Depression - unipolär

Vårdnivå/remiss

Upp

Behandling inom primärvård

  • De flesta patienter med symtom på depression behandlas inom primärvård.
  • Läkare är ansvariga för diagnostik och val av behandling. Psykoterapeutisk behandling ska ske av legitimerad psykoterapeut eller personal med psykoterapeutisk grundutbildning (så kallad ”steg ett”) som får regelbunden handledning.
  • Primär bedömning och behandling av patienter som inte uppenbart behöver specialistvård sker i primärvård.
  • Behandling av patienter som enligt specialistpsykiatrins bedömning inte behöver deras resurser handläggs i primärvård.
  • Optimalt behandlade patienter remitteras från specialistpsykiatrin till primärvård för uppföljning och fortsatt behandling.

Akuta insatser från specialistpsykiatrin till primärvården

  • Sök direktkontakt med psykiatrin, till exempel vid påtaglig suicidrisk, (se även Psykiatristöds program Suicidnära patienter) se Telefonkonsulter för kontaktinfo beträffande
  • Beslutsstöd i form av telefonkonsultation från specialistläkare
  • Lokalt mobilt akutteam eller jour- och öppenvårdsmottagning
  • Överväg vårdintyg och polishandräckning (se längre ner under Juridik)

Remiss till specialistpsykiatri bör ske vid följande tillstånd och situationer

  • Förekomst av hypomana eller maniska episoder
  • Förekomst av vanföreställningar eller hallucinationer
  • Allvarlig eller svårbedömd suicidrisk
  • Utebliven effekt av psykoterapi samt två behandlingsförsök med läkemedel inklusive kombinationsbehandling (se längre ner under Behandling)
  • En låg funktionsnivå, där patienten t.ex. inte klarar av nutrition och hygien, till följd av den aktuella depressionsepisoden kan göra slutenvårdspsykiatri nödvändig.
  • Vid önskan om rådgivning/konsultation kring diagnostik, differentialdiagnostik, behandling och "second opinion" (se även telefonkonsult Viss)

Remissinnehåll från primärvård till specialistpsykiatri bör inbegripa följande

  • Social situation
  • Hereditet för psykisk och somatisk sjukdom
  • Tidigare och nuvarande somatisk och psykiatrisk sjukdom inklusive psykiatrisk
  • Tidigare suicidförsök
  • Genomförd utredning (se längre ner under Utredning)
  • Genomförda behandlingsinsatser  (se längre ner under Behandling)
  • Aktuella läkemedel
  • Status inklusive suicidrisk
  • Bedömning inklusive suicidrisk (se även Psykiatristöds program Suicidnära patienter)

Remiss från specialistpsykiatrin till primärvård bör ske i följande situationer

  • Då specialistpsykiatrin bedömer att patienten för närvarande inte behöver deras resurser. Detta kan vara bedömningen efter en enstaka konsultation eller efter ett längre vårdåtagande.

  • Då specialistpsykiatrin bedömer att patienten är optimalt behandlad. Notera att Litiumbehandling normalt inte kan skötas i primärvården.

    Observera att en patient med depression inte sällan återinsjuknar i nya episoder. Detta kan aktualisera nytt behov av specialistpsykiatri.

Remissinnehåll från specialistpsykiatri till primärvård bör inbegripa följande

  • Social situation
  • Hereditet
  • Somatisk anamnes
  • Utredningsresultat
  • Genomförd behandling
  • Förekommande restsymptom
  • Aktuell medicinering och aktuell rekommenderad behandlingstid (exempelvis livslång) vid behov
  • Uppföljning av riskfaktorer, t. ex. substansbruk, sociala faktorer
  • Aktuell psykiskt och somatiskt status
  • Suicidriskbedömning
  • Bedömning och åtgärd; föreslagen fortsatt behandling. Detta kan inbegripa uttrappning av bensodiazepiner, dosjusteringar, måldoser och kombinationsbehandlingar samt t. ex. metabol kontroll vid antipsykotisk läkemedelsbehandling.

Symtom/kriterier

Upp

Depressionssjukdomen kännetecknas av

  • att vara episodisk. En episod är minst två veckor och vanligen 3 till 12 månader. Bara ca 10 procent varar längre än två år.
  • att vara återkommande. 75-80 procent av patienterna med en tidigare episod drabbas av upprepade återinsjuknande. Många får långvariga depressioner och risken för suicid är förhöjd (se även Psykiatristöds program Suicidnära patienter).

Vid svår depression finns en uttalad symtombild där det även kan finnas psykotiska symtom (definition, se nedan). Definitionen av svår depression är en uttalad symtombild där det även kan finnas psykotiska symtom. Det är främst stämningskongruenta vanföreställningar om skuld och skam, men i ovanliga fall kan vanföreställningarna vara icke stämningskongruenta och då till exempel innehålla paranoida tankegångar och upplevelser av att vara styrd.

Vegetativa symtom är också vanliga vid mer uttalad depression, såsom främst viktnedgång och tidigt morgonuppvaknande. Suicidtankar är ofta framträdande i termer av frekvens och intensitet. Funktionen i arbete, fritid, inom familjen eller andra sociala sammanhang är också kraftigt nedsatt.

Kriterier

För diagnosen lindrig egentlig depression enligt ICD-10 krävs:

A. att minst två av symtomen nedstämdhet, energifattigdom och minskad aktivitet dominerat under minst de senaste två veckorna.

B. att detta inte kan förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning.

C. att minst ett av följande symtom också förekommer, eller totalt minst fyra symtom från A och C:

  1. Förlust av självförtroende och självuppskattning
  2. Överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv
  3. Återkommande tankar på död eller självmord
  4. All slags självskadande beteende
  5. Upplevd nedsättning av förmåga till tankeverksamhet och koncentration
  6. Vankelmod och beslutsångest
  7. Förändrad psykomotorisk aktivitet med minskad rörlighet eller agitation
  8. Alla slags sömnproblem
  9. Ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten

Vid lindrig depression är patienten i obalans men kan i allmänhet genomföra normala aktiviteter.

För att måttlig egentlig depression ska föreligga krävs kriterier för lindrig depression samt minst sex symtom från A och C. Patienten är oftast så påverkad att även vardagliga sysslor är svåra att genomföra.

För diagnosen svår egentlig depression krävs att alla tre symtomen från A och minst fem symtom från C föreligger. Patienten är funktionsnedsatt, har starka självförebråelser och självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom bland de som redovisats under punkt C.

Klassificering och koder ICD-10

  1. F32.0
    Lindrig depressiv episod
  2. F32.1
    Medelsvår depressiv episod
  3. F32.2
    Svår depressiv episod utan psykotiska symtom
  4. F32.3
    Svår depressiv episod med psykotiska symtom
  5. F32.8
    Andra specificerade depressiva episoder
  6. F32.9
    Depressiv episod, ospecificerad

  1. F33.0
    Recidiverande depression, lindrig episod
  2. F33.1
    Recidiverande depression, medelsvår episod
  3. F33.2
    Recidiverande depression, svår episod utan psykotiska symtom
  4. F33.3
    Recidiverande depression, svår episod med psykotiska symtom
  5. F33.4
    Recidiverande depression utan aktuella symtom
  6. F33.8
    Andra specificerade recidiverande depressioner
  7. F33.9
    Recidiverande depression, ospecificerad

Referenslista

SBU. Behandling av depressionssjukdomar. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 166.

