Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Vårdnivå/remiss

Upp

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd bör skötas inom specialistpsykiatrin. Upparbetade vårdkedjor finns:

Symtom/kriterier

Upp

Psykossjukdomar är ett samlingsbegrepp för tillstånd med psykotiska symtom där schizofreni är den största enskilda diagnosgruppen.

Psykossjukdomarna omfattar allt från lindriga kortvariga till svåra livslånga tillstånd. Behandlingen är i allt väsentligen likartad för alla typer av psykossjukdomar. Schizofreni kan betraktas som den svåraste och mest handikappande psykossjukdomen vilket kräver en mer omfattande vård- och stödplanering som, förutom antipsykotisk läkemedelsbehandling även bör innehålla psykosociala insatser.

Vårdprogrammet gäller alla psykossjukdomar om inte annat anges.

Symtom

Psykos är ett tillstånd då verklighetsuppfattningen förändras, ofta med olika grader av tecken på hallucinationer och vanföreställningar. Den psykosdrabbade kan ge ett osammanhängande intryck i tal och handling. Psykos innebär i varierande grad också en nedsatt funktionsförmåga, speciellt vid schizofreni, som ofta drabbar förmåga till social samvaro och arbetsförmåga. Funktionsförmågan är allvarligt nedsatt vid schizofreni hos drygt två tredjedelar av patienterna. Vid övriga psykossjukdomar är funktionsförmågan också nedsatt men i mindre omfattning. Vid långvarig psykossjukdom förekommer i allmänhet episoder av återinsjuknande och däremellan lugnare perioder, med varierande grad av kvarstående symtom och funktionsnedsättning.

Positiva symtom

Symtom som innebär att impulser både inifrån och från omgivningen uppfattas och tolkas på ett annorlunda sätt. Exempelvis kan det vara svårt för personen att urskilja mellan stimuli inifrån från de som kommer utifrån. Tankar kan uppfattas som röster, sinnesintryck kan bli störande uppfattas meningsbärande etc. På så sätt förvrängs personens upplevelser av omvärlden. Till de positiva symtomen hör hallucinationer, vanföreställningar och tankestörningar.

Negativa symtom

Bortfall av normala reaktioner som svar på stimuli från omvärlden. Dit hör avvikande eller begränsade känsloreaktioner och känslouttryck (till exempel flacka affekter), tillbakadragenhet, apati och minskad aktivitet.

Kognitiva symtom

Bristande uppmärksamhet, försämrat arbetsminne, störningar i planeringsförmåga

Affektiva symtom

För patienter, som förutom sina psykotiska symtom, har perioder med nedstämdhet eller upprymdhet, bör diagnosen schizoaffektivt syndrom övervägas. Över hälften av patienter med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd får någon gång en behandlingskrävande depression. Risken för suicid bör uppmärksammas. Det är inte sällan svårt att kategoriskt skilja psykossjukdom med samtidig depression från schizoaffektivt syndrom och bipolär sjukdom. Dessa tillstånd kan vara blandtillstånd som delvis går in i varandra (dimensioner av samma sjukdom). Det viktiga är dock att behandla de komorbida symtom som är uppenbara genom att lägga till relevant behandling till den antipsykotiska behandlingen. Vid varaktig depression bör antidepressiv behandling i form av läkemedel eller KBT erbjudas. Om patienten har episoder av både mani och depression bör stämningsstabiliserade läkemedel ingå i behandlingen.

Klassificering och koder

Diagnostiska kriterier för Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom enligt ICD-10 (F20-F29)

Diagnossystemen ICD-10 och DSM-5 är i hög grad samstämmiga men innehåller också skillnader; det krävs minst två typer av symtom från någon eller några av kategorierna positiva, negativa eller kognitiva symtom men kravet på duration innan fastställande av diagnos är olika; en månad enligt ICD-10 och sex månader enligt DSM 5 (schizofreniformt syndrom om durationen är 1-6 månader). Den subgruppering av schizofreni som finns i ICD-10 och DSM-IV har tagits bort i DSM-5 och ersatts med skattning av symtomsvårghetsgrad. Förutom A-kriterierna för schizofreni skattas även svårighetsgrad av depressions och mani. DSM-5 har också ett kriterium för funktionsnedsättning vilket ICD-10 inte har.

För att ställa diagnosen schizofreni krävs enligt DSM-5 minst två av följande symtom, varav ett symtom är bland de tre första:

  1. Hallucinationer
  2. Vanföreställningar
  3. Desorganiserat tal
  4. Påtagligt desorganiserat eller katatont beteende
  5. Negativa symtom

Ovan angivna symtom bör ha en varaktighet på minst en månad eller kortare om de lindrats med antipsykotisk läkemedelsbehandling. Dessutom krävs att personen skall ha en funktionsnedsättning som drabbar social funktion och arbets-/studieförmåga med en varaktighet på minst sex månader (DSM 5). För diagnos enligt ICD 10 krävs kortare tid av symtom.

Förloppskriterier (används bara om symtomen pågått i mer än ett år)

Specificera:

  • Första episod, pågående, i partiell eller fullständig remission
  • Multipla episoder, pågående, i partiell eller fullständig remission
  • Varaktig (symtomen ständigt närvarande)

Specificera:

  • Med katatoni (tilläggskod)

Specificera:

  • Svårighetsgrad (även alla nedanstående diagnoser kan specificeras utifrån svårighetsgrad; DSM-5)

Skatta (senaste 7 dagarna) symtomen hallucinationer, vanföreställningar, desorganiserat tal, onormal motorik, negativa symtom, depression och mani med hjälp av remissionsskalan RS-S (bilaga) på en skala från 1 (föreligger ej) till 7 (extremt svår). Diagnosen kan ställas utan att svårighetsgraden skattas.

Schizofreniform psykos

Enligt DSM-5 bör diagnosen ställas för de patienter som fyller kriterierna för schizofreni men där symtomen bara haft en varaktighet mellan en till sex månader. Enligt ICD systemet behövs dock endast en varaktighet av en månad för att ställa diagnosen schizofreni och därför ställs inte diagnosen schizofreniform psykos.

Schizo-affektivt syndrom

Denna diagnos gäller patienter som fyller kriterierna för schizofreni men dessutom har haft minst en period av behandlingskrävande mani eller depression. En förutsättning för diagnosen är att varaktigheten av psykossymtom är längre än varaktigheten av mani eller depression vilket innebär att psykos-symtomen finns även när patienten har ett normalt stämningsläge(ICD 10 och DSM-5).

Vanföreställningssyndrom

Diagnosen ställs när en person har ihållande okorrigerbara föreställningar som saknar rimlig grund. Andra samtidiga psykossymtom som hallucinationer eller tankestörningar utesluter diagnosen. Vanföreställningssyndromen indelas i erotomani, grandios, persekutorisk, svartsjuke och somatisk vanföreställning beroende på det dominerande temat.(ICD 10 och DSM-5). I DSM-5 inkluderas delat eller inducerat vanföreställningssyndrom (Folie á deux) i diagnosen.

Akuta och övergående psykotiska syndrom (kortvarig psykos)

Akut debut av psykotiska symtom (mindre än 2 veckor) som inte kan förklaras av annan sjukdom eller substans (t.ex. läkemedel eller drog). Enligt DSM-5 ska symtom i form av hallucinationer, vanföreställningar och/eller desorganiserat tal vara i minst ett dygn, men inte mer än en månad. Det kan vara kopplat till en påtaglig stressfaktor, graviditet eller postpartum. Katatoni kan vara en del av symtomen.

Ospecificerad icke-organisk psykos

Diagnosen kan ställas om det ännu är oklart vilken psykossjukdom som patienten har. Det kan exempelvis vara svårt att ställa diagnosen schizo-affektiv psykos innan förloppet studerats. Diagnosen bör dock omvandlas till en mer specifik diagnos när diagnoskriterier för en sådan har uppnåtts (ICD 10).

Förlopp

Premobid fas

Diskreta tecken kan finnas i barndomen såsom försenad psykomotorisk utveckling eller bristfällig social interaktion. Problem i skolan både socialt och avseende inlärning och prestation kan höra till en premorbid fas och är något vanligare för män. Sådana tidiga tecken är prognostiskt ogynnsamma och kan förebåda kognitiv dysfunktion vid ett senare insjuknande i schizofreni. Denna fas identifieras oftast retrospektivt som en del av en schizofreniutveckling. Det är dock vanligare att personer med psykomotoriska avvikelser i barndomen får andra diagnoser än schizofreni i vuxen ålder, såsom utvecklingsstörning alternativt att de inte får någon psykiatrisk diagnos.

Prodromalfas

I fasen förekommer diffusa symtom som oro, dysfori, sjunkande prestation i skola, på arbete och socialt, enstaka hallucinationer/illusioner eller märkliga idéer. Ofta finns även diffusa somatiska symtom. Denna fas av sjukdomen bör inte förväxlas med tidig fas av manifest psykos. En fas i tidig adolescens med diffusa ospecifika besvär eller symtom kan övergå i någon annan psykiatrisk diagnos eller normaliseras.

Det är inte möjligt att på förhand avgöra vilken utveckling en prodromalfas kommer att ha men vissa riskfaktorer, till exempel ärftlighet och försenad psykomotorisk utvecklig i barndomen ökar risken för utveckling till schizofreni. Tankestörningar är en mer påtaglig riskfaktor för senare insjuknande än perceptionsstörningar. (1)

Kommentar: Ungefär 30 procent av personer med hög risk för schizofreni (prodromalfassymtom plus ärftlighet i förstagradsledet plus försenad psykomotorisk utveckling) går vidare och får psykos och av dessa får ungefär hälften senare schizofrenidiagnos.

Förstagångsinsjuknande/akutfas

När sjukdomen blir manifest och tydlig för omgivningen sker det oftast på ett dramatiskt sätt. Utlösande faktorer för ett förstagångsinsjuknande kan vara förlust av relationer, flytt eller misslyckanden, men sjukdomen har ofta pågått sedan en tid i subklinisk form. Tiden med obehandlad psykos (DUP, definieras som tiden mellan de första psykotiska symtomen och den första kontakten med psykiatrin) är ofta 1-2 år. Förkortad DUP tycks ge bättre prognos och det är därför viktigt att psykiatrin samarbetar med primärvården och andra instanser där patienterna kan upptäckas. Se även differentialdiagnos (länk till avsnittet). Ett akut insjuknande präglas av positiva symtom och stört beteende. Patienten kommer under vård ofta på anhörigas initiativ. Män vanligen i 20-25 års ålder, kvinnor i 25-30 års ålder. Det är mycket ovanligt att insjukna i schizofreni före 10-15 års ålder eller efter 50 års ålder. Omhändertagandet och valet av läkemedel under denna fas är särskilt viktigt för prognosen (se kapitel om psykosociala insatser och förstagångsinsjuknande för antipsykotisk läkemedelsbehandling).

Stabiliseringsfas

De positiva symtomen avtar vanligen i intensitet med antipsykotisk läkemedelsbehandling. Det kan ta någon vecka till en månad för den antipsykotiska effekten att bli tydlig. Efter den akuta fasen inträder stabiliseringsfasen. Stabiliseringsfasen varar ca ett halvt till ett år. Risken för återinsjuknande och självmordshandlingar är förhöjd under stabiliseringsfasen. Riskfaktorer för självmordshandlingar är manligt kön, missbruk, postpsykotisk depression och hög premorbid funktionsnivå. De positiva symtomen har oftast minskat eller helt avtagit (remission). Däremot kan kognitiva och negativa symtom snarast öka. Det beror inte enbart på sjukdomen. Bristen på social interaktion, arbete samt biverkan av läkemedelsbehandling kan också bidra. (2) 

Stabil fas

Under den stabila fasen kvarstår ofta en låggradig symtombild. Positiva symtom träder ofta tillbaka medan negativa kvarstår, tämligen konstanta eller ökade. Sekundära negativa symtom kan minska, tex mutism och tendens till isolering. Primära negativa symtom förbättras inte av antipsykotisk läkemedelsbehandling. Under den stabila fasen av sjukdom bör en långsiktig samordnad vård- och stödplan upprättas. Planen bör syfta till ökad funktionsförmåga och återintegrering i samhället. Adekvat och kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling är en grundförutsättning för rehabilitering men räcker inte som den enda behandlingen. För de flesta patienter med schizofreni, och för mer än hälften av patienter med andra kroniska psykossjukdomar bör läkemedelsbehandling kombineras med psykosociala insatser för att minimera kvarstående besvär och öka funktionsförmågan.

Skov

De positiva symtomen vid schizofreni kommer oftast i skov medan de negativa symtomen tenderar att vara mer stabila eller svårare att identifiera som skov. Tidiga tecken på ett begynnande skov kan vara försämrad sömn, ökad tendens till isolering och undvikande av kontakt med omvärlden samt beteendeförändringar. Ofta är det svårt för patienterna själva att identifiera dessa förändringar medan närstående brukar märka dem. Det är därför viktigt att ha upprättat en krisplan i samråd med patient och närstående. Krisplanen beskriver det som patienten ger sin tillåtelse till omgivningen att göra för att förhindra ett fulminant insjuknande. Omgivningen kan vara närstående, läkare, närmaste kontaktperson och socialtjänst. Incitamentet att använda sig av krisplanen är tidiga tecken till återinsjuknande.

Prognos

Ungefär 25 procent av patienter med schizofreni kan leva ett relativt normalt liv med eller utan antipsykotisk medicinering, ungefär 50 procent kan fortsätta i öppenvård med anpassad sysselsättning eller arbete. Ungefär 25 procent blir allt sjukare. (3)

Prognostiskt gynnsamma tecken:

  • Kort tid från insjuknande i psykos till behandling (DUP)
  • Bra initialt behandlingssvar på antipsykotisk läkemedelsbehandling
  • Bra prestation i ordflödes- och arbetsminnestest
  • Hög premorbid funktionsnivå (se prediktionsskattningssskalan)
  • Bra samarbete med vården
  • Hög insjuknandeålder
  • Affektiva inslag i akutfassymtomatologin

Prognosen kan förbättras av kontinuerlig medicinering med antipsykosläkemedel i kombination med psykosociala insatser, till exempel social och kognitiv träning, psykopedagogiska interventioner och kognitiv beteendeterapi.

Prognostiskt ogynnsamma tecken:

  • Manligt kön
  • Låg utbildningsnivå
  • Nedsatt social förmåga
  • Missbruk
  • Låg funktionsnivå innan insjuknande
  • Lågt GAF vid insjuknandet

Hög risk för dåligt långtidsförlopp sammanfattas i PRS, prediktionsskattningsskalan.

Förväntad livslängd

Patienter med schizofreni som kräver kontinuerlig medicinering har högre risk än befolkningen i övrigt att få metabola sjukdomar som högt blodtryck, diabetes samt hjärt- och kärlsjukdomar. Livslängden är i genomsnitt 15-20 år kortare än förväntat. De vanligaste dödsorsakerna är kardiovaskulära incidenter, olycksfall och suicid (4). Cancersjukdomar upptäcks oftast senare hos patienter med schizofreni. Det bör därför ingå i vårdplanen att tillse att sedvanlig screening för cancer genomförs.

Könsskillnader

Kvinnor har i genomsnitt högre funktionsnivå innan sjukdomsdebut och bättre prognos. Även symtombilden skiljer sig något med mera kognitiva och negativa symtom hos män.

Epidemiologi

Upp

Prevalens

Schizofreni förekommer hos cirka 0,45 procent av befolkningen. Prevalensen skiljer sig dock mycket mellan områden med sämre socioekonomisk status och hög andel invandrare (prevalens uppemot 1 procent) och områden med hög socioekonomisk status (prevalens ned mot 0,3 procent).

Schizofreniform psykos övergår i schizofreni när symtomen inte avklingat inom sex månader. Drygt två tredjedelar av de som får diagnosen schizofreniform psykos kommer att fylla kriterierna för schizofreni. Ungefär en tredjedel tillfrisknar. Det finns inga säkra metoder för att förutsäga vem som kommer att tillfriskna och därmed inte behöva mångårig behandling. Ett tecken som ökar sannolikheten för tillfrisknande är ett snabbt akut insjuknande, speciellt om det finns ett aktuellt trauma.

Schizoaffektivt syndrom är mindre vanligt än schizofreni. Prevalensen är inte helt klarlagd eftersom det finns en överlappning mellan schizofreni, schizoaffektivt syndrom och bipolär sjukdom när det gäller symtomatologi. (5)

Vanföreställningssyndrom är troligen ett mindre vanligt tillstånd än övriga psykossjukdomar men det är svårt att ta fram reliabla siffror på förekomsten eftersom många av dessa patienter inte söker vård, Uppskattningsvis är prevalensen ca 0.03 procent men siffrorna är osäkra.

Kort reaktiv psykos är alltmer sällan förekommande i icke krigförande länder. Det beror på att diagnosen ofta övergår till en annan mer långvarig psykossjukdom. Prevalensen är svår att beräkna speciellt som diagnoskriterierna förutsätter en duration mindre än en månad.

Livstidsrisk

Risken att insjukna i schizofreni under livstiden är ungefär 0,7 procent. Livstidsrisken för de övriga formerna av psykossjukdom är mindre än för schizofreni.

Riskfaktorer

Upp

Riskfaktorer för att insjukna i schizofreni kan utgöra ett direkt orsakssamband, men kan även samvariera med risken att insjukna, dvs vara ett parallellfenomen.

Vid de flesta psykossjukdomar finns en stark ärftlig komponent. Heritabilitet (ärftlighet) förklarar ungefär 70 procent av sjukdomen schizofreni och schizoaffektivt syndrom. För övriga psykossjukdomar är ärftligheten mindre studerad. THC-bruk (cannabis, hasch, marijuana) är en viktig riskfaktor som bör noteras, speciellt eftersom den är möjlig att påverka.

Andra riskfaktorer både för schizofreni och schizoaffektivt syndrom är: (6)

  • Migration
  • Boende i storstad eller socialt utsatta områden
  • Folsyrebrist under fosterstadiet
  • Pappa som bildar familj i äldre ålder eller i förhållandevis mycket ung ålder
  • Förlossningskomplikationer
  • Svält eller svår stress hos mamman under graviditet
  • Att vara född på senvintern eller tidig vår
  • Stress under uppväxten (t.ex. mobbing)
  • Infektioner under fosterliv och barndom, svår infektion speciellt om den drabbat hjärnan eller dess hinnor

Differentialdiagnos

Upp

Överväg alltid differentialdiagnos vid psykosdebut, speciellt om patienten:

  • Är desorienterad
  • Upplever syn- eller lukthallucinos
  • Har episodiska symtom
  • Har sänkt medvetandegrad
  • Har tecken på infektion, t.ex. feber
  • Är äldre
  • Har en plötslig symtomdebut

Somatisk differentialdiagnos, speciellt om patienten är desorienterad:

  • Akuta drogintoxikation
  • Läkemedelsbiverkan av tex kortison, antimalariamedel
  • Endokrina tillstånd som tex Parathyroidea, thyroidea, diabetes, Mb Cushing
  • Inflammation i CNS, Herpes, TBE, AIDS
  • Systemsjukdom, som SLE
  • Degenerativa sjukdomar: demens, Parkinsons sjukdom, Huntingtons sjukdom
  • Malignitet i hjärnan
  • Temporallobs-EP (speciellt vid attackvis påkommande psykossymtom med overklighetskänsla, minneshallucinationer, ”déja vu”-upplevelser).
  • Autoimmun encefalit som t.ex. anti-NMDA-receptorencepfalit

Psykiatrisk differentialdiagnos:

Samsjuklighet

Upp

Schizofreni är en allvarlig och ofta livslång sjukdom med hög grad av samsjuklighet med andra sjukdomar, såväl psykiatriska som somatiska.

Psykiatrisk samsjuklighet

Depression: Vanligt förekommande, särskilt i nyinsjuknandefasen och i efterförloppet till akuta skov. Drygt hälften av patienterna har, eller har haft en behandlingskrävande depression redan under det första året av sjukdom.

Ångestsyndrom: Ångest förekommer ofta vid psykossjukdom. Ungefär 20-25 procent av personerna med psykossjukdom uppfyller dessutom diagnoskriterier för ett specifikt ångestsyndrom. Vanligast är social fobi, generaliserat ångestsyndrom (GAD), Tvångssyndrom (OCD).

Bipolärt syndrom: Finns episoder av både mani och depression kan bipolärt syndrom övervägas även om psykotiska symtom förekommer, speciellt om de är kortvariga och stämningskongruenta.

Substansbrukssyndrom: Tobaksbruk liksom koffeinbruk är vanligt i patientgruppen. (7) Upp emot hälften av patienterna med schizofreni har också alkoholmissbruk. Missbruk av centralstimulantia och THC-relaterade droger (hasch, marijuana, cannabis) är inte heller ovanligt.

Personlighetsstörning: Särskilt psykopatiska drag bör bedömas då det ökar risken för våldshandlingar och därmed upplägget för behandlingsarbetet.

Autismspektrumtillstånd: Samsjuklighet med autismspektrumtillstånd överlappar i väsentliga drag schizofreninsjukdomens negativa och kognitiva symtom. Bägge sjukdomstillstånden kan ha:

  • Tics
  • Tvångstankar eller tvångshandlingar
  • Överlappande ärftlighet
  • Hallucinos
  • Vanföreställningar
  • Symtom sedan barnaår

Skillnader är att:

  • Autismen ofta är mer uttalad redan i småbarnsåren
  • Schizofrenin har en mer tydlig och distinkt debut i adolescensen
  • Talande för schizofreni är också hörselhallucinos som är mer kontinuerlig, bisarra vanföreställningar, primära vanföreställningar (en färg, siffra eller annan obetydlig symbol får en innebörd till exempel varsel om en hotande situation), det vill säga sådana som inte går att inrymma i naturlagarna, samt katatoni (oftast ett motoriskt onaturligt beteende).
  • Enstaka patienter kan ha både autism och schizofreni.

Somatisk samsjuklighet

Morbiditeten i somatisk sjukdom är högre än i normalbefolkningen. Detta i kombination med att det i många fall kan vara svårt att få en tillförlitlig anamnes gör att stort fokus bör läggas på monitorering av den somatiska hälsan hos patientgruppen. Förekomst av KOL, diabetes, övervikt och tecken till metabolt syndrom som till exempel högt blodtryck, insulinresistens och hjärt-kärlproblem är överrepresenterat i patientgruppen och bör efterfrågas och undersökas särskilt i de regelbundna återbesöken, enligt rutiner återgivna under rubriken Uppföljning, längre ner i programmet.

Utredning

Upp

Basutredning

En Basutredning ska genomföras för varje patient. Brukar kunna utföras först i stabiliseringsfas.

Anamnes från patient och anhörig:

  • hereditet
  • uppväxt
  • skolgång
  • social situation
  • mediciner
  • missbruk
  • tid med obehandlad psykos (DUP)
  • aktuella och tidigare svåra livshändelser

Psykiskt status

Ett psykiskt status bör göras då patienten är omedicinerad (vid förstagångsinsjuknande). Använd gärna PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) för att skatta typ och svårighetsgrad av symtom. PANSS kan göras både i utredningsstart och under uppföljning . I den akuta fasen kan en utförlig intervju vara svår att genomföra, PANSS kan då användas mer som en checklista för att få en symtomprofil utifrån observationer. Om symtombilden inte skattas kan både diagnostik och familjeintervention efter en psykosepisod, äventyras. Familjeintervention är en rekommenderad insats.

Psykiska symtom skiljer sig väsentligen mellan skov och i den akuta sjukdomsfasen.

Psykomotorik: Viktigt att undersöka motoriken för att notera eventuella motoriska besvär som tillkommit vid insättande av antipsykotisk medicinering som akatisi och parkinssonism. Ett viktigt tecken på begynnande parkinssonism är ”kugghjulsfenomen” i armbågsleden.

Kommunikation: I samtalssituationen noteras om patienten använder ickeverbal kommunikation så som mimik (fattig, stel, normal, onormalt uttalad) och kroppsspråk. Notera även hållning och motorik, förmåga till koncentration och verbalt flöde, emotionell respons (avvisande, reserverad, inadekvata reaktioner).

Grundstämning: Neutral, men kan vara svårbedömd på grund av negativa symtom och läkemedelsbiverkningar (t.ex. stelhet i käk-muskulatur). Viktigt att notera sänkt grundstämning och suicidtankar.

Affekter: Vanligen fattig mimik, flacka affekter. Notera ångest och depressiva symtom.

Tankeförlopp: Ofta avvikande med associationsstörningar, blockeringar och latens.

Psykostecken: Hallucinationer (kan drabba samtliga sinnesmodaliteter, vanligast är dock rösthallucinationer, notera särskilt om det finns imperativa röster). Vanföreställningar (brukar kretsa kring förföljelse och ringhetsidéer men kan också vara bisarra, exempelvis inopererade datachip).

Kognition: Ofta nedsatt uppmärksamhet och fokusering. Försämrat minne.

Suicidalitet: Var god se särskilt avsnitt om Riskbedömning.

Sjukdomsinsikt: Full insikt saknas hos mer än hälften, men sjukdomskänsla brukar finnas.

Behandlingsmotivation: Sviktande, ofta beroende på vanföreställningar men även svårigheter att överge den egna upplevelsen. Dålig erfarenhet från tidigare behandling kan inverka negativt på motivationen.

Att beakta: Om en strukturerad intervju är svår att göra kan observation, frågor till patient och närstående ge tillräcklig information. Dokumentera symtomstatus för att kunna följa förlopp och motivera diagnos och medicinering.

Somatiskt status

Allmäntillstånd: Det somatiska tillståndet försämras ofta med åren och förkortar livet (med 15-20 år). Vanliga orsaker till den förkortade livslängden är KOL, fysisk inaktivitet och metabolt syndrom vid viktuppgång.

Hjärta: Undersöks regelbundet om patienten är insatt på läkemedel som kan ge rytmrubbningar (förlängd QT -tid) och påverkar blodtryck. Normalt EKG bör föreligga både innan och under insättandet (se biverkningstabell).

Lungor: Ungefär 70 procent av patienterna röker. Förekomst av astma, KOL eller andra lungsjukdomar bör beaktas.

Buk: Det är viktigt att mäta bukomfång för att notera förändring vid läkemedelsbehandling. Man bör också undersöka eventuell leverförstoring.

Neurologi: Neurologiskt och somatiskt status vid nyinsjuknande.

Hjärnavbildning: Undersökning av hjärnan används mest för att utesluta vissa andra orsaker till psykos. I mån av tillgång prioriteras MRI framför DT. Undersökningen bör göras tidigt i förloppet. Frågeställning: ”Intrakraniell expansivitet eller annan patologi talande för organisk genes till psykos?”. Bild som vid utvecklingsstörning (icke expansiv aberrant neuronal vävnad)

Provtagning:

  • TSH, glukos
  • Na, K, Ca, Krea
  • Blodstatus, särskilt LPK
  • CRP
  • Blodfetter
  • Drogscreening vid misstanke om missbruk
  • Fasteblodsocker (HbA1c kan vara ett alternativ för patienter som har svårt att följa föreskrifter, notera att kraftiga svängningar i blodsocker kan ge ett normalt HbA1c)

Inför medicinering bör följande undersökas:

  • Lever-, njurfunktions prov
  • Blodfetter
  • Fasteblodsocker
  • EKG
  • Midjemått, blodtryck, längd och vikt

Genetik: Provtagning kan övervägas vid misstanke om särskild kromosomal avvikelse som fragil X-syndrom. Vid misstanke om ultrasnabb eller långsam läkemedelsmetabolism bör genotypningstest utföras. Man undersöker den gen som kodar för det enzym som bryter ner läkemedlet, vanligen enzym CYP2D6 och CYP3A4.

Lumbalpunktion: Vid misstanke om hjärn- eller hjärnhinneinfektion eller -inflammation. Vid feber, fluktuerande förlopp, tecken till konfusion och medvetandegrumling. OBS! Kolla först tecken till ökat intrakraniellt tryck (papillprotrusion vid ögonspegling eller konstaterad vid hjärnavbildning).

Elektrofysiologi: EEG bör göras rutinmässigt i utredningen helst innan medicininsättning och särskilt vid epilepsimisstanke. Det är främst temporallobs-epilepsi som kan ge psykossymtom. På rutinmässigt icke-provocerat vilo-EEG hittas vanligen ospecifika avvikelser vid schizofreni med ökat inslag av lågfrekventa aktiviteter.

Checklista för utskrift: Psykosvård-utredningsfas.

Utredning av kognitiv funktion

Neuropsykologiska tester: Nedsatta kognitiva funktioner, särskilt minnessvårigheter, kan vara ett större hinder för återgång till ett normalt liv än psykossymtomen, speciellt för patienter med schizofreni. En neuropsykologisk utredning syftar till att:

  • Identifiera patienter med risk för sämre prognos
  • Beskriva och tydliggöra patientens begränsningar och resurser
  • Vara en utgångspunkt för en individualiserad behandlingsplanering

Neuropsykologisk utredning ska göras vid kvarstående funktionsnedsättning efter uppnådd symtomreduktion eller om symtomreduktion uteblir eller är otillräcklig hos en patient som nyinsjuknat i psykos

Kognitiva förändringar som kan vara viktiga för förmåga till arbete eller studier:

  • Förmågan att upprätthålla uppmärksamhet, arbetsminne och exekutiva funktioner
  • Sänkt inhibitions- och habitueringsförmåga (att vänja sig vid repetitiva stimuli som trafikbuller etc).

Arbetsterapeutiska instrument som kan användas för bedömning av kognitiv funktion är:

  • PRPP (Perceive, Recall, Plan, Perform). En bedömningsmetod som bygger på aktivitetsanalys. Den möjliggör samtidig observation av utförande, färdigheter och konsekvenser av yttre påverkan. Ger en bedömning av en persons kognitiva prestationer i vardagliga situationer
  • NKSU (Cognistat) Neurobeteende vid Kognitiv Status Undersökning - är ett standardiserat screeninginstrument som används för att bedöma kognitivt status
  • RBMT (Rivermead Behavioral Memory Test) är ett minnestest som utförs i aktivitet

Långtidsprognos: Ordflödes- och arbetsminnestest tycks kunna spela viss roll som markörer för funktionsnivå långsiktigt. Ett screeninginstrument prediktionsskattningssskalan kan användas för att uppskatta långtidsprognos redan vid första insjuknandet. Om en patient har kvarstående symtom eller sänkt funktionsförmåga bör patienten erbjudas en vårdplanering med både stöd och behandling samordnad av en utbildad case-manager eller personligt ombud.

Arbetsterapeutisk utredning

En arbetsterapeutisk utredning syftar till att kartlägga patientens förmåga i det dagliga livets aktiviteter - ADL. Utredningen görs i form av:

  • intervju
  • skattning
  • observation
  • test

Utredningen kan ligga till grund för planering och utvärdering av arbetsterapeutiska interventioner som ADL-träning, förskrivning av hjälpmedel eller underlag vid ansökan om kommunala stödinsatser eller rehabilitering/habilitering och sjukersättning.

ADL-instrument är skattningsskalor som beskriver eller mäter individers förmåga att klara vardagliga aktiviteter som har betydelse för hälsa och välbefinnande.

  • ADL-taxonomin beskriver en persons aktivitetsförmåga inom basala aktivitetsområden som personlig vård, boende och kommunikation
  • AMPS (Assessment of motor and process skills) mäter motoriska färdigheter och processfärdigheter
  • OCAIRS-S (Occupational Case Analysis Interview and Rating Scale) ger en allmän information om individens aktivitetssituation och genomförs som en halvstrukturerad intervju om dagliga aktiviteter, vanor, roller, intressen och värderingar. Frågorna ger information om hur individen uppfattar sin anpassning till det dagliga livet och vilka mål som finns inför framtiden.

Arbetsförmåga kan bedömas med hjälp av:

  • DOA (Dialog om arbetsförmåga) som är ett skattningsinstrument för arbetsrehabilitering, där bådepatient och arbetsterapeutens skattning av patientens förmåga skattas
  • WRI (The Worker Role Interview) som är ett intervjuinstrument som skattar arbetsförmåga fokuserat på hur personen själv upplever sin situation. Ger information om personens uppfattning om sin tidigare, nuvarande och framtida arbets- och livssituation
  • WEIS (The Work Enviroment Impact Scale) WEIS är ett bedömningsinstrument som används för att identifiera hur personer uppfattar sin psykosociala och fysiska arbetsmiljö

Social funktion kan bedömas med hjälp av:

  • ACIS (Assessment of Communication and Interaction Skills), ett observationsinstrument som skattar en persons kommunikations- och interaktionsfärdigheter vid samspel med andra personer i en aktivitet

Riskbedömning

Upp

Suicidrisk

Suicidriskbedömningen är komplex och har låg prediktionsgrad men bör ändå utföras kontinuerligt med tanke på att en så hög andel av patienterna, 5-10 procent, suiciderar.

Beakta att patienter med schizofreni oftare än andra, inom cirka 5 år, fullbordar ett självmord efter ett självmordsförsök.

Viktiga riskfaktorer:

  • Hög intensitet av depressiva symtom
  • Manligt kön
  • Tidigare suicidförsök
  • Missbruk
  • Snävt socialt nätverk (framför allt ensamboende)
  • Nylig förlust av relation
  • Högre funktionsnivå än vanligt vid psykossjukdom, t.ex studerar eller arbetar patienten

Notera även andra riskfaktorer:

  • Stark rädsla för att tappa kontrollen
  • Dålig behandlingsföljsamhet
  • Agitation
  • Känslor av hopplöshet
  • Motorisk oro

Hos nyinsjuknade eller återinsjuknade kan utlösande faktorer vara paranoida vanföreställningar och rösthallucinationer uppmanande till suicid (så kallad imperativ hörselhallucinos). Hos mer långvarigt sjuka kan utlösande faktorer vara hopplöshet eller sociala konsekvenser av sjukdomen; ensamhet, utanförskap. Suicidmetoderna är ofta mer drastiska, speciellt i samband med aktiva psykotiska symtom (hängning, hopp från hög höjd) De flesta suicidförsök görs inom första året efter en akut episod av sjukdomen. Mer om suicidrisk.

Våldsrisk

Även denna bedömning är komplex och har låg prediktionsgrad. Faktorer som talar för ökad risk tycks vara:

  • Pågående missbruk
  • Pågående akut skov
  • Antisociala personlighetsdrag
  • Paranoida symtom
  • Dåligt samarbete med vården i allmänhet och beträffande medicinering i synnerhet
  • Tidigare våld

En omfattande registerstudie på riskfaktorer för våld hos patienter med schizofreni fann att om mindre än två av följande förutsättningar var uppfyllda kan våldsrisken bedömmas som låg: (8)

  • Man
  • Tidigare dömd för brott
  • < 32 år vid skattningsögonblicket
  • Alkoholbrukssyndrom
  • Narkotikabrukssyndrom

Patienter med schizofreni har enligt en JAMA-studie från 2009 ingen högre risk för våldsbrott om man kontrollerar för missbruk. Således bör det betonas att dessa patienter inte är farligare än befolkningen i övrigt, men risken ökar om de missbrukar. (9)

Tillgång till vapen bör beaktas, särskilt för riskpatienter, och bör då anmälas i enlighet med vapenlagen.

Behandling/insatser

Upp

Psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Patienter med psykossjukdom har i flertalet fall kvarstående symtom trots adekvat läkemedelsbehandling. Det är av största vikt att erbjuda psykosociala insatser som ökar patienternas möjlighet till ett normalt liv. Psykosociala insatser förutsätter adekvat antipsykotisk läkemedelsbehandling. Delat beslutsfattande är en metod som syftar till att öka patientens ansvar och delaktighet och därmed följsamhet till behandlingen. Metoden bör tillämpas vid varje beslut om insatser eller behandlingsmetoder som syftar till det mål för rehabiliteringen som patienten har önskat.

De första kliniska riktlinjerna om psykosociala riktlinjer vid schizofreni publicerades av Socialstyrelsen 2011; Nationella Riktlinjer för psykosociala insatser för patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Teamarbete och psykosociala insatser

Multiprofessionellt teamarbete

De psykosociala insatserna bör koordineras av en samordnande kontaktperson eller case-manager (CM). Till sin hjälp har CM ett team med flera kompetenser. Insatserna ges av CM eller av andra i teamet. Patienten och CM gör gemensamt den långsiktiga planeringen och sammanfattar detta i en samordnad individuell vårdplan där även närstående involveras.

De psykosociala insatserna omfattar följande områden och baserar sig på en gemensam diskussion kring patientens livsmål. Viktigt att patienten ska vara delaktig i valet av insatser.

  1. Tidiga insatser för personer som nyinsjuknat i psykossjukdom
  2. Insatser för att öka individens deltagande i vård och omsorg
  3. Insatser för att öka individens inflytande och delaktighet i vård och omsorg
  4. Psykopedagogiska insatser för att ge kunskap om sjukdomen
  5. Familjeinterventioner för att minska stressen i familjen och förebygga återfall
  6. Stöd i föräldraskap för personer med schizofreni
  7. Psykologisk behandling mot kvarstående symtom
  8. Kognitiv träning för att förbättra funktionsnedsättningar
  9. Åtgärder för att förbättra sociala färdigheter
  10. Arbetslivsinriktad rehabilitering och sysselsättning
  11. Boende och insatser i form av anpassat stöd
  12. Samordnade insatser för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg

Inom varje område finns en eller flera insatser som bör erbjudas patienter vars tillstånd eller problematik stämmer med området.

Samordnad individuell vårdplan (SIP)

Vårdplanen är central, den styr vårdens upplägg och utvärderas och revideras kontinuerligt. Dess mål, delmål och tillvägagångssätt bör beslutas i aktiv diskussion mellan patient, närstående, CM och läkare enligt modellen ”delat beslutsfattande”.

Vårdplanen utgör det strukturerade instrument som beskriver insatserna, vilka som varit delaktiga, motiv för val av insats, utvärdering, vad som uppnåtts och vad som önskas uppnås i ett kort och ett långt perspektiv.

Krisplan

En viktig del av innehållet är hur tecken till återinsjuknande ska hanteras. Tidiga tecken till återinsjuknande bör identifieras i samråd. Vad som bör göras och vem/vilka som har patientens tillåtelse att agera bör framgå.

Om vårdplanen

Syftet med planen är att den ska ge struktur till rehabiliteringen. Den bygger på ett gemensamt ansvar mellan patienten och den samordningsansvarige (CM). Patienten och samordnaren avgör tillsammans vilka som ska vara delaktiga i upprättandet av vårdplanen. Styrande för innehållet är det mål som patienten önskar uppnå. Planen ska, om möjligt, minska risken för återinsjuknande. Den bör också uppmärksamma och behandla eventuella symtom som inte har förbättrats av läkemedelsbehandlingen.

Vårdplanen beskriver också ansvarsfördelning mellan patient, behandlare, närstående och andra aktörer. Vårdplanen bör även innehålla uppgifter om vad som är önskvärt att göra om patienten återinsjuknar och behöver sjukhusvård. Patientens delaktighet bör alltid beaktas men risksituationer som motiverar ingripande eller om tvångsvård är påkallat kan utgöra undantag. Vårdplanen bör uppdateras och utvärderas regelbundet utifrån om önskat resultat har uppnåtts. Hur ofta en vårdplan skall uppdateras och utvärderas avgörs enligt delat beslutsfattande men den bör vara ett aktuellt och levande dokument. Vårdplanen kan inte ändras ensidigt av patienten eller samordnaren.

1. Tidiga insatser för personer som nyinsjuknat i psykossjukdom

Om tiden mellan tidpunkten för det första psykossymtomet till att behandling inleds (DUP)är så kort som möjligt blir sjukdomsförloppet lindrigare och prognosen förbättras både på lång och kort sikt. Tidig upptäckt och lättillgängliga kontaktvägar in till vården, är avgörande faktorer.

Den goda effekten av en tidig upptäckt är dock beroende av att patienten får en fortsatt behovsanpassad vård med både läkemedel och psykosociala insatser, annars kan patienten försämras. Det är därför viktigt att med ett särskilt team med vana att ta hand om nyinsjuknade för ett säkert, korrekt och professionellt omhändertagande. En av de viktigaste insatserna här är familjeinterventioner då familjen är särskilt viktig i den tidiga fasen av sjukdom. Rekommendationen för nyinsjuknade är:

  • Utbildning av primärvården i tidig upptäckt av psykos och direkt hänvisning till specialiserade team
  • ACT-team för nyinsjuknade med familjeinterventioner och social färdighetsträning
  • Patienten har en aktuell individuell plan

2. Insatser för att öka patientens deltagande i vård och omsorg

  • Påminnelse om besökstider eller andra viktiga möten och händelser: Patienter med schizofreni och schizofreniliknande psykoser kan ha svårigheter att komma ihåg viktiga tider och möten. Insatsen innebär att man påminner patienten om återbesök eller andra viktiga tider och händelser som är överenskomna enligt vårdplanen. I valet av typ av påminnelse är det viktigt att det sker på ett sätt så att patienten med säkerhet nås. I vissa fall kan brev vara att föredra, i andra fall fungerar sms eller telefonsamtal bättre.
  • Personlig kontakt med öppen vård innan utskrivning från heldygnsvård: Efter akut insjuknande i psykossjukdom med inläggning i heldygnsvård finns en ökad risk för återinsjuknande och suicidförsök. Därför är det särskilt viktigt att kontakt etableras mellan patienten och öppen vården, helst med ett personligt besök innan utskrivning. Närstående kan med fördel vara delaktiga. Heldygnsvården bör anpassa sig till öppen vårdens behandlingsmål. En heldygnsvårdsepisod kan öka patientens och behandlarens kunskap och insikt om hur återinsjuknandet kan förhindras på längre sikt så att de långsiktiga målen i vårdplaneringen (till exempel återgång i eget boende, arbete, studier) inte äventyras. Ett samarbete mellan öppen- och heldygnsvård kan på det sättet ge långsiktiga och konstruktiva resultat.

3. Insatser för att öka individens inflytande och delaktighet i vård och omsorg

Delat beslutsfattande bör tillämpas vid alla beslut som rör behandlingen.

Patienten bör ses som en jämbördig part i vårdplaneringen. Inför valet av behandlings- och stödinslag bör informationen om de olika alternativen ges till patienten och de närstående. Samordnaren bidrar med sin erfarenhet och kunskap om de insatser som effektivast hjälper rehabiliteringen. Patienten bidrar med sina erfarenheter och önskemål. Det är viktigt att patienten förstår insatsen/behandlingen, dess effekter, eventuella nackdelar och vilken nytta den kan ge för att uppnå målen. Patienten och samordnaren beslutar gemensamt om vårdplanens utformning, tidsram och hur utvärderingen ska ske.

Programtrogenhetskriterier för delat beslutsfattande

  1. Minst två personer är involverade, varav en är patienten
  2. Relevant information delas av båda (alla)
  3. Båda deltar i beslutsprocessen
  4. Beslut måste accepteras av båda (alla)
  5. Beslut kan inte ändras utan att processen upprepas (2-4), (6)

Hur arbetar man?

  1. Uppmärksamma behovet av ett beslut
  2. Beskriv och tydliggör roller och ansvar
  3. Presentera behandlingsalternativ (både muntligt och skriftligt material)
  4. Informera om nytta och riskförhållanden med de olika alternativen (använd gärna beslutsformulär)
  5. Undersök patientens förståelse, värderingar och förväntningar
  6. Identifiera de deltagande personernas preferenser
  7. Diskutera för- och nackdelar
  8. Fatta beslut som alla personer samtycker till
  9. Planera uppföljning

Vårdplanen skrivs under av alla inblandade och alla får varsin kopia. Planen bör inte ändras om inte det återigen baseras på samma process med delat beslutsfattande. Ett viktigt syfte är att bibringa patienten "empowerment", det vill säga att patienten ökar sin förmåga till självständighet och känner sig respekterad och jämlik.

Delat ansvar - Läkarrollen

Läkaren bör ha inställningen att ansvaret är delat med patienten och samordnaren för det långsiktiga behandlingsutfallet. Det är en inställning som främjar samarbetet i det långa loppet. Läkaren kan se sig själv som en resursperson som stödjer, griper in, om det är påkallat men som i allt väsentligt överlåter den långsiktiga vårdplaneringen till patienten och dennes närmaste kontaktperson. Viss kontroll över processen är bra, men ingripanden bör endast ske när det är påkallat.

