Bipolär sjukdom

Vårdnivå/remiss

Upp
  • Patient med misstänkt eller konstaterad bipolär sjukdom bör remitteras till specialistpsykiatrin (1).
  • Patienter som inom psykiatrin erhållit diagnosen bipolär sjukdom typ 1 bör remitteras vidare till affektiv specialenhet eller specialinriktat team (1).
  • Lämpliga fall med bipolär sjukdom typ 2 eller ospecificerad bipolär sjukdom (bipolär UNS) i stabilt skede och som bedöms ha ett begränsat vårdbehov kan efter genomfört behandlingsprogram remitteras för fortsatt uppföljning via primärvården. En tydlig vårdplanering för fortsatt behandling och åtgärder vid akut försämring ska kommuniceras vid överföring från psykiatrin till patienten och primärvårdsläkaren.

 

Remissinnehåll från primärvård till specialistpsykiatri bör inbegripa följande

  • Social situation
  • Hereditet för psykisk sjukdom inklusive suicidalitet
  • Tidigare och nuvarande somatisk och psykiatrisk sjukdom inklusive debutålder för första affektiva episod, symtom under typiska episoder och förekomst av friska intervall
  • Tidigare suicidförsök
  • Genomförd utredning (se Utredning)
  • Genomförda behandlingsinsatser och reaktion på dessa (se Behandling)
  • Aktuella läkemedel
  • Status inklusive suicidrisk och dödsönskan
  • Bedömning inklusive suicidrisk (se även Suicidnära patienter)

 

Remiss från specialistpsykiatrin till primärvård bör ske i följande situationer

  • Då specialistpsykiatrin bedömer att patienten för närvarande inte behöver deras resurser. Bedömningen kan baseras på enbart en konsultation eller ett längre vårdåtagande.
  • Då specialistpsykiatrin bedömer att patienten är optimalt behandlad. Notera att litiumbehandling normalt inte kan skötas i primärvården med exempelvis inställd lamotrigin kan skötas där.
  • Observera att en patient med bipolär sjukdom inte sällan återinsjuknar i nya episoder. Detta kan aktualisera nytt behov av specialistpsykiatrin.

 

Remissinnehåll från specialistpsykiatri till primärvård bör inbegripa följande

  • Social situation
  • Hereditet
  • Somatisk anamnes
  • Utredningsresultat
  • Genomförd behandling
  • Förekommande restsymtom
  • Aktuell medicinering och aktuell rekommenderad behandlingstid (exempelvis "livslång") vid behov
  • Uppföljning av riskfaktorer, såsom substansmissbruk och och sociala faktorer
  • Aktuellt psykiskt och somatiskt status
  • Suicidriskbedömning 
  • Bedömning och åtgärd; föreslagen fortsatt behandling som inkluderar tydlig vårdplanering för och åtgärder vid akut försämring
  • Krisplanering med förslag på en eller flera åtgärder och viktiga kontaktuppgifter till specialistpsykiatrin vid försämring eller behov av second opinon

 

Symtom/kriterier

Upp

Bipolär sjukdom kännetecknas av

  • Återkommande episoder av patologiskt avvikande stämningsläge och aktivitetsnivå med omväxlande maniska och depressiva sjukdomsepisoder, oftast med friska perioder däremellan.
  • "Blandepisoder" förekommer också och karaktäriseras av hypomani/mani med depressiva symtom eller depression med hypomani/maniska symtom samtidigt inom en och samma sjukdomsepisod.

 

Huvudsakliga undergrupper

Bipolär sjukdom delas huvudsakligen upp i två typer:

  • Bipolär sjukdom typ 1
  • Bipolär sjukdom typ 2

Bipolär sjukdom typ 1

F 31.0 - F 31.7

Enligt DSM-5 gäller att en individ drabbats av minst en manisk episod för att diagnosen biolär sjukdom typ 1 (2). Enligt ICD-10 krävs att individen drabbats av ytterligare en affektiv episod (mani, depression eller hypomani) för att diagnosen bipolär sjukdom typ 1 ska ställas (3).