Epidemiologi

Upp
  • Depression är en av de vanligaste folksjukdomarna. Ettårsprevalensen är ca 6-7 procent.
  • Totalt använder 8,8 procent antidepressiva läkemedel (11,5 procent av kvinnorna och 6,0 procent av männen). Vid 75-års ålder och äldre använder 24,3 procent av kvinnorna och 14,9 procent av männen antidepressiva läkemedel.
  • Upp till 45 procent av alla kvinnor och 27 procent av alla män insjuknar i depression någon gång i livet.
  • 10-20 procent insjuknar efter förlossning.
  • Prevalensen ökar i åldersgruppen över 65 år. Där är punktprevalensen 5-20 procent och samvarierar med somatisk sjuklighet och funktionsnedsättning.
  • Risken för självmord är 20 gånger högre vid depression, men den interindividuella variationen är stor.
  • I åldersgruppen 20-59 år är dödligheten, oavsett dödsorsak, femfaldigt förhöjd bland patienter med depression.

Referenslista

 

SBU. Behandling av depressionssjukdomar. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 166.

Socialstyrelsen. Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag för bedömningar.

Socialstyrelsen. Läkemedel – statistik för år 2013.

Riskfaktorer

Upp

För nyinsjuknande

  • Egentliga För nyinsjuknandedepressioner har en stark genetisk komponent, även om miljöfaktorer spelar en större roll än vid bipolär sjukdom.
  • Att vara kvinna.
  • Stress. För många kan stress vara en utlösande faktor för depression.
  • Samsjuklighet. Många tillstånd ökar risken för insjuknande i depression. De vanligaste är ångesttillstånd, skadligt bruk av alkohol eller cannabis, personlighetsstörning och ADHD.
  • Läkemedel. Vissa läkemedel kan ge depressionssymtom, till exempel betablockare, kalciumantagonister, per oralt kortison, interferon och bensodiazepiner.

Risk för återinsjuknande

  • Bristande långtidsbehandling. Användande av SSRI minskar risken flerfaldigt för att återinsjukna i depression och för suicid.
  • Skadligt substansbruk. Både alkohol och cannabis ökar risken för depression.
  • Stress. Inkluderar även arbetsrelaterad stress.
  • Sömnbrist. Sömnstörning ökar även risken för suicid vid depression och kan förvärra depressionen.

Fördjupning

Ärftlighet

  • För egentlig depression har heritabiliteten i olika studier uppskattats till mellan 30 och 40 procent vilket innebär att ärftligheten är relativt stor. Heritabilitet är ett statistiskt mått på hur stor del av ett tillstånd kan förklaras av genetik.
  • Sårbarheten för att utveckla depression ärvs polygenetiskt, vilket innebär att flera gener samverkar.

Förklaringsmodell för uppkomst av depression

  • Den genetiska risken för att utveckla depression i kombination med för individen stressande händelser under uppväxten blir en persons förutsättningar att klara av psykisk och fysisk stress, ofta kallat sårbarhet. Nya stressande händelser kan senare i livet orsaka debut av sjukdomen.
  • Miljöfaktorer tycks spela en större roll vid depression jämfört med bipolär sjukdom.
  • Negativa livshändelser. Välkänt sedan urminnes tider att smärtsamma livshändelser kan vara utlösande faktor för depression. Så många som 90 procent av depressiva episoder hos kvinnor föregås av en negativ livshändelse. Främst fyra aspekter lyfts fram; förödmjukelse, upplevelse av att vara låst och inte komma undan, förlust och hot. Särskilt kombinationer av ovanstående ökar risken. Även miljöaspekter som försummelse av vård, sexuella övergrepp och trauma tidigt i livet predicerar för depression.
  • Sammanfattningsvis påverkas risken för att insjukna i depression av både arv och miljö i samverkan.

Referenslista

Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, McClay J, Mill J, Martin J, Braithwaite A, Poulton R: Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 2003 Jul 18;301(5631):386-9.

Fabbri C, Marsano A, Serretti A: Genetics of serotonin receptors and depression: state of the art. Curr Drug Targets, 2013 May 1;14(5):531-48.

SBU. Behandling av depressionssjukdomar. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 166.

Differentialdiagnos

Upp

Nedan följande tillstånd utesluter inte en samtidig depression

  • Bipolär sjukdom
  • Skadligt bruk/beroende av alkohol (se även Psykiatristöds program Alkoholberoende). Samsjukligheten mellan alkoholsyndrom (riskbruk/skadligt bruk/beroende av alkohol) och depression är i storleksordningen en av tre patienter.
  • Skadligt bruk/beroende av cannabis (se även Psykiatristöds program Narkotika)
  • ADHD (se även Psykiatristöds program ADHD)
  • Emotionellt instabil personlighetsstörning
  • Organiska hjärnskador, t.ex. demens (se även VISS om demens
  • Hypotyreos (se även VISS om hypotyreos

 Användandet av biomarkörer för alkohol- och cannabinoidbruk (t.ex. CDT/PETH och urintoxikologi) ökar sensitiviteten i diagnostiken och rekommenderas.

Sjukdomar som kan ge depressionssymtom

  • Hypothyreos
  • Hypogonadism (Testosteronbrist hos män)
  • Sömnapnésyndrom
  • Celiaki
  • Malignitet
  • Infektioner (HIV, Borrelia, Syfilis, Mononukleos)
  • Anemi

Samsjuklighet

Upp

Sjukdomstillstånd som ofta förekommer tillsammans med depressionssjukdom

Emotionellt instabil personlighetsstörning


Symtomen på Emotionellt instabil personlighetsstörning kan förväxlads med de vid en depressiv episod. Detta är en risk eftersom behandling av depression inte hjälper mot Emotionellt instabil personlighetsstörning per se. Samtidigt innebär Emotionellt instabil personlighetsstörning en ökad risk för depression. Det finns idag inget starkt stöd för att behandla dessa depressiva episoder på annat sätt än de utan samtidig emotionellt instabil personlighetsstörning.

Samsjuklighet (depression och annan psykisk sjukdom) innebär sämre prognos och behandlingarna för båda tillstånden bör ske samtidigt och samordnat för att förebygga ett negativt förlopp.

Referenslista

Farmakoterapi vid unipolär depression hos vuxna och äldre. Behandlingsrekommendation, Information från Läkemedelsverket 2004: (15)5, Senast; ändrad/granskad: 2013-12-03.

Utredning

Upp

Inför eventuellt vårdåtagande skall alltid en basutredning göras för varje patient. Depressiva symtom uppkommer vid många allvarliga sjukdomstillstånd. Därför ska patienter med depressiva syndrom alltid bedömas av läkare.

Somatiskt status som minimum

Tyreoidea
Cor/pulm
Blodtryck

Labprover

TSH
Hb
MCV
P-glukos
Kobalamin
Folat
Calcium, korrigerat för albumin
CDT eller PETH

Överväg Urinscreening för droger.