Bra att känna till: Nästan undantagslöst i denna patientkategori finns känslor av ensamhet, utsatthet och rädsla för att inte bli trodd och tagen på allvar. Det kan även finnas omfattande underlägsenhetskänslor gentemot läkare och andra i vården och inte minst rädsla för tvångsåtgärder.

4. Psykopedagogisk intervention (PPI) för att ge ökad kunskap om sjukdomen

Psykopedagogisk intervention syftar till att hindra återinsjuknande och förbättra livssituationen för patient och närstående. Information om sjukdomen, insatser, behandlingsalternativ och effekter av dessa bör ges i pedagogisk lättbegriplig form. Insatsen får bäst effekt om den ges till patienten och de närmaste av personal som är kunniga i metoden. Om det inte är möjligt att ge insatsen till patient och närstående gemensamt bör den den ges separat eller företrädesvis ges till närstående för att få avsedd effekt.

Illness Management and Recovery (IMR): För patienter som vill och behöver lära sig mer om sin sjukdom kan IMR, en strukturerad gruppbehandlingsmetod vara till stor hjälp. Den kan ges av personalen enskilt eller i grupp och kombinerar ökade färdigheter i att hantera sjukdomen med delat beslutsfattande. En utförlig manual översatt till svenska finns att tillgå.

IMR hjälper patienterna att:

  1. Formulera egna återhämtningsmål
  2. Fatta informerade beslut om behandling
  3. Öka socialt stöd
  4. Utveckla en återfallspreventionsplan
  5. Använda läkemedel regelbundet
  6. Hantera symtom mer effektiv

5. Familjeinterventioner för att minska stress i familjen och förebygga återfall

Att ha en familjemedlem som drabbats av schizofreni innebär en stor belastning för närstående. De får till följd av sin situation som informella vårdgivare ofta egna symtom av ångest och depression. En studie som omfattade nio psykos-öppenvårdsenheter i Sverige visade att anhöriga i medeltal tillbringar 20 tim/vecka med insatser för sina familjemedlemmar med psykos. (5) Det innebär att familjens stödjande förmåga har stor betydelse för hur det går för patienten både på kort och lång sikt. Forskningen har visat att ett stödjande och balanserat emotionellt klimat mellan familjemedlemmen och den drabbade har stor betydelse för välbefinnandet och minskar risken för återinsjuknande. Familjeinterventioner syftar till att informera om vikten av att undvika ett emotionellt överengagerat, kritiskt eller fientligt klimat utan istället öva på att införa ett mer nertonat klimat som samtidigt är rimligt gränssättande för oacceptabla beteenden. Interventionen kan ges enskilt eller i grupp med andra familjer utifrån den drabbades och familjens önskemål. Interventionen innebär även att ge information om sjukdomen och dess behandling och därmed bibringa ökade färdigheter i att hantera sjukdomen både för patienten och närstående. Målet är även att uppnå ett bra samarbete mellan vården och de anhöriga/närstående. Familjeintervention ges i tillägg till sedvanlig behandling.

Syftet med familjeinterventioner är

  • att bidra till ett tempererat emotionellt klimat i familjen
  • att ge utbildning om sjukdomen och dess behandlingsalternativ
  • att öka förmågan till problemlösning och krishantering
  • att ha rimliga förväntningar på patienten
  • att sätta ändamålsenliga gränser i familjen

6. Stöd i föräldraskap

Patienter med minderåriga barn (0-18 år) bör erbjudas stöd i föräldraskap i samarbete mellan socialtjänst och psykiatri. Det sker lämpligen i hemmet i vardagliga situationer. Stödet syftar till att patienten ska träna sig i att ta ett vuxet ansvar, men också att vara tydlig med sina gränser. Stödet kan också innebära att patienten erbjuds avlastning genom att personal från kommun eller landsting tillfälligt tar över ansvaret om det behövs, för att minska stressen och därmed risken för återfall i sjukdom. Syftet är att utveckla föräldraförmågan och ge en trygg omgivande miljö för barnet. Det finns olika modeller/program för detta exempelvis ”Att föra barnen på tal”, ”Samspelsbehandling”

Minderåriga barn till föräldrar med psykossjukdom: Om barnen behöver skydd eller då det finns oro för barnens situation ska anmälan göras till socialtjänsten. Personal inom vuxenpsykiatri bör tillsammans med föräldern undersöka behovet av stöd för familjen. Om patienten kan medverka och själv berätta om sin sjukdom kan Beardslees familjeintervention med fördel användas. Under familjeinterventionen berättar föräldern om sin sjukdom och familjen får hjälp att hitta lösningar som kan stärka barnens situation.

7. Psykologisk behandling mot kvarstående symtom

Psykoterapi

De flesta patienter kommer under någon fas i fråga för samtalsbaserad terapi. Ofta prioriteras de insatser där kortare samtalsserier bedöms kunna göra god nytta och åstadkomma långsiktiga förändringar. Fokus för terapierna kan bland annat vara att öka problemlösningsförmågan eller att dämpa positiva symtom i de fall där antipsykotiska läkemedel inte upplevs vara tillräckliga.

Kognitiv beteendeterapi: : Kognitiv beteendeterapi är den mest evidensbelagda terapiformen och erbjuds med fördel till de patienter som inte uppnår tillräcklig symtomlindring av behandling med antipsykotiska läkemedel. Den bör ges av legitimerad psykoterapeut med kunskaper och erfarenhet av behandling av psykossymtom. Metoden kan med fördel erbjudas vid kvardröjande hallucinos eller persistenta vanföreställningar trots adekvat antipsykotisk medicinering. Den kan ses som ett alternativ till tilläggsmedicinering även vid måttlig depression eller ångest.

Musikterapi: En konstnärlig terapiform där man använder musiken som kommunikationsmedel för att uppnå behandlingseffekter och där själva musicerandet i sig inte är målet. För patienter med kvarstående psykossymtom och svårigheter att tillägna sig verbal terapi har musikterapi visat positiv effekt på både symtom och funktionsnivå. Genom att hjälpa personen att utrycka sådant som kan vara svårt att beskriva med ord syftar terapin till att förbättra relationer och mående samt minska symtom. Terapin kan bedrivas individuellt eller i grupp. Patienten som erbjuds insatsen behöver vara motiverad att arbeta aktivt med musik, som lyssnare eller utövare, men behöver inte ha någon musikalisk träning. För att bedriva musikterapi krävs en speciell utbildning som ges vid musikhögskola.

Bildterapi: För patienter med särskilt intresse och fallenhet för att uttrycka sig i bild, och som önskar denna terapiform kan bildterapi erbjudas. Effekten är enligt tillgänglig evidens tveksam på kvarstående symtom men kan fungera positivt avstressande och ha en kontaktskapande funktion

8. Kognitiv träning

Integrerad psykologisk terapi, kognitiv träning (IPT-k): IPT-k integrerar kognitiv och psykosocial träning och kan med fördel erbjudas patienter med kvarvarande symtom och kognitiva funktionshinder. Metoden är en strukturerad kognitiv träningsmodell. Målsättningen är att förbättra patientens kognitiva förmåga och sociala färdigheter. Den kan ges av personal med vidareutbildning i metoden. Behandlingen ges i grupp och består av fem delprogram:

  • Kognitiv differentiering
  • Social förmåga
  • Verbal kommunikation
  • Social varseblivning
  • Problemlösning

De fem delprogrammen bygger på varandra och ges i bestämd ordning. I det första delprogrammet tränar personen basala kognitiva funktioner efter egna uppsatta mål. Därefter tränar han eller hon social kognition, som emotionell uppmärksamhet och förmåga. Slutligen, under det fjärde och femte programmet, övar personen sig i sociala färdigheter genom metoder som rollspel och gruppbaserad problemlösning.

Varje nytt program bygger vidare på tidigare program. Man går inte vidare till ett nytt delprogram förrän alla gruppdeltagare klarat av föregående delprogram.

9. Åtgärder för att förbättra sociala färdigheter

Ett Självständigt Liv – social färdighetsträning (ESL): Patienter som önskar och behöver träna sin sociala förmåga kan ha hjälp av social färdighetsträning i en ESL- grupp (Ett självständigt liv). Exempelvis kan metoden vara till hjälp om patienten befinner sig på en arbetsplats och behöver lära sig umgängesformer.

Metoden syftar till att:

  • Upprätthålla ändamålsenliga kontakter med vård- och stödfunktioner
  • Öka möjligheter att leva ett självständigt liv
  • Minska antalet återfall i akut sjukdom
  • Öka förmågan och utbytet av att umgås med andra
  • Önska kunskapen om egna psykologiska reaktioner
  • Minska kvarstående symtom
  • Öka förmågan till samarbete med vården

Insatsen ges i grupp enligt en strukturerad modell. Följande moduler ingår:

  • Hantera medicinering
  • Förebygga/identifiera återfall
  • Hantera/kontrollera symtom
  • Vardagliga samtal med andra
  • Konfliktlösning
  • Missbruksfrågor

10. Arbetslivsinriktad rehabilitering och sysselsättning

Supported Employment med individuell placering och stöd (SE): Patienter som önskar återgå till arbete på den öppna arbetsmarknaden bör erbjudas en praktikplats utan föregående bedömning om lämplighet. Viktiga förutsättningar är att arbetsuppgiften är anpassad till patientens förmåga och önskemål. SE är en av de mest effektiva, funktionshöjande och avstigmatiserande metoderna men har mindre utsikter att lyckas om den inte kombineras med ett personligt stöd, ofta på arbetsplatsen, men gärna även med stöd av den samordnande kontaktpersonen och behandlingsteamet. SE kan starta som en praktikplats med aktivitetsbidrag men sedan övergå till en anställning med lön. Med hjälp av supported employment lyckas 60 procent få och behålla arbete. Det kan jämföras med trappstegsrehabilitering som endast lyckas i 20 procent av fallen. Trappstegsrehabilitering innebär att patienten får meritera sig för att gå vidare i varje steg av rehabiliteringsprocessen. Det är därför inte lämpligt att erbjuda trappstegsrehabilitering. Av största vikt är att patienten erbjuds de psykosociala insatser som underlättar och möjliggör ett arbete på den öppna marknaden som t.ex. social färdighetsträning, kognitiv träning eller kognitiv psykoterapi, beroende på de svårigheter som visar sig i samband med arbetet.

11. Boende och insatser i form av anpassat stöd

Stabilitet i boendet oavsett boendelösning (exempelvis anpassat boende, stödboende) tycks enligt forskningsresultat minska inläggning på sjukhus. ”Housing first”, dvs. att patienten får ett långsiktigt boende utan krav på behandlingsföljsamhet har visat avsevärt bättre resultat än trappstegsmodellen. I modellen villkoras boende genom exempelvis krav på deltagande i behandling, krav på drogfrihet och att man meriterar sig för att slutligen få ett hyreskontrakt. Stöd måste erbjudas i hemmet för att patienten ska ”klara av” boendet. Egen bostad först, sedan stödet för att behålla boendet och inte tvärtom. Boendestöd bör erbjudas i det egna boendet utifrån patientens behov och önskemål.

12. Samordnade insatser för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg

ACT-teamet som organisationsmodell: 

Den organisatoriska modell som både stödjer och underlättar arbetet med de svårast sjuka bland psykospatienter är den så kallade ACT- modellen (Assertive Community Treatment). ACT- teamet integrerar både socialtjänstens och psykiatrins behandlings-och stödinsatser och tar in patientens hela livssituation i vårdplanen. Teamet är tvärprofessionellt och består vanligtvis av psykiatriker, sjuksköterskor, mentalskötare/ case -managers/ resurspersoner som specialiserat sig i olika frågor som missbruk, arbetscoaching, brukarfrågor, frågor om kost och motion och familjeinterventioner. Varje patient bör erbjudas en samordnare som vanligtvis är en case-manager-utbildad (CM) mentalskötare eller en sjuksköterska med vidareutbildning i psykiatri. Att arbeta som CM kräver särskild utbildning. CM blir den person i teamet som fungerar som patientens ombud och har det aktiva ansvaret att samordna insatserna.

De övriga teammedlemmarna engageras när deras kompetens behövs. Närståendes delaktighet är oftast en förutsättning för ett framgångsrikt rehabiliteringsarbete. Samordnare, patient, närstående, psykiatriker och eventuellt andra vars kompetenser är viktiga, utgör den resursgrupp som ger insatserna och följer upp resultatet.

Case -management: Samordnaren har ansvaret att samordna och, tillsammans med patienten inventera problem, planera insatser som kan lösa problemen och regelbundet utvärdera. Allt detta görs lämpligen i en samordnad individuell vårdplan. Samordnaren kan också själv utföra vissa insatser exempelvis om patienten behöver funktionsträning, fobiträning, stöd i förberedelse inför läkarbesök, stöd i situationer som kan vara svåra, t.ex på en arbetsplats/praktikplats. Insatserna kan ske antingen på mottagningen eller i patientens naturliga miljö. När samordnaren inte har kompetensen för en behövlig insats bör andra i teamet med den kompetensen bidra. Dit hör kognitiv beteende terapi, information om läkemedel, men även gruppinterventioner som IMR och ITP-k. När samordnaren inte är den primära kontakten under dessa interventioner är det ändå viktigt att behålla samordningsansvaret, att utvärdera om det uppställda målet är nått och planera hur man skall gå vidare.

Genom hela processen skall delat beslutsfattande användas. Delat beslutsfattande innebär att patienten är delaktig i all planering av stöd- och behandlingsinsatser vilket innebär att teamet bör undvika behandlings-konferenser eller andra möten där behandlingen planeras utan att patienten är närvarande och delaktig. De patienter som förbättras kan ev. klara sig med mindre intensivt stöd enligt modellen f-ACT (flexibelt ACT) som innebär att en patient som förbättras erbjuds mindre intensivt stöd medan en patient som försämras bör erbjudas mer omfattande insatser.

ACT- och f-ACT modellen karakteriseras av:

  • Få patienter per Case manager
  • Insatserna ges i reella miljöer i samhället och i hemmet i stället för på en mottagning.
  • En resursgrupp bestående av deltagare som utsetts av patienten möts regelbundet och följer upp givna insatser.
  • Teammedlemmarna ansvarar gemensamt för patienterna brukarna.
  • Teamet (eller anvisad vårdavdelning/mobilt team) är tillgängligt dygnet runt alla veckodagar
  • Teamet ger direkta insatser i stället för att remittera brukarna till andra vård- och stödgivare
  • Insatserna är inte tidsbegränsade utan pågår så länge brukarna behöver dem
  • Metoderna är individanpassade och fokuserar på återhämtning genom att stärka brukarnas autonomi och integration i samhället.
  • Teamet ska tillhandahålla evidensbaserade psykosociala insatser i kombination med antipsykotisk läkemedelsbehandling
  • Patienten ska vara delaktig i valet av insatser och läkemedel enligt ”delat beslutsfattande”
  • Det ingår också att informera om vikten av ett lågt tempererat emotionellt klimat med rimliga men inte dogmatiska gränser.

Kuratorsinsatser: Kuratorn har tillsammans med CM en viktig funktion för samarbetet med myndigheter kring frågor som gäller boende, försörjning eller sysselsättning. Ansökningar och intyg till olika myndigheter t.ex. avseende förvaltare, god man, bostadsförtur, fondmedel och minderåriga barn är viktiga uppgifter som kuratorn kan hjälpa till med.

Arbetsterapeutiska insatser

Arbetsterapeutiska insatser brukar bli aktuella i stabiliseringsfasen när frågan om återgång i arbete eller rehabilitering kommer upp. Arbetsterapeutisk behandling kan exempelvis bestå av:

  • Aktivitetsarenor
  • Hjälpmedelsförskrivning av kognitiva hjälpmedel. Läs mera på Hjälpmedelsinstitutet
  • Kognitivt stöd inklusive hjälpmedel kan öka funktionsnivån i vardagen.

Arbetsterapeutisk behandling i öppenvård: 

En långvarig psykossjukdom kan påverka ett mycket brett spektrum av aktiviteter. Upprätthållande av rutiner i bostaden tappas ofta bort. Fritidssysselsättningar blir lidande på grund av till exempel nedsatt exekutiv förmåga eller osäkerhet i sociala sammanhang. Delaktigheten på arbetsmarknaden är låg, och många saknar helt någon form av daglig sysselsättning.

Tillsammans med kommunens boendestödjare kan arbetsterapeuten modifiera miljöer och krav på uppgifter i syfte att underlätta ADL i bostaden. Basen är den aktivitets- och funktionsutredning som gjorts. Arbetet ska utgå helt ifrån patientens önskemål. En teknik som kan användas är felfri inlärning.

För att kompensera nedsatt kognitiv funktionsförmåga kan tekniska hjälpmedel förskrivas. Goda resultat i rehabilitering av psykossjuka har till exempel Handi (ett tids- och planeringshjälpmedel i form av en handdator). Bolltäcke och kedjetäcke är exempel på hjälpmedel som kan förbättra sömnen.

Andra användbara hjälpmedel är minneshjälpmedel med auditivt stöd i form av klockor och dosetter med larm i form av pip eller inlästa meddelanden. Patienterna kan också vara hjälpta av visuella hjälpmedel som visar tidens gång, till exempel elektroniska dygnstavlor eller timstockar. Hjälpmedelscentralens Kloka hjälpmedelslista bör beaktas. Listan är numera tillgänglig via 1177 Vårdguiden.

I syfte att kompensera nedsatt funktionsförmåga och möjliggöra fortsatta aktiviteter kan ansökan om bostadsanpassningar behöva göras, till exempel spisvakt eller ljudisolering av vissa utrymmen.

Samarbeta med arbetshandledare/arbetsterapeut i kommunen i arbetsrehabiliterande syfte. Tillsammans med patienten göra ett underlag till praktik/supported employment. Underlaget kan bestå av riktlinjer för vad patienten behöver för stöd- och miljöanpassningar för att klara av sin praktik, sitt arbete, sina studier och/ellersina fritidsaktiviteter.

Tendenser i forskningen pekar mot att rehabilitering som ökar delaktighet i aktiviteter på samhällelig nivå upplevs viktigare för den enskilde än stöd med personlig ADL. Supported employment eller att direkt komma ut på aktuell arbetsplats med individuellt stöd har visat sig mer effektivt vid arbetsrehabilitering än då patienten deltar i förberedande grupper i annan miljö.

Prodromalfasen

Prodromalfasen definieras som den period som föregår de första psykossymtomen. Fasen kännetecknas av sänkt social funktionsnivå, personen kanske drar sig undan och klarar arbete och studier sämre. Uppskattningsvis utvecklar 30 procent av patienterna schizofreni om prodromalfasen karakteriseras av udda ideer, undandragande beteende, personlighetsförändring och om det föreligger ärftlighet för psykossjukdom. Denna fas kan vara ett förstadium även till andra psykiska sjukdomar men behöver inte leda till senare psykiatrisk diagnos. Av det skälet bör man, med den kunskap vi har idag, avhålla sig från att ställa diagnos eller behandla med antipsykotiskt läkemedel. Dock bör man följa tillståndet och behandla symtom som t.ex. depression och/eller ångest med psykoterapi eller läkemedel.

Allmänt: Lyckas man etablera kontakt redan i prodromalfasen kan ett realistiskt mål vara, utöver att hålla kvar kontakten, att följa förloppet, stödja, utreda och behandla eventuell depression eller ångest. Närstående bör engageras liksom omgivande nätverk, till exempel skolpsykolog, företagshälsovård eller missbruksvård. Undersök på vilka sätt närstående kan vara ett stöd för patienten och vilket hjälpbehov anhöriga har. Kognitiv beteendeterapi kan vara ett alternativ för att bryta negativa mönster under denna period.

Läkemedel: SSRI tycks lovande, var frikostig vid förekomst av depression eller ångestsyndrom. Tillfällig symtomlindring med bensodiazepiner. Försiktighet med antipsykotika.

Förstagångsinsjuknandet

Tiden med obehandlad psykos (DUP) ska vara så kort som möjligt. På så sätt blir sjukdomsförloppet lindrigare och prognosen förbättras både på kort och lång sikt. Tidig upptäckt och lättillgängliga kontaktvägar in till vården är avgörande faktorer för att det ska lyckas. Därför bör primärvården få utbildning och stöd i att identifiera personer med hög risk att insjukna eller som redan har insjuknat i psykossjukdom. Information om lättillgängliga kontaktvägar till psykiatrin bör dessutom tillhandahållas så att bedömning och utredning inom psykiatrin inte fördröjs.

A. CGI’s allvarlighetsskala 3-4 (lätt-måttligt sjuk)

Allmänt: Stillsamma förlopp kan om möjligt skötas polikliniskt inklusive hembesök. Utredning enligt rekommendation nedan.

Läkemedel: Symtomlindrande. Försök motivera till antipsykotiskt läkemedel på sikt. Läkemedelsval i enlighet med Nationella Riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling i så låg dos som möjligt. Börja med halva måldosen. Effekten kan förväntas inom två till tre veckor. Ambitionen är att dämpa positiva symtom utan att framkalla besvärande biverkningar. Patienter i sin första episod av psykos svarar som regel bättre på antipsykotiska läkemedel, även i lägre doser än patienter som har haft flera skov. Samtidigt är de mer känsliga för biverkningar. Valet av läkemedel sker därför med fördel utifrån biverkningsprofil. För dosrekommendation se doseringstabell

B. CGI 5-6 (markant–allvarligt sjuk)

Allmänt: Majoriteten av patienterna behöver heldygnsvård. Var återhållsam med LPT och tvångsåtgärder med långsiktigt samarbete i åtanke. Avvakta – om möjligt – ett par dagar med antipsykotiska läkemedel. Ungefär 10 till 15 procent av patienterna förbättras spontant med hjälp av sömn och lugnande. Risken är att dessa inte upptäcks om antipsykotiska läkemedel ordineras omedelbart. Symtombilden bör dessutom dokumenteras utifrån observation och skattningar under medicinfrihet för att säkerställa diagnos men också möjliggöra familjepedagogisk intervention baserad på den kliniska bilden i medicinfritt tillstånd. Dessutom tjänar skattningar av symtom och besvär (potentiella biverkningar) syftet att bedöma förändringar som blir följden av insatt antipsykotisk läkemedelsbehandling.

Läkemedel: Välj antipsykosläkemedel utifrån rekommendationer i Nationella Riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling (Socialstyrelsen) i ett delat beslutsfattande med patienten. Lugnande medicin kan vara diazepam 10 mg x2 eller klonazepam 1-2 mg 1x1-2. Var frikostig med att behandla depression farmakologiskt eller med KBT. KBT kan väljas vid lindrig till måttlig depression där suicidrisken bedöms låg, medan svårare depression, speciellt med suicidrisk bör behandlas med läkemedel enligt rekommendationer för depressionsbehandling i Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (Socialstyrelsen). OBS! Notera att antidepressiva kan öka risken för psykotiska symtom varför förloppet bör följas noga.

C. CGI 7 (extremt sjuk)

Alllmänt: Heldygnsvård och ofta LPT. Dämpa agitation med bensodiazepiner eller antihistaminerga preparat. Hjälp patienten sova genom samma preparatgrupper. Behövs injektioner är lorazepam eller prometazin ofta tillräckligt. Ordinera antipsykotiska läkemedel, företrädesvis SGA med sederande effekt, och låg risk för EPS, direkt om psykosen medför stort subjektivt lidande, annars inom ett par dygn. Lägg mycket energi på att informera och samtala med närstående och med patienten.

Läkemedel: Se Kloka Listan. Eftersträva peroral terapi, monoterapi och lågdos vad gäller antipsykotiska läkemedel, vid behov av dosökning bör det ske gradvis för att undvika kännbara biverkningar.

Att beakta:

  • Skapa allians med patient och familj.
  • Minimera risker genom att få kontroll över riskfyllt beteende genom adekvat vårdnivå, lugnt bemötande och anxiolytika.
  • Kartlägg möjliga orsaker till det akuta tillståndet (missbruk, stress/påfrestningar).
  • Notera särskilt självmordstankar och imperativ hallucinos.
  • Det viktigaste behandlingsinslaget i den akuta fasen är medicinering.
  • Om antipsykotisk medicinering introduceras, välj företrädesvis preparat med låg risk för extrapyramidala biverkningar (EPS).
  • Vid exempelvis sväljsvårigheter kan frystorkad tablett ges såsom velotab olanzapin 7,5 – 10 mg.
  • Orala lösningar ger snabbare tillslag än tabletter och är jämförbara med injektion. Oral lösning finns för risperidon, aripiprazol och ziprasidon. Den sistnämnda bör dock undvikas på grund av risk för QTc-förlängning.
  • Loxapin för inhalation når maximal plasmakoncentration efter 2 min och har snabbast tillslag. Bronkdilaterande bör alltid finnas till hands om denna beredningsform ges.
  • Vid behov av injektion i samband med exempelvis raptus kan man ge inj lorazepam (Ativan) 2-4 mg som ger effekt på 5-10 minuter.
  • Kan kombineras med inj prometazin (Phenergan) 2ml som ger effekt på 10-20 min.
  • Om antipsykosläkemedel bedöms nödvändig kan kortverkande inj olanzapin eller aripiprazol, i undantagsfall inj haloperidol 5 mg, ges. Dessa når maximal plasmakoncentration efter 30-60 min. OBS! I akutsituationen är det den sederande effekten som eftersträvas. Den antipsykotiska effekten tar längre tid att uppnå. Försiktighet rekommenderas med kombination parenteral bensodiazepin och olanzapin – kan ge kraftig sedation!
  • Samtidigt med eventuell antipsykotika-injektion av FGA-typ bör biperiden eller bensodiazepiner ges för att undvika akuta muskelbiverkningar.
  • Inj haloperidol kan upprepas en gång efter 4 timmar. Inj aripiprazol kan upprepas efter 2 timmar. Var vaksam mot kardiopulmonella biverkningar!
  • Beakta sammanlagda bilden vid preparatval: farmakokinetik, -dynamik, metaboliseringshastighet, rökning, läkemedelsinteraktioner.

D. Specialfall 1: Okänd patient inkommer mycket beteendestörd, agiterad, våldsam och psykotisk.

Allmänt: LPT, ofta bältesläggning. Översiktlig somatisk undersökning, efterfråga info som styr fortsatt handläggande:

  • Identitetskontroll om möjligt
  • Rapport från polis eller närstående
  • Känd annan (soma/psyk/missbruks-) sjukdom eller intox
  • Om patienten är somatiskt frisk och inga andra kontraindikationer finns kan man inleda behandling
  • Observera LPT-regler särskilt vad gäller bältesläggning

Läkemedel: : Syftet är att dämpa patienten så att sedvanlig vård som bygger på samförstånd och dialog kan åstadkommas. Utvärdera strukturerat. Resonera farmakokinetiskt och – dynamiskt: inj lorazepam (Ativan) 2-4 mg kan räcka (GABA-ergt), snabbt tillslag. Men behövs ytterligare kan det kombineras enligt resonemanget ovan, med inj prometazin (Phenergan) 2 ml (antihistaminergt) + inj aripiprazol 5.25-9.75 mg kan upprepas efter 2 timmar tidigast, bör inte ges mer än tre gånger.

E. Specialfall 2: Symtomatologin präglas i antipsykotikafritt tillstånd av omfattande passivitet, självförsjunkenhet, emotionell flackhet, muskulär rigiditet och stel gestikulering.

Allmänt: Katatoni. Ovanligt. Bedöm somatisk allvarlighetsgrad: temperatur, elektrolytstatus. ”Blyrörlighet” i typiska fall, till skillnad från ”kugghjulsstelhet” som kan uppstå som biverkan vid antipsykotikabehandling.

Läkemedel: Stor försiktighet med antipsykotika. Ge i första hand bensodiazepiner ( diazepam). Överväg, i andra hand ECT, kan vid CGI 6-7 behöva ges med stöd av LPT. Efterhand ändrar symtomatologin karaktär och då kan behandlingen övergå till mer sedvanliga rutiner men antipsykotika-doserna bör även fortsättningsvis hållas låga och preparatval i övrigt bör vara i enlighet med Kloka Listan.

F. Specialfall 3: Patient i hemmet, uppenbart sjuk och i oundgängligt behov av heldygnsvård, vägrar följa med till sjukhus eller ta emot vård.

Att beakta:

  • Psykospatienter är potentiellt övertalnings- och förhandlingsbara (jämfört med exempelvis manipatienter).
  • Hembesök med läkare och annan personal
  • Upprepa bedömningar vad gäller psykos, suicidalitet, imperativ hallucinos och våldsrisk.
  • Om beslut om inläggning enligt LPT tas så bör det göras planerat med hembesök med uppbackning av civilklädd polis och i samarbete med närstående, men låt inte närstående ta ansvar för händelseutvecklingen.
  • Även om patienten verkar omedveten om vad som sker kan situationen vara den motsatta. Därför bör patienten hela tiden informeras om vad vårdpersonalen gör.
  • Mycket tid bör ägnas åt att informera och bemöta närstående före, efter och uppföljningsvis. Om det finns hemmavarande barn (0-18 år) bör socialtjänsten kopplas in för stödinsatser och avlastning.
  • Man bör anpassa bemötandet till patientens kognitiva resurser. I kommunikationen med mycket sjuka patienter kan man med fördel vara mer bestämd och tydlig istället Kommunikationen ska alltid vara lättfattlig, rak och empatisk.

Stabiliseringsfasen

Allmänt: Varar ofta kring ett år. Utveckla samarbete med närstående och kommun. Psykosociala insatser:

  • Information ges om symtom, behandlingsmetoder enligt psykopedagogisk intervention (PPI) till både patient och närstående gemensamt. Läs mer i Socialstyrelsens riktlinjer: Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd.
  • Ta upp sjukskrivningsfrågan (eventuellt samarbetsträffar med Försäkringskassan)
  • Assisterade hembesök och permissioner om patienten fortfarande är inlagd
  • Låt övergången till öppen vård präglas av kontinuitet och sammanhang och låt kunskapsöverföringen ske med framförhållning. Patienten bör ha fått personlig kontakt med ansvarig kontaktperson inom öppenvården och en tid för uppföljning
  • Patienten bör bli erbjuden en samordnande kontaktperson eller CM
  • Valet av typ av psykosocial insats avgörs av vårdplanens mål, patientens hinder/problem, patientens önskemål och sammanvägning med andra insatser

Läkemedel: Två generella strategier beroende på målsättning

  • Om målet är stabilisering eller dämpning och att undvika återinläggningar kan man överväga mer effektiva antipsykotika, i första hand olanzapin eller risperidon i peroral form.
  • Om patienten upprepat avbryter läkemedelsbehandling kan depåpreparat erbjudas, men det bör kombineras med psykosociala insatser som ökar följsamhet till behandling (IMR, ESL; för val av dos se doseringsrekommendationstabell).
  • Om målet är hög funktionsnivå och att kunna sköta kontakt med arbetsmarknad, relationer och att bevara fritidsintressen föredras lägre doser. Undvik särskilt preparat med antihistaminerg eller antikolinerg profil (se biverkningstabell). Det medför å andra sidan högre grad av resterande symtom, men många patienter föredrar ändå detta, speciellt om det kombineras med KBT som syftar till att reducera restsymtom.

Den första strategin bör förbehållas situationer med risker, t.ex akut återinsjuknande eller svår oro och ångest där snabb lindring är önskvärd. Den andra strategien bör tillämpas i normalsituationen då patienten är i stabilare faser.

I ljuset av att det också finns icke-medikamentella strategier som lindrar symtom bör man välja en lägre dos av antipsykotika och sedan addera med exempelvis kognitiv beteendeterapi, IPT-k, ”illness management and recovery” eller psykopedagogisk familjeintervention.

För speciella grupper av patienter kan olika läkemedel ha fördelar:

  1. Högriskpatienter för suicidalitet och vid våldsamhet: Klozapin om följsamhet, annars depåpreparat. Öppen vårds -LPT kan övervägas. (se doseringstabeller)
  2. Väldigt desorganiserade, utagerande: Utvärdera så att det inte är ett iatrogent tillstånd (antikolinerga preparat kan ge konfusion, akatisi kan bidra till agitation, se över omvårdnads- och miljöfaktorer), rekommendera annars ett av de effektivare preparaten företrädesvis olanzapin alternativt depåinjektionsbehandling, t.ex. risperidon.

Mer information om dosering av depåläkemedel: Tabellen Rekommenderad dosering av depåpreparat

Observera att antipsykotika framför allt hjälper mot de positiva symtomen. Effekten mot negativa och kognitiva symtom är bristfällig. Att ordinera två eller flera antipsykotiska läkemedel stöds inte av forskningen. Tvärtom ökar biverkningarna utan att den antipsykotiska effekten förbättras. För terapirefraktära patienter som redan står på klozapin kan dock tillägg vara av värde, främst med lamotrigin. Idag förordas tillägg av psykosociala insatser som har bättre effekt på negativa och kognitiva symtom än antipsykos-läkemedel.

Biverkningsmedicin

Med de läkemedel och behandlingsstrategier (såsom dossänkning) som finns inom modern antipsykosbehandling behöver man inte acceptera extrapyramidala biverkningar som en del av behandlingen. För att minska dessa biverkningar är det därmed möjligt att i första hand sänka läkemedelsdosen eller att byta läkemedel, främst till olanzapin eller seroquel, om dossänkning inte gett önskat resultat eller inte gått att genomföra på grund av risk för återinsjuknande.

Antikolinerg biverkningsmedicin döljer inte bara överdoseringar, den har också en kognitionssänkande effekt.

Alternativa behandlingsstrategier: Megadosbehandling och drug holidays har utvärderats med negativa utfall.

SSRI: Ha en frikostig inställning till förskrivning; det finns stor samsjuklighet mellan schizofreni i alla faser och depressions- och ångestsyndrom. Läkemedelsval enligt Kloka Listan (länk). Notera interaktioner mellan SSRI och antipsykotisk läkemedelsbehandling.

Stabil fas mellan skov

Allmänt: 

Optimera behandlingen i dialog med patienten och CM (se avsnittet om teamarbete och psykosociala insatser).

Arbeta förebyggande med psykopedagogisk familjeintervention, samordnad vårdplan, case-management och krisplan där tidiga tecken till återfall i sjukdom beskrivs liksom den handlingsplan de bör föranleda.

  • Tänk på att postpsykotisk depression är vanlig men även andra former av behandlingskrävande depression.
  • Fråga efter symtom på PTSD från inläggning
  • Upprepa suicidriskbedömning och missbruksanamnes
  • Främja anpassad återgång till jobb eller studier
  • Dokumentera och utvärdera

Se till att patienten träffar husläkare eller andra medicinska specialister vid behov och att de får samma somatiska vård som andra patientgrupper. Det har visat sig vara effektivt att ha en regelbundet återkommande somatisk konsult vid psykosmottagningar för att upptäcka och adekvat behandla somatisk ohälsa. Psykiatern har ansvar för att motverka risken för metabolt syndrom, att upptäcka tecken till begynnande somatisk sjuklighet och att minska rökning och missbruk.

Läkemedel: : I denna fas kan man med fördel arbeta med att försöka minska biverkningar. Gå ner på minsta möjliga dos och bibehåll den (kan innebära halverad dos jämfört med akutfas). Syftet är att hitta bra långsiktiga lösningar. Utan antipsykotika insjuknar 60-70 procent i ett nytt skov inom ett år och 90 procent inom 5 år, men med medicin sjunker det till 30 procent på ett år, tillägg av familjeinterventioner sänker ytterligare risken för återinsjuknande. Det är ungefär samma siffror för förstagångsinsjuknade som för långtidssjuka.

Nya skov

Allmänt: 

Det ingår i naturalförloppet att sjukdomen går i skov men försök ändå utvärdera om det går att hitta bidragande eller utlösande faktorer. Medicinutsättning kan innebära ett nytt skov. Andra riskfaktorer är:

  • Nydebuterade sömnsvårigheter
  • Missbruk
  • Läkemedelsrelaterade faktorer som biverkningar eller otillräcklig effekt
  • Psykosociala faktorer som ensamhet, relationsproblem, stress
  • Hög nivå av expressed emotions (känslouttryck) i familjen

Att beakta: Hos kvinnor i fertil ålder kan psykotiska symtom samvariera med hormoncykeln exempelvis att psykotiska symtom blir mer påtagliga premenstruellt. Man kan då i samråd med gynekolog överväga hormonbehandling, till exempel gestagener. Andra faktorer kan vara tillkomst av kroppsliga problem som till exempel högt blodsocker, högt blodtryck, hormonella störningar som tyroidearubbning eller menopaus. Utred gärna med somatisk undersökning och blodprov vid svårförklarliga återinsjuknanden. Andra vanliga orsaker till sviktande behandlingseffekt är överkonsumtion av alkohol, men även andra droger, exempelvis cannabis.

Läkemedel: 

Om det skett medicinändringar – särskilt då om patienten slutat ta läkemedel på eget initiativ – kan det vara bra att efterforska anledningen och göra patienten delaktig i hur behandlingsstrategin kan förändras för att förhindra att det sker igen:

  • Biverkningar? Sänk dos, byt läkemedel, informera. För patienten dyra preparat kan ersättas med billigare, kostnadsbefria helt.
  • Sömnlöshet? Överväg några dagars behandling med hypnotikum. Utred varför, kan exempelvis vara läkemedelsbiverkan. Erbjud sömnskola.
  • Drogintag? Samarbete med beroendebruksvård. Psykossjukdom och missbruk bör behandlas samtidigt och koordinerat, depå-inj preparat (risperidon), KBT och motiverande intervention (MI) bör ingå. Arbeta förebyggande.
  • Depression? Mani? Behandlas på sedvanligt sätt.
  • För ökad följsamhet till behandling är det viktigt att tillämpa delat beslutsfattande. Det innebär att patienten ges möjlighet att välja mellan likvärdiga preparat utifrån en beskrivning av läkemedlens för- och nackdelar.
  • Samsjuklighet bör beaktas och behandlas adekvat.
  • Det finns risk att biverkan av antipsykotisk läkemedelsbehandling förväxlas med ökande negativa symtom. Risken blir då att biverkningar förbises trots att dossänkning skulle avhjälpa problemet.
  • Vid ökande symtom överväg om det kan bero på utsättningssymtom av läkemedel (antidepressiva, antipsykotika) eller rebound-psykos efter icke-kompenserad utsättning av exempelvis klozapin.
  • Rökstopp, antidepressiv behandling, vissa antibiotika bör föranleda dosjustering av antipsykotisk medicinering pga. interaktioner.

Kommentar: Samsjukligheten är hög. Depressioner och läkemedelsbiverkningar kan misstas för att vara skov med negativa symtom. Bidragande till nytt skov kan också vara drogintag, psykosocial press som högt känslomässigt stämningsläge (expressed emotion).

Remission

Allmänt: Kan vara svårt att differentiera mellan ”stabil fas mellan skov”, remission och tillfrisknad. En konsensus finns att man för remission, adekvat svar på läkemedelsbehandling, ska ha ”milda” symtom som mest på samtliga items i PANSS i minst ett halvår. Formaliserade kriterier för tillfrisknande (”recovery”), att ha uppnått ett tillfredställande liv, saknas eller är mer subjektivt definierade. Ungefär 25 procent går i remission inom en tioårsperiod. I avsaknad av en objektiv definition av tillfrisknande kan patientens livsmål utgöra ledstjärna för vad som ska uppnås med behandlingsplaneringen.

Läkemedel: Om remission uppnås efter ett första insjuknande i psykossjukdom, bör man pröva att långsamt trappa ner dosen efter cirka ett år. Det görs i samråd med närstående. Alla bör vara införstådda med krisplanen vid tidiga tecken till återfall. Om patienten har haft två skov av sjukdomen bör den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen behållas längre. Omdömet och den individuella situationen avgör men, i internationella riktlinjer rekommenderas åtminstone två år med antipsykotika efter att man kommit i remission. Gärna ett par årliga återbesök därefter innan kontakten avslutas.

För de flesta patienter med schizofreni och liknande tillstånd kommer den antipsykotiska behandlingen inte att resultera i symtomfrihet eller ”remission”. De flesta, drygt hälften kommer att ha kvardröjande besvär eller symtom.

Vid utebliven remission finns ofta kvardröjande och svårbehandlade psykotiska symtom, framförallt negativa men även positiva och kognitiva. För dessa patienter brukar funktionsnivån vara sänkt och de riskerar att hamna utanför samhället. Det är viktigt att, i vårdplanen, klargöra patientens hinder för ett normalt liv och att planera insatser utöver medicinering, som kan öka den sociala funktionsförmågan och återintegrera patienten i samhället.

Att beakta: Vid utebliven remission överväg autismspektrum störning, vanföreställningssyndrom, depression, bristande följsamhet till behandling, missbruk.

Kommentar: Remission innebär att patienten har ”milda” symtom ( ≤ 3) som mest på åtta utvalda items i PANSS (pdf) (Positive and Negative Syndrome Scale) i minst ett halvår (svårighets- och durationskriterierna). Ibland används bara svårighetskriteriet, t.ex då man vill utvärdera effekten av ett specifikt antipsykotiskt läkemedel.

Mindre än hälften av de patienter som insjuknar första gången i psykos uppnår remission enligt definitionen ovan inom 24 månader efter första psykosskovet. Därefter sker ingen förbättring enbart med läkemedelsbehandling. Av de patienter som uppnår remission kvarstår en funktionsnedsättning i mer än hälften av fallen. [6] Detta innebär att de flesta bör få tillägg av evidensbaserade psykosociala behandlingsmetoder.

I efterförloppet av en akut psykos är det viktigt att skilja mellan negativa symtom och depression. Depressioner innebär risk för suicidhandlingar och bör behandlas med antidepressiva läkemedel, frekvent uppföljning med riskbedömningar och samtal.

Läkemedelsval, läkemedelsbyte, utsättning och biverkningar

Receptorprofil

Gemensamt för alla antipsykotiska preparat är den dopaminreglerande verkan. Den antipsykotiska effekten är ungefär lika stor för samtliga preparat bortsett från klozapin som är något bättre (men har en riskabel biverkansprofil). Viss effektskillnad finns mellan vissa SGA och FGA till de förras fördel, vilket också bör vägas in vid preparatval. Mellan individer kan olika preparat ha olika psykosdämpande effekt. Vilket som passar bäst för den enskilde är svårt att förutse. De flesta preparat har även affinitet för en rad andra receptorer. Denna receptorprofil avgör biverkansprofilen och bör beaktas vid läkemedelsval (se tabell).

Om bristande effekt

  1. I frånvaro av kännbara biverkningar - I första hand doshöjning enligt FASS.
  2. I andra hand preparatbyte, förslagsvis till Nationella riktlinjers förstahandsval (risperidon eller olanzapin) följt av eventuell doshöjning av det nya läkemedlet.
  3. I tredje hand klozapin förutsatt att det i övrigt inte finns några kontraindikationer. Insättnings- och uppföljningsrutiner enligt FASS. Har även klozapin otillfredsställande effekt och man är säker på diagnosen och har utrett alternativa behandlingsstrategier, så kan tillägg av lamotrigin prövas.

Hur byta preparat?

Om det finns indikation för preparatbyte och patienter har ett FGA av lågdos-typ, bör det nya preparatet vara ett SGA. Journalför gärna resonemang om preparatbyte, i princip översaxning med båda preparaten i ett par veckor. Observera kolinerg och histaminerg affinitet – om de skiljer sig mycket åt så kompensera med dito tilläggspreparat som sedan trappas ut under täta återbesök.

Beakta dopaminerg mekanism: Om exempelvis byte från D2-blockare till D2-partiell agonist (aripiprazol) planera för en längre överlappningstid – ett par månader.

Reboundtillstånd: Snabb utsättning av preparat med stark histamin- eller acetylkolinaffinitet kan ge stormiga och svårbehandlade reboundtillstånd med desorganiserat beteende, utagerande och atypisk psykos. Kompensera då med riktad histaminerg eller kolinerg farmaka. Gäller särskilt klozapin.

Behöver klozapin utsättas snabbt på grund av exempelvis leukopeni och infektion så ges annat antipsykotikum med liknande receptorprofil i dessa avseenden och eventuell ytterligare kompensation en period. Annars är lång tids stegvis nedtrappning att föredra.

Hur seponera?

  • Patienten bör själv få vara med och bestämma takten på nedtrappningen
  • Att helt och hållet sätta ut medicinen mellan skov är inte att rekommendera – det har visat sig öka risken för motoriska senbiverkningar, förkorta tiden till nya skov och försvåra återinsättning av antipsykotika
  • Patienter som gärna vill sätta ut sin medicin och har bra samarbete med närstående och vården, kan införa i sin vårdplan ett test av utsättning. Det bör då ske tillsammans med en krisplan för hur tidiga tecken till återfall skall hanteras. En utsättning bör föregås av en längre period av stabil remission (definieras som milda symtom som mest på samtliga items i PANSS). För patienter som endast haft ett skov bör denna period vara åtminstone tolv månader, för patienter som haft två eller fler skov bör denna period vara åtminstone två år
  • Man bör komma ihåg att merparten av patienterna ändå slutar med sin medicinering inom ett år, framför allt de med mest bristfällig sjukdomsinsikt

Antidopaminerga biverkningar

Akut dystoni: Kan komma efter någon minut efter första dosen, även vid normaldos enligt Fass. Behandlas med intravenös biperiden och intravenös diazepam.

Akatisi: Inre rastlöshet - plågsamt och ångestfyllt tillstånd. Patienten kan inte kan vara stilla, trampar eller vandrar mycket. Kommer ofta efter några dagar men kan också komma efter flera år på samma preparat och dos. Dossänkning är enda behandlingen på sikt. Om behov av akutbehandling kan betablockad (en dos peroral isopropranolol 40 mg) prövas, eventuellt tillsammans med diazepam (5-15mg).

Parkinsonism/EPS: Kan komma inom några dygn på första doserna, behandlas genom peroral biperiden akut och dossänkning alternativt byte till lm med liten risk för EPS (se biverkningstabell).

Malignt neuroleptikasyndrom: Riskfaktorer är manligt kön, dehydrering, cerebrala lesioner, katatona symtom, kokainmissbruk, långsam metaboliseringshastighet, snabb dosökning av antipsykotika eller höga doser. Symtom är muskelrigiditet och höjd kroppstemperatur. Därutöver kan finnas autonom dysfunktion, leukocytos, förhöjt kreatinkinas. Kan komma efter dygn av upprepade doser antipsykotika. Behandling ska ske på intensivvårdsavdelning med seponering av antipsykotika, vätsketillförsel, bensodiazepiner. Om konfusion och puls över 100 slag/minut så bör även bromokriptin (prodopaminergikum) och dantrolen övervägas. Malignt neuroleptikasyndrom är ett livshotande tillstånd

Tardiva dyskinesier: Sent inträdande (efter år) muskelbiverkningar med stelhet, ryckningar eller långdragna kramptillstånd, i framför allt käkmuskler och stora ryggmuskler. Stigmatiserande och svårbehandlat, kan minskas i omfattning genom dossänkning eller – utsättning men försvinner sällan helt. Preparatbyte till lågdos, överväg seponering.

Övriga antidopaminerga biverkningar: Dämpning, motivationssänkning, anhedoni, kognitionssänkning. Ger passivitet, sänkt funktionsnivå och markant försämrad livskvalitet.

Uppföljning

Upp

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning) samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D, CGI-S och CGI-I. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

Tabellen Utredning och uppföljning vid psykossjukdom utgår från Regionalt vårdprogram Schizofreni och andra psykossjukdomar, Stockholms Läns Landsting, 2008 (sid 36). (10)

Uppgifterna med stjärna (*) är tillagda från Schizofreni - Kliniska riktlinjer för utredning och behandling, Svenska Psykiatriska Föreningen, 2009.

Skattningskalor i tabellen

  • PANSS Positive and Negative Syndromes Scale) används initialt för att utreda
  • PANSS-R (Positive and Negative Syndromes Scale – Remission) används uppföljningsvis. Inkluderar åtta delar (items), graderade från 1 (saknas) till 7 (maximal), från PANSS.
  • CDSS (Calgary Depression Scale for Schizophrenia)syftar till att diskriminera avseende förekomst av depression hos patienter med schizofreni
  • BMI (Body Mass Index)
  • CGI-S mäter global grad av sjukdom och förändring över tid
  • EQ-5D EuroQoL är en skattningsinstrument för livskvalitet
  • SSI (Scale of Suicide Intention)
  • SIS (Suicide Intent Scale, Beck)
  • AUDIT är ett skattningsintrument för risk- och missbruk av alkohol
  • DUDIT är ett skattningsintrument för drogrelaterade problem.
  • UKU (Udvalg for Kliniske Undersögelser)
  • SAS (Simpson Angus Scale) används för bedömning av extrapyramidala symtom och biverkningar
  • GAF (Global Assessment of Functioning)
  • CAN (Camberwell Assessment of Needs) används för bedömning av vilka behov som är tillgodosedda respektive behöver åtgärdas. Copyright skyddad.
  • TASP
  • IRS (Insight Rating Scale)

Skriv ut tabellen "Utredning och uppföljning vid psykossjukdom"

Komplikationer

Upp

Sena komplikationer till schizofreni

Naturalförloppet

Hög samsjuklighet särskilt med affektiv sjukdom och ångestsyndrom. Hos vissa patienter med schizofreni sker en tilltagande kognitiv nedsättning och försämrad funktionsnivå. En allt sämre funktionsnivå kan bero på att patienter inte är i situationer där kognitiva och sociala funktioner tränas. Därför bör en ökad integrering i samhället eftersträvas som mål för rehabiliteringen.

Läkemedelsbiverkningar

  • Motoriska
  • Metabola
  • Kognitiva
  • Amotivation
  • Affektflackhet

Konsekvenser av sjukdomen

  • Suicid
  • För tidig död
  • Missbruk
  • Sämre tandhälsa
  • Markant ökad risk för ekonomisk utsatthet
  • Bristande socialt nätverk

Adekvat behandling och aktiv rehabilitering (eget boende, meningsfulla sysslor, arbete, studier och sociala kontakter) motverkar detta och upp mot två tredjedelar kan uppleva tillfredsställande psykisk hälsa.

Byte från polyfarmaci till monoterapi

Trots att monofarmaci förordas är det vanligt med polyfarmaci (fler än ett antipsykotiskt läkemedel)

Övergång till monoterapi bör göras – har visat positiva resutat för ca 2/3 av patienterna (RCT-studie)

  • Viktminskning
  • Bibehållen effekt
  • Ej ökning av återfall

Således övervägande gott resultat men vissa risker – gradvis övergång förordas.

Graviditet och amning

  • Behåll antipsykotisk behandling för välkänd patient i monoterapi, SGA har liten risk för teratogena effekter.
  • Undvik stämningsstabiliserare, bensodiazepiner och antidepressiva.
  • För nyinsjuknad – vänta om det går, till andra eller tredje trimenstern innan introduktion av antipsykotika.
  • Tillämpa lägsta effektiva dos, monitorera med TDM.
  • Avbryt inte behandlingen abrupt.
  • Använd perorala LM, förutom för de som är välinställda på depå.
  • Haloperidol är det mest använda FGA-preparatet.
  • Olanzapin det mest använda SGA
  • Klozapin bör undvikas (risk för biverkningar hos fostret).
  • Samverkan med mödrahälsovård och specialist inom obstetrik
  • Amning rekommenderas ej (alla antipsykotika går över i bröstmjölken)

Livsstilsrelaterad sjuklighet

Risken för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd att drabbas av metabola sjukdomar till följd av läkemedelsbehandlingen (särskilt olanzapin och klozapin) eller en ohälsosam livsstil, eller till följd av båda dessa faktorer, är hög och förkortar den genomsnittliga livstiden med cirka 20 år. Högt BMI och stort bukomfång ökar risk för metabolt syndrom. som är en stark riskfaktor för utvecklandet av hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes. (11)

BMI och bukomfång bör därför mätas minst en gång per år och oftare vid viktuppgång. Om en patient går upp

3 kg (motsvarar 1 BMI enhets ökning) eller mer efter insättande av ett antipsykotiskt läkemedel, speciellt olanzapin och klozapin, bör det föranleda någon åtgärd som byte av antipsykotiskt läkemedel och/eller rådgivning om förändring av kost och motionsvanor. Dessutom bör blodtryck, blodsocker och blodfetter mätas regelbundet.

Viktuppgång i samband med behandling med ett nytt antipsykotiskt läkemedel inträffar oftast under de första månaderna av behandlingen. För patienter som gått upp i vikt 3 kg eller mer under de första månaderna av en läkemedelsbehandling kan det vara aktuellt att byta läkemedel. (12) Syftet är att undvika metabola risker i en tidig fas av behandlingen.

Om en patient har bra effekt av ett läkemedel är det dock viktigt att värdera värdet av att byta till ett annat läkemedel som kanske inte har likvärdig eller till och med sämre effekt. Det är inte heller alltid säkert att ett byte till ett annat läkemedel leder till viktnedgång. Det är därför angeläget att ge råd om kost och motion och bistå med insatser som förhindrar viktuppgång till patienter som riskerar att utveckla metabolt syndrom och där viktuppgång är en tidig riskfaktor. Om inget annat alternativ är möjligt att genomföra för att minska risken för metabola konsekvenser av viktuppgång i samband med antipsykosläkemedel kan antidiabetisk och/eller viktreducerande medicinering övervägas.

Notera att patienter med psykisk sjukdom inte får samma vård som befolkningen i övrigt enligt en utvärdering av socialstyrelsen. Detta innebär att CM tillsammans med teamets läkare och sjuksköterska bör hjälpa patienten att få adekvat vård för komorbida somatiska sjukdomar genom att kommunicera med ansvarig somatisk läkare.

Läs mer i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder.

Missbruksproblem bör noteras och föranleda kontroller; 40-50 procent av patienterna fyller även kriterierna för alkoholmissbruk, kontrollera därför leverstatus.

Tabell Metabol screening och uppföljning

Tandhälsa

Många patienter med schizofreni känner sig tveksamma att söka tandläkare och måste ha ett särskilt stöd för att kunna genomföra tandvården. Dessutom har de ofta ett stort objektivt tandvårdsbehov och tar läkemedel som ger muntorrhet. De röker ofta, uteblir ofta från erbjudna tider. Dessutom har många av dem svåra ekonomiska förhållanden som innebär svårigheter att betala. Av det skälet bör patienten erbjudas stöd i att boka och komma till regelbundna tandläkarbesök. De bör också få stöd i att söka det allmänna tandvårdsbidraget och högkostnadsskyddet.

Juridik

Upp

Vårdintyg LPT §4

Uppfyllelse av kriterium 1: (”Allvarlig psykisk störning”). Även om schizofreni är en allvarlig psykisk störning så är de flesta patienterna möjliga att behandla i öppen frivillig vård mellan akuta skov. Det är därför bara vid omfattande grad och akutisering av sjukdom som kriterium 1 är uppfyllt.

Uppfyllelse av kriterium 2: (”Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet runt-vård.”) Oundgängligheten varierar med fas och allvarlighetsgrad. Se vidare avsnittet om behandling i olika faser.

Uppfyllelse av kriterium 3: (”Inställning till erbjuden vård”, det vill säga om patienten accepterar att ta emot vård och behandling, eller inte kan fatta grundat ställningstagande till det.) Patienten kan trots dålig sjukdomsinsikt ibland ändå känna så stark sjukdomskänsla att han/hon accepterar vård.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Uppföljande strukturerade skattningar

  • Psykossjukdomsprocessen/Beställarnas kvalitetsindikatorer
  • PsykosR

Sjukskrivning

Upp

Kraftfull åtgärd som rätt använd kan bli del i behandlings- och rehabiliteringsplan. Bedömningen bygger på vilken fas av sjukdomen patienten är i, prognostiska överväganden, allvarlighetsgrad (kan skattas med CGI, eventuellt kompletterad med strukturerad symtomskattning såsom PANSS). Planeras gärna i samarbete med patient, CM och Försäkringskassa. Arbetsterapiutredning är ett bra underlag.

Prodromalfas: Behoven skiljer sig individuellt men finns det tydliga tidiga tecken på schizofreni-insjuknande bör principen vara att frikostigt rekommendera minskad belastning socialt och på arbete. Syftet är att minska stress och främja naturlig återhämtning.

Förstagångsinsjuknande: I princip heltidssjukskrivning hela första akutfasen, ofta omkring ett år. Balansera med att ingjuta realistiskt hopp till patienten.

Stabiliseringsfas: Efter utredning kan besök på arbetsplats och träff med arbetsgivare bli aktuellt. Få kan dock återuppta tidigare jobb, men väl studier på halvfart eller anpassade anställningar. Rehabiliteringsplaner kan komma in. Tas upp i vårdplanering.

Stabil fas mellan skov: Om patienten är någorlunda arbetsför kan supported employment-strategi fungera. Det innebär reguljär arbetsplats och lön men anpassad och flexibel arbetstid och kravnivå. Ofta blir det dock aktuellt med arbetslivsinriktad rehabilitering med ersättning från sjukförsäkringssystemet.

Nya skov: Vid tidiga tecken på nytt skov bör man vara frikostig med nya sjukskrivningar, behöver dock inte alltid vara på 100 procent. Vid fullt utblommade skov samma strategi som vid förstagångsinsjuknande.

Försäkringskassans webbplats finns blanketter för sjukvården.

Referenser

Upp

1. Bearden CE, Wu KN, Caplan R, Cannon TD. Thought disorder and communication deviance as predictors of outcome in youth at clinical high risk for psychosis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2011 Jul;50(7):669-80. PubMed PMID: 21703494. Pubmed Central PMCID: 3124656.

2. Nuechterlein KH, Subotnik KL, Turner LR, Ventura J, Becker DR, Drake RE. Individual placement and support for individuals with recent-onset schizophrenia: integrating supported education and supported employment. Psychiatric rehabilitation journal. 2008 Spring;31(4):340-9. PubMed PMID: 18407884.

3. Di Michele V, Bolino F. The natural course of schizophrenia and psychopathological predictors of outcome. A community-based cohort study. Psychopathology. 2004 Mar-Apr;37(2):98-104. PubMed PMID: 15103192.

4. Laursen TM, Munk-Olsen T, Gasse C. Chronic somatic comorbidity and excess mortality due to natural causes in persons with schizophrenia or bipolar affective disorder. PloS one. 2011;6(9):e24597. PubMed PMID: 21935426. Pubmed Central PMCID: 3173467.

5. Flyckt L, Lothman A, Jorgensen L, Rylander A, Koernig T. Burden of informal care giving to patients with psychoses: a descriptive and methodological study. International journal of social psychiatry. 2013 Mar;59(2):137-46. PubMed PMID: 22100570. Pubmed Central PMCID: 3652598.

6. Laursen TM, Munk-Olsen T, Nordentoft M, Bo Mortensen P. A comparison of selected risk factors for unipolar depressive disorder, bipolar affective disorder, schizoaffective disorder, and schizophrenia from a danish population-based cohort. The Journal of clinical psychiatry. 2007 Nov;68(11):1673-81. PubMed PMID: 18052560.

7. de Leon J, Diaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophrenia research. 2005 Jul 15;76(2-3):135-57. PubMed PMID: 15949648.

8. Singh JP, Grann M, Lichtenstein P, Langstrom N, Fazel S. A novel approach to determining violence risk in schizophrenia: developing a stepped strategy in 13,806 discharged patients. PloS one. 2012;7(2):e31727. PubMed PMID: 22359622. Pubmed Central PMCID: 3280996.