Bipolär sjukdom typ 2

F 31.8

Enligt både DSM-5 och ICD-10 gäller att en person drabbats av en hypomani och utöver det en depression för diagnosen bipolär sjukdom typ 2 och att någon mani aldrig förekommit. Hypomanier och depressioner förekommer. Depressioner är i regel vanligare än hypomanierna. Hypomanierna kan vara svåra att känna igen och leder inte alltid till att den drabbade söker hjälp. Bipolär sjukdom typ 2 kan vara svår att urskilja från återkommande depressionssjukdom (2,3).

Bipolär sjukdom,ospecificerad ("Bipolär UNS")

F 31.9

Enligt ICD-10 gäller att depression och mani/hypomani förekommer, påverkar patientens liv och liknar mest bipolär sjukdom, men episoderna eller sjukdomsförloppet uppfyller inte helt kriterierna. Episoderna kan ha för få symtom eller vara för korta för att klassificeras som bipolär sjukdom typ 1 eller typ 2. Kategorin "Annan specificerad bipolär störning" kan enligt DSM-5 användas för tillstånd som är karaktäristiska för bipolär sjukdom och som förorsakar kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning, men som inte helt uppfyller kriterier för någon annan diagnostisk kategori inom det bipolära området (2). Kategorin används då det ska specificeras på vilket sätt tillståndet avviker från de specifika diagnoskategorier som finns. Exempel på tillstånd som kan anges i denna kategori är:

  • Hypomana episoder av kort duration (2-3 dagar) och episoder av egentlig depression.
  • Hypomana episoder med otillräckligt antal symtom (minst 4 dagar av förhöjt stämningsläge och 1-2 av andra symtom på hypomani eller irritabelt stämningsläge och 2-3 av andra symtom på hypmani).
  • Hypomana episoder utan föregående depressiv episod. Kategorin kan användas för personer som har haft en eller flera hypomana episoder som aldrig uppfyllt kriterier för egentlig depression.
  • Cyklotymi av kort duration föreligger när en person har uppfyllt kriterier för cyklotymi förutom durationskriterier som är 24 månader för vuxna och 12 månader för barn och ungdomar.

 

Klassificering och koder

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

Grundkravet för diagnosen bipolär sjukdom är upprepade maniska eller hypomaniska skov som inte beror på annan sjukdom eller medicinering. Typiskt för bipolär sjukdom är samtidig förekomst av perioder med ihållande upprymdhet, förbättrat självförtroende och minskat sömnbehov som varar en längre tid. I praktiken diagnostiseras bipolär sjukdom med stöd av både kriterier enligt ICD-10 och jämförelsen med den typiska sjukdomsbilden enligt DSM-5 för att öka träffsäkerheten (1-9).

Kriterier för depression

Minst två av nedanstående huvudkriterier ska ha förekommit så gott som dagligen i minst två veckor och vara av så allvarlig karaktär att det leder till funktionsnedsättning till exempel i form av konflikter med omgivningen, sjukskrivning eller sjukhusvård:

  • Ihållande nedstämdhet större delen av dygnet 
  • Avsaknad av intresse och glädje
  • Ökad trötthet

Dessutom ska minst två av dessa symtom ha förekommit:

  • Minskad koncentrationsförmåga
  • Överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv
  • Skuldkänslor
  • Negativa tankar om framtiden
  • Livsleda
  • Sömnstörningar
  • Minskad aptit 
  • Viktförändring 

 

Kriterier för mani och hypomani

Mani

Minst ett av nedanstående tre kriterier förekommer större delen av dagen i sju dagar (mani):

  • Ökad energi, aktivitet eller rastlöshet
  • Förhöjt stämningsläge
  • Irritabilitet

Dessutom ska minst tre av nedanstående symtom förekomma. Om endast huvudkriteriet irritabilitet finns, måste minst fyra av nedanstående symtom förekomma:

  • Ihållande förhöjt stämningsläge
  • Förhöjd självkänsla eller grandiositet
  • Minskat sömnbehov
  • Talträngdhet
  • Distraherbarhet
  • Ökad målinriktad aktivitet
  • Psykomotorisk agitation
  • Hängivenhet åt lustbetonade aktiviteter som har negativa konsekvenser
  • Dålig sjukdomsinsikt

 

Hypomani

Vid hypomani förekommer maniska symtom fast i mildare form  som inte leder till allvarlig funktionsnedsättning såsom svåra konflikter på arbetsplatsen, sjukskrivning eller sjukhusvård. Hallucinationer och vanföreställningar förekommer inte. Symtomen skall ha varat i minst fyra dagar för att diagnosen ska föreligga (två dagar för barn och ungdomar).