Följande bör ingå i utredningen för depression

  • Använd intervjublanketten i basutredningen
  • Värdering av kriterier för depression
  • Genomgångna depressioner, varaktighet och svårighetsgrad
  • Förekomst och värdering av andra tidigare och aktuella psykiska sjukdomstillstånd
  • Förekomst av tidigare hypomani/mani
  • Förekomst av depression i släkten
  • Barndomsanamnes
  • Debutålder
  • Sociala faktorer
  • Tidigare behandlingar och behandlingseffekter
  • Tidigare suicidförsök
  • Somatisk sjukdom (Stroke, Demens, Parkinsons sjukdom.)
  • Läkemedelsgenomgång (Kortison, Interferon, Betablockerare)

Behandling/insatser

Upp

Allmänt


Målsättningen med depressionsbehandlingen ska vara tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från depressionssymtom utan också återvunnen arbetsförmåga och social funktion.

Frihet från depressionssymtom kan definieras som MADRS <12 poäng.

Risken för återinsjuknande vid depressionssjukdomen är livslång. Det är av flera skäl mycket viktigt att försöka förebygga nya sjukdomsepisoder direkt efter första insjuknandet eftersom

  • varje ny episod leder till både psykiskt lidande och sociala konsekvenser för patient och närstående.
  • depressionssjukdomen är associerad med en tre- (kvinnor) till femfaldig (män) överdödlighet. Läkemedelsbehandling minskar risken både för suicid (30 procent) och bl.a. cerebro- och kardiovaskulär mortalitet (>50 procent).

Mild till måttlig depressiv episod

Psykoterapi

  • Av studerade psykoterapiformer har Kognitiv beteendeterapi (KBT) bäst dokumenterad effekt.

    - Kan ges på olika sätt: enskilt, i grupp eller internetmedierat på internetpsykiatri.se. De få studier som hittills gjort tyder inte på några stora skillnader i behandlingseffekt mellan dessa.

    - Vid akutbehandling av lindriga och måttliga depressioner hos vuxna tycks KBT vara ungefär lika effektivt som SSRI och TCA.

  • Kombinationer av antidepressiva läkemedel och KBT kan möjligen öka chansen att bli fri från depression.

Läkemedelsbehandling

  • För specifika preparat, se Kloka listan
  • Lindrig och måttlig depression: SSRI rekommenderas
  • Om personen tidigare behandlats framgångsrikt, rekommenderas återinsättning av samma preparat.
  • Vid svårigheter att tolerera SSRI: α2 antagonist (mirtazapin) kan provas
  • Behandlingsstart:

    - Information, särskilt om fördröjd effekt, initial försämring och suicidrisk, samt bemötande av patientens eventuella farhågor om beroende

    - Återbesök eller telefonkontakt tidigt (riktmärke: efter 7-10 dagar) för att följa upp biverkningar och förebygga avbrott, samt för att övervaka eventuell suicidrisk och maniska tendenser som kan kräva omprövning av behandling

    - Uppföljning med MADRS eller MADRS-S rekommenderas.

    - Plasmakoncentrationsbestämning vid behov

    - Eventuellt omprövning av dos, läkemedelsval och diagnostik

  • Om ingen förbättring ses inom en månad efter påbörjad behandling och patienten kan antas ha tagit sin medicin är det osannolikt att en oförändrad behandling ger effekt. Förutsatt att diagnostiken (se längre upp under Symtom/kriterier) är korrekt rekommenderas följande:

    1. Doshöjning till övre delen av rekommenderat dosintervall

    2. Om behandling med rekommenderat förstahandsläkemedel inte ger önskvärd effekt, trots tillräcklig behandlingstid och adekvat dosökning, föreslås byte till ett annat rekommenderat läkemedel. Det finns evidens för att ett byte mellan två SSRI kan ge lika bra resultat som ett byte till en annan läkemedelsgrupp. Dessutom minimeras utsättningsbesvären. Beakta vid behandlingssvikt även grad av följsamhet och eventuell avvikande nedbrytningshastighet av läkemedlet i levern.

    3. Tilläggsbehandling till SSRI, SNRI eller TCA med
    a. mirtazapin
    b. litium. Den bäst dokumenterade åtgärden är att förstärka den antidepressiva effekten med litium, något som dock oftast tillgrips först sedan andra åtgärder prövats och efter remittering till specialistpsykiatrin.

  • Sedan man uppnått symtomfrihet är risken för återinsjuknande mycket hög om behandlingen inte fortsätter med samma doser i minst 6, men i många fall upp till 12 månader. Vid utsättning rekommenderas nedtrappning under flera veckors tid, för att undvika utsättningssymtom.

  • Risken för återinsjuknande är stor.

Indikation för långtidsprofylax

  • Två eller flera depressionsperioder under en femårsperiod
  • Förekomsten av en eller flera av följande riskfaktorer förstärker indikationen:

    - sen debut (>60 år) eller tidig debut (<20 år)

    - snabba insjuknanden

    - allvarliga episoder (inklusive suicidalitet)

  • Vid långtidsbehandling rekommenderas minst årsvis uppföljning av symtom, funktion och biverkningar. På grund av den flerfaldiga överdödligheten i denna patientgrupp rekommenderas årlig kroppslig hälsokontroll, t.ex. blodtryck, puls, vikt, bukomfång och anamnes angående skadligt bruk och beroende av alkohol och narkotika.
  • Hypnotika, Anxiolytika: De flesta patienter har initiala ångest- och sömnproblem.

    - Vid påtagliga besvär bör anxiolytikum (t.ex. oxazepam, theralen, atarax) eller hypnotikum (t.ex. zopiklon, vid beroenderisk propavan) ges under en kort period.

    - Vanligen försvinner ångest och sömnstörningar i takt med den kliniska förbättringen.

ECT

  • Ej aktuellt vid mild depression.
  • Kan övervägas vid terapirefraktär måttlig depression. Då i normalfallet i samband med heldygnsvård och efter en noggrann risk/nytta bedömning.

Fysisk aktivitet

  • Fysisk aktivitet kan vara ett verksamt medel, ensamt eller som komplement till annan behandling vid mild till måttlig depressiv episod. Eftersom mycket få jämförelser är gjorda med läkemedelsbehandling eller kognitiv beteendeterapi är rekommendationen att enbart överväga denna ordination som komplement till annan behandling.

Äldre

Dokumentationen för behandling av äldre är mycket begränsad, trots att användningen av antidepressiva läkemedel är störst i denna grupp.

  • Vanligt med recidiv som kan motverkas genom fortsatt behandling. I vissa fall (till exempel långvarig sjukdom eller samtidig hjärnskada) bör man överväga profylaktisk långtidsbehandling redan efter en episod.
  • SSRI rekommenderas i första hand, i regel i låg initialdos och alltid med beaktande av interaktionsprofil gentemot övrig läkemedelsbehandling. Maxdos 20mg vid behandling med citalopram på grund av dosberoende förlängning av Q-T intervallet hos äldre (se Kloka listan).
  • Mirtazapin saknar antikolinerga effekter, lämpligt vid terapisvikt eller då sedering och/eller aptitstimulering önskas.
  • SNRI kan prövas vid bristande effekt av SSRI, beakta dock hypertonirisken: blodtrycksmätning före insättning.
  • Äldre har en större risk än yngre att utveckla antikolinerga biverkningar vid behandling med TCA.
  • Eventuell sömnstörning bör ej behandlas med propiomazin, på grund av risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar.
  • Långsammare tillfrisknande hos äldre.
  • Ett visst stöd finns för psykoterapi i form av KBT hos äldre.

Svår kroppslig sjukdom

I flertalet studier av depressionsbehandling med läkemedel har man uteslutit personer med svår kroppslig sjukdom. Samtidigt är det mycket vanligt med en samexistens av depression och kroppslig sjukdom.

Ett 60-tal studier har gjorts på bl.a. patienter med diabetes, cancer, MS, HIV och stroke. Såväl tricykliska antidepressiva läkemedel som SSRI och andra antidepressiva har använts, och i flertalet studier finner man en signifikant antidepressiv effekt.

Svår depressiv episod

Svåra depressioner utan psykosinslag

  1. Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA). Vid svår depression finns enhetligt stöd för att läkemedel har bättre effekt än placebo och att detta ytterligare stärks om depressionen är av svår typ. Amitryptilin och klomipramin har bättre effekt än andra antidepressiva på svår depression hos patienter som vårdas på sjukhus.
  2. ECT. ECT har en större och snabbare effekt jämfört med läkemedel. Framförallt svarar patienter med en symtombild som inkluderar tydlig hämning bra på ECT. 

Vid svåra depressioner med psykosinslag

  1. ECT. Vid svåra depressioner med psykotiska inslag är ECT en förstahandsbehandling. Effekten av ECT vid depression är snabbare och större än vid läkemedelsbehandling. Vid behandling av svåra depressioner med eller utan psykotiska symtom svarar 90 procent på behandling av ECT. Den unilaterala elektrodplaceringen ger den bästa avvägningen mellan effekt och så låg grad av biverkningar som möjligt.
  2. Tricykliska antidepressiva läkemedel. Om patienten inte kan eller vill erhålla ECT är tricykliska läkemedel att rekommendera. Infusion med klomipramin har inte visat bättre effekt än per oral behandling.

Terapiresistent depression

Ytterligare en grupp patienter som omnämns vid svår depression är de med terapiresistenta depressioner. Terapiresistenta depressioner kan vara av både lindrig, måttlig eller svår grad. Terapiresistens innebär oftast att patienten ska ha provat minst två olika klasser av antidepressiva läkemedel i adekvat dos utan full effekt. Vid terapiresistens måste man fråga sig om patienten verkligen fått tillräcklig behandling och om denne accepterat och tagit emot behandlingen. Plasmakoncentrationsbestämning kan ge information om detta.

Det är också värdefullt att ta ett steg tillbaka och beakta differentialdiagnoser och samsjuklighet; både de vanligaste såsom alkoholberoende, cannabisbruk och ångestsyndrom, men man kan även överväga mindre vanliga som hypotyreos, autism och schizofreniutveckling. Det vetenskapliga stödet för olika behandlingar är svagt för patienter med terapiresistenta depressioner. Det är av stor vikt att nogsamt prata med patienten om hur denne tar sin medicinering samt att ställa specifika biverkningsfrågor.

Det finns emellertid flera studier som visar att det går att förfina behandlingen enligt förslagen nedan, som presenteras i prioritetsordning.

1. Litium. Det som ger ett rimligt vetenskapligt stöd är potentiering med hjälp av litium, då cirka 50 procent får en kliniskt relevant förbättring. Serumkoncentrationen bör då vara högre än 0,5 mmol/l. Behandlingstiden bör vara lika lång som den med antidepressiva läkemedel och kan därmed bli livslång.

2. Tillägg av mirtazapin eller mianserin. Ett antal utvärderingar av studier styrker kombinationen av läkemedel; tillägg av mirtazapin eller mianserin till SSRI eller TCA, när de två sistnämnda provats utan tillräcklig effekt på depressionen.

3. ECT. Även ECT har visats ha goda resultat vid terapiresistenta depressioner, om än inte lika goda resultat som för de patienter med svår symtombild.

4.Tillägg av antipsykotiskt läkemedel såsom aripiprazol, olanzapin, quetiapin, eller risperidon.

5. Kombination med KBT.

Underhållsbehandling och förebyggande av återinsjuknande

Allmänt

Underhållsbehandling är av största vikt för att öka sannolikheten för att patienter med återkommande depressioner ska må bra. Viktigt att informera patienter om att fortsatt medicinering minskar risken påtagligt för återinsjuknande, om att antidepressiva inte är beroendeframkallande och att psykoterapi kan ha en långsiktig effekt.

Förebyggande behandling

  • Efter uppnådd symtomfrihet är risken för återinsjuknande hög om inte behandlingen fortsätter med samma dos i ytterligare minst sex månader.
  • Förlängningen av behandlingen till ett år minskar ytterligare risken för återinsjuknande.
  • Om patienten är förstagångsinsjuknad kan läkemedlet trappas ut efter denna tidsperiod (6-12 månader) och om symtomfrihet föreligger.
  • Patienter bör ha långtidsprofylax (under minst två år) efter tillfrisknandet om de haft

    - två eller fler depressioner under en 5 års period med funktionsbortfall

    - svåra depressioner

    - kvarstående symptom och/eller otillräckligt svar på behandling

    - långa episoder

    - om konsekvenserna av återinsjuknande sannolikt blir allvarliga (suicidförsök, funktionsbortfall, oförmåga att arbeta)

    - sen debut (>60 år) eller tidig debut (<20 år)

    - snabba insjuknanden (inom dagar)

  • Vid återinsjuknande återinsätts läkemedlet omedelbart i full dos ytterligare ett par månader. Därefter görs ett nytt utsättningsförsök (om långtidsprofylax inte är motiverat).
  • Enligt en enstaka metaanalys så kan mindfulnessbaserad KBT minska risken för återinsjuknande hos patienter med tre eller fler depressionsepisoder.
  • Efter ECT är farmakologisk underhållsbehandling det normala. Den valda behandlingen bör bedömas vara effektivare än den eventuella behandling som gavs före ECT, eftersom den uppenbarligen inte förslog. Förstahandsvalet bör vara ett antidepressivum i kombination med litium.
  • ECT med god effekt kan i sällsynta fall behöva ges som gles underhållsbehandling, då andra alternativ är uttömda.
  • Livslång förebyggande behandling förekommer.

Graviditet och amning

Behandling av depression vid graviditet

Kort introduktion

Vårdprogrammet ”Regionalt vårdprogram om psykisk sjukdom vid graviditets- och spädbarnsperiod” rekommenderas för fördjupad information (publiceras våren 2015 på Psykiatristöd, programmet finns även i tryckt version) . Janusinfo.se är en uppdaterad källa till information om läkemedelsbehandling vid bl.a. graviditet och amning. Enheter för Klinisk farmakologi vid de större sjukhusen erbjuder hjälp med klinisk farmakologisk rådgivning och litteratursökningar.

  • Depressiva tillstånd förekommer vid 10-20 procent av alla graviditeter och förekommer hos 10-20 procent av nyförlösta kvinnor.
  • De allvarliga följderna av en obehandlad egentlig depression hos en gravid kvinna måste ställas mot eventuella negativa läkemedelseffekter på fostret och behandlingen måste alltid ske i samråd med kvinnan.
  • En hög risk för återinsjuknande i depression finns under graviditet hos kvinnor med tidigare recidiverande behandlingskrävande depressionsepisoder.
  • Suicid är en av de vanligaste dödsorsakerna under graviditets- och spädbarnstiden för kvinnor.

Behandlingsrekommendationer

Vid graviditet

  • Vid lätt till måttlig depression samt vid ångestsyndrom är psykologisk behandling, främst KBT, förstahands val. Gravida kvinnor med lindrig depression bör prioriteras för KBT.
  • Vid måttlig till svår depression, recidiverande depression är SSRI-behandling indicerad, i första hand sertralin som patienten även kan ha om hon vill amma senare i förloppet.

    - Vid terapisvikt med SSRI, överväg dosökning för att kompensera för ökad distributionsvolym.
    I andra hand rekommenderas byte till venlafaxin eller mirtazapin, dock med observans på viktökning och blodtrycksstegring.
    I tredje hand rekommenderas insättning av TCA. Nortryptilin rekommenderas i första hand av TCA.

    - Sänk inte dosen före förlossning, men överväg att återgå till pregravid-dosering efter förlossningen.

    - ECT är ett effektivt alternativ vid svår depression även under graviditet. Samverkan med kvinnoklinik och barnklinik rekommenderas.

Vid amning

Amning är i sig inte ett skäl att avbryta den antidepressiva behandlingen. De positiva effekterna av amning bedöms oftast vara större än de eventuella risker som en antidepressiv behandling av mamman medför för barnet. Riskbedömning ska ske i samråd med kvinnan. Sertralin och paroxetin har lägst penetrans till bröstmjölk (cirka 2 procent av moderns viktjusterade dos).

Möjliga biverkningar och risker med antidepressiv behandling under graviditet

Första trimestern

SSRI är relativt väl studerat under graviditet och risken för missbildning anses inte vara ökad. Stödet för detta är allra bäst dokumenterat för fluoxetin. Ingen statistiskt signifikant skillnad har påvisats mellan preparaten, med undantag för paroxetin där en liten riskökning för hjärtmissbildning har rapporterats i vissa studier. Det finns i dagsläget inte tillräckliga skäl för att byta en välfungerande behandling med ett SSRI-preparat mot ett annat inför planerad graviditet. Däremot bör paroxetin undvikas hos kvinnor som önskar bli gravida.

Andra och tredje trimestern

Vid SSRI-exponering under senare delen av graviditeten visar vissa studier en lätt ökad risk för prematuritet (före vecka 37), låg födelsevikt (mindre än 2 900 g), men även depression utan farmakologisk behandling ökar risken för dessa komplikationer.

En tredje risk är så kallad neonatal adaptationsstörning. Adaptionsstörning kan medföra övergående sprittighet, skrikighet och matningssvårigheter hos det nyfödda barnet, men behandlingskrävande komplikationer är mycket ovanliga.

Persisterande pulmonell hypertension, PPHN, är ett allvarligt men sällsynt tillstånd med viss mortalitet som drabbar 1 av 1 000 nyfödda barn i en normalpopulation. Kejsarsnitt, högt BMI hos mamman, användande av acetylsalicylsyra och NSAID och graviditetsdiabetes hör till de viktigaste riskfaktorerna. Nyare data antyder att SSRI behandling under graviditet skulle kunna utgöra ytterligare en viktig riskfaktor. PPHN är vanligare bland prematura barn. SSRI-behandling under senare delen av graviditeten har associerats med en trefaldigt ökad risk för PPHN, det vill säga vid 3 av 1 000 förlossningar. I praktiken är dock risken på individnivå låg.

Sammantaget bedömer vi att dessa skäl inte är tillräckliga för att sätta ut en framgångsrik antidepressiv behandling inför partus.

Spädbarnstiden

I en stor nordisk studie omfattande drygt 1,6 miljoner förlossningar från 1996-2007 kunde man konstatera att det inte förelåg någon ökad risk för död hos fostret eller det nyfödda barnet under det första levnadsåret om modern använt SSRI under graviditeten.

Sena effekter

Sena effekter på barn som exponerats för SSRI intrauterint respektive som exponerats för mödrar med obehandlad depression är svåra att studera.

I en meta-analys granskades kognitiva långtidseffekter på barn upp till sex års ålder där modern hade medicinerat med antidepressiva under graviditeten. I dessa studier fanns inga belägg för negativa långtidseffekter vare sig vid behandling med SSRI eller TCA.

Referenslista

Arroll B, Macgillivray S, Ogston S, Reid I, Sullivan F, Williams B, Crombie I: Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2005 Sep-Oct;3(5):449-56.

Barbui C, Furukawa TA, Cipriani A: Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examination of published and unpublished data from randomized trials. CMAJ. 2008 Jan 29;178(3):296-305. doi: 10.1503/cmaj.070693.

Bauer M, Tharmanathan P, Volz HP, Moeller HJ, Freemantle N: The effect of venlafaxine compared with other antidepressants and placebo in the treatment of major depression: a meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neuroscience. 2009 Apr;259(3):172-85. doi: 10.1007/s00406-008-0849-0. Epub 2009 Jan 22.

Cipriani A, Furukawa TA, Geddes JR, Malvini L, Signoretti A, McGuire H, Churchill R, Nakagawa A, Barbui C: Does randomized evidence support sertraline as first-line antidepressant for adults with acute major depression? A systematic review and meta-analysis. MANGA Study Group. J Clin Psychiatry. 2008 Nov;69(11):1732-42. Epub 2008 Nov 4.

Cipriani A, Smith K, Burgess S, Carney S, Goodwin G, Geddes J: Lithium versus antidepressants in the long-term treatment of unipolar affective disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD003492.

Cooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, McMurdo M, Mead GE: Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:Cd004366. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24026850

Cuijpers P, Berking M, Andersson G, Quigley L, Kleiboer A, Dobson KS: A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. PMID: 23870719.

Cuijpers P, van Straten A, Andersson G, van Oppen P: Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative studies. J Clin Psychiatry. 2008 Nov;69(11):1675-85; quiz 1839-41. Epub 2008 Aug 12.

Cuijpers P, van Straten A, Andersson G, van Oppen P: Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J Consult Clin Psychol. 2008 Dec;76(6):909-22. doi: 10.1037/a0013075.

Cuijpers P, van Straten A, Bohlmeijer E, Hollon SD, Andersson G: The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychol Med. 2010 Feb;40(2):211-23. doi: 10.1017/S0033291709006114. Epub 2009 Jun 3

Delaney C, Cornfield DN: Risk factors for persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pulm Circ. 2012 Jan-Mar;2(1):15-20. doi: 10.4103/2045-8932.94818.

Depression in adults. The treatment and management of depression in adults. NICE clinical guideline 90 Issued: October 2009, http://www.nice.org.uk/guidance/cg90

Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Härter M, Kromp M, Kaiser T, Kerekes MF, Gerken M, Wieseler B: Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ. 2010 Oct 12;341:c4737. doi: 10.1136/bmj.c4737.

Farmakoterapi vid unipolär depression hos vuxna och äldre. Behandlingsrekommendation, Information från Läkemedelsverket 2004: (15)5, Senast; ändrad/granskad: 2013-12-036.

Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J: Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA. 2010 Jan 6;303(1):47-53. doi: 10.1001/jama.2009.1943.

Gentile S: Neurodevelopmental effects of prenatal exposure to psychotropic medications. Depression and anxiety. 2010 Jul;27(7):675-86. PubMed PMID: 20583298.

Guaiana G, Gupta S, Chiodo D, Davies SJ, Haederle K, Koesters M: Agomelatine versus other antidepressive agents for major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 17;12:CD008851. doi: 10.1002/14651858.CD008851.pub2.

Heijnen WT, Birkenhäger TK, Wierdsma AI, van den Broek WW: Antidepressant pharmacotherapy failure and response to subsequent electroconvulsive therapy: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2010 Oct;30(5):616-9. doi: 10.1097/JCP.0b013e3181ee0f5f.

Hunot V, Moore TH, Caldwell DM, Furukawa TA, Davies P, Jones H, Honyashiki M, Chen P, Lewis G, Churchill R: “Third wave” cognitive and behavioral therapies versus other psychological therapies for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 18;10:CD008704. doi: 10.1002/14651858.CD008704.pub2.

Imel ZE, Malterer MB, McKay KM, Wampold BE: A meta-analysis of psychotherapy and medication in unipolar depression and dysthymia. J Affect Disord. 2008 Oct;110(3):197-206. doi: 10.1016/j.jad.2008.03.018. Epub 2008 May 5.

Jimenez-Solem E, Andersen JT, Petersen M, Broedbaek K, Jensen JK, Afzal S, et al: Exposure to selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of congenital malformations: a nationwide cohort study. BMJ open. 2012;2(3). PubMed PMID: 22710132. Pubmed Central PMCID: PMC3378942.

Jonathan Waite and Andrew Easton (ed.): The ECT Handbook (3rd edition). ISBN: 9781908020581.

Moreira R: The efficacy and tolerability of bupropion in the treatment of major depressive disorder. Clin Drug Investig. 2011 Oct 19;31 Suppl 1:5-17. doi: 10.2165/1159616-S0-000000000-00000.

Moukaddam NJ, Hirschfeld RM: Intravenous antidepressants: a review. Depress Anxiety. 2004;19(1):1-9.

Nordeng H, van Gelder MM, Spigset O, Koren G, Einarson A, Eberhard-Gran M: Pregnancy outcome after exposure to antidepressants and the role of maternal depression: results from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. Journal of clinical psychopharmacology. 2012 Apr;32(2):186-94. PubMed PMID: 22367660.

Oestergaard S, Møldrup C: Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):24-36. doi: 10.1016/j.jad.2010.08.014. Epub 2010 Oct 14.

Palladino CL, Singh V, Campbell J, Flynn H, Gold KJ: Homicide and suicide during the perinatal period: findings from the National Violent Death Reporting System. Obstet Gynecol. 2011 Nov;118(5):1056-63. doi: 10.1097/AOG.0b013e31823294da.

Piet J, Hougaard E: The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2011 Aug;31(6):1032-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21802618

Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM: Treatments for later-life depressive conditions: a meta-analytic comparison of pharmacotherapy and psychotherapy. Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1493-501.

Purgato M, Papola D, Gastaldon C, Trespidi C, Magni LR, Rizzo C, Furukawa TA, Watanabe N, Cipriani A, Barbui C: Paroxetine versus other anti-depressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 3;4:CD006531. doi: 10.1002/14651858.CD006531.pub2.

Rayner L, Price A, Evans A, Valsraj K, Higginson IJ, Hotopf M: Antidepressants for depression in physically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2010 (3):Cd007503. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238354

Regionalt vårdprogram om psykisk sjukdom vid graviditet och spädbarnsperiod. Stockholms läns landsting, inte publicerat än. Preliminärt datum för utgivning: årsskifte 2014/2015.

Reis M, Kallen B: Delivery outcome after maternal use of antidepressant drugs in pregnancy: an update using Swedish data. Psychological medicine. 2010 Oct;40(10):1723-33. PubMed PMID: 20047705.

Rethorst CD, Wipfli BM, Landers DM: The antidepressive effects of exercise: a meta-analysis of randomized trials. Sports Med. 2009;39(6):491-511. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19453207

Rimer J, Dwan K, Lawlor DA, Greig CA, McMurdo M, Morley W, Mead GE: Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:Cd004366.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786489

SBU. Behandling av depressionssjukdomar. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 166.

Shelton RC, Andorn AC, Mallinckrodt CH, Wohlreich MM, Raskin J, Watkin JG, Detke MJ: Evidence for the efficacy of duloxetine in treating mild, moderate, and severe depression. Int Clin Psychopharmacol. 2007 Nov;22(6):348-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17917553

Stephansson O, Kieler H, Haglund B, Artama M, Engeland A, Furu K, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of stillbirth and infant mortality. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2013 Jan 2;309(1):48-54. PubMed PMID: 23280224.

Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Tanskanen A, Haukka J: Antidepressants and the risk of suicide, attempted suicide, and overall mortality in a nationwide cohort. Arch Gen Psychiatry. 2006 Dec;63(12):1358-67.

Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, Cipriani A, Barbui C, McGuire H, Churchill R, Furukawa TA: Mirtazapine versus other antidepressants in the acute-phase treatment of adults with major depression: systematic review and meta-analysis. Multiple Meta-Analyses of New Generation Antidepressants (MANGA) Study Group. J Clin Psychiatry. 2008 Sep;69(9):1404-15.

Wilkinson P, Izmeth Z: Continuation and maintenance treatments for depression in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD006727. doi: 10.1002/14651858.CD006727.pub2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152240

Williams N, Simpson AN, Simpson K, Nahas Z: Relapse rates with long-term antidepressant drug therapy: a meta-analysis. Hum Psychopharmacol. 2009 Jul;24(5):401-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19526453

Wilson KC, Mottram PG, Vassilas CA: Psychotherapeutic treatments for older depressed people. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004853. doi: 10.1002/14651858.CD004853.pub2.

Uppföljning

Upp

Effekt av behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D och CGI-S och MADRS-S.

Juridik

Upp

Hos en liten andel av personer med depression kan behandlingen inte ske med patientens samtycke. Det kan t.ex. röra sig om patienter som är fast beslutna att ta sitt liv. Det kan också förekomma att depressionspatienter har vanföreställningar och/eller svår psykomotorisk hämning som omöjliggör grundat ställningstagande till erbjuden vård. I dessa fall kan vård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) vara tillämplig.

LPT § 47


Läkare i allmän tjänst, eller läkare som har avtal med landstinget att utföra undersökningar för vårdintyg, kan begära polishandräckning enligt § 47 LPT för att föra patienten till psykiatrisk klinik. Se Lagen om psykiatrisk tvångsvård. Polishandräckning får begäras endast när det av omständigheterna framgår att patienten håller sig undan eller inte frivilligt går med på undersökningen.

Vårdintyg enligt § 4


Kriterium 1:
(Allvarlig psykisk störning). Depressionsepisoder med suicidförsök och/eller psykotiska symtom betraktas som allvarlig psykisk störning. Art och grad ska dock särskilt beaktas.

Kriterium 2: (Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk slutenvård). Vid depression med svår suicidrisk eller depressiva vanföreställningar är inläggningsindikationen hög, vilket bör beaktas. Fråga gärna närstående. Läs i journalen om frivillig vård fungerat tidigare.

Kriterium 3: (Inställning till erbjuden vård) Patienter med depression kan ibland, trots dålig sjukdomsinsikt, i samtal med läkare acceptera sjukhusvård. Man bör därför också ta ställning till om patienten är i stånd att fatta ett grundat ställningstagande.

Kvarhållning LPT § 6 samt intagning LPT § 6b


Beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Frågan om vård enligt LPT ska ha prövats av specialistläkare i psykiatri inom 24 timmar från patientens ankomst till vårdinrättning. Beslut om kvarhållning på psykiatrisk klinik upp till 24 timmar kan göras av primärjour, med eller utan kontakt med bakjour.

Konvertering LPT § 11


För konvertering från vård enligt HSL till vård enligt LPT är kraven högre ställda och farlighetskriteriet tillkommer, vilket innebär att patienten kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan.

Depression och somatisk sjukdom


En patient med depression som vägrar vård av somatisk sjukdom får behandlas somatiskt mot sin vilja med stöd av LPT, förutsatt att samtliga tre tvångsvårdskriterier är uppfyllda, samt att depressionssymtomen orsakas av den somatiska sjukdomen eller att den somatiska sjukdomen är akut livshotande.

Referenslista

Svea rikes lag. LPT.

Friden T, Silfverhielm H. När kan patientens nej bli ja i vårdsituationen? Läkartidningen 2010;107: 732

Sjukskrivning

Upp

Detaljerad information om sjukskrivning vid depressiv episod samt bedömning av arbetsförmåga finns på Socialstyrelsens webbplats.

Referenser

Upp

Se referenslista i respektive kapitel.

Omvårdnad

Upp

Inledning


Omvårdnaden är en process som initieras av sjuksköterskan genom att sätta omvårdnadsdiagnoser och komma överens om omvårdnadsåtgärder i samverkan med patienten och eventuellt nårstående. Arbetssättet främjar delaktighet och patientsäkerhet då formulerandet av vårdplanen inkluderar patientens medverkan. Omvårdnaden i sin helhet skapas i det individuella och relationsskapande mötet med patienten. Tanken med ett gemensamt standardiserat språk är att förbättra förutsättningar för en jämlik, god och säker vård.

Omvårdnadsdelen följer i innehåll och form NANDA International, ett etablerat system för omvårdnadsdiagnoser. Fördelar med ett gemensamt specifikt diagnossystem är att användningen underlättar att precisera patientens omvårdnadsbehov samt kommunikation om och utveckling av omvårdnaden. Diagnossystemet enligt NANDA är uppdelad i övergripande domäner som innefattar specifika omvårdnadsdiagnoser. (1)

Författarna till föreliggande riktlinjer har valt ut de diagnoser som ansetts vara relevanta och användbara inom psykiatrins omvårdnad. Urvalsprocessens ambition har också varit att ta hänsyn till vårdsituationers transkulturella sammanhang.

Sjuksköterskan bedömer själv i den kliniska omvårdnadssituationen vilka diagnoser han/hon väljer att arbeta med. Det ligger således i sjuksköterskans ansvar att sätta rätt omvårdnadsdiagnos med utgångsläge i det individuella mötet med patienten.

Omvårdnadsdiagnoserna är uppdelade i olika avsnitt som är rubricerade med definition, kännetecken, relaterade faktorer, kortsiktiga och långsiktiga mål samt omvårdnadsåtgärder.

Läs mer om arbetsprocessen och flödesschema enligt NANDA här.

Kortsiktiga mål

  • När ett kortsiktigt mål har formulerats ska patienten och vårdpersonalen gemensamt bestämma tidpunkten för utvärdering.
  • 1 till 3 förslag på kortsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Långsiktigta mål

  • Ett långsiktigt mål sträcker sig vanligen över en längre period, beroende på patientens individuella situation.
  • 1 till 3 förslag på långsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Omvårdnadsåtgärd

Omvårdnadsåtgärderna delas in under följande underrubriker:

  • Kartläggning
  • Psykoedukation
  • Aktivitet

Nedan följer de domäner och omvårdnadsdiagnoser som författarna ansett vara relevanta inom ramen för diagnosen Unipolär depression.

Domän 1 - Hälsofrämjande

Saknar meningsfull sysselsättning
Definition:
Minskad stimulans från (eller intresse i, eller engagemang för) aktiviteter för nöje eller avkoppling. 

Stillasittande livsföring
Defintion:
Rapporterar levnadsvanor som kännetecknas av låg fysisk aktivitet.

Riskbenäget hälsobeteende
Definition:
Nedsatt förmåga att kunna förändra beteenden eller livsstil för att förbättra hälsan.

Nedsatt förmåga att sköta egen hälsa
Definition:
Mönster av otillfredsställande hantering och integrering i dagliga livet av behandlingsråd vid sjukdom och dess yttringar för att nå specifika hälsomål. (1)

Domän 2 - Nutrition

Näringsintag: mindre än kroppsbehovet
Definition:
Otillräckligt intag av näringsämnen för att motsvara det metabola behovet.

Näringsintag: mer än kroppsbehovet
Definition:
Näringsintag som överskrider det metabola behovet.

Dehydrering
Definition:
Minskad intravaskulär, interstitiell eller intracellulär vätska, detta avser dehydrering, vattenförlust utan förändring av natrium. (1)

Domän 3 - Elimination/Utbyte

Förstoppning
Definition:
Minskning i normal avföringsfrekvens i kombination med svår eller ofullständig passage av avföring och/eller passage av ovanligt hård, torr avföring. (1)

Domän 4 - Aktivitet/Vila

Sömnsvårighet
Definition:
Rubbning av sömnens omfattning eller kvalitet som försämrar funktionen.

Stört sömnmönster
Definition:
Tidsbegränsade störningar av sömnens omfattning och kvalitet som beror på yttre faktorer.

Sömnbrist
Definition:
Längre perioder utan sömn (naturligt sammanhängande perioder med upphävt relativt medvetande).

Nedsatt egenvårdsförmåga/personlig hygien
Definition:
Försämrad förmåga att utföra eller fullfölja aktiviteter kring att tvätta sig.

Nedsatt egenvårdsförmåga/påklädning
Definition:
En försämrad förmåga att genomföra eller slutföra egen påklädning och göra sig fin.

Nedsatt egenvårdsförmåga/toalettbesök
Definition:
En försämrad förmåga att utföra eller slutföra egna toalettbestyr.

Nedsatt egenvårdsförmåga/ätande
Definition:
En försämrad förmåga att utföra eller slutföra aktiviteter för eget ätande. (1)

Domän 5 - Perception/Kognition

Nedsatt förmåga till verbal kommunikation
Definition:
Minskad, försenad eller frånvarande förmåga att ta emot, bearbeta, överföra och/eller använda ett system av symboler. (1)

Domän 6 - Självuppfattning

Känner hopplöshet
Definition:
Ett subjektivt tillstånd där en person ser begränsade, eller inga, alternativ eller tillgängliga personliga möjligheter och som inte kan mobilisera någon energi för egen del.

Risk för hotad värdighet
Definition:
Risk för upplevelse av förlorad ära och respekt.

Risk för ensamhet
Definition:
Risk att känna obehag förknippad med en önskan om eller behov av mer kontakt med andra.

Långvarig svag självkänsla
Definition:
Långvarig negativ självvärdering och känslor om sig själv eller om egna förmågor.

Situationsbetingad svag självkänsla
Definition:
Utveckling av en negativ uppfattning av sitt egenvärde som reaktion på en rådande situation. (1)

Domän 7 - Roller/Relationer

Brister i föräldraskap
Definition:
Oförmåga hos den primära vårdhavaren att skapa, upprätthålla eller återskapa en miljö som främjar barnets optimala växt och utveckling.