9. Fazel S, Langstrom N, Hjern A, Grann M, Lichtenstein P. Schizophrenia, substance abuse, and violent crime. Jama. 2009 May 20;301(19):2016-23. PubMed PMID: 19454640.

10. Landsting SL. Regionalt vårdprogram för schizofreni och andra psykossjukdomar. Stockholm: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, 2008.

11. Menezes NM, Arenovich T, Zipursky RB. A systematic review of longitudinal outcome studies of first-episode psychosis. Psychological medicine. 2006 Oct;36(10):1349-62. PubMed PMID: 16756689.

12. Laursen TM, Munk-Olsen T, Vestergaard M. Life expectancy and cardiovascular mortality in persons with schizophrenia. Current opinion in psychiatry. 2012 Mar;25(2):83-8. PubMed PMID: 22249081.

Omvårdnad

Upp

Inledning

Omvårdnaden är en process som initieras av sjuksköterskan genom att sätta omvårdnadsdiagnoser och komma överens om omvårdnadsåtgärder i samverkan med patienten och eventuellt nårstående. Arbetssättet främjar delaktighet och patientsäkerhet då formulerandet av vårdplanen inkluderar patientens medverkan. Omvårdnaden i sin helhet skapas i det individuella och relationsskapande mötet med patienten. Tanken med ett gemensamt standardiserat språk är att förbättra förutsättningar för en jämlik, god och säker vård.

Omvårdnadsdelen följer i innehåll och form NANDA International, ett etablerat system för omvårdnadsdiagnoser. Fördelar med ett gemensamt specifikt diagnossystem är att användningen underlättar att precisera patientens omvårdnadsbehov samt kommunikation om och utveckling av omvårdnaden. Diagnossystemet enligt NANDA är uppdelad i övergripande domäner som innefattar specifika omvårdnadsdiagnoser. (1)

Författarna till föreliggande riktlinjer har valt ut de diagnoser som ansetts vara relevanta och användbara inom psykiatrins omvårdnad. Urvalsprocessens ambition har också varit att ta hänsyn till vårdsituationers transkulturella sammanhang.

Sjuksköterskan bedömer själv i den kliniska omvårdnadssituationen vilka diagnoser han/hon väljer att arbeta med. Det ligger således i sjuksköterskans ansvar att sätta rätt omvårdnadsdiagnos med utgångsläge i det individuella mötet med patienten.

Omvårdnadsdiagnoserna är uppdelade i olika avsnitt som är rubricerade med definition, kännetecken, relaterade faktorer, kortsiktiga och långsiktiga mål samt omvårdnadsåtgärder.

Läs mer om arbetsprocessen och flödesschema enligt NANDA här.

Kortsiktiga mål

  • När ett kortsiktigt mål har formulerats ska patienten och vårdpersonalen gemensamt bestämma tidpunkten för utvärdering.
  • 1 till 3 förslag på kortsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Långsiktigta mål

  • Ett långsiktigt mål sträcker sig vanligen över en längre period, beroende på patientens individuella situation.
  • 1 till 3 förslag på långsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Omvårdnadsåtgärd

Omvårdnadsåtgärderna delas in under följande underrubriker:

  • Kartläggning
  • Psykoedukation
  • Aktivitet

Nedan följer de domäner och omvårdnadsdiagnoser som författarna ansett vara relevanta inom ramen för diagnosen Schizofreni.

Domän 1 - Hälsofrämjande

Saknar meningsfull sysselsättning
Definition:
Minskad stimulans från (eller intresse i, eller engagemang för) aktiviteter för nöje eller avkoppling. 

Stillasittande livsföring
Defintion:
Rapporterar levnadsvanor som kännetecknas av låg fysisk aktivitet.

Riskbenäget hälsobeteende
Definition:
Nedsatt förmåga att kunna förändra beteenden eller livsstil för att förbättra hälsan.

Nedsatt förmåga att sköta egen hälsa
Definition:
Mönster av otillfredsställande hantering och integrering i dagliga livet av behandlingsråd vid sjukdom och dess yttringar för att nå specifika hälsomål. (3)

Domän 2 - Nutrition

Näringsintag: mindre än kroppsbehovet
Definition:
Otillräckligt intag av näringsämnen för att motsvara det metabola behovet.

Näringsintag: mer än kroppsbehovet
Definition:
Näringsintag som överskrider det metabola behovet.

Dehydrering
Definition:
Minskad intravaskulär, interstitiell eller intracellulär vätska, detta avser dehydrering, vattenförlust utan förändring av natrium. (3)

Domän 3 - Elimination/Utbyte

Förstoppning
Definition:
Minskning i normal avföringsfrekvens i kombination med svår eller ofullständig passage av avföring och/eller passage av ovanligt hård, torr avföring. (3)

Domän 4 - Aktivitet/Vila

Sömnsvårighet
Definition:
Rubbning av sömnens omfattning eller kvalitet som försämrar funktionen.

Stört sömnmönster
Definition:
Tidsbegränsade störningar av sömnens omfattning och kvalitet som beror på yttre faktorer.

Sömnbrist
Definition:
Längre perioder utan sömn (naturligt sammanhängande perioder med upphävt relativt medvetande).

Nedsatt egenvårdsförmåga/personlig hygien
Definition:
Försämrad förmåga att utföra eller fullfölja aktiviteter kring att tvätta sig.

Nedsatt egenvårdsförmåga/påklädning
Definition:
En försämrad förmåga att genomföra eller slutföra egen påklädning och göra sig fin.

Nedsatt egenvårdsförmåga/toalettbesök
Definition:
En försämrad förmåga att utföra eller slutföra egna toalettbestyr.

Nedsatt egenvårdsförmåga/ätande
Definition:
En försämrad förmåga att utföra eller slutföra aktiviteter för eget ätande. (3)

Domän 5 - Perception/Kognition

Akut förvirring
Definition: Plötslig debut av en reversibel störning med påverkan på medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och uppfattningsförmåga som utvecklas under en kort tidsperiod.

Kronisk förvirring
Definition: Irreversibel långvarig och/eller progredierande försämring av intellekt och personlighet som känneteckans av en minskad förmåga att kunna tolka stimuli i omgivningen och en nedsatt förmåga att tänka. Detta manifesteras som störningar i minne, orientering och beteende.

Nedsatt förmåga till verbal kommunikation
Definition:
Minskad, försenad eller frånvarande förmåga att ta emot, bearbeta, överföra och/eller använda ett system av symboler. (3)

Domän 6 - Självuppfattning

Känner hopplöshet
Definition:
Ett subjektivt tillstånd där en person ser begränsade, eller inga, alternativ eller tillgängliga personliga möjligheter och som inte kan mobilisera någon energi för egen del.

Risk för hotad värdighet
Definition:
Risk för upplevelse av förlorad ära och respekt.

Risk för ensamhet
Definition:
Risk att känna obehag förknippad med en önskan om eller behov av mer kontakt med andra.

Identitetsstörning
Definition: Oförmåga att upprätthålla en integrerad och fullständig uppfattning om jaget

Förvrängd kroppsuppfattning
Definition: Förvirrad mental föreställning om sitt fysiska jag. (3)

Domän 7 - Roller/Relationer

Brister i föräldraskap
Definition:
Oförmåga hos den primära vårdhavaren att skapa, upprätthålla eller återskapa en miljö som främjar barnets optimala växt och utveckling.

Dysfunktionella familjerelationer
Definition: Kronisk oordning i familjens psykosociala, andliga och/eller fysiologiska funktioner. Det leder till konflikter, förnekande av problem, motstånd mot förändring, ineffektiv problemlösning och en rad ständigt återkommande kriser.

Nedsatt förmåga till social interaktion
Definition:
Otillräcklig eller överdriven omfattning, eller otillräcklig kvalitet på social samvaro. (3)

Domän 8 - Sexualitet

Sexuell dysfunktion
Definition:
Ett tillstånd där en person upplever en förändring i sin sexuella funktion i samband med lust, upphetsning och/eller orgasm, som är otillfredsställande, inte tillräckligt bekräftande eller bristfällig. (3)

Domän 9 - Stresshantering/Stresstolerans

Posttraumatiskt syndrom
Definition:
En kvardröjande, försvårande reaktion på en överväldigande, traumatisk händelse.

Ängslan/Oro
Definition:
Vag känsla av obehag eller fruktan som följs av en autonom reaktion (källan är ofta obekant eller oprecis för individen); onda aningar om förväntad fara. En varningssignal om kommande fara som ger individen en möjlighet att hantera hotet.

Ineffektiv stresshantering
Definition:
Ofömåga till välgrundad värdering av stressorer, olämpliga val av strategier mot stress och/eller oförmåga att använda tillgängliga resurser.

Rädsla
Definition:
Reaktion på upplevt hot som medvetet igenkänns som en fara.

Stressöverbelastning
Definition:
Orimlig mängd och typ av krav som kräver åtgärd. (3)

Domän 10 - Livsprinciper

Beslutskonflikt
Definition:
Osäkerhet om vilken handling som är bäst när valet mellan konkurreande handlingar involverar risker, förluster eller en utmaning mot livsvärden och uppfattningar.

Bristande följsamhet
Definition:
En persons och/eller vårdgivarens beteende som inte är förenligt med en hälsofrämjande eller terapeutisk planering som överenskommits mellan personer (eller familjen eller samhällsgruppen) och vårdpersonalen. Personens eller vårdgivarens beteende är helt eller delvis oförenligt med den överenskomna hälsofrämjande eller terapeutiska planeringen och kan leda till kliniskt otillräckliga eller delvis otillräckliga resultat. (3)

Domän 11 - Säkerhet/Skydd

Risk för våld mot andra
Definition:
Ett tillstånd som indikerar att en person kan bli fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt skaldig för andra.

Risk för våld mot sig själv
Definition:
Risk för ett beteende där en person visar att han eller hon kan utgöra ett fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt hot mot sig själv.

Självskadebeteende
Definition: Medvetet självdestruktivt beteende som orsakar vävnadsskada i syfte att orsaka icke-fatal skada, för att uppnå spänningslindring.

Risk för självmord
Definition:
Risk för självförvallad, livshotande skada. (3)

Domän 12 - Välbefinnande

Social isolering
Definition:
En ensamhet som personen uppfattar som påtvingad av andra och som ses som ett negativt eller hotfullt tillstånd. (1)

Referenslista

1. Carpentio-Moyet LJ. Handbook of Nursing Diagnosis. 13th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &Wilkins; 2009.

2. Løkensgard I. Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur; 2009.

3. International N. Omvårdnadsdiagnoser - definitioner och klassifikation 2012-2014. 2nd ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2013.

4. Townsend MC. Nursing Diagnoses in Psychiatric Nursing 8th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2011.

5. Varcarolis EM. Manual of Psychiatric Nursing Care Planning 4th ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; 2011.

6. Lande RG, Gragnani C. Nonpharmacologic approaches to the management of insomnia. The Journal of the American Osteopathic Association. 2010 Dec;110(12):695-701. PubMed PMID: 21178150. Epub 2010/12/24. eng.

7. SBU Sbfmu. Behandling av sömnbesvär hos vuxna - En systematisk litteraturöversikt 2010 [2014-12-05]. Available from: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Behandling_somnbesvar_vuxna_fulltext.pdf.

8. de Niet G, Tiemens B, van Achterberg T, Hutschemaekers G. Applicability of two brief evidence-based interventions to improve sleep quality in inpatient mental health care. International journal of mental health nursing. 2011 Oct;20(5):319-27. PubMed PMID: 21418492. Epub 2011/03/23. eng.

9. de Niet G, Tiemens B, Hutschemaekers G. Can mental healthcare nurses improve sleep quality for inpatients? British journal of nursing. 2010 Sep 23-Oct 13;19(17):1100-5. PubMed PMID: 20871513. Epub 2010/09/28. eng.

10. Townsend MC. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice. 6th ed: F.A. Davis Company; 2014.

11. Latour JM, Albarran JW. Privacy, dignity and confidentiality: a time to reflect on practice. Nursing in critical care. 2012 May-Jun;17(3):109-11. PubMed PMID: 22497913.

12. Mayers P, Keet N, Winkler G, Flisher AJ. Mental health service users' perceptions and experiences of sedation, seclusion and restraint. The International journal of social psychiatry. 2010 Jan;56(1):60-73. PubMed PMID: 20053723.

13. Sarris J, Moylan S, Camfield DA, Pase MP, Mischoulon D, Berk M, et al. Complementary medicine, exercise, meditation, diet, and lifestyle modification for anxiety disorders: a review of current evidence. Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2012;2012:809653. PubMed PMID: 22969831. Pubmed Central PMCID: 3434451. Epub 2012/09/13. eng.

14. Ottosson JO. Psykiatri 7th ed. Stockholm: Liber AB; 2009.

15. Shah LB, Klainin-Yobas P, Torres S, Kannusamy P. Efficacy of psychoeducation and relaxation interventions on stress-related variables in people with mental disorders: a literature review. Archives of psychiatric nursing. 2014 Apr;28(2):94-101. PubMed PMID: 24673782.

16. Lunney M. Stress overload: a new diagnosis. International journal of nursing terminologies and classifications : the official journal of NANDA International. 2006 Oct-Dec;17(4):165-75. PubMed PMID: 17117946.

17. Clarke DE, Brown AM, Griffith P. The Broset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2010 Sep;17(7):614-20. PubMed PMID: 20712684.

18. Beer MD, Pereira S, Claton C. Psychiatric Intensive Care. London: Greenwich Medical Media London; 2001.

19. Stockholms läns landsting s. Regionalt vårdprogram. Suicidnära patienter. http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Suicidnara-patienter/2010.

Författare till omvårdnadsdelen:
Lena Forsroos, projektledare omvårdnadsprogram/Psykiatristöd, utbildningsledare NSP, vårdprogramkoordinator, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholm psykiatri
Eva Barredal, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholms Psykiatri
Joachim Eckerström, specialistsjuksköterska i psykiatri/vårdutvecklare, Norra Stockholms Psykiatri
Magdalena Lönning, sektionschef, specialistsjuksköterska i psykiatri, Praktikertjänst Psykiatri, Järvapsykiatrin

Om dokumentet: Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Författare:
Christoffer Rahm, ST läkare Psykiatri Sydväst, 2011; Lena Flyckt, Karin Strand-Karlsson, Louise Kimby, Maria Mattsson, Cecilia de Lacerda, Jon Hirasawa, 2013
Reviderat:
Lena Flyckt, doc, överläkare, Centrum för Psykiatriforskning, Norra Stockholms Psykiatri, och Mats Ek, överläkare, Huddinge Psykosmottagning, Psykiatri Sydväst, ledamot, SLK:s expertråd i psykiatri; februari 2016
Granskat av:
Mussie Msghina, docent, överläkare, Psykiatri Sydväst, Anders Åsgrim, överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Johan Cullberg, professor i psykiatri
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Oktober 2011
Uppdaterat:
Februari 2016