Läkemedelsberoende

Vårdnivå/remiss

Upp

Primärvård


Primärvårdens roll är att förebygga och behandla okomplicerat beroende av läkemedel samt följa upp de patienter som behandlats inom specialistsjukvården. Primärvården bör uppmärksamma patientens psykosociala situation och lidande för att kunna etablera en fungerande vårdkedja mellan olika vårdgivare. Läkare på vårdcentral kan behandla läkemedelsberoende med hjälp av nedtrappningsschema och andra metoder enligt detta vårdprogram.

Remiss till beroendevård


Exempel på situationer då det är aktuellt att remittera till specialist:

  • Suicidrisk
  • Upprepade behandlingsförsök i öppen vård som misslyckats
  • Graviditet
  • Psykiatrisk samsjuklighet
  • Grav social instabilitet
  • Blandberoende
  • Behandlingskrävande abstinenssymtom
  • Injektionsmissbruk av opioider
  • Om man överväger metadon- eller buprenorfin substitutionsbehandling
  • Våldsrisk
  • Självdestruktivt beteende

Symtom/kriterier

Upp

Om en patient följer en läkares ordination av narkotikaklassade läkemedel är det frågan om ”bruk” men beroende kan ändå utvecklas. Används dessa läkemedel på ett sätt som inte rekommenderas av läkare är det fråga om skadligt bruk som även kan definieras som beroende om kriterierna för detta uppfylls enligt nedan.

Skadligt bruk


Upprepad användning av icke ordinerade sedativa eller analgetika (utan att beroendekriterier är uppfyllda) som lett till att man fått negativa sociala, rättsliga, fysiska eller psykiska effekter, konsekvenser, eller utsatt sig för risker.

Beroende


Läkemedelsberoende är en grupp av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen, där läkemedlen får en mycket större betydelse för individen än annat som tidigare i livet varit prioriterat.

Praktiska frågor för att ringa in beroende

  • Hjälper inte ordinerad dos?
  • Har patienten överskridit ordinerad dos eller doseringsintervall?
  • Används andra beroendeskapande substanser?
  • Har patientens liv påverkats med tecken på isolering nedstämdhet, sömnsvårigheter?
  • Utsättningssymtom om ”vanliga dosen” inte tillförts?
  • Har patienten börjat söka olika läkare för psykosomatiska besvär (kan vara tecken på abstinens/toleransutveckling)?
  • Förekommer flera förskrivande läkare?
  • Skaffas läkemedel illegalt?

Vid fler än två "ja" finns anledning att överväga fortsatt rådgivning och utredning. [1]

Klassifikation och koder

Diagnostiska kriterier för beroende enligt ICD-10
Kriterierna kan sammanfattas som en grupp beteendemässiga, kognitiva och fysiologiska fenomen som utvecklas efter återkommande substansanvändning och som i typiska fall innefattar en stark längtan efter droger, svårigheter att kontrollera intaget, fortsatt användning trots skadliga effekter, prioritering av substansanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser, ökad tolerans och ibland ett fysiskt abstinenstillstånd.

Beroendesyndromet kan gälla en specifik psykoaktiv substans (som exempelvis tobak, alkohol eller diazepam), en klass av substanser (som exempelvis opioida droger) eller flera farmakologiskt psykoaktiva substanser.

Tre eller fler av följande kriterier måste ha förekommit samtidigt under en tid på minst en månad eller, om kortare tid än en månad, ska manifestationerna ha förekommit tillsammans och återkommande under en 12-månadersperiod:

  • En stark önskan eller en känsla av tvång att ta substansen förekommer.
  • Det finns en svårighet att kontrollera intaget av substansen när det gäller att börja, avsluta eller att kontrollera intagna mängder. Det kan visa sig som att substansen brukas i större kvantiteter eller under längre tid än vad som var tänkt, eller som ett eller flera misslyckade försök, eller en ständig önskan att minska eller kontrollera bruket.
  • Ett fysiologiskt abstinenstillstånd utvecklas när substansbruket minskas eller avbryts. Detta visar sig som ett, för substansen, karakteristiskt abstinenssyndrom eller som bruk av samma (eller närbesläktade) substanser för att minska eller undvika abstinenssymtom.
  • Toleransutveckling har uppstått som medför att doserna måste ökas i betydande grad för att uppnå önskad effekt eller att samma dos av substansen ger en avsevärt mindre effekt.
  • Det finns en upptagenhet med att bruka substansen, som manifesterar sig genom att andra alternativa, betydelsefulla glädjeämnen eller intressen ges upp eller minskar i omfattning till förmån för substansbruket. Alternativt ägnas en stor del av tiden till att få tag på substansen, inta substansen, eller återhämta sig från dess effekter.
  • Bruk av substansen fortsätter trots klara bevis för fysiskt eller psykiskt skadliga konsekvenser. Substansbruket sker trots att individen är medveten eller kan förväntas vara medveten om skadans natur och omfattning.

Epidemiologi

Upp

Läkemedelsberoende är ett dolt problem. Det finns inte några exakta prevalensdata avseende missbruk respektive beroende av lugnande medel, sömnmedel eller analgetika. Drygt 1 procent eller 65 000 i åldrarna 16-64 år angav problem som skulle kunna kopplas till missbruk eller skadligt bruk av beroendeskapande läkemedel [15]. Det skrivs ut fler recept till kvinnor och konsumtionen hos kvinnor är cirka dubbelt så stor som hos männen. Störst förskrivning av bensodiazepiner sker till kvinnor över 64 år [4]. Förskrivningen av zopiklon och zolpidem ökar till unga. Kvinnor förskrivs mer smärtstillande läkemedel än män. Bakgrunden till detta är bland annat att kroniska smärttillstånd är vanligare hos kvinnor.

Det finns en geografisk spridning i Sverige av bruket av sedativa och analgetika. I Missbruksutredningen framgår till exempel att uthämtningen från apotek av sedativa/hypnotika var störst i Kronobergs län år 2009 (baserat på Socialstyrelsens läkemedelsregister). 

Statistik från Stockholms läns landsting visar att majoriteten av diagnoser för skadligt bruk och beroende sätts inom den specialiserade beroendevården [15]. Patienter som behandlas inom allmänpsykiatrin får sällan beroendediagnos även om de behandlas för detta tillstånd också [14].

Utöver iatrogent läkemedelsberoende ökar narkotikaberoende samt förvärv av narkotikaklassade läkemedel som sker utomlands, via internet eller på annat sätt.

Riskfaktorer

Upp

Riskfaktorer för utvecklande av läkemedelsberoende


Vid beroendeutveckling spelar flera faktorer in: individen, substansens specifika egenskaper och individens miljö. (11)

Figur 19.3 Faktorer som spelar in vid drogmissbruk, illustration, Gunilla Svanholm

Riskfaktorer för skadligt bruk/beroende av beroendeframkallande läkemedel

  • Personlighetsstörning
  • Utsatta och komplicerade livssituationer
  • Kontinuerligt användande av beroendeframkallande läkemedel
  • Aktuell eller tidigare användning av beroendeframkallande läkemedel på icke godkänd indikation
  • Aktuellt eller tidigare skadligt bruk/beroende av alkohol eller illegal narkotika

Differentialdiagnos

Upp

Blandberoende


Alkoholens kraftiga potentiering av bensodiazepiner är välkänd. De binds till samma GABA- receptor och förstärker varandras effekt. Vissa bensodiazepiner används för ”avtändning” och de ska förskrivas med försiktighet. Det gäller till exempel flunitrazepam och klonazepam.

Samsjuklighet

Upp

Vid samsjuklighet bör behandlingarna för de olika tillstånden ske samtidigt och samordnat.

Vanligt vid läkemedelsberoende:

Utredning

Upp

Basutredning


Inom psykiatri och beroendevård i Stockholms läns landsting ska alltid en Basutredning genomföras för varje patient. Basutredningen behöver inte upprepas men utgör från och med 2013 en utgångspunkt då behandling ska initieras. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI inom basutredningen utgör härvid en global standard för kommande mätning av behandlingsutfall. Därtill kan adderas andra insatser som individuell vårdplanering och övriga rekommendationer i respektive vårdprogram.

Vårdplan


Individuell vårdplan upprättas. Denna utvärderas kontinuerligt.

Patienten har ibland flera förskrivande läkare som ovetande underhåller läkemedelsberoendet. Det är angeläget att patienten ger samtycke till att den utredande läkaren kontrollerar i läkemedelsförteckningen om vad patienten hämtar ut på olika apotek i Sverige. Internet och andra illegala marknader kan också försörja ett beroende.

Majoriteten av all nedtrappning kan ske i öppen vård. Förekommer både analgetika och bensodiazepinberoende samtidigt bör förslagsvis analgetika trappas ut först.

Att tänka på i utredningen

  • Orsaken till den ursprungliga förskrivningen och den psykologiska innebörden och konsekvenser av beroendeutvecklingen
  • Sårbarhets- och skyddsfaktorer i patientens aktuella livssituation

Samverkan i vårdkedjan


Redan i tidigt stadium ska samverkan ske mellan olika vårdspecialiteter. Psykiatrin, beroendevården och eventuellt smärtcentrum ska vid behov ha en samordnad individuell vårdplanering (SIP).* Samarbete med socialtjänsten är också en självklarhet. Samverkan med inremitterande allmänläkare är viktigt i förlängningen.

*mall finns i TakeCare

Vilken utredning bör ske inom psykiatrin och beroendevården vid misstanke om läkemedelsberoende?

  • Psykiatrisk specialistbedömning med utredning av patientens funktionsnivå och bedömning av patientens beroende
  • Det beroendeframkallande läkemedlets roll i behandlingen bör kontinuerligt utvärderas, minst var tredje månad. Föreligger indikation för fortsatt behandling?
  • Urin- och/eller serumanalys kan komplettera anamnesen. Vid tecken till alkoholberoende rekmmenderas CDT eller PEth.
  • AUDIT/DUDIT
  • Om diagnos på beroende framkommer kan nedtrappning påbörjas, se behandlingsavsnittet
  • Time Line Follow Back. Hur har läkemedlen tagits?

Inläggningsindikation för heldygnsvård

  • Suicidrisk
  • Graviditet
  • Allvarlig intoxikation/upprepade intoxikationer
  • Svåra abstinensreaktioner och flertal tidigare nedtrappningsförsök i öppen vård som misslyckats
  • Psykiatrisk samsjuklighet
  • Allvarligt blandberoende
  • Våldsrisk

Riskbedömning

Upp

Behandling/insatser

Upp

Behandling av bensodiazepinberoende

Abstinenssymtom av bensodiazepiner (sedativa, hypnotika eller anxiolytika enligt DSM-IV)
För att lyckas med behandlingen är det viktigt att känna till abstinenssymtom. Minst två av följande symtom har utvecklats inom loppet av några timmar eller några få dygn efter att personen har upphört med eller minskat, ett långvarigt bruk av sedativa, hypnotika eller anxiolytika.

  • Autonom hyperaktivitet, exempelvis svettning eller puls>100 slag/minut
  • Handtremor
  • Sömnstörning
  • Illamående eller kräkningar
  • Övergående visuella, taktila auditiva hallucinationer/illusioner
  • Psykomotorisk agitation
  • Ångest
  • Generaliserat krampanfall av tonisk-klonisk typ (grand mal)

Allmänt om nedtrappning av bensodiazepiner
Nedtrappningstakten är alltid individuell. Man eftersträvar gradvis dosreduktion så att abstinensbesvären inte blir svårare än att man uthärdar dem. Att sluta tvärt ökar risken för svåra och plötsliga abstinenssymtom som kan innebära att patienten ger upp. Det finns också risk för epileptiskt anfall och delirium om man slutar abrupt från en hög dos. Nedtrappning rekommenderas med ca en tidondel av dosen med 1-2 veckors mellanrum [2].

Nedtrappning sker förslagsvis med det preparat patienten använt. Används olika bensodiazepiner parallellt sätts korttidsverkande ut först. Vid nedtrappning av vissa läkemedel med snabbt tillslag, till exempel alprazolam, kan patienter uppleva svårigheter på grund av upplevd abstinens mellan dostillfällena. Försök kan då göras att växla över till annat preparat för att undvika nivåfluktuationer under dygnet. Man kan välja att byta till oxazepam som saknar aktiva metaboliter. Växling av preparat bör inte göras i början av nedtrappningen då det kan ge kraftig abstinens innan stabilisering (se nedtrappning alprazolam).

Vid intag av höga doser är det vanligt med ojämnt intag över dygnet. Patienten försöker mellan dostillfällena härda ut vilket leder till att abstinensen till slut blir kraftig och patienten behöver då ”medicinera upp sig” med en kraftig dos. Med ett schema mår patienten ofta bättre, stabiliseras och har lättare att återta kontrollen över sitt läkemedelsintag.

Om abstinenssymtomen blir så kraftiga att de blir problematiska kan nedtrappningen ha gått för snabbt. Stanna då upp i nedtrappningen, det vill säga håll kvar dosen för en tids stabilisering, innan fortsatt nedtrappning. Man bör aldrig höja dosen.

Vissa studier visar att det finns en chans på 75-80 procent att patienten lyckas upphöra med läkemedelsintaget helt [5-8].

Bensodiazepinnyckel

Generisk substans Ekvivalent till 10mg Diazepam Halveringstid (timmar)
diazepam 10 mg 20-70
alprazolam 1 mg 12
oxazepam 25 mg 10
lorazepam 0,5-1 mg 12
nitrazepam 5 mg 18-36
flunitrazepam 1 mg 13-19
triazolam 0,5 mg 2-4
klonazepam 0,5-1 mg 20-60
zolpidem 20 mg 2-3
zopiklon 15 mg 4-6

Benzodiazepinnyckel - Nedtrappningstabell för utskrift

Referens: [6] med vissa justeringar

Exempel: Patienten konsumerar tre tabletter alprazolam 2 mg/dag. Detta motsvarar totalt 60 mg diazepam/dag.

OBS! Om patienten intagit stora mängder av vissa läkemedel t.ex. alprazolam/zolpidem/zopiklon kan multipeln behöva minskas för att patienten inte skall bli sederad vid växling till diazepam. Hänsyn ska också tas till ålder, leverstatus (p-albumin), andra läkemedel etc. Diazepam är en substans som har flera aktiva metaboliter med varierande halveringstid varför angivelserna om halveringstid för diazepam i listan är så varierande och alltså bör tolkas med försiktighet.

Nedtrappningschema för oxazepam med utgångsdos 100 mg

Förslag på nedtrappning av tablett oxazepam med utgångsdos 100 mg. Oxazepam är mer korttidsverkande än diazepam och doseras därför lämpligen fler gånger per dag än diazepam.

Vecka Läkemedel Styrka Kl 08 Kl 12 Kl 16 Kl 20 Kl 22 Total dygnsdos
Vecka 1 oxazepam 10 mg 2 2 1 2 2 90 mg
Vecka 2 oxazepam 10 mg 2 2 1 1 2 80 mg
Vecka 3 oxazepam 10 mg 2 1 1 1 2 70 mg
Vecka 4 oxazepam 10 mg 2 1 1 1 1 1/2 65 mg
Vecka 5 oxazepam 10 mg 1 1/2 1 1 1 1 1/2 60 mg
Vecka 6 oxazepam 10 mg 1 1 1 1 1 1/2 55 mg
Vecka 7 oxazepam 10 mg 2 1 1 1 1 50 mg
Vecka 8 oxazepam 10 mg 1 1 1/2 1 1 45 mg
Vecka 9 oxazepam 10 mg 1 1 1/2 1/2 1 40 mg
Vecka 10 oxazepam 10 mg 1 1/2 1/2 1/2 1 35 mg
Vecka 11 oxazepam 10 mg 1 1/2 1/2 1/2 1/2 30 mg
Vecka 12 oxazepam 10 mg 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 25 mg
Vecka 13 oxazepam 10 mg 1/2 1/2 0 1/2 1/2 20 mg
Vecka 14 oxazepam 10 mg 1/2 1/2 0 0 1/2 15 mg
Vecka 15 oxazepam 10 mg 1/2 0 0 0 1/2 10 mg
Vecka 16 oxazepam 10 mg 0 0 0 0 0 0 mg

Oxazepam - Nedtrappningstabell - för utskrift

Tänk på att bensodiazepiner har olika halveringstid som ger mycket olika reaktioner vid utsättning.

Observera att diazepamekvivalenter är ungefärliga och att varierande halveringstider inte helt tillåter kalkylering av den exakta bensodiazepinkonsumtionen.

Nedtrappningschema för diazepam med utgångsdos 15 mg

Förslag på nedtrappningsschema av tablett diazepam med utgångsdos 15 mg. Dosen minskas här varannan vecka.

Vecka Läkemedel Styrka Kl 08 Kl 14 Kl 20 Total dygnsdos
Vecka 1 diazepam 2 mg 2 2 2 12 mg
Vecka 2 diazepam 2 mg 2 2 2 12 mg
Vecka 3 diazepam 2 mg 2 1 2 10 mg
Vecka 4 diazepam 2 mg 2 1 2 10 mg
Vecka 5 diazepam 2 mg 1 1 2 8 mg
Vecka 6 diazepam 2 mg 1 1 2 8 mg
Vecka 7 diazepam 2 mg 1 1 1 6 mg
Vecka 8 diazepam 2 mg 1 1 1 6 mg
Vecka 9 diazepam 2 mg 1/2 1/2 1 4 mg
Vecka 10 diazepam 2 mg 1/2 1/2 1 4 mg
Vecka 11 diazepam 2 mg 0 0 0 0 mg

Diazepam - Nedtrappningstabell för utskrift

Nedtrappning av alprazolam

Alprazolam kan fasas ut på liknande sätt som läkemedlen ovan. Med anledning av alprazolams korta halveringstid kan fem till sex dostillfällen per dygn behövas. Alprazolam depot ersätts här med icke depot-beredning. Observera att varje patients nedtrappning är individuell. De patienter som föredrar att fasa ut det läkemedel de står på får göra det. Om det inte fungerar med nedtrappning av alprazolam kan nedtrappning ske genom:

  • Översättning av alprazolam i dosekvivalent dos till diazepam (Stesolid)
  • Översättning av en del av dosen alprazolam till diazepam (Stesolid), nedtrappning sker då först av alprazolam och därefter av diazepam.

1 mg alprazolam motsvarar cirka 10-20 mg diazepam. Vid växling ifrån högre doser alprazolam till diazepam kan man lägga sig i det lägre intervallet eftersom diazepam är mer sederande. Nedtrappning av tablett alprazolam 1 mg x 3 kan exempelvis ske på följande sätt:

  • Genom översättning av läkemedlet till cirka 45 mg diazepam
  • Genom ersättning av hälften av alprazolamdosen med förslagsvis 20 mg diazepam (vilket ger en dygnsdos på 1,5 mg alprazolam och 20 mg diazepam); om man byter ut endast en del alprazolam så försöker man trappa ned alprazolam med 0,25 mg i taget tills detta är utsatt och därefter diazepam enligt förslag ovan.

Nedtrappning av zolpidem och zopiklon

Nedan följer rekommendationer avseende patienter med isolerad sömnstörning och toleransökning samt patienter som tar sömnläkemedlet endast till natten och som successivt ökat dosen. Nedtrappning kan då ske med gradvis dosreduktion, exempelvis med en halv till en tablett per vecka i öppen vård och med snabbare takt i sluten vård. Ibland kan sluten vård behövas för utsättning av de sista läkemedlen. Om patienten har zolpidem eller zopiklon till natten i tillägg till annan bensodiazepin dagtid, försöker man sätta ut zolpidem och zopiklon först för att undvika abstinens dagtid innan dagläkemedlet är utsatt. Zolpidem och zopiklon tas av vissa patienter i ångestlindrande syfte även dagtid. De kan komma upp i mycket höga doser och tappar ofta kontrollen över sitt läkemedelsintag och kan uppleva ett starkt tablettsug under abstinens. Nedtrappning kan ske med aktuellt läkemedel alternativt genom översättning till exempelvis oxazepam.

Nedtrappning av klonazepam

Klonazepam är ett narkotikaklassat antiepileptikum. Dess beroendeegenskaper är likvärdiga med övriga bensodiazepiner och fasas lämpligen ut som diazepam.

Nedtrappning av pregabalin

Pregabalin är en så kallad GABA-analog som används för behandling av perifer neuropatisk smärta och som tilläggsbehandling vid fokal epilepsi. Preparatet är även godkänt dessutom för behandling av central neuropatisk smärta och generaliserat ångestsyndrom (GAD). Redan vid godkännandet 2004 uppmärksammades en potentiell missbruksrisk [9]. Klinisk erfarenhet indikerar att skadligt bruk av pregabalin förekommer bland beroendepatienter och patienter söker vård specifikt för detta. Pregabalin har narkotikaklassats i USA och det förkommer illegal försäljning av preparatet. Pregabalin trappas förslagsvis ned med dosering tre gånger per dag.

Behandling av analgetikaberoende

Abstinenssymtom av opioider enligt DSM-5

  • Dysforisk sinnesstämning
  • Illamående eller kräkningar
  • Muskelvärk
  • Ökat tårflöde eller rinnande näsa
  • Vidgade pupiller, gåshud eller svettning
  • Diarré
  • Gäspningar
  • Feber
  • Sömnsvårigheter

Den akuta opioidabstinensen är relativt kortvarig och medför inga medicinska risker som abstinensen vid utsättning av bensodiazepiner kan göra.

Opioidtabstinens - tidsförlopp och intensitet [1]

< 6 timmar Upp till 24 timmar 1-21 dagar 1-7 månader
sekretion
gäspningar
svettningar
rinnande näsa
sömnstörning
viktnedgång
irritabilitet
gåshud
takykardi/hypertoni
illamående
kräkningar
diarré
buksmärtor
svaghet
benvärk
sömnstörning
depression
initiativlöshet
apati

Intensitet av abstinenssymtomen [10]

Mild Måttlig Betydande Svår
gäspningar
tårflöde
rinnande näsa
nysningar
aptitförlust
vidgade pupiller
darrningar
gåshud
djupa andetag
feber
rastlöshet
sömnlöshet
kräkningar
diarré
viktförlust

Nedtrappning av opioidanalgetika

  • Fördela doserna jämnt över det vakna dygnet för att uppnå en jämn serumkoncentration.
  • Nedtrappningen kan ske något snabbare än vid nedtrappning av bensodiazepiner.
  • Ekvivalensbegreppet bör användas med försiktighet. Trappa ned med det läkemedel som patienten använt.
  • Vid högre paracetamoldoser än FASS rekommenderar byts paracetamol ut mot kodeinpreparat. På samma sätt byts Treo Comp och ASA ut på grund av biverkningar vid högre doser än vad FASS rekommenderar.
  • Vid mycket höga doser kan dosen initialt halveras utan att patienten blir abstinent. Patienten brukar då snarare få färre biverkningar och uppleva förbättring.
  • Vid låga doser mot slutet av nedtrappningen kan man sätta ut samtliga kvarvarande opiater abrupt för att faktiskt minska suget.

Nedtrappning av kodeinhaltiga läkemedel med utgångsdos 300 mg

Förslag på nedtrappningsschema för läkemedel innehållande kodein.

Vecka Läkemedel Antal tabletter och dostillfällen Total dygnsdos
Vecka 1 Citodon 2+2+2+2+2 300 mg
Vecka 2 Citodon 2+2+2+2+1 270 mg
Vecka 3 Citodon 2+2+2+2 240 mg
Vecka 4 Citodon 2+1+1+2 180 mg
Vecka 5 Citodon 1+1+1+1 120 mg
Vecka 6 Citodon 1+1+1 90 mg
Vecka 7 Citodon 0 0 mg

 Kodeinhaltiga läkemedel - Nedtrappningtabell för utskrift

Vid subjektiv eller objektiv abstinens ges abstinensbehandling utan korstoleranta medel.

Högsta rekommenderade dos enligt Fass är åtta tabletter. Tabletten innehåller 30 mg kodein. Tänk på att till exempel 4 Treo Comp R motsvarar 10 mg morfin! Vid nedtrappning från mycket höga nivåer byts läkemedlet ut till renodlat kodein för att undvika levertoxicitet. Kodein omvandlas i kroppen till morfin och att det sker i varierande utsträckning beroende av den genetiska uppsättningen.

Nedtrappning av tramadol

Nedtrappning av tramadol sker på samma sätt som nedtrappning av kodeinhaltiga läkemedel.Tramadol är en  metabolit som aktiverar opioidreceptorer och även hämmar återupptaget av noradrenalin och serotonin.  Det kan finnas korstoleras med SNRI. Hänsyn bör tas till tramadols kramptröskelsänkande effekt med risk för epileptiska anfall vid höga doser alternativt alltför snabb nedtrappning [2]. När patienten kommit ned i en låg dos, cirka 75-100 mg per dygn, kan utsättning ske direkt. I exemplet nedan behövs inget tillägg av krampförebyggande läkemedel.

Förslag på nedtrappningsschema för tramadol i öppen vård. Utgångsdos cirka 1800 mg (man kan ofta börja med att halvera dygnsdosen men detta är beroende på tolerans).

Vecka Läkemedel Styrka Kl 07 Kl 10 Kl 13 Kl 16 Kl 19 Kl 22 Total dygnsdos
Vecka 1 tramadol 50 mg 3 3 3 3 3 3 900 mg
Vecka 2 tramadol 50 mg 3 3 2 3 3 3 850 mg
Vecka 3 tramadol 50 mg 3 3 2 3 2 3 800 mg
Vecka 4 tramadol 50 mg 3 3 2 2 2 3 750 mg
Vecka 5 tramadol 50 mg 3 2 2 2 2 3 700 mg
Vecka 6 tramadol 50 mg 2 2 2 2 2 3 650 mg
Vecka 7 tramadol 50 mg 2 2 2 2 2 2 600 mg
Vecka 8 tramadol 50 mg 2 2 2 1 2 2 550 mg
Vecka 9 tramadol 50 mg 2 2 1 1 2 2 500 mg
Vecka 10 tramadol 50 mg 2 2 1 1 1 2 450 mg
Vecka 11 tramadol 50 mg 2 1 1 1 1 2 400 mg
Vecka 12 tramadol 50 mg 2 1 1 1 1 1 350 mg
Vecka 13 tramadol 50 mg 2 - 1 - 1 2 300 mg
Vecka 14 tramadol 50 mg 1 - 1 - 1 2 250 mg
Vecka 15 tramadol 50 mg 1 - 1 - 1 1 200 mg
Vecka 16 tramadol 50 mg 1 - 1 - 0 1 150 mg
Vecka 17 tramadol 50 mg 1 - 0 - 0 1 100 mg
Vecka 18 tramadol 50 mg 0 - 0 - 0 0 0 mg

 Tramadol - Nedtrappningstabell för utskrift

Vid subjektiv eller objektiv abstinens ges abstinensbehandling utan korstoleranta medel.

Nedtrappning av oxikodon

Toleransutveckling kan ske snabbt vid intag av oxikodon som finns både som kort- och långtidsverkande preparat. Nedtrappning av oxikodon sker på liknande sätt som vid beroende av övriga opiatanalgetika.

Abstinensbehandling utan korstoleranta medel

Klonidin en alfa-2-agonist, är ett preparat som kan lindra abstinensen. Det kräver individuell eller kliniklicens för förskrivning. Klonidin har stressdämpande och sederande effekt samt tycks hämma suget som annars utsätter patienten för risk för återfall under flera månader. Det ordineras i doser om ½-1 tablett á 75 mikrogram 1-4 gånger dagligen under 1-3 veckor, eller så länge patienten har symtom. Blodtrycket ska kontrolleras innan behandlingen startar. Det ska vara över 90/60. Behandlingen med klonidin är tillfällig och ska avslutas inom ett par veckor.

Läkemedel vid sömnstörning
Vid sömnstörning provas i första hand icke-beroendeframkallande mediciner för sömnreglering. I första hand antihistaminer och melatonin men även vissa antidepressiva läkemedel och neuroleptika kan användas.

Läkemedel vid illamående och kräkning

Metoklopramid 10 mg, 1-2 vid behov, 1-3 gånger dagligen.

Läkemedel vid diarré
Loperamid 2 mg.

Läkemedel vid smärtor och värk
Ibuprofen 400 mg 1-3 gånger dagligen med tillägg av paracetamol 500 mg 1-2 tabletter tre gånger dagligen. Observera leverfunktion.

Läkemedel vid benvärk
Dietylaminosalicylat (salva) kan prövas vid värk i benen.

Övrigt stöd och bemötande

Bemötande och förhållningssätt

Bakom läkemedelsberoendet finns ofta en sårbar livssituation. Ibland är till exempel arbetet för prioriterat med för liten tid till viloperioder. Motion, ett socialt liv och livsstilsförändringar behövs.

Vårdpersonalen måste vara tillgänglig för patienten som ska erbjudas stöd och uppmuntran. Initialt behöver patienten kanske komma varje dag för att hämta mediciner vid en nedtrappning och få psykologiskt stöd. Den kognitiva förmågan är ofta försämrad och patienten kan behöva därför upprepad information och skriftliga instruktioner. Ibland kan psykoterapi vara indicerad.

Närstående är en viktig grupp och kan gärna vara med för att få information och kunskap redan i utredningsfasen om patienten tillåter detta. Stöd till närstående kan bestå av en egen samtalskontakt vid behov, där t.ex. kunskap om medberoende kan förmedlas.

Samverkan är viktig för att stärka patientens intresse för behandling och framtidstron.

Bemötande

  • Patienten skall vara delaktig och informerad!
  • Personkontinuitet i vårdkontakten
  • Bekräfta och informera om abstinens. Upprepa
  • Här och nu med framåt perspektiv. ”En dag i taget”
  • MI (motiverande samtal)

Behandling med sjukgymnastik vid läkemedelsberoende

Inriktningen är främst att hjälpa patienter med spänningstillstånd, bristande kroppsmedvetenhet, huvudvärk och smärttillstånd i rörelseapparaten, sömnsvårigheter samt eventuellt nedsatt rörelseförmåga. En stor del i behandlingen är att få patienten införstådd med och medveten om egen roll och motivera till förändring och delaktighet.

Psykologiska aspekter på behandling av läkemedelsberoende

  • Smärta kan ha varit en anledning till att patienten börjat använda beroendeframkallande läkemedel. Den kan öka under nedtrappningen som en del i abstinensen och behandlare kan då stödja patienten i att uthärda smärtan.
  • Sömnsvårigheter kan ha varit en anledning till medicinering. Vid utsättning kan sömnsvårigheter uppstå som en del i abstinensen samtidigt som den ursprungliga sömnproblematiken återkommer. Behandlaren kan då ge sömnhygieniska råd som kan kompletteras med medicinering, se sömnstörning.
  • Känslomässig avtrubbning är ett vanligt problem vid långvarigt läkemedelsberoende. Något som brukar hända under behandlingen är att patientens sinnen i början överreagerar. Patienten får tillgång till mer av både sin inre värld och omgivningen. Det sker en så kallad sensibilisering. Ur detta kommer ofta nya känslor som tidigare inte har formulerats och behandlaren kan då hjälpa patienten att sätta ord på sina upplevelser.
  • Patienten kan ha svårigheter med sin självbild som uttrycks i negativa tankar om sig själv i förhållande till andra människor och till sin framtid och sina möjligheter. Patienten behöver behandlarens stöd och uppmuntran i att få en mer realistisk bild av sig själv och i att hitta sina positiva sidor.
  • Skam och skuld är vanligt hos läkemedelsberoende patienter eftersom läkemedelsbruket ofta tagit över livet och bidragit till att patienten kanske betett sig på ett sätt som han eller hon inte skulle ha gjort utan den avtrubbning av tankar och känslor som läkemedlen orsakat.
  • Relationsproblem är vanliga i samband med läkemedelsberoende, som kan vara etablerat sedan så lång tid att man hunnit bygga upp mycket av samvaron kring beroendet. Problem med närstående kan uppstå då den läkemedelsberoende ofta blir ett negativt centrum i familjen, någon som styr genom sin sjukdom eller speciella behov. Problematiken tas upp i patientsamtalen, anhörigsamtal och vid eventuella informationsträffar för anhöriga. Vid anhörigsamtal träffas anhörig, patient och behandlare för att utbyta information kring den enskilde patienten.
  • Patienten kan känna sig osäker i sin föräldraroll, det är då viktigt att hjälpa och stödja patienten i denna.
  • Problem i yrkeslivet uppstår ofta kring läkemedelsberoende. Upp till en viss nivå kan patienten uppleva att lugnande, smärtstillande och sömngivande medel hjälper till att staga upp en bräcklig balans i livet. Men från och med en viss grad av beroende finns det en stor risk att fasaden brister och patienten får svårt att klara av ens enklare arbetsuppgifter och relationer med arbetskamrater.

Anmälningsskyldighet

  • Barn: Alla yrkesgrupper har enligt 14 kap 1 § Socialtjänstlagen skyldighet att rapportera till de lokala socialkontoren om de misstänker att barn till missbrukare far illa. Det räcker med misstanke för att anmälningsskyldighet skall föreligga. Det är socialtjänstens ansvar att utreda om det finns grund för misstankarna. Läs mer i Socialstyrelsens skrift om "Barn och unga i familjer med missbruk". 
  • Körkort: Läkare (AT-läkare, ST-läkare och specialistläkare) är skyldiga att anmäla enligt 10 kap 2§ Körkortslagen (1998:488) och 3 kap 5 § Taxitrafiklag (2012:211 om medicinsk olämplighet att inneha körkort, körkortstillstånd, traktorkort eller taxiförarlegitimation föreligger hos en körkortsinnehavare). Patienten ska underrättas innan anmälan görs. En anmälan behöver dock inte göras om läkaren kan anta att patienten kommer att följa läkarens tillsägelse att inte köra körkortspliktigt fordon, se körkortsportalen
  • Vapen: Läkaren skall omedelbart anmäla  enligt 6 kap 6§§ vapenlagen (1996:67) till polismyndigheten om en patient bedöms av medicinska skäl olämplig att inneha skjutvapen. Patienten skall underrättas
    OBS! Dokumenteras i journalen, se Socialtjänstlagen

Uppföljning

Upp

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D och CGI-S. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

  • Vårdplanen följs upp och utvärderas
  • Finns kvarstående symtomatologi? Till exempel ångest eller depression som kvarstår
  • Föreligger behov av ytterligare utredning till exempel neuropsykiatrisk?
  • Fortsatt samverkan i vårdkedjan rekommenderas

Komplikationer

Upp

Vid långvarigt bruk av beroendeframkallande läkemedel ses komplikationer som:

  • Kognitiv påverkan (13)
  • Obstipation
  • Även sekundär epilepsi och delirium tremens [5]

Sociala komplikationer kan vara till exempel sjukskrivning, passivitet, relationsproblem, isolering, hög sjukvårdskonsumtion, svag ekonomi

Juridik

Upp

Tvångsvård av personer med beroende av läkemedel regleras av Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt av Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT).

LPT


LPT kan bli aktuell i samband med till exempel läkemedelsintoxikation, ofta i kombination med alkoholpåverkan, då kriterierna för tvångsvård i enlighet med denna lag är uppfyllda. Bakgrunden till att LPT kan användas vid läkemedels/narkotikapåverkan och abstinens i vissa fall finns i Regeringens proposition 1990/90:58 om
psykiatrisk tvångsvård, med mera, se även Lagen psykiatrisk tvångsvård och vårdintyg (pdf) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

LVM


LVM är en lag som reglerar vård av missbrukare som till följd av ett fortgående missbruk dels är i behov av vård, dels till följd av missbruket utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Det uttalade syftet med LVM är att skapa förutsättningar för vård i en drogfri miljö där motivationsarbete kan bedrivas med sikte på fortsatt frivillig behandling och lagen är endast tänkt att användas i akuta situationer och med stor restriktivitet.

Om det är nödvändigt att personer med missbruksproblematik får vård men inte samtycker till detta kan vården under vissa förutsättningar som anges i LVM ges mot hans eller hennes vilja. Endast läkemedelsberoende är i princip aldrig skäl till LVM. Läkare har skyldighet att genast anmäla till kommunens socialtjänst om de får kännedom om att en person med missbruksproblem kan vara i behov av vård enligt LVM. Läkare har även skyldighet att anmäla till socialtjänsten om det finns behov av omedelbart omhändertagande enligt LVM. Socialtjänsten utreder om det finns behov av vård enligt LVM och ansöker hos förvaltningsrätten som fattar beslut om sådan vård. Vård enligt LVM kan ges under högst sex månader.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Följande indikatorer rekommenderas:

  • Återfall i skadligt bruk
  • Patienttillfredsställelse
  • Andel patienter med närståendestöd

Sjukskrivning

Upp

Arbetsförmågan bedöms individuellt utifrån symtom och funktion. Skadligt bruk av analgetika och sedativa medför inte nödvändigtvis nedsatt arbetsförmåga men den kognitiva förmågan kan mycket väl vara nedsatt och det kan vara en säkerhetsrisk i vissa arbeten.
Vid utdragen abstinens, psykisk samsjuklighet och/eller med kognitiva funktionsnedsättningar mer ska arbetsförmågan bedömas utifrån hur dessa tillstånd påverkar funktionen.
Sjukskrivning ska endast ske på vårdenhet som uppfyller relevanta krav på uppföljning av läkemedelsberoendet samt övrig rehabilitering.

Referenser

Upp

1. Vikander B, Läkemedelsberoende. Regionalt vårdprogram, Stockholms läns landsting 2004.

2. Thurelius Multing, Högspecialiserad vård av läkemedelsberoende patienter – lokal instruktion. Beroendecentrum Stockholm, 2013.

3. Ashton H. How to wean patients off benzodiazepines. Pulse 2004; 64:50–53.

4. Christer Allgulander, Nytta och risker med bensodiazepiner. Läkartidningen, 2011-10-11 nummer 41.

5. Ashton H. The diagnosis and management of benzodiazepine dependence. Current Opinion in Psychiatry 2005, 18:249–255. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16639148

6. Zitman FG, Couvee JE. Chronic benzodiazepine use in general practice patients with depression: an evaluation of controlled treatment and taper off. Br J Psychiatry 2001; 178:317–324. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11282810

7. Baillargeon L, Landreville P, Verreault R, et al. Discontinuation of benzodiazepines among older insomniac adults treated with cognitive-behavioural therapy combined with gradual tapering: a randomized trial. CMAJ 2003; 169:1015–1020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC236226/

8. Curran HV, Collins R, Fletcher S, et al. Older adults and withdrawal from benzodiazepine hypnotics in general practice: effects on cognitive function, sleep, mood and quality of life. Psychosom Med 2003; 33:1223–1237. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14580077

9. Ashton H. Benzodiazepine withdrawal: outcome in 50 patients. Br J Addict 1987; 83:665–671. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2886145

10. Schwan S, Sundström A, Stjernberg E, Hallberg E, Hallberg P. A signal for an abuse liability for pregabalin – results from the Swedish spontaneous adverse drug reaction reporting system. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66(9):947-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schwan+S%2C+Sundstr%C3%B- 6m+A%2C+Stjernberg+E%2C+Hallberg+E%2C+Hallberg+P

11. Himmelsbach, CK. The morphine abstinence syndrome, its nature and treatment. Am Itern Med, 15: 829s-839, 1941.

12. Franck J, Nylander I. Beroendemedicin. Studentlitteratur, 2011; 226-227.

13. Borg S. et.al. Sedative Hypnotic Dependence: Neuropsychological Changes and Clinical Course. Nordisk Psykiatrisk Tidskrift 1987; 41 (suppl 15): 17-19. http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/08039488709101141

14. Leifman, A. (2010). Sökning med programpaket SAS, version 9.2 i Stockholms Läns Landstings databaser för uppföljning och analys av sjukvårdskonsumtion (VAL-databaserna).

15. Allgulander, C. & Borg, S. (1978). Sedative-Hypnotic and Alcohol Dependence among Psychiatric In-Patients. British Journal of Addiction, 73, 123-128. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/276367

Omvårdnad

Upp

Inledning


Omvårdnaden är en process som initieras av sjuksköterskan genom att sätta omvårdnadsdiagnoser och komma överens om omvårdnadsåtgärder i samverkan med patienten och eventuellt nårstående. Arbetssättet främjar delaktighet och patientsäkerhet eftersom vårdplanen formuleras tillsammans med patienten. Omvårdnaden skapas i sin helhet genom det individuella och relationsskapande mötet med patienten.

Omvårdnadsdelen följer i innehåll och form NANDA International, ett etablerat system för omvårdnadsdiagnoser. Fördelar med ett gemensamt specifikt diagnossystem är att användningen underlättar att precisera patientens omvårdnadsbehov samt kommunikation om och utveckling av omvårdnaden. Diagnossystemet enligt NANDA är uppdelad i övergripande domäner som innefattar specifika omvårdnadsdiagnoser. (1) Övergripande syfte med ett gemensamt standardiserat språk är att förbättra förutsättningar för en jämlik, god och säker vård. 

Författarna till föreliggande riktlinjer har valt ut de diagnoser som ansetts vara relevanta och användbara inom psykiatrins omvårdnad samt med hänsyn till respektive diagnosområde. Urvalsprocessens ambition har också varit att beakta vårdsituationers transkulturella sammanhang.

Sjuksköterskan bedömer själv i den kliniska omvårdnadssituationen vilka omvårdnadsdiagnoser han/hon väljer att arbeta med. Det ligger således i sjuksköterskans ansvar att sätta rätt omvårdnadsdiagnos med utgångsläge i det individuella mötet med patienten.

Omvårdnadsdiagnoserna är uppdelade i olika avsnitt som är rubricerade med Definition, Kännetecken, Relaterade faktorer, Kortsiktiga mål och Långsiktiga mål samt med Omvårdnadsåtgärder.

Läs mer om arbetsprocessen och flödesschema enligt NANDA.

Kortsiktiga mål

  • När ett kortsiktigt mål har formulerats ska patienten och vårdpersonalen gemensamt bestämma tidpunkten för utvärdering.
  • 1 till 3 förslag på kortsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Långsiktigta mål

  • Ett långsiktigt mål sträcker sig vanligen över en längre period, beroende på patientens individuella situation.
  • 1 till 3 förslag på långsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Omvårdnadsåtgärd

Omvårdnadsåtgärderna delas in under följande underrubriker:

  • Kartläggning
  • Psykoedukation
  • Aktivitet

Nedan följer de domäner och omvårdnadsdiagnoser som författarna ansett vara relevanta inom ramen för diagnosen Läkemedelsberoende.