Klinisk bild vid "blandepisoder" och rapidcycling

Vid "blandepisoder" ska kriterier för både mani och depression vara uppfyllda samtidigt (se rubrik symtom/kriterier). Rapid cycling förekommer hos ungefär en femtedel av alla med bipolär sjukdom och innebär att patienten har haft fyra eller fler sjukdomsepisoder under ett år. Det är något vanligare hos kvinnor än hos män.

Koder ICD 10

F31.0 Bipolär sjukdom, hypoman episod
F31.1 Bipolär sjukdom, manisk episod utan psykotiska symtom
F31.2 Bipolär sjukdom, manisk episod med psykotiska symtom
F31.3 Bipolär sjukdom, lindrig eller medelsvår depressiv episod
F31.4 Bipolär sjukdom, svår depressiv episod utan psykotiska symtom
F31.5 Bipolär sjukdom, svår depressiv episod med psykotiska symtom
F31.6 Bipolär sjukdom blandad episod
F31.7 Bipolär sjukdom, utan aktuella symtom
F31.8 Andra specificerade bipolära sjukdomar
F31.9 Bipolär sjukdom, ospecificerad

Riktlinjerna för användning av ICD:s koder är inte helt entydiga. Ett sätt att klassificera konsekvent är att använda koderna F31.0 - F31.7 för olika faser av bipolär typ 1, F31.8 för bipolär typ 2 oavsett sjukdomsfas och F31.9 för övriga former av bipolär sjukdom (1,3,7).

Epidemiologi

Upp
  • Cirka 2 procent av befolkningen drabbas av bipolär sjukdom. Prevalensen relaterar till hela det bipolärar sjukdomsspektrumet (10). 
  • Ärftlighet spelar stor roll för benägenhet att insjukna (11-13). Även andra riskfaktorer, såsom en otrygg uppväxt, kan bidra till en ökad risk att utveckla sjukdomen.
  • Bipolär sjukdom är lika vanligt hos män som hos kvinnor. Det är något vanligare med manier hos män, medan rapid cycling och blandepisoder är något vanligare hos kvinnor (10,11).
  • Debuten sker oftast i tonåren och före 30 års ålder (14).
  • Suicidrisken hos bipolära patienter är ungefär 20 gånger högre än hos normalbefolkningen (5).

Riskfaktorer

Upp

För insjuknande:

  • Ärftliga faktorer är mycket betydelsefulla och man talar om en genetisk sårbarhet som förklarar mer än 60 procent av insjuknandet (11-13).
  • Stressande händelser förekommer ofta före den första episoden (5). Dessa händelser är i regel individspecifika och kan vara såväl negativa som positiva.

För återfall:

  • Bristande följsamhet till behandlingen
  • Stress
  • Sömnbrist
  • Konfliktfyllda relationer
  • Oregelbunden livsföring
  • Missbruk

Förklaringsmodell och ärftlighet

Förklaringsmodell för uppkomst av bipolär sjukdom

Stress och sårbarhetsmodellen utvecklades i slutet på 70-talet i samband med Joseph Zubins och Bonnie Springs arbeten om uppkomst av schizofreni. Det har blivit en mer allmänt använd modell för olika sjukdomar. Numera används den också som förklaringsmodell för bipolär sjukdom.

Den genetiska risken för att utveckla bipolär sjukdom i kombination med för individen stressande händelser under uppväxten blir en persons förutsättningar att klara av psykisk och fysisk stress, här kallat sårbarhet. Nya stressande händelser kan senare i livet orsaka debut av sjukdomen. Ofta föregår stressande händelser de första sjukdomsepisoderna, men med tiden uppträder nya episoder utan synbar förklaring.

Ärftlighet

Heritabiliteten är ett mått på geners förklaringsrad, för bipolär sjukdom har i olika studier uppskattats till över 60 procent vilket innebär att ärftligheten är mycket stor. Många patienter frågar efter risken för att deras släktingar kan komma att insjukna.Studier visar att omkring 10-15 procent av syskon och föräldrar och 25 procent av barn till personer med bipolär sjukdom också blir sjuka. Om båda föräldrarna har bipolär sjukdom insjuknar cirka 75 procent av barnen (11-13).

Sårbarheten för att utveckla bipolär sjukdom ärvs polygenetiskt, vilket innebär att flera gener samverkar. Dessa gener styr bildning och funktion av proteiner som är viktiga för hjärnan. Om dessa gener blir dysfunktionella kan de ge risk för bipolär sjukdomsutveckling. Mycket talar för att systemen som reglerar halten av hjärnans signalsubstanser är involverade (5).

Differentialdiagnos

Upp

 

Den bipolära sjukdomen och unipolär depressionssjukdom skiljer sig från de andra tillstånden genom att de vanligen uppvisar periodicitet, dvs. långa mellanliggande besvärsfria intervall. 
Anhörigintervju rekommenderas vid komplicerad differentialdiagnostik och är obligatoriskt vid utredning av barn och ungdomar samt vid misstanke om utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser (tidigare kallade "neuropsykiatriska") tillstånd(1, 5, 8).

Den bipolära sjukdomen och unipolär depressionssjukdom skiljer sig från de andra tillstånden genom att de vanligen uppvisar periodicitet, dvs. långa mellanliggande besvärsfria intervaller. Anhörigintervju rekommenderas vid komplicerad differentialdiagnostik och är obligatoriskt vid utredning av barn och ungdomar samt vid misstanke om utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser (tidigare kallade "neuropsykiatriska") tillstånd(1,5,8).

Samsjuklighet

Upp

Flera psykiatriska tillstånd kan förekomma tillsammans med bipolär sjukdom (1,5,8). De vanligaste är:

Utredning

Upp

Inför eventuellt vårdåtagande skall alltid en basutredning göras för varje patient.Utredningen bör sedan kompletteras specifikt med strukturerad utökad utredning för misstänkt på bipolärt sjukdom. Utredningen bör innehålla kriteriebaserad diagnostik i enlighet med DSM-5, kombinerat med helhetsbaserad klinisk diagnostik enligt ICD-10 (1,5,8). 

Detta bör ingå i en strukturerad utökad utredning för bipolär sjukdom

  • Undersökning av förekomst av bipolär sjukdom i släkten
  • Barndomsanamnes
  • Debutålder
  • Förlopp inklusive episodtyp
  • Värdering av genomgångna depressioner och manier/hypomanier (varaktighet och svårighetsgrad samt kriterier och förekomst av friska perioder mellan skoven)
  • Förekomst och värdering av andra tidigare och aktuella psykiska kristillstånd
  • Substansbruk, sociala faktorer, kroppsliga sjukdomar
  • Tidigare och nuvarande behandlingar (behandlingseffekter och bieffekter)

Anamnes för kroppsliga symtom, kroppsundersökning, hjärnavbildning, blod-och urinprovscreening kan ingå i varierad utsträckning. Inför farmakabehandling är det lämpligt att ha aktuella uppgifter om vikt och blodtryck, samt att ta leverprover, njurprover och metabola prover. Vid utredning av äldre bör hjärnavbildning inkluderas.

 

Diagnostiska hjälpmedel

Vuxna: SCID I eller MINI

Barn och ungdomar: K-SADS-PL

Anhörigintervju för objektiv verifiering av självrapporterade symtom rekommenderas vid komplicerad differentialdiagnostik och är obligatoriskt vid utredning av barn och ungdomar samt vid misstanke om neuropsykiatriska tillstånd.
Rekvirering av medicinska journaler från tidigare sjukdomsepisoder är till stor hjälp.
För bedömning av långtidsförloppet är det bra att tillsammans med patienten göra en livslinje där episoder, dess utbredning och svårighetsgrad, behandlingar och livshändelser ritas in. Intervjustödsmanualer kan användas som stöd för helhetsbaserad klinisk bedömning. 
Vid osäkerhet är det bättre att fortsätta följa förloppet förslagsvis 6-12 månader istället för att ställa en osäker diagnos (1). 
  • Anhörigintervju för objektiv verifiering av självrapporterade symtom rekommenderas vid komplicerad differentialdiagnostik och är obligatoriskt vid utredning av barn och ungdomar samt vid misstanke om neuropsykiatriska tillstånd.
  • Rekvirering av medicinska journaler från tidigare sjukdomsepisoder är till stor hjälp.
  • För bedömning av långtidsförloppet är det bra att tillsammans med patienten göra en livslinje där episoder, dess utbredning och svårighetsgrad, behandlingar och livshändelser ritas in. Intervjustödsmanualer kan användas som stöd för helhetsbaserad klinisk bedömning. 
  • Vid osäkerhet är det bättre att fortsätta följa förloppet förslagsvis 6-12 månader istället för att ställa en osäker diagnos (1). 

 

Bedömning av manigrad/depressionsgrad

Bedömning av manigraden är i huvudsak klinisk där allvarliga symtom, svår funktionspåverkan, psykosförekomst med mera vägs in. Skattningsskalorna kan dock vara till hjälp. Dessa skalor är avsedda som ett hjälpmedel. Det är viktigt att den slutliga kliniska bedömningen görs av läkare där såväl screening från skattningsskalor i utredningen, som övrig relevant information tas i beaktande (1,2,5,7,8).

  • Clinical Global Impressions-severity CGI-S är bra att använda som helhetsbedömning.
  • Young Mania Rating Scale YMRS används vid mani och hypomani.
  • Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) vid depression. Finns för både bedömar- och självskattning.
  • Självskattningsskalan Affektiv självskattningsskala AS-18 är ett alternativ för att samtidigt låta patienterna självskatta aktuella mani- och depressionssymtom (1).

Det finns skalor som kan användas för allmän screening såsom MDQ. De har dock en alltför hög sensivitet som kan leda till överdiagnostik och har därför utelämnats här (1,15).

Riskbedömning

Upp

Symtomens allvarlighetsgrad sammanvägs och ligger till grund för vårdnivå och val av behandlingsinsatser:

Behandling/insatser

Upp

Allmänt

 

Risken för återinsjuknande vid bipolär sjukdom är livslång (1,5,6,9). Det är av flera skäl mycket viktigt att försöka förebygga nya sjukdomsepisoder direkt efter första insjuknandet, eftersom: 

  • Varje ny episod leder till både psykiskt lidande och sociala konsekvenser för patient och närstående.
  • Risken för suicid och olycksfall är stor under bipolära, depressiva och blandade episoder.
  • Varje episod innebär en påfrestning för hjärnan och risken för varaktig nedsatt kognitiv förmåga och kroniska depressionssymtom ökar för varje ny episod.
  • Sjukdomsförloppet tenderar att förvärras i takt med antalet genomgångna episoder. Episoderna blir allt tätare, längre och svårare att behandla.
  • Läkemedelsbehandling och psykopedagogisk utbildning är stommen i behandlingen av bipolär sjukdom med tillägg av individanpassade psykoterapeutiska och psykosociala interventioner (16).


Underhållsbehandling

Allmänt

En fungerande förebyggande medicinering är kärnan i behandlingen av bipolär sjukdom och avgörande för prognosen (1,5). I början av denna behandling ska alltid patient och närstående erbjudas psykopedagogisk utbildning (1). Det är också viktigt att beakta att ett akut insjuknande i bipolär sjukdom ofta innebär en psykisk kris för patienten och närstående. Den psykologiska innebörden av insjuknandet måste därför uppmärksammas i det akuta omhändertagandet och följas upp i vårdplaneringen.

Förebyggande medicinering

I nedanstående avsnitt är Kloka listans rekommendationer markerade med *. Litiumbehandling* har god återfallsförebyggande effekt vid bipolär sjukdom och är förstahandsval. Noggrann uppföljning krävs på grund av snävt terapeutiskt fönster och biverkningar.

Litium

  • Litium* är det mest beprövade läkemedlet för förebyggande av nya sjukdomsepisoder vid bipolär sjukdom och är därför förstahandsval (5, 6, 17).
  • Litium är suicidförebyggande (17) och har gott forskningsstöd som återfallsprofylax mot mani men kan även förebygga depression (5, 18-20). 
  • Effekten är dosberoende med snäv terapeutisk bredd. Terapeutisk nivå 0,5–0,9 mmol/L. I vissa fall kan man ha nytta av högre koncentrationer 0,9-1,2 mmol/L. 
  • En del patienter behöver högre litiumkoncentration – upp till 1,2 mmol/L.
  • Koncentrationer på >1,5 mmol/L ska följas av akut bedömning och ny provtagning på medicinsk akutmottagning.
Intoxikation, se Giftinformationscentralen 
  • 1,5-2,5 mmol/L måttlig intoxikation som kräver medicinska akutåtgärder.
  • >2,5 mmol/L allvarlig intoxikation som kräver medicinsk intensivvård.

Preparat

  • Lithionit 42mg (litiumsulfat, 6 mmol litium/tablett).
  • Alternativa preparat (förfarande vid licensmotivering, se Läkemedelsverket).
  • Litiumkarbonat 300 mg (8 mmol litium/tablett, licenspreparat), är lämplig vid gastrointestinal biverkning.
  • Litarex 42m g (litiumcitrat, 6mmol litium/tablett, licenspreparat). Litiumcitrat finns även som flytande beredning, ex tempore.
Förslag på upptrappning
  • Startdos Lithionit 42mg ,1+0+1, S-Litium för dosjustering efter 5-7 dagar.
  • Vid behov av snabb dosupptrappning kan startdos vara 2+2+2+2 (48mmol fördelat på 4 dostillfällen enligt Fass). S-Litium bör då monitoreras efter två dagar och sedan följas tätt.
  • Vid inläggning för somatisk sjukdom måste litiumnivåerna följas kontinuerligt, t.ex. var tredje dag. Vid kirurgisk åtgärd lämpligen också före och efter operation.
  • Litiumbehandling under graviditet ska bedömas individuellt av läkare som är specialkunnig i bipolär sjukdom samt i samråd med patienten. Litium medför en viss riskökning för hjärtmissbildning hos barnet som måste vägas mot hälsorisken för mamman och barnet om mamman drabbas av ett bipolärt skov under graviditeten (1).

Provtagningsrutiner vid litiumbehandling

Före litiuminsättning

  • Status: Längd, vikt, blodtryck
  • Blodprov: P-kreatinin med e-GFR-kvot, Glukos, TSH, Ca, Albumin
  • Urinsticka: urinalbumin
  • Vid misstanke om njursjukdom bör bedömning av njurarnas utsöndringsförmåga göras med hjälp av exempelvis iohexol-clearance
Vid litiuminställning
  • Ta S-Litium en gång per vecka till tre stabila värden, målkoncentration cirka 0,7 mmol/L
Monitorering
  • Vid behandlingssvikt: S-Litium
  • Minst tre gånger per år: S-Litium, TSH
  • Årligen: P-Kreatinin, TSH, Ca, Albumin, Glukos, blodtryck och vikt

Biverkningar vid litiumbehandling

  • Biverkningarna är ofta lindriga och många patienter (30-40 procent) har inga men av sjukdomen eller behandlingen.
  • Betydande risk för litiumintoxikation kan finnas för patienter som inte själva kan ansvara för sin medicinering på grund av intoxikationsbenägenhet, förståndshandikapp, demens eller motsvarande. Risk för intoxikation finns också vid svår intorkning orsakad av feber eller svåra diarréer.
  • Ökade urinmängder är vanligt. Ibland kan tillståndet bli irreversibelt. Mät dygnsmängd. Om mängden är mer än tre liter per dygn kan amilorid provas.
  • Det är vanligt med tubulipåverkan vilket ger stora urinmängder, se ovan. Allvarliga glomeruliskador vid normala serumkoncentrationer är mycket ovanligt. P-kreatinin eller en mer omfattande clearance-bestämning, såsom iohexol-clearance, bör göras före litiuminsättning. P-kreatinin bör sedan bestämmas minst en gång per år. Det finns ingen ökad risk för njurcancer med litiumbehandling (21-23).
Kontakta njurmedicin
  • om eGFR sjunkit med 20 procent jämfört med ursprungsvärdet
  • om eGFR ligger under 60
  • vid proteinuri eller andra tecken på njurskada

  • Tremor är vanligt i början och brukar avta. Betablockerare i lågdos kan provas.
  • Hypotyreos är vanligt och kan debutera snabbt efter litiuminsättning. Monitorera TSH efter 1, 2, 3, 6, 9 och 12 månader. Därefter minst halvårsvis. Levaxin-substitution vid behov.
  • Diarré eller växlande konsistens på avföringar är relativt vanligt. Det kan hjälpa att ta litiumsulfat direkt efter matintag. Byte till litiumkarbonat eller litiumcitrat är ett alternativ.
  • Viss viktuppgång förkommer. Ge kost- och motionsråd vid insättning. Varna för söta drycker vid törst. Monitorera vikt, bukomfång, B-glukos och blodfetter för att utesluta annan patologi.
    Acne kan behandlas med acnemedel. Hudläkarkonsult vid behov. 
    Försämring av psoriasis förekommer. Hudläkarkonsult vid behov.
    Kognitiva och emotionella biverkningar kan förekomma. Överväg depressiva restsymtom, annars testa eventuellt att sänka koncentrationen och utvärdera. 
    Håravfall förekommer, men är relativt ovanligt. Försiktig dossänkning kan prövas. Ibland måste behandlingen sättas ut och alternativ prövas.
    Hyperkalcemi är ovanligt. S-Ca bör ingå i årlig monitorering. Om värdet är förhöjt, konsultation till endokrinolog.
    Viss viktuppgång förkommer. Ge kost- och motionsråd vid insättning. Varna för söta drycker vid törst. Monitorera vikt, bukomfång, B-glukos och blodfetter för att utesluta annan patologi.
  • Acne kan behandlas med acnemedel. Hudläkarkonsult vid behov. 
  • Försämring av psoriasis förekommer. Hudläkarkonsult vid behov.
  • Kognitiva och emotionella biverkningar kan förekomma. Överväg depressiva restsymtom, annars testa eventuellt att sänka koncentrationen och utvärdera. 
  • Håravfall förekommer, men är relativt ovanligt. Försiktig dossänkning kan prövas. Ibland måste behandlingen sättas ut och alternativ prövas.
  • Hyperkalcemi är ovanligt. S-Ca bör ingå i årlig monitorering. Om värdet är förhöjt, konsultation till endokrinolog.
Viktiga interaktioner

Litium interagerar med ett flertal andra farmaka som påverkar njurarnas filtration, (se interaktionsavsnittet i Fass) såsom NSAID, diuretika med flera. Kontrollera S-Litium!

Valproat

  • Valproat* är ett antiepileptikum med bipolär sjukdom som indikation (5). Bäst dokumentation finns för behandling av akut mani, men kan också användas för profylax i dosering 1500mg/dygn. 
  • Valproat bör inte ges till kvinnor i fertil ålder, då det kan ge allvarliga hormonella avvikelser och fosterskador.
  • Polycystiska ovarier med menstruationsstörning, hyperandrogenism och metabolt syndrom förekommer ungefär bland 10 procent av de kvinnori fertil ålder som behandlas. Besvären debuterar som regel under första behandlingsåret.
  • Valproatbehandling under graviditet ökar risken för fosterskador såsom neuralrörsdefekt och utvecklingspåverkan hos barnet.
  • Absorptionen är snabb och fullständig. Med enterotablett nås maximal koncentration inom 3-5 timmar. Används därför ofta som effektivt stämningsstabiliserande läkemedel vid akut mani.
  • Metaboliseras i huvudsak via levern men halveringstiden ökar vid nedsatt njurfunktion.
  • Valproat har hög proteinbindning och interagerar därför med många läkemedel (se Fass).
  • OBS! Interaktion med lamotrigin: Lamotriginhalterna i blodet kan bli farligt höga (se också rubrik lamotrigin).

Vid samtidig valproat- och lamotriginbehandling:

  • Vid insättning av valproat vid pågående lamotiginbehandling - halvera lamotigindosen samtidigt och direkt.
  • Vid insättning av lamotrigin under pågående valproatbehandling: trappa upp lamotrigindosen i låg dos och långsam takt (se Fass).
  • Initialt är biverkningar som illamående, trötthet och successiv viktuppgång vanliga
  • Håravfall eller tunnare hårstrån förekommer

Uppföljning

  • På grund av risk för trombocytopeni och leverpåverkan ska kontroll av blodbild, lever och pankreasfunktion göras de första månaderna efter insättning och följas upp under det första året.
  • Vid misstanke om lever- eller blodsjukdom överväg konsultation med specialist på respektive område innan insättande av valproat.
  • Labprover: Blodstatus, ASAT, ALAT, GT, ALP, Amylas, S-Valproat.

  • Neuroleptika

    • Neuroleptikum är förstahandsbehandling vid akut mani/hypomani på grund av vid bipolär sjukdom (5). 
    • För bipolär depression är dokumentationen mest omfattande för quetiapin* (Seroquel).
    • Risken för metabolt syndrom  och neurologiska biverkningar vid långtidsbehandling med neuroleptika (rvp schizofreni) är hög och dessa betraktas därför inte som första- eller andrahandsalternativ vid långtidsbehandling av bipolär sjukdom.
    • Monitorering vid långtidsbehandling med neuroleptika: Metabol screening och uppföljning - utskriftsformat

    Lamotrigin

    • Lamotrigin är ett antiepileptikum med bipolär sjukdom som indikation (5). Dokumentation finns för återfallsförbyggande behandling mot bipolär depression. Dokumentationen för maniprofylax med lamotrigin är däremot svag. Lamotrigin fungerar inte som akutbehandling vid bipolär depression.
    • Lamotrigin är ett bra alternativ som monoterapi vid bipolär sjukdom typ 2.
    • Lindriga hudutslag som kliar kan ses i början av behandlingen bland cirka 10 procent av patienterna.
    • Då lamotrigin kan utlösa Stevens-Johnson syndrom, en mycket ovanlig men potentiellt livshotande hudreaktion, är korrekt patientinformation viktigt.
    Allvarliga tecken är
    • ömmande utslag
    • blåsbildning
    • slemhinneengagemang
    • feber

    • Risken för allvarliga hudutslag är dock mycket liten om man trappar upp dosen långsamt. Det gäller även vid återinsättning efter uppehåll på tre dygn eller mer, se Fass.
    • Man bör vid insättning uppmana patienten både skriftligt och muntligt att söka läkare samt sluta ta medicinen om hudutslag uppstår. Att patienten informerats bör dokumenteras i journalen, se patientinformation om lamotrigin.
    • Lamotrigin interagerar inte med litium, däremot med valproat varför särskilda regler gäller vid kombination av lamotrigin/valproat, se Fass.
    • Koncentrationen av lamotrigin i blodet påverkas i mycket liten grad av nedsatt njur- eller leverfunktion och behandlingen kräver inga blodprovskontroller.
    • Biverkningar är ovanliga. CNS-biverkningar i form av huvudvärk, trötthet, tremor, sömnstörning, yrsel samt gastrointestinala biverkningar förekommer relativt ofta, men kan ofta bemästras med långsam dosupptrappning och dosanpassning. S-koncentrationsbestämning av s-lamotrigin rekommenderas för individuell dosoptimering. 

    Psykopedagogisk och psykologisk behandling

    Psykopedagogisk utbildning (PPI)

    Den medicinska behandlingen vid bipolär sjukdom ska alltid kompletteras med pedagogiska åtgärder för patient och närstående. Det finns vetenskapligt stöd för att behandlingen resulterar i färre återinsjuknanden för patienten, ökad social funktionsförmåga i familjen och upplevelse av minskad belastning hos de närstående. Behandlingen ges ofta av sjuksköterska, individuellt eller i grupp och ska sedan följas upp i den individuella läkarkontakten. Hur detta genomförs kan se olika ut. I de fall man väljer gruppformatet kan det ske med patienter och närstående var för sig eller tillsammans. Antalet träffar brukar variera. Oftast varvas interaktiva föreläsningar med diskussioner i grupp. För många patienter är systematisk vård med PPI och färdighetsträning för att hantera symtom och sårbarhet tillräckligt för återhämtning och långsiktig stabilisering. Patienter och närstående träffar andra i liknande situationer, stigmