Dopning av anabola androgena steroider

Vårdnivå/remiss

Upp

Primärvård för följande patienter

  • Patienter med enstaka mindre allvarliga symtom relaterade till AAS-missbruk åtgärdas om möjligt på primärvårdsnivå
  • Patienter med avsaknad av allvarlig psykisk sjukdom respektive beroendesjukdomar
  • Patienter med motivation att avsluta missbruket
  • Patienterna bokas för återbesök efter 2-3 månader för uppföljande samtal, undersökning och förnyad provtagning. Om ingen regress av symtom och/eller otillräckliga kunskaper om dessa patienter skickas remiss till specialistvård

Specialistvård

Psykiatri/Beroendevård/BUP vid

  • Allvarliga psykiska besvär: självmordstankar/depression, psykostecken, aggressivitet, personlighetsstörning, neuropsykiatriska tillstånd
  • Depression med suicidtankar kräver remiss för akut psykiatrisk bedömning
  • Övrigt missbruk/beroende, exempelvis opiater, GHB, bensodiazepiner, amfetamin, alkohol
  • Tidigare försök att sluta utan att ha lyckats

Kardiolog: Hjärtsvikt, svårreglerad hypertoni 

Plastikkirurg: Gynekomasti, som inte läker på medicinsk terapi

Ortopedi: Muskel/senrupturer

Dermatolog: Svår akne

Urolog: Erektil dysfunktion

Gynekologi: Hirsutism, menstruationsrubbningar, klitorisförstoring, kvinnlig ofrivillig infertilitet

Endokrinolog/androlog: Hormonella störningar (exempelvis låga testosteronkoncentrationer), manlig ofrivillig infertilitet, gynekomasti

ÖNH: Förändrad röst hos kvinnor (basröst)
 

Socialtjänst
Det är bra att så tidigt som möjligt identifiera eventuella sociala problem (försörjningssvikt, arbetslöshet, kriminalitet) som kan föranleda kontakt med sociala myndigheter.

Symtom/kriterier

Upp

 Allt bruk av anabola androgena steroider (AAS) är att betrakta som missbruk då det saknas medicinsk indikation.

AAS används

  • för att öka prestationsförmågan
  • för att stärka självkänslan
  • för att uppnå estetiska mål

Symtom

Tecken som kan leda misstankarna till missbruk av AAS, samt biverkningar som kan behöva utredas

  • Snabb och kraftig viktökning
  • Muskulös kroppsbyggnad
  • Oproportionerlig muskelutveckling, framför allt omkring bröst, nacke och skuldror
  • Kraftig akne, framför allt rygg, skuldra och bröst
  • Striae (hudbristningar) vanligtvis mellan stora bröstmuskeln och biceps, men det förkommer även på rygg och lår
  • Ökad kroppsbehåring
  • Gynekomasti (bröstkörtelförstoring)
  • Förändrad sexlust, ofta minskad sexlust, särskilt efter avslutad AAS användning, normaliseras dock över tid
  • Erektil dysfunktion
  • Androgent håravfall
  • Hjärtproblem (högt blodtryck, störning av lipidmönster, hjärtklappning)
  • Leverpåverkan (ffa oförklarliga levertransaminasstegringar)
  • Lokala reaktioner vid injektionsstället (svullnad, rodnad, ömhet) eller abcessbildning
  • Sen- och muskelbristningar (ffa bicepsrupturer och ruptur av pectoralismuskeln)
  • Testikelatrofi (krympande testiklar, sekundärt till minskad spermatogenes)
  • Fertilitetsproblem

Specifika tecken hos kvinnor vid AAS-missbruk

  • Menstruationsrubbningar
  • Basröst, irreversibel
  • Klitorisförstoring, irreversibel
  • Ökad skäggväxt och kroppsbehåring, långsam återgång
  • Fertilitetsproblem

Användargrupper

AAS-missbruket är det kvantitativt största problemet inom dopingen. Den typiske användaren är en man (17–30 år) som oftast tränar styrketräning och missbrukar ett eller flera AAS-preparat, samtidigt användande av tillväxthormon, antiöstrogener/aromatashämmare, insulin, sköldkörtelhormon förekommer frekvent i missbruket. Mikrodoping, dvs lågdosmissbruk har ökat i omfattning och innebär att dopingpreparat tas i mindre doser inte primärt för att öka muskelmassan utan för att öka välbefinnandet. Ses vanligare hos medelålders män. Ibland kategoriseras personer som missbrukar AAS som antingen esteter (framför allt gymbesökare och kroppsbyggare), atleter eller våldsverkare (som ägnar sig åt kriminell verksamhet). Därutöver finns andra kategorier, exempelvis personer som är beroende av narkotika och blandar detta med AAS.

Preparat

Anabola androgena steroider (AAS)
På den illegala marknaden förekommer ett tjugotal AAS -preparat. Tanken att man skulle kunna separera anabola och androgena effekter är till största delen fel då alla AAS-preparat ger androgena effekter. AAS är antingen kroppsegna (endogena = testosteron) eller syntetiserade (exogena) och snarlika de kroppsegna till sin struktur.

De vanligaste preparaten som används är testosteron som olika estrar.

PERORALA PREPARAT INTRAMUSKULÄRA PREPARAT
Verksam substans Handelsnamn Verksam substans Handelsnamn
metandrostenolon ”Ryssfemmor” Dianabol testosteron (kopplat till olika salter: cypionat, enantat, proprionat, undekanoat) Sustanon, Testoviron depot Nebido
stanozolol Winstrol nandrolon Deca-Durabol
oxandrolon Anavar boldenon Equipoise
oxymetolon Anadrol trenbolon Parabolan

Blandmissbruk

Blandmissbruk är vanligt
En typisk AAS-användare kombinerar oftast AAS med andra substanser och droger för att öka effekten och minimera icke önskvärda effekter. Samtidigt beroende av amfetamin, alkohol och bensodiazepiner är vanligt förekommande.

Alkohol
Alkohol och AAS är en vanlig kombination. Man har sett att kombinationen kan ge en ökad aggressionsnivå och en sänkning av impulströskelnivån.

Antiöstrogener och aromatashämmare
Dessa preparat missbrukas för att minska risken för gynekomasti och för att få igång den kroppsegna testosteronproduktionen efter avslutad kur. Som enskilda preparat för doping har dessa mindre missbrukspotential då testosteronnivåerna som erhålls sällan ökar mer än 50%. Östrogen står för en del av den feedbackhämning som reglerar hypothalamus och hypofysens insöndring av gonadotropiner (LH, luteiniserande hormon och FSH, follikelstimulerande hormon). Vid tillförsel av antiöstrogen eller aromatashämmare blockeras effekten av östrogen respektive bildningen av östrogen och därmed ökar testiklarnas testosteronproduktion sekundärt till ökningen av gonadotropininsöndringen.

Clenbuterol
Clenbuterol är en betareceptorstimulerare, som endast är godkänd som veterinärläkemedel. Den verkar fettförbrännande. Toleransutveckling på receptornivå är känd bland missbrukare.

Efedrin
Efedrin missbrukas främst av dem som vill öka kroppens nedbrytning av fett. En läkemedelsklassning infördes 2005 på grund av den stora mängden efedrin i kosttillskott.

Dinitrofenol (2,4 - Dinitrofenol, DNP)
DNP verkar som en kraftfull fettförbrännare genom att frikoppla elektrontransportkedjan vilket ger upphov till värmeutveckling och fettförbränning istället för produktion av energiföreningen ATP. Kan ge livshotande hjärtsvikt.

Gonadotropiner
Human Chorionic Gonadotropin, hCG, (Pregnyl) stimulerar Leydig-cellernas produktion av testosteron i testiklarna, på samma sätt som LH.

IGF-1(Insulin-like growth factor 1)
Intas för ökad muskelmassa. Kan ge upphov till tillväxt av akrala organ samt intravicerala organ vid hög dos. Ökar även risken för att utveckla diabetes mellitus typ 2.

Insulin
Missbrukas för att underlätta för kroppens muskler och fettvävnad att ta upp glukos från blodet samtidigt som det hämmar nedbrytningen av proteiner. Missbrukas oftast i kombination med tillväxthormon. 

Kosttillskott
Det är vanligt att personer som tränar använder kosttillskott som komplement till sin kost, för utökad muskelmassa eller för viktreducering. Kosttillskott som är aktuella innehåller i huvudsak stora mängder protein (eller aminosyror). Det finns idag inga kontroller av kosttillskott och studier har visat att innehållet ofta inte stämmer överens med innehållsdeklarationen eller att de kan innehålla otillåtna substanser till exempel AAS eller ämnen som anses ha en testosteronökande verkan. Kosttillskott kan vara en inkörsport till AAS-missbruk.

Läkemedel
Missbrukas ofta för att minimera bieffekter eller för att höja effekterna av AAS. Exempel är sömnmedel, lugnande, smärtstillande, antiinflammatoriska, potenshöjande, antidepressiva, ångestdämpande och vätskedrivande medel.

Narkotika
Narkotika missbrukas ofta i samband med AAS. Amfetamin och kokain missbrukas för att hålla eller minska vikten, cannabis för att bli lugnare och gå ned i varv efter hårda träningspass.

Prohormoner
Är förstadier till könshormonerna eller tillväxthormon testosteron eller IGF-1.

Sköldkörtelhormon
Framförallt trijodtyronin (T3) missbrukas hos kvinnor för att öka förbränningen och därmed gå ned i vikt.

Synefrin
Centralstimulerande ämne som till strukturen påminner om efedrin och ofta används som viktminskningspreparat.

Tillväxthormon
Tillväxthormon (GH) missbrukas främst för sina anabola och fettförbrännande effekter. Uppfattas även ha positiv effekt på muskel- och senrupturer. Ännu saknas bevis för att GH i missbruksdoser ensamt har effekt på muskelstyrka, utöver den som erhålls via regelrätt träning och diet. GH tycks dock ha synergistiska effekter i kombination med AAS och ensamt stimulera kollagensyntesen. Högre doser innebär insulinresistens och utveckling av diabetes mellitus typ 2 då GH stimulerar insöndringen av IGF-1.

Missbruksmönster

  • Dopingmedel används oftast i så kallade kurer som omfattar flera veckor (4-8 veckor) eller flera månaders regelbundet missbruk med återkommande uppehåll eller som kontinuerligt användande.
  • Ett mer sporadiskt missbruk förekommer också.
  • Generellt missbrukas flera preparat samtidigt i varierande sammansättning, sk stacking.

Majoriteten upplever en rad positiva effekter av preparaten, särskilt under början av en kur, medan en rad allvarliga och oönskade effekter/biverkningar av fysisk och/eller psykisk karaktär kan drabba den enskilde individen i alla faser av missbruket beroende på personlighet och omständligheter. Sekundärt påverkar det även människor i missbrukarens närhet, samhället i stort, sjukvården och rättsväsendet. Eftersom AAS-missbruk är olagligt finns det anledning att dölja sitt missbruk för omgivningen. Detta kan vara en av förklaringarna till svårigheterna att identifiera dessa individer i sjukvården, då personen söker för symtom som är kopplade till ett AAS-missbruk. En annan förklaring är att missbruket är ett tämligen nytt fenomen och symtomen ännu är relativt okända. Det kan också finnas en felaktig föreställning att alla personer som missbrukar AAS är aggressiva, vilket kan vara vilseledande.

Verkningsmekanismer

Androgener och AAS
Androgenerna verkar via androgenreceptorn, som i varierande mängd finns i nästan alla organ. En del androgeneffekter medieras också via östrogenreceptorer, eftersom testosteron delvis omvandlas till östrogen genom enzymet aromatas. Androgener (testosteron och dihydrotestosteron (DHT)) är centrala för utvecklingen och mognaden av gonader, prostata, sexualfunktion m.m. Androgenerna har också en viktig funktion i icke-reproduktiva organ såsom ben, fettväv, skelettmuskler, hjärna, lever och njurar. Androgener är relaterade till risken för vissa sjukdomar, exempelvis godartad prostataförstoring.

Testosteron är den viktigaste endogena androgenen. En man producerar 5 - 10 mg och en kvinna cirka 0,3 mg testosteron per dygn. Testosteron omvandlas i kroppen bland annat till det ännu mer potenta DHT. Alla övriga nedbrytningsprodukter av testosteron har i allmänhet en svagare androgen effekt. Vissa försteg till testosteron, till exempel androstendion och dehydroepiandrosteron (DHEA) har en svag androgen effekt och har därmed också missbrukspotential om än svag sådan.

Effekter av AAS

  • Stimulerar muskeltillväxten och ökar därmed muskelmassan och styrkan utöver den effekt som fås via träning.
  • Ger en ökning av antalet cellkärnor per muskelfiber, en ökning som kan kvarstå flera år efter avslutat AAS-missbruk.
  • Gör det möjligt att öka träningsfrekvensen genom att minska musklernas behov av vila. Sannolikt medierar AAS även en antikatabol effekt via bindning till kortisolreceptorn, samt vissa effekter via östrogenreceptorn.

Klassifikation och koder

ICD-10 rapportering
Huvuddiagnos: F55.9, anger missbruk av icke-beroendeframkallande substans (steroider, hormoner). AAS-missbruk faller under psykiatridiagnoser, under missbruk av icke beroendeframkallande substanser. I underrubriker till F 55 finns steroider och hormoner som exempel. Eftersom en av de direkta effekterna av AAS är hypogonadism (hypogonadotrop hypogonadism) under en viss tid blir detta en vanlig bidiagnos (E23.0). Liksom diagnosen erektil dysfunktion (F52.2) och/eller minskad libido (F52.0).

Andra tillstånd som är aktuella i samband med diagnossättande utan säker kausalitet till AAS-missbruket är till exempel depression, psykisk instabilitet, våldsamhet och paranoida drag som ofta hänger samman med sidomissbruk eller personlighetssyndrom. Dessa bör även finnas med när vårdtillfället rapporteras.

Huvud- och bidiagnos kan skifta beroende på anledning till sjukvårdskontakten.

Epidemiologi

Upp

Uppgifter om förekomsten av AAS varierar starkt. Enligt genomförda tidigare beräkningar anses det finnas åtminstone 50 000 - 100 000 aktiva användare av dopingmedel i Sverige. Dopningen i samhället har ökat markant parallellt med en ökad illegal import, ökad inhemsk tillverkning och ökad försäljning via internet. Ett mått på detta är tullens och polisens beslagsstatistik, som ökat mångfaldigt under den senaste 10-årsperioden.

Riskfaktorer

Upp

En stor del av AAS-bruk hänger ihop med idrotter som syftar till att förbättra muskelstyrkan och att öka den fettfria massan. S.k mikrodopning vilket innebär lägre doser av AAS har blivit populärt de sista åren och ger i första hand en mer hård och ”vältränad” kropp med minskad fettmassa och inte primärt en kraftig muskeltillväxt. Misstanke om AAS-missbruk hos denna kategori av patienter är svårare att misstänka. Flera gymkedjor har en aktiv antidopningpolicy medan vissa gymkedjor som står utanför medlemsskap i Riksidrottsförbundet utgör mer eller mindre välkända miljöer för spridning av AAS-missbruk.

Differentialdiagnos

Upp

AAS kan leda till ett stort antal medicinska och psykiatriska problem ensamt eller som comorbiditet och bör vara med som differentialdiagnos även om inte fenotypen per se inte ger misstanke om AAS-missbruk. 

Samsjuklighet

Upp

Psykiatrisk samsjuklighet

Det förekommer psykiatrisk bakgrundssjuklighet och blandmissbruk, senare samsjuklighet såväl före som under och efter avslutat AAS-missbruk. Det saknas vetenskapligt bakgrundsmaterial som beskriver hur vanligt och vilken typ av psykiatrisk sjuklighet som är framträdande i gruppen AAS-missbrukare. 

Utredning

Upp

Allmänt

För att diagnostisera ett missbruk av AAS används en samlad information från anamnes, status och provtagning. Lyhördhet och klinisk observation är viktiga delar i diagnostiken. Vid symtom och kliniska kännetecken bör frågor om prestationshöjande substanser ingå i anamnesen. Den kliniska misstanken kan stödjas av enkel screening (LH, testosteron, Hb eller könshormonbindande globulin, SHBG) och vid behov verifieras med analys av prestationshöjande substanser i urin. En tidig diagnos kan öka möjligheten till en adekvat behandling för den enskilde patienten. I anamnes och status ingår såväl somatiska som psykiatriska frågeställningar.

Anamnes

 

Social anamnes Medicinsk/psykiatrisk anamnes
Sysselsättning/arbetslöshet Psykiatrisk anamnes, inklusive sömn
Ekonomisk situation Gynekologisk anamnes för kvinnor
Fritidsintressen Tidigare sjukdomar
Träningserfarenhet/nivå Nuvarande sjukdomar
Socialt nätverk Aktuella mediciner
Alkohol/droganvändning Aktuella kostillskott
Övrigt missbruk Allergi/överkänslighet
Kriminalitet Sexuell funktion/hälsa

Riskbedömning

Upp

Suicidrisken kan vara överhängande vid samtidig psykiatrisk bakgrundssjuklighet och blandmissbruk och förvärras av impulsivitet. Noggrann bedömning av suicidrisk bör göras strukturerat med instrument för riskbedömning.

Våldsbenägenhet kan också ingå i bilden av AAS- och blandmissbruk såväl i missbruksfas som under den akuta delen av avvänjning. Ingen kausalitet har dock visats för AAS per se utan ses i samband med annat missbruk. Våldsriskbedömning bör göras strukturerat med instrument enligt VRS-10.

Behandling/insatser

Upp

Åtgärd vid första kontakt
Vid en första kontakt med en patient som öppet eller indirekt söker för AAS-missbruk och/eller relaterade besvär identifieras missbrukets karaktär och aktuell problematik. Undersökning görs kliniskt, laboratoriemässigt och psykosocialt, enligt diagnostikavsnittet ovan.

Bemötande och förhållningssätt
I mötet med patienten är det viktigt att bygga upp ett förtroende mellan vårdgivare och patient baserat på kunskap, respekt och inte minst förståelse av patientens egen bild av AAS-missbruket. Principerna för motivationell samtalsmetodik (MI) kan vara en bra metod. Innehav och bruk av dopningpreparat är olagligt men är aldrig grund för att bryta sekretess. Omständigheterna får därför avgöra vilket ord för missbruket som skall användas i mötet med patienten. 

Behandlingsupplägg
Beroendebehandling är en viktig del i den inledande behandlingen av ett AAS -missbruk. Behandlingen sköts vid behov multidisciplinärt med läkare, sjuksköterska och psykolog som tillsammans med patienten lägger upp en realistisk behandlingsplan. Den bör syfta till avhållsamhet från droganvändning och behandling av aktuella psykiska och fysiska symtom, som antingen uppstått på grund av droganvändningen eller funnits innan drogdebuten. Det allmänna omhändertagandet skiljer sig inte från omhändertagandet av andra missbrukspatienter eller psykiatriska patienter. Motivationsarbetet är det primära i den första kontakten med en AAS-missbrukare.

Psykiatrisk utredning
Efter cirka en månads drogfrihet görs basutredning inom beroendevård hos patienter med samtidigt sidomissbruk av narkotiska droger och alkohol med fokus på:

  • Depressionssymtom
  • Suicidalitet
  • Ångestsymtom
  • Sömnproblem

En neuropsykologisk utredning och en personlighetsbedömning är viktiga men startas tidigast efter tre månaders drogfrihet.

Utsättning av AAS
Initialt är AAS-missbruket ofta av psykologisk karaktär (en önskan att förändra sin kropp och sin person), som senare kan övergå i ett komplext beroende. Utsättning av ett långvarigt, uttalat missbruk ger dels symtom direkt kopplade till hypogonadism, ffa minskad libido, erektil dysfunktion och trötthet, men även en uttalad risk för andra symtom:

  • Missnöje med den egna kroppen
  • Dystymi/depression
  • Rastlöshet
  • Sömnbesvär och trötthet

Läkemedelsbehandling

Det kan finnas behov av läkemedelsbehandling vid pågående och avslutat AAS-missbruk. Nedan följer förslag på lämplig behandling vid olika tillstånd.

Läkemedelsbehandling vid psykiatriska symtom
Den depressiva symtomatologin hos individer med ett avslutat missbruk av AAS kan resultera i att läkemedelsbehandling kombinerat med samtalsterapi och allmänna stödåtgärder blir nödvändig. Klinisk erfarenhet visar att en sådan ofta innebär en längre tids behandling med en kombination av antidepressiva och ångestdämpande preparat. En kombination av SSRI- och SNRI- preparat kan användas för att uppnå fullständig remission. En otillräcklig eller för tidigt avslutad behandling kan i sig utgöra en ökad risk för både självdestruktiva handlingar och ”självbehandling” genom återfall i AAS-missbruk.

Behandlingsförslag

Nedan följer förslag på behandling vid olika symtom och tillstånd. Observera att de farmakologiska alternativen är baserade på klinisk erfarenhet och är inte vetenskapligt utvärderade för patienter med AAS-missbruk då studier saknas.

  • Depression – mirtazapin 30-60 mg på kvällen eller venlafaxin 75-150 mg/dag. Kan kombineras vid behov
  • Oro – Om del i depression/GAD behandla med venlafaxin 75-300 mg/dygn
  • Ångest/oro – hydroxizin 10-25 mg vb max 100 mg/dygn
  • Panikångest – sertralin 25-200 mg/dygn, alternativt citalopram 10-30 mg/dygn
  • Psykos (paranoida besvär-mani) – risperidon 1-4 mg/dygn eller olanzapin 10-15 mg eller aripiprazol 10-15 mg
  • Sömnstörning – mirtazapin 15-30 mg på kvällen eller quetiapin 25-50 mg. Insomningstablett bara för tillfälligt bruk

Behandling vid endokrinologiska symtom
Låga s-testosteronvärden med hypogonada symtom kan förstärka patientens besvär, särskilt vad gäller depression, allmän kroppslig och mental trötthet. Vid total avhållsamhet har majoriteten av patienterna som använt AAS en helt återställd gonadaxel inom 3–6 månader även vid mångårigt missbruk av höga doser. Det finns därför sällan indikation till testosteronsubstitution under denna period då en viss relativ testosteronbrist krävs för att insöndringen av GnRH/LH på hypotalamisk och hypofysär nivå skall återstartas. En symtomgivande testosteronbrist= hypogonadism har nästan alltid en normokrom normocytär anemi och är en viktigare surrogatmarkör än serumtestosteron för att avgöra om hypogonadism föreligger eller ej. Nivåerna av serumtetosteron är avhängd graden av affinitet till androgenreceptorn, SHBG nivåerna, tid på dygnet provet tas, födointag mm, därför går det inte att ange vid vilket värde brist föreligger eller ej enbart baserat på serumtestosteron, Ett testosteronvärde under det nedre referensintervallet behöver därför inte vara synonymt med testosteronbrist (hypogonadism).  En höjning av till normala serumtestosteronnivåer kan ge en förbättrad sinnesstämning. Total AAS-avhållsamhet och en adekvat diagnos där etiologin till hypogonadismen nivåbestämts (primär eller sekundär hypogonadism) är en absolut förutsättning för att ev testosteronsubstitution ska förskrivas, och ett behandlingskontrakt redan initialt vid bedömning av patienter med AAS missbruk En höjning till normala serumtestosteronnivåer kan ge en förbättrad sinnesstämning. Total AAS-avhållsamhet är en absolut förutsättning för att läkemedel ska förskrivas, och ett behandlingskontrakt bör ingås och dokumenteras i journalen. Uppföljning sker med kontinuerliga analyser (s-testosteron, s-LH, s-SHBG och vb urinprov avseende AAS).

Aromatashämmare eller antiöstrogener är förstahandspreparat när patienten har kvarstående, symtomgivande klinisk och analysmässig hypogonadism efter att ha varit utan AAS-preparat i 3-6 månader (tiden kan diskuteras) och då spontan restitution av s-testosteronnivån eller gonadotropiner uteblir. Aromatashämmarna ger en ca 50% stegring av gonadotropiner och serumtestosteron inom några månader, med samtidig förbättring av allmäntillståndet och utan påtagliga biverkningar.

  • Aromatashämmare till exempel anastrozol 1 mg/dygn
  • Antiöstrogener till exempel tamoxifen 20-40 mg/dygn

Hos en del patienter uteblir dock effekten av aromatashämmare och behandling med testosteronsubstitution eller koriongonadotropiner blir då det enda alternativet. Sådan behandling kan och bör sättas in av endokrinolog/internmedicinare med erfarenhet av denna grupp av patienter om testosteronnormalisering uteblivit efter minst tre månaders behandling med aromatashämmare eller antiöstrogener. Denna typ av behandling bör skötas av läkare med erfarenhet och intresse för denna typ av problematik och innebär ofta

  • Testosteron i gelform 50 mg dagligen
  • Koriongonadotropin 1500 E subkutan injektion, 2 ggr per vecka

Terapi med testosteron i gelform är att föredra, då det har en snabb omsättning och utvärdering av personens egenproduktion kan avgöras inom ett par veckor efter utsatt behandling. Långverkande injektioner (Nebido) är mindre lämpligt då det försvårar bedömning av återkomst av egen produktion.

Behandling vid akne
Vid lindriga besvär rekommenderas sedvanliga läkemedel för akne, när besvären är uttalade bör patienten remitteras till en hudklinik. Det är viktigt att det framkommer att patienten har ett AAS-missbruk, då isotretinoin tillsammans med AAS kan utgöra en påfrestning för levern samt ger förhöjda blodfetter.

Behandling vid gynekomasti
Vid besvär med gynekomasti kan läkemedel insättas under begränsad tid (3-6 månader) för att motverka ytterligare bröstkörteltillväxt. Om gynekomastin inte går i regress bör patienten remitteras till en kirurgmottagning för bedömning. Inte sällan krävs plastikkirurgisk korrektion. Inställningen till operation varierar starkt mellan olika kirurgkliniker och patienten får ofta söka sig till ett privat alternativ för att få operation utförd. Behandling av gynekomasti bör sättas in så tidigt som möjligt, då man får en bättre effekt. Det är dock viktigt att detta inte blir en del i ett fortsatt AAS-missbruk, varför ett behandlingskontrakt bör ingås även här. Även hasch och marijuana som är vanligt tillsammans med AAS-missbruk kan ge upphov till gynekomasti och bör anamnestiskt efterfrågas.

  • Aromatashämmare, till exempel anastrozol 1 mg/dygn
  • Antiöstrogen, till exempel tamoxifen 20-40 mg/dag 

Psykosocial behandling

Det finns ingen enskild terapi som förespråkas vid avslut av AAS-missbruk. Flera typer av samtalsbehandling (individuellt eller i grupp) kan vara aktuella och samtalen kan ha en positiv effekt oavsett inriktning:

  • Motiverande samtal (MI) är en annan samtalsform som föreslagits av flera artikelförfattare och personer som arbetar med AAS-missbruk
  • Kognitiv beteendeterapi (KBT) har föreslagits vid behandling av individer som lider av dysmorfofobi och ätstörningar
  • Reviderad 12-stegsmodell med tydliga inslag kring kroppsuppfattning och självbild

De stödjande samtalen skall syfta till att uppmuntra till drogfrihet, att lära patienten leva utan droger samt att vägleda i abstinensen efter avslutat intag av AAS.

I början av behandlingen är det viktigt att behandlaren bygger upp en relation som baseras på tillit och att patienten erbjuds täta samtal. Det tycks vara av vikt att patienten upplever att samtalen till en början är mycket strukturerade och framför allt handlar om dopningmissbrukets långsiktiga effekter.

Efter att en behandlingsrelation har skapats kan terapeuten arbeta med att skapa diskrepans och stödja patienten att formulera de negativa effekterna av missbruket och skapa en tydlig struktur för hur återfall ska undvikas. Det får gärna ske i form av en skriven återfallsplan. Risken för självdestruktiva handlingar och suicid är som störst inom någon till några månader efter avslutat missbruk.

Observera att suicidriskbedömningar bör göras vid varje samtal (suicidriskbedömningsintrument) hos patient med psykiatriska symtom.

Övrigt stöd

Det är viktigt att individualisera behandlingen för varje enskild patient och identifiera korta och långsiktiga mål. En liten del av patienter med AAS-missbruk har samtidigt annat drogmissbruk och kända sociala problem, såsom störd skolgång/utbildning, arbetslöshet och kriminalitet. Det är viktigt att kontakter etableras mellan patient, specialist och eventuella sociala myndigheter för stöttning och samarbete vad gäller arbete, drogfrihet via tester och körkortsintyg. Patientens kontakt med anhöriga uppvisar stor variation och kan ha en avgörande inverkan på förloppet. I vissa fall kan stöd till anhöriga i form av samtal eller uppmuntran till närvaro vid patientens återbesök vara värdefullt, inte minst för att motivera patienten att komma på ny- och återbesök.

Socialt nätverk

Personer med ett AAS-missbruk upplever ofta att de får sin trygghet och bekräftelse av de andra som tränar på gymmet. Där umgås man med sina likasinnade, som är motiverade att bli så muskulösa eller vältränade som möjligt. Med tiden kanske man avhåller sig från annat socialt umgänge än det som sker inom gymkretsen. Ofta kretsar tillvaron kring kost, kosttillskott, dopningpreparat och träning och man använder speciella sociala koder för samtalsämnen och språkbruk i en egen subkultur.

Många missbrukare har i grunden ett dåligt självförtroende och en låg självkänsla, vilket i sig kan leda till en lockelse att bygga en vältränad och stor kropp med hjälp av AAS.

Närståendes situation
Vid ett missbruk är det inte bara missbrukaren som drabbas, utan även personer i missbrukarens närhet. Närstående beskriver ofta att deras liv påverkas negativt och är ofta i stort behov av stöd. Den som missbrukar förändras både fysiskt, psykiskt och socialt. Närstående kan bli utsatta för aggressionsutbrott, svartsjuka, misstänksamhet och våld. Det är vanligt att den som missbrukar slår ifrån sig, kommer med bortförklaringar eller ljuger, då han/hon är rädd för de konsekvenser ett avslöjande kan få. Många AAS-missbrukare ser sig själva som renlevnadsmänniskor trots att samtidigt missbruk med amfetamin/benzodiazeipiner/alkohol och TCH är vanligt förekommande och försöker försvara och behålla sin livsstil in i det längsta. Ofta är missbrukaren övertygad om att man tränar, äter, sover och missbrukar ”rätt” och söker stöd för detta i sin subkultur.

Barn som närstående

Barn som närstående till patienter inom beroendevården
- Minderåriga barn i en familj där substansrelaterade problem förekommer behöver uppmärksammas om det finns en misstanke eller kännedom om att barnet far illa eller riskerar att fara illa. En anmälan ska då göras till socialnämnden/socialtjänsten enligt Socialtjänstlagen 14 kap. 1§ (SoL).
- Hälso- och sjukvården har skyldighet att beakta patienters närstående inklusive minderåriga barns behov av information, råd eller stöd avseende patientens sjukdom (HSL; PSL).
- Med minderåriga avses barn under 18 år.
- Med barn som närstående avses patienters biologiska barn, oavsett om patienten lever tillsammans med barnet eller inte. I gruppen minderåriga närstående ingår också minderåriga barn till en person som patienten varaktigt sammanbor med, liksom minderåriga syskon till en patient som fortfarande bor kvar i föräldrahemmet.

Anmälan om misstanke att ett barn far illa (enligt SoL 14 kap 1§)
Vid behandlarens oro för barnet eller misstanke om problem ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Man är skyldig att anmäla även under en pågående utredning om man får kännedom om eller misstänker att förhållandena för barnet förändras.

 Behandling/insatser för minderåriga barn till patienter med substansrelaterade problem

Behandling ska inte ges på samma enhet som där den vuxne vårdas. Vid behov av utredning eller behandling ska familjen hänvisas till hälso- och sjukvården för barn och unga eller till socialtjänsten eller idéburna organisationer.

Exempelvis Al-Anon

Ersta vändpunkten

Frälsningsarmén

Maskrosbarn

Stiftelsen Trygga Barnen

Stadsmissionen

Läs mer om Barn som närstående till patienter inom beroendevården.