Domän 1 - Hälsofrämjande

Stillasittande livsföring
Defintion: Rapporterar levnadsvanor som kännetecknas av låg fysisk aktivitet.

Riskbenäget hälsobeteende
Definition:
 Nedsatt förmåga att kunna förändra beteenden eller livsstil för att förbättra hälsan.

Nedsatt förmåga att sköta egen hälsa
Definition:
 Mönster av otillfredsställande hantering och integrering i dagliga livet av behandlingsråd vid sjukdom och dess yttringar för att nå specifika hälsomål. (1)

Domän 2 - Nutrition

Näringsintag: mindre än kroppsbehovet
Definition: Otillräckligt intag av näringsämnen för att motsvara det metabola behovet.

Näringsintag: mer än kroppsbehovet
Definition: Näringsintag som överskrider det metabola behovet.

Dehydrering
Definition: Minskad intravaskulär, interstitiell eller intracellulär vätska, detta avser dehydrering, vattenförlust utan förändring av natrium. (1)

Domän 3 - Elimination/Utbyte

Förstoppning
Definition: Minskning i normal avföringsfrekvens i kombination med svår eller ofullständig passage av avföring och/eller passage av ovanligt hård, torr avföring. (1)

Domän 4 - Aktivitet/Vila

Sömnsvårighet
Definition: Rubbning av sömnens omfattning eller kvalitet som försämrar funktionen.

Sömnbrist
Definition: Längre perioder utan sömn (naturligt sammanhängande perioder med upphävt relativt medvetande).

Stört sömnmönster
Definition: Tidsbegränsade störningar av sömnens omfattning och kvalitet som beror på yttre faktorer.

Nedsatt egenvårdsförmåga/personlig hygien
Definition:  Försämrad förmåga att utföra eller fullfölja aktiviteter kring att tvätta sig.

Nedsatt egenvårdsförmåga/påklädning
Definition: En försämrad förmåga att genomföra eller slutföra egen påklädning och göra sig fin. 

Nedsatt egenvårdsförmåga/toalettbesök
Definition: En försämrad förmåga att utföra eller slutföra egna toalettbestyr.

Nedsatt egenvårdsförmåga/ätande
Definition: En försämrad förmåga att utföra eller slutföra aktiviteter för eget ätande. (1)

Domän 5 - Perception/Kognition

Akut förvirring
Definition: Plötslig debut av en reversibel störning med påverkan på medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och uppfattningsförmåga som utvecklas under en kort tidsperiod.

Kronisk förvirring
Definition: Irreversibel långvarig och/eller progredierande försämring av intellekt och personlighet som känneteckans av en minskad förmåga att kunna tolka stimuli i omgivningen och en nedsatt förmåga att tänka. Detta manifesteras som störningar i minne, orientering och beteende.

Otillräcklig impulskontroll
Definition: Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive personen själv eller på andra.

Nedsatt förmåga till verbal kommunikation
Definition: Minskad, försenad eller frånvarande förmåga att ta emot, bearbeta, överföra och/eller använda ett system av symboler. (1)

Otillräcklig impulskontroll
Defintion: Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive persoen själv eller andra.

Domän 6 - Självuppfattning

Känner hopplöshet
Definition: Ett subjektivt tillstånd där en person ser begränsade, eller inga, alternativ eller tillgängliga personliga möjligheter och som inte kan mobilisera någon energi för egen del.

Risk för hotad värdighet
Definition: Risk för upplevelse av förlorad ära och respekt.

Risk för ensamhet
Definition: Risk att känna obehag förknippad med en önskan om eller behov av mer kontakt med andra.

Identitetsstörning
Definition: Oförmåga att upprätthålla en integrerad och fullständig uppfattning om jaget.

Långvarig svag självkänsla
Definition: Långvarig negativ självvärdering och känslor om sig själv eller om egna förmågor. (1)

Domän 7 - Roller/Relationer

Brister i föräldraskap
Definition: Oförmåga hos den primära vårdhavaren att skapa, upprätthålla eller återskapa en miljö som främjar barnets optimala växt och utveckling.

Dysfunktionella familjerelationer
Definition: Kronisk oordning i familjens psykosociala, andliga och/eller fysiologiska funktioner. Det leder till konflikter, förnekande av problem, motstånd mot förändring, ineffektiv problemlösning och en rad ständigt återkommande kriser.

Nedsatt förmåga till social interaktion
Definition: Otillräcklig eller överdriven omfattning, eller otillräcklig kvalitet på social samvaro. (1)

Domän 8 - Sexualitet

Sexuell dysfunktion
Definition: Ett tillstånd där en person upplever en förändring i sin sexuella funktion i samband med lust, upphetsning och/eller orgasm, som är otillfredsställande, inte tillräckligt bekräftande eller bristfällig. (1)

Domän 9 - Stresshantering/Stresstolerans

Ängslan/Oro
Definition: Vag känsla av obehag eller fruktan som följs av en autonom reaktion (källan är ofta obekant eller oprecis för individen); onda aningar om förväntad fara. En varningssignal om kommande fara som ger individen en möjlighet att hantera hotet.

Ineffektiv stresshantering
Definition: Ofömåga till välgrundad värdering av stressorer, olämpliga val av strategier mot stress och/eller oförmåga att använda tillgängliga resurser.

Defensiv stresshantering
Definition: Upprepad projektion av en falskt positiv självvärdering grundad på ett mönster av skyddande av jaget mot underliggande, uppfattade hot mot en positiv självbild.

Ineffektivt förnekande
Definition: Ett medvetet eller omedvetet försök att inte erkänna kunskap om eller meningen med en händelse, som ignoreras för att minska oro/rädsla, men som leder till försämring av hälsan.

Rädsla
Definition: Reaktion på upplevt hot som medvetet igenkänns som en fara.

Stressöverbelastning
Definition: Orimlig mängd och typ av krav som kräver åtgärd. (1)

Domän 10 - Livsprinciper

Beslutskonflikt
Definition: Osäkerhet om vilken handling som är bäst när valet mellan konkurreande handlingar involverar risker, förluster eller en utmaning mot livsvärden och uppfattningar.

Bristande följsamhet
Definition: En persons och/eller vårdgivarens beteende som inte är förenligt med en hälsofrämjande eller terapeutisk planering som överenskommits mellan personer (eller familjen eller samhällsgruppen) och vårdpersonalen. Personens eller vårdgivarens beteende är helt eller delvis oförenligt med den överenskomna hälsofrämjande eller terapeutiska planeringen och kan leda till kliniskt otillräckliga eller delvis otillräckliga resultat. (1)

Domän 11 - Säkerhet/skydd

Risk för skada
Definition: Risk för fysiska skador på grund av miljöförhållanden som interagerar med individens resurser för anpassning och försvar, vilket kan äventyra hälsan

Risk för våld mot andra
Definition: Ett tillstånd som indikerar att en person kan bli fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt skaldig för andra.

Självskadebeteende
Definition: Medvetet självdestruktivt beteende som orsakar vävnadsskada i syfte att orsaka icke-fatal skada, för att uppnå spänningslindring.

Risk för självmord
Definition: Risk för självförvållad, livshotande skada. (1)

Domän 12 - Välbefinnande

Social isolering
Definition: En ensamhet som personen uppfattar som påtvingad av andra och som ses som ett negativt eller hotfullt tillstånd. (1)

Referenser

1. Herdman TH. NANDA International. Omvårdnadsdiagnoser : definitioner och klassifikation 2012-2014. 2., [utök. och rev.] uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2013. 628 s. p.

2. Carpenito-Moyet L. Handbook of nursing diagnosis. 13 ed. ed: Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

3. Townsend M. Nursing diagnoses in psychiatric nursing: care plans and psychotropic medications. 8. ed. ed: Philadelphia, Pa.: F. A. Davis Co.; 2011.

4. Johansson K, Wirbring, P Riskbruk och missbruk. Alkohol – Läkemedel – Narkotika. . Stockholm: Natur och kultur; 2005.

5. Hälso- och sjukvårdslag. Svensk författningssamling., SFS 1982:763 (1982).

6. Løkensgard I. Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad.: Lund: Studentlitteratur.; 2009.

7. Varcarolis EM. Manual of Psychiatric Nursing Care Planning 4th ed. ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; 2011.

8. Lande RG, Gragnani C. Nonpharmacologic approaches to the management of insomnia. J Am Osteopath Assoc. 2010 Dec;110(12):695-701. PubMed PMID: 21178150.

9. SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. . Stockholm: : 2010 199.

10. de Niet G, Tiemens B, van Achterberg T, Hutschemaekers G. Applicability of two brief evidence-based interventions to improve sleep quality in inpatient mental health care. International journal of mental health nursing. 2011 Oct;20(5):319-27. PubMed PMID: 21418492.

11. de Niet G, Tiemens B, Hutschemaekers G. Can mental healthcare nurses improve sleep quality for inpatients? British journal of nursing. 2010 Sep 23-Oct 13;19(17):1100-5. PubMed PMID: 20871513.

12. Townsend M. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice. 6th ed. ed: F.A. Davis Company; 2014.

13. Latour JM, Albarran JW. Privacy, dignity and confidentiality: a time to reflect on practice. Nurs Crit Care. 2012 May-Jun;17(3):109-11. PubMed PMID: 22497913.

14. Sarris J, Moylan S, Camfield DA, Pase MP, Mischoulon D, Berk M, et al. Complementary medicine, exercise, meditation, diet, and lifestyle modification for anxiety disorders: a review of current evidence. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:809653. PubMed PMID: 22969831. Pubmed Central PMCID: 3434451.

15. Ottoson J. Psykiatri. 7th ed. ed. Stockholm: Liber; 2009.

16. Shah LB, Klainin-Yobas P, Torres S, Kannusamy P. Efficacy of psychoeducation and relaxation interventions on stress-related variables in people with mental disorders: a literature review. Archives of psychiatric nursing. 2014 Apr;28(2):94-101. PubMed PMID: 24673782.

17. Lunney M. Stress overload: a new diagnosis. Int J Nurs Terminol Classif. 2006 Oct-Dec;17(4):165-75. PubMed PMID: 17117946.

18. Clarke DE, Brown AM, Griffith P. The Broset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2010 Sep;17(7):614-20. PubMed PMID: 20712684.

19. van de Sande R, Noorthoorn E, Wierdsma A, Hellendoorn E, van der Staak C, Mulder CL, et al. Association between short-term structured risk assessment outcomes and seclusion. International journal of mental health nursing. 2013 Dec;22(6):475-84. PubMed PMID: 23841809.

20. Holdsworth N, Belshaw D, Murray S. Developing A&E nursing responses to people who deliberately self-harm: the provision and evaluation of a series of reflective workshops. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2001 Oct;8(5):449-58. PubMed PMID: 11882166.

21. Isacsson G, Rich CL. Management of patients who deliberately harm themselves. Bmj. 2001 Jan 27;322(7280):213-5. PubMed PMID: 11159620. Pubmed Central PMCID: 1119471.

22. Lindgren BM, Wilstrand C, Gilje F, Olofsson B. Struggling for hopefulness: a qualitative study of Swedish women who self-harm. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2004 Jun;11(3):284-91. PubMed PMID: 15149375.

23. McAndrew S, Warne T. Cutting across boundaries: a case study using feminist praxis to understand the meanings of self-harm. International journal of mental health nursing. 2005 Sep;14(3):172-80. PubMed PMID: 16181154.

24. Kinmond KS, Bent M. Attendance for self-harm in a West Midlands hospital A&E department. British journal of nursing. 2000 Feb 24-Mar 8;9(4):215-20. PubMed PMID: 11033638.

25. Perseius KI, Ojehagen A, Ekdahl S, Asberg M, Samuelsson M. Treatment of suicidal and deliberate self-harming patients with borderline personality disorder using dialectical behavioral therapy: the patients' and the therapists' perceptions. Archives of psychiatric nursing. 2003 Oct;17(5):218-27. PubMed PMID: 14608551.

26. Linehan MM. Cognitive - Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press; 1993.

27. Linehan MM. Dialektisk beteendeterapi – Arbetsblad för färdighetsträning. andra utgåvan ed. Stockholm: Natur och Kultur; 2016.

28. Clarke T BP, Watts C-J, Williams K, Feldman R-A, Sherr L. Self-harm in adults: a randomised controlled trial of

nurse-led case management versus Routine care only. J Ment Health Educ Res. 2002;11:167-76.

29. James K, Bowers, L. & Van Der Merwe, M. (2011). Self-harm and attempted suicide in psychiatric inpatient care: a literature review.: Institute of Psychiatry at the Maudsley; 2011.

30. Beer M, Pereira, S, Claton, C. Psychiatric Intensiv Care: London: Greenwich Medical Media; 2001.

Författare till omvårdnadsdelen:

Lena Forsroos, projektledare omvårdnadsprogram/Psykiatristöd, utbildningsledare NSP, vårdprogramkoordinator, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholm psykiatri
Eva Barredal, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholms Psykiatri
Joachim Eckerström, specialistsjuksköterska i psykiatri/vårdutvecklare, Norra Stockholms Psykiatri
Magdalena Lönning, sektionschef, specialistsjuksköterska i psykiatri, Praktikertjänst Psykiatri, Järvapsykiatrin

Om dokumentet: Läkemedelsberoende

Författare:
Niklas Preger, specialistläkare i allmänmedicin och psykiatri, sektionschef och medicinskt ansvarig för högspecialiserad öppenvård, Beroendecentrum Stockholm
Reviderat:
Niklas Preger, specialistläkare i allmänmedicin och psykiatri, sektionschef och medicinskt ansvarig för högspecialiserad öppenvård, Beroendecentrum Stockholm, och Lars Blomström, specialistläkare i psykiatri Capio Maria, medicinskt ansvarig Capio Psykiatri Stockholm, chefläkare Capio Psykiatri
Granskat av:
Britt Vikander, specialist i psykiatri med särskild inriktning på beroendesjukdomar, Johan Franck, verksamhetschef, professor, Beroendecentrum Stockholm, Lars Blomström, medicinsk chef, Capio psykiatri/Capio Maria samt Specialitetsrådet för Psykiatriska sjukdomar i SLL.
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska läkemedel
Publicerat:
September 2013
Uppdaterat:
December 2015