälsovården eller annan lämplig instans vid behov.

Samtalen bör ske i form av avlastningssamtal, individuellt och i grupp, med mål att reducera stress, normalisera de egna reaktionerna och med möjlighet att gå igenom och förstå det som hänt. Det kan vara frågan om psykologisk första hjälp med fokus på att hantera krisreaktionen vilket innefattar känslomässigt stöd och normalisering av de reaktioner som kommer, eventuellt praktiskt stöd och aktivering av egna resurser som kan bidra till återhämtning och stabilisering. En bedömning bör också göras när det gäller fortsatta behov, dels på gruppnivå dels på individnivå, med fokus på vidare stabilisering respektive bearbetning av det som hänt. Det första tillfället bör äga rum så snart som möjligt för att möjliggöra för personalen att sätta ord på tankar och känslor. Uppföljande samtal bör äga rum där fortsatta behov bedöms utifrån gruppnivå respektive individuellt.

Retrospektiv genomgång för personal

Retrospektiv genomgång är en bakåtsyftande och sammanfattande analys och ska göras efter suicid. (1, 4, 6). Genomgången syftar till att lyfta fram kunskap och lärdomar som gör det möjligt att förstå varför suicid eller suicidförsök inträffade och hur en upprepning kan undvikas. En väl genomförd genomgång leder till att de inblandade får perspektiv på händelsen och hjälp att integrera den professionella erfarenheten. All personal som har varit inblandad bör kallas, även från enheter utanför den aktuella enheten. Genomgången hålls vanligen inom fyra till åtta veckor efter händelsen och bör ledas av en erfaren person som inte själv har varit delaktig i patientens vård och behandling.

En retrospektiv genomgång kan med fördel genomföras även efter ett allvarligt suicidförsök. Genom att undersöka omständigheterna kring suicidförsöket ges utrymme för personalens egna tankar om bemötande och omhändertagande av närstående och barn eller ungdom.

Retrospektiv genomgång har således flera mål:

  • Att vara till hjälp för personalen som arbetsgrupp att bearbeta de psykologiska effekterna av den suicidala händelsen.
  • Att undersöka den suicidala processen fram till fullbordat suicid för att öka förståelsen för det suicidala beteendet.
  • Att förbättra omhändertagandet av suicidnära patienter och deras närstående.

Suicid som inträffar under pågående behandling inom sjukvården, eller inom fyra veckor efter avslutad vårdperiod, ska alltid anmälas enligt Lex Maria. Ett suicidförsök som föranletts av brister i vården ska också anmälas. Anmälan ska innehålla en internutredning som genomförs av kliniken. Chefsöverläkaren ansvarar för att sammanfatta material till internutredningen och skriver vanligen också en Lex Maria-anmälan inom åtta veckor efter händelsen. Anmälan skickas till chefsläkaren för vidarebefordran till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Närstående ska informeras om anmälningsprocessen och erbjudas möjlighet att lämna en egen redogörelse om sina synpunkter på vården. De ska också tillfrågas om de önskar ta del av Socialstyrelsens utredning. Ovanstående dokumenteras i journalen.

Händelseanalys

Om en patient kommit till skada eller utsatts för risker inom vården ska en händelseanalys göras. Detta gäller både vid suicid i samband med heldygnsvård respektive öppenvård. Lex Maria-anmälan och händelseanalysen är fristående från varandra. Syftet med händelseanalysen är att utreda varför händelsen inträffade och hur en upprepning kan undvikas. Fokus är inte enskildas agerande, utan organisatoriska brister exempelvis avseende rutiner. Analysen sammanfattas i en slutrapport som innehåller förslag till åtgärder för att skapa en säkrare vård. Det är viktigt att innehållet i rapporten återkopplas till ansvariga chefer och berörd personal.

Handledning

Handledning för personal när det gäller patienter med svår psykiatrisk problematik är viktig och nödvändig. Utöver patientens behov av behandlingsinsatser och hur dessa behov skall tillgodoses, skall handledningen också ge möjlighet till fokus på de processer som en behandlare kan bli indragen i. I handledningen ska även finnas utrymme för egna reaktioner och känslor som väcks både hos den enskilde behandlaren och i arbetsgruppen.