Nedsatt förmåga till social interaktion
Definition:
Otillräcklig eller överdriven omfattning, eller otillräcklig kvalitet på social samvaro. (1)

Domän 8 - Sexualitet

Sexuell dysfunktion
Definition:
Ett tillstånd där en person upplever en förändring i sin sexuella funktion i samband med lust, upphetsning och/eller orgasm, som är otillfredsställande, inte tillräckligt bekräftande eller bristfällig. (1)

Domän 9 - Stresshantering/Stresstolerans

Posttraumatiskt syndrom
Definition:
En kvardröjande, försvårande reaktion på en överväldigande, traumatisk händelse.

Ängslan/Oro
Definition:
Vag känsla av obehag eller fruktan som följs av en autonom reaktion (källan är ofta obekant eller oprecis för individen); onda aningar om förväntad fara. En varningssignal om kommande fara som ger individen en möjlighet att hantera hotet.

Ineffektiv stresshantering
Definition:
Ofömåga till välgrundad värdering av stressorer, olämpliga val av strategier mot stress och/eller oförmåga att använda tillgängliga resurser.

Rädsla
Definition:
Reaktion på upplevt hot som medvetet igenkänns som en fara.

Komplicerat sorgearbete
Definition:
Ett tillstånd som uppstår efter ett dödsfall av en närstående person där upplevelsen av smärta som en del av sorgearbetet inte följer vad man normalt förväntar sig och som manifesteras som funktionell försämring.

Stressöverbelastning
Definition:
Orimlig mängd och typ av krav som kräver åtgärd. (1)

Domän 10 - Livsprinciper

Beslutskonflikt
Definition:
Osäkerhet om vilken handling som är bäst när valet mellan konkurreande handlingar involverar risker, förluster eller en utmaning mot livsvärden och uppfattningar.

Bristande följsamhet
Definition:
En persons och/eller vårdgivarens beteende som inte är förenligt med en hälsofrämjande eller terapeutisk planering som överenskommits mellan personer (eller familjen eller samhällsgruppen) och vårdpersonalen. Personens eller vårdgivarens beteende är helt eller delvis oförenligt med den överenskomna hälsofrämjande eller terapeutiska planeringen och kan leda till kliniskt otillräckliga eller delvis otillräckliga resultat. (1)

Domän 11 - Säkerhet/Skydd

Risk för våld mot andra
Definition:
Ett tillstånd som indikerar att en person kan bli fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt skaldig för andra.

Risk för våld mot sig själv
Definition:
Risk för ett beteende där en person visar att han eller hon kan utgöra ett fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt hot mot sig själv.

Risk för självmord
Definition:
Risk för självförvallad, livshotande skada. (1)

Domän 12 - Välbefinnande

Social isolering
Definition:
En ensamhet som personen uppfattar som påtvingad av andra och som ses som ett negativt eller hotfullt tillstånd. (1)

Referenslista

1. NANDA International. Omvårdnadsdiagnoser - definitioner och klassifikation 2012-2014. 2nd ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2013.

2. Carpentio-Moyet LJ. Handbook of Nursing Diagnosis. 13th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &Wilkins; 2009.

3. Townsend MC. Nursing Diagnoses in Psychiatric Nursing 8th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2011.

4. Løkensgard I. Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur; 2009.

5. Varcarolis EM. Manual of Psychiatric Nursing Care Planning. 4th ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; 2011.

6. Lande RG, Gragnani C. Nonpharmacologic approaches to the management of insomnia. The Journal of the American Osteopathic Association. 2010 Dec;110(12):695-701. PubMed PMID: 21178150. Epub 2010/12/24. eng.

7. SBU. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av sömnbesvär hos vuxna - En systematisk litteraturöversikt 2010 [2014-12-05]. Available from: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Behandling_somnbesvar_vuxna_fulltext.pdf.

8. de Niet G, Tiemens B, van Achterberg T, Hutschemaekers G. Applicability of two brief evidence-based interventions to improve sleep quality in inpatient mental health care. International journal of mental health nursing. 2011 Oct;20(5):319-27. PubMed PMID: 21418492. Epub 2011/03/23. eng.

9. de Niet G, Tiemens B, Hutschemaekers G. Can mental healthcare nurses improve sleep quality for inpatients? British journal of nursing. 2010 Sep 23-Oct 13;19(17):1100-5. PubMed PMID: 20871513. Epub 2010/09/28. eng.

10. Townsend MC. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice. 6th ed: F.A. Davis Company; 2014.

11. Latour JM, Albarran JW. Privacy, dignity and confidentiality: a time to reflect on practice. Nursing in critical care. 2012 May-Jun;17(3):109-11. PubMed PMID: 22497913.

12. Mayers P, Keet N, Winkler G, Flisher AJ. Mental health service users' perceptions and experiences of sedation, seclusion and restraint. The International journal of social psychiatry. 2010 Jan;56(1):60-73. PubMed PMID: 20053723.

13. Sarris J, Moylan S, Camfield DA, Pase MP, Mischoulon D, Berk M, et al. Complementary medicine, exercise, meditation, diet, and lifestyle modification for anxiety disorders: a review of current evidence. Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2012;2012:809653. PubMed PMID: 22969831. Pubmed Central PMCID: 3434451. Epub 2012/09/13. eng.

14. Ottosson JO. Psykiatri. 7th ed. Stockholm: Liber AB; 2009.

15. Shah LB, Klainin-Yobas P, Torres S, Kannusamy P. Efficacy of psychoeducation and relaxation interventions on stress-related variables in people with mental disorders: a literature review. Archives of psychiatric nursing. 2014 Apr;28(2):94-101. PubMed PMID: 24673782.

16. Lunney M. Stress overload: a new diagnosis. International journal of nursing terminologies and classifications : the official journal of NANDA International. 2006 Oct-Dec;17(4):165-75. PubMed PMID: 17117946.

17. Clarke DE, Brown AM, Griffith P. The Broset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2010 Sep;17(7):614-20. PubMed PMID: 20712684.

18. van de Sande R, Noorthoorn E, Wierdsma A, Hellendoorn E, van der Staak C, Mulder CL, et al. Association between short-term structured risk assessment outcomes and seclusion. International journal of mental health nursing. 2013 Dec;22(6):475-84. PubMed PMID: 23841809.

19. Beer MD, Pereira S, Claton C. Psychiatric Intensive Care. London: Greenwich Medical Media London; 2001.

20. Stockholms läns landsting. Regionalt vårdprogram. Suicidnära patienter. http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Suicidnara-patienter/2010.

Författare till omvårdnadsdelen:
Lena Forsroos, projektledare omvårdnadsprogram/Psykiatristöd, utbildningsledare NSP, vårdprogramkoordinator, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholm psykiatri
Eva Barredal, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholms Psykiatri
Joachim Eckerström, specialistsjuksköterska i psykiatri/vårdutvecklare, Norra Stockholms Psykiatri
Magdalena Lönning, sektionschef, specialistsjuksköterska i psykiatri, Praktikertjänst Psykiatri, Järvapsykiatrin

Om dokumentet: Depression - unipolär

Författare:
Johan Lundberg, PhD, Sektionschef/Överläkare, Affektiva sektionen, Norra Stockholms Psykiatri; Ullvi Båve, PhD, Överläkare, Affektivt centrum, Norra Stockholms Psykiatri, och Carl-Johan Ekman, Överläkare, Norra Stockholms Psykiatri
Granskat av:
Sakkunniga i Psykiatrirådet, SLL, samt remissinstanserna enligt projektplan
Stockholms läns läkemedelskommitté:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar
Publicerat:
Januari 2015