Uppföljning

Upp

En tät uppföljning är av stor vikt vad gäller psykiska problem som depression och ångest. Dessa problem kan bli långvariga, i vissa fall kan de kvarstå i flera år. Det har visat sig vara av värde för patienten att göra kontroller gällande somatiska besvär, inklusive blodanalyser, då patienten motiveras av provsvar som förbättras.

Tänk på

  • nätverksträffar med professionella och personer i patientens nätverk kan underlätta för att få en tydligare bild av patientens behov och styrkor
  • patienter som vill fortsätta träna ska uppmuntras och stödjas. Ett byte av gym/träningsanläggning för att inte falla tillbaka i gamla mönster brukar vara en positiv del i behandlingen
  • ett avslut av AAS ger ofta en försämring i muskelstatus, vilket kan vara psykologiskt svårt för patienten

Juridik

Upp

Begreppet dopning används i lagtexten för Lag (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel. Det är förbjudet att införa, sälja, inneha, framställa eller bruka anabola androgena steroider.

Dessa substanser omnämns även i körkortslagen VVFS 2008:166, 12 kap 1 § där de jämställs med psykoaktiva substanser som påverkar förmågan att köra bil och därför är förbjudna.

Sjukskrivning

Upp

Sjukskrivning skall i största möjliga mån undvikas.

Referenser

Upp

Statens Folkhälsoinstitut, Dopningen i Sverige - en inventering av utbredning, konsekvenser och åtgärder, Rapport nr 2009:15. 

Lundholm L, Frisell T, Lichtenstein P, et al. Anabolic androgenic steroids and violent offending: confounding by polysubstance abuse among 10,365 general population men. Addiction. 2015;110:100-8.

Gårevik N, Rane A. Dual use of anabolic-androgenic steroids and narcotics in Sweden. Drug Alcohol Depend. 2010 Jun 1; 109(1-3):144-6. Epub 2010 Jan 12.

Flanagan JN,Lehtihet M. The Response to Gonadotropin-Releasing Hormone and hCG in Men with Prior Chronic Androgen Steroid Abuse and Clinical Hypogonadism. Horm Metab Res. 2015;47:668-73

Sjöqvist F, Garle M, Rane A. Use of doping agents, particularly anabolic steroids, in sports and society. Lancet 2008 May 31;371(9627):1872-82. Review. 

Lehtihet M, Arver S, Bartuseviciene I, et al. S-testosterone decrease after a mixed meal in healthy men independent of SHBG and gonadotrophin levels. Andrologia. 2012;44:405-10.

Dodge T, Jaccard J. The Effect of High School Sports participation on the Use of Performance- Enhancing Substances in Young Adulthood. J Adolesc Health. 2006 Sep;39(3):367-73. Epub 2006 Jul 10. 

Lood Y, Eklund A, Garle M, et al. Anabolic androgenic steroids in police cases in Sweden 1999-2009. Forensic Sci Int. 2012;219:199-204.

Mullen J, Borjesson A, Hopcraft O, et al. Sensitivity of doping biomarkers after administration of a single dose testosterone gel. Drug Test Anal. 2017.

Gårevik N, Strahm E, Garle M, Lundmark J, Ståhle L, Ekström L, Rane A. Long term perturbation of endocrine parameters and cholesterol metabolism after discontinued abuse of anabolic androgenic steroids. J Steroid Biochem Mol Biol. 2011 Nov; 127(3-5):295-300. 

Thiblin I, Lindquist O, Rajs J. Cause and manner of death among users of anabolic androgenic steroids. J Forensic Sci. 2000 Jan; 45(1):16-23. 

Pope HG Jr, Katz DL. Psychiatric and medical effects of anabolic-androgenic steroid use. A controlled study of 160 athletes. Arch Gen Psychiatry. 1994 May; 51(5):375-82.

Skarberg K, Engstrom I. Troubled social background of male anabolic-androgenic steroid abusers in treatment. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2007 Jul 5; 2:20. 

Palonek E, Ericsson M, Garevik N, et al. Atypical excretion profile and GC/C/IRMS findings may last for nine months after a single dose of nandrolone decanoate. Steroids. 2016;108:105-11.

Andrologi / Stefan Arver, Jan-Erik Damber, Aleksander Giwercman (red.). - 2017 - Upplaga 1. - ISBN: 978-91-44-09729-9.

Om dokumentet: Dopning av anabola androgena steroider

Författare:
Mikael Lehtihet, överläkare, docent Capio S:t Görans sjukhus, medicinkliniken, Barn som närstående författad av Christina Scheffel Birath, Med. dr., Leg psykolog, Beroendecentrum Stockholm.
Granskat av:
Stockholms medicinska råd och sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Februari 2014
Uppdaterat:
Augusti 2018