I arbetslag eller team bör tid avsättas för att utveckla såväl enskilda behandlares som arbetsgruppens kapacitet, när det gäller att möta barn och ungdomar med suicidal problematik. Att till exempel prata om existentiella frågor, frågor om liv och död, tankar om suicid och hur detta berör en själv som person bör ha utrymme. Detta kan skapas via personalhandledning eller t ex studiedagar, gärna tillsammans med en präst eller någon annan person med särskild kompetens inom området, utanför verksamheten.

Utbildningsprogram

All hälso- och sjukvårdspersonal skall erbjudas utbildning avseende suicidal problematik bland barn och ungdomar. I en sådan bör det ingå en allmän orientering när det gäller bakgrundsfaktorer, skydds- och riskfaktorer, suicidal kommunikation, suicidriskbedömning, bemötande, attityder och etik, samtalsmetodik, krisintervention och kunskaper om olika behandlingsmetoder.

Det är viktigt att tillsammans i arbetslaget kunna utveckla såväl enskilda behandlares som gruppens kapacitet när det gäller frågor om liv och död. Det kan kännas obekvämt att ställa sådana frågor och det kan väcka privata erfarenheter av liknande problem. Utrymme för existentiella frågor och tankar om suicid bör finnas.

Referenslista

  1. Sköld M, Theolin U. Vårdprogram: -för självmordsnära ungdomar och deras familjer på Maria Ungdom: Maria Ungdom; 2010.
  2. Sköld M, Öhlén B. Hellre dör jag – Om självmordshandlingar bland barn och ungdomar. Stockholm: Liber Förlag; 1985.
  3. Hendin H, et al, Grad O et al, Waern M, i Runeson m fl. Den suicidnära patienten: Värdering och hantering av suicidrisk. Studentlitteratur AB, 2012.
  4. Självmord och självmordsprevention – Om livsavgörande ögonblick. Lund: Studentlitteratur; 2000.
  5. Nygårdh, Elisabeth. Behandlares upplevelser när en patient begår suicid. Ersta Sköndal Högskola, S:t Lukas utbildningsinstitut, 2012.
  6. Regionalt vårdprogram Suicidnära patienter. Stockholms läns landsting, 2010.

Lagstiftning

Upp

Grundtanken med all vård är att den sker i nära samverkan mellan vården, behandlaren och patienten, att det är patientens (och/eller vårdnadshavarens) önskan som ligger till grund för den vård som ges. Detta formuleras i Hälso- och sjukvårdslagen, § 2:

"Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården."

Vården ska (§2a) bygga på "respekt för patientens medbestämmande och integritet". Vidare ska vården "så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten".

I undantagsfall sker vården mot patientens vilja, oberoende av samtycke. Detta sker bland annat i de situationer som regleras av Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT.

I HSL stadgas också (§2f) att sjukvården är skyldig att samverka med andra samhällsorgan beträffande "barn som far illa eller riskerar att fara illa".

För att vård enligt LPT ska bli aktuell krävs att följande villkor är uppfyllda (§3):

  • Patienten lider av en allvarlig psykisk störning,
  • har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, samt att denne
  • motsätter sig frivillig vård eller att det "till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke".

Med allvarlig psykisk störning menas i detta fall bland annat psykotiska tillstånd med förvirring och vanföreställningar, men också allvarliga depressioner och andra psykiatriska tillstånd med självmordsrisk.

Intagning med stöd av LPT får endast ske med stöd av läkarintyg (vårdintyg)(§4). Vårdintyget ska prövas av specialist inom 24 timmar efter intagningen (§6b).

Läkare i allmän tjänst eller med avtal med landstinget att utföra undersökningar för vårdintyg kan begära polishandräckning för att föra patienten till psykiatrisk klinik (LPT § 47).

Vid konvertering från vård enligt HSL till vård enligt LPT tillkommer indikationen att patienten kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan (LPT § 11).

Av 24 kap § 1-6 Brottsbalken (BrB) framgår att man i nödsituationer av olika slag har rätt att begå handlingar som i normala fall är olagliga. Med nödrätt avses att man kan ha rätt att tillgripa våld för att hindra en person från att skada sig själv, exempelvis tillfälligt hålla fast en suicidal patient som är på väg att lämna en mottagning eller vårdavdelning tills hjälp har tillkallats. Man kan också vid behov hålla fast en patient för att möjliggöra bedömning enligt LPT. Observera att nödrätt endast är tillämplig för att avvärja en akut situation. Vid behöv av mer långvarigt bruk av tvång erfordras vård enligt LPT. Nödrättens betydelse för vården finns närmare beskriven i Socialstyrelsens meddelandeblad nr 12/2013.

Nödrätt gäller i krislägen också för att bryta sekretess. Särskilt är detta tillämpligt beträffande ungdomar över 18 år, där vården bedömer det nödvändigt att lämna information till närstående. Beträffande att bryta sekretess för ungdomar under 18 år: Se nedan under Offentlighets- och sekretesslagen. Då åtgärder vidtagits med hänvisning till nödrätten ska detta noteras och motiveras i patientens journal. Då beslut tagits att avstå från att använda nödrätten i en situation, där detta kunde ha varit aktuellt, ska även detta dokumenteras och motiveras.

Med nödvärn avses att avbryta en farlig situation, t ex ett överhängande eller påbörjat angrepp på en person eller egendom. Här rör det sig om att avbryta en hotande eller pågående brottslig handling, till exempel då en patient angriper annan patient eller personal.

Vid "händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada" ska anmälan göras till Inspektionen för vård och omsorg (Kap 3. 5§ Patientsäkerhetslagen).

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet (SOSFS 2005:28 respektive SOSFS 2013:3) ska anmälan göras vid "handling som av beslutsansvarig yrkesutövare bedömts som försök till självmord och som föranletts av brister i undersökning, vård eller behandling". (Kap 4. §1 Patientsäkerhetslagen)

Vid suicid ska anmälan (Kap 4, 2§ Patientsäkerhetslagen) alltid göras "om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom".

Beslut om anmälan enligt Lex Maria fattas av chefsläkaren.

Om en patient kommit till skada eller utsatts för risker inom vården rekommenderar Inspektionen för vård och omsorg (IVO) att en händelseanalys utförs, fristående från Lex Maria-anmälan. Syftet med händelseanalysen är att utreda varför händelsen inträffade och hur en upprepning kan förhindras. Fokus är inte enskildas agerande utan organisatoriska brister exempelvis avseende rutiner. Analysen sammanfattas i en slutrapport som innehåller förslag till åtgärder för att skapa en säkrare vård.

Inom hälso- och sjukvård gäller sekretess beträffande enskilda personers hälsotillstånd och andra personliga förhållanden (Kap 25, 1§). Beträffande barn och ungdomar (under 18 år) gäller detta även i förhållande till vårdnadshavare "men inte i den utsträckning denne enligt föräldrabalken 6 kap. 11§ har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör den underåriges personliga angelägenheter" (Kap 25. 3§). I praktiken betyder detta att i kontakterna med suicidnära barn och ungdomar gäller som regel inte sekretess i förhållande till vårdnadshavaren beträffande de aspekter som har att göra med riskbedömning, säkerhet och vårdplanering. Dock kan sekretess gälla i sådana frågor som inte berör suicidaliteten. Se vidare BUP:s Riktlinje beträffande sekretess för uppgifter om barn och ungdomar i förhållande till vårdnadshavare.

Enligt Föräldrabalken har vårdnadshavaren "ett ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov (---) blir tillgodosedda"  (Kap 6, §2).

Vidare ska vårdnadshavaren svara för "att barnet får den tillsyn som behövs med hänsyn till dess ålder, utveckling och övriga omständigheter". Hänsyn ska tas "till barnets vilja med beaktande av barnets ålder och mognad" (Kap 6, §2).

Vårdnadshavaren har (Kap 6, §11) rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter men med barnets stigande ålder ska allt större hänsyn tas till barnets synpunkter och önskemål (Kap 6, §11).

I normalfallet betyder dessa bestämmelser att vårdnadshavaren har full insyn i och beslutanderätt över frågor som rör behandling av barn och ungdomar. Undantagsvis, i synnerhet med barnets eller ungdomens stigande ålder och ökande mognad, modifieras dock detta. Se vidare ovan under Offentlighets- och sekretesslagen. Se också  BUP:s riktlinje beträffande sekretess i Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbete.

Se även Meddelandeblad nr 7/2010 från Socialstyrelsen "Barn under 18 år som söker hälso- och sjukvård. Här definieras barns rättsliga ställning i vården, bland annat barns beslutskompetens kontra föräldrarnas ansvar, sekretessfrågor med mera. Texten sammanfattar: "Vid de flesta hälso- och sjukvårdsåtgärder är dock en individuell mognadsbedömning, kombinerad med en bedömning av beslutets art, komplexitet och konsekvenser, det som avgör vem som får bestämma."

Socialtjänstlagen reglerar socialtjänstens verksamhet. Enligt SoL har kommunerna genom socialtjänsten det yttersta ansvaret för att människor får det stöd och den hjälp som de behöver. Alla insatser enligt SoL är frivilliga. Inte sällan behöver barn- och ungdomspsykiatrins vårdformer förstärkas genom bistånd enligt SoL eller vård enligt LVU, när insatsen ej går att genomföra på frivillig grund.

I SoL stadgas den skyldighet som gäller för myndigheter "vars verksamhet berör barn och ungdomar samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården (---) att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd" (Kap 14, §1). Observera att anmälan enligt lagen ska ske genast och med utgångspunkt från det som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa. Det ankommer inte på vården att utreda frågan – det är socialtjänstens uppgift. Anmälningsskyldigheten preciseras i Socialstyrelsens skrift Barn som far illa eller riskerar att fara illa (2013).

Närmare beskrivning av tillvägagångssätt vid anmälan framgår av BUP:s Riktlinje och rutin vid anmälan enligt kap 14 §1 Socialtjänstlagen. Blankett för anmälan till socialtjänsten finns i Take Care.

LVU reglerar tvångsomhändertagande av barn och unga upp till 18 år (i vissa fall upp till 20). Grunderna kan vara brister i hemförhållanden eller den unges beteende. Lagen ska användas när den unge har ett vård- eller skyddsbehov som inte bedöms kunna tillgodoses med frivilliga lösningar enligt SoL, samt om det föreligger en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling i annat fall skadas. Grunderna för omhändertagande kan vara ungdomens eget beteende eller brister i föräldrarnas omsorg.

Omhändertagande enligt LVU beslutas av Förvaltningsrätten efter begäran av Socialnämnden. I brådskande fall kan beslut fattas av Socialnämndens ordförande.

Beträffande förhållandet mellan LPT och LVU bör följande påpekas: Barn och ungdomar som omhändertagits enligt LVU och som är i behov av insatser från hälso- och sjukvården vårdas normalt enligt HSL. Om patientens tillstånd motiverar vård med tvång sker insatser utifrån bestämmelserna i LPT.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Meningsfulla kvalitetsindikatorer kan vara mätbara aspekter av utredning och behandling. När det gäller suicidnära patienter är sådana mått dock inte tillgängliga. Antalet suicid är ett instabilt mått, där små tal gör att de stora årliga variationerna kan bero på slumpen. Många svårigheter (bland annat svåra etiska överväganden vid studier på suicidnära patienter) gör att det är svårt att undersöka om en viss typ av behandling hindrar suicid. (1)

Nuvarande kunskap tyder inte på att det finns någon säker relation mellan förekomst av suicid och vårdens kvalitet. Till detta kommer de svårigheter som ligger i att statistiska data beträffande såväl suicid som suicidförsök är otillförlitliga.

Referens

1. Vetenskaplig evidens och slutsatser beträffande behandling och förebyggande av suicidförsök och suicid. NASP, 2007.

Om dokumentet: Suicidnära barn och ungdomar

Författare:
Sten Lundqvist, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi, tidigare verksamhetschef för BUP:s specialenheter. Madeleine Sköld, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi, Livsstilsmottagningen/Maria Ungdom. Cecilia Månsson, barn- och ungdomspsykiater, BUP Solna.
Granskat av:
Sakkunniga i Psykiatrirådet, SLL, samt remissinstanserna enligt projektplan
Stockholms läns läkemedelskommitté:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar
Publicerat:
Oktober 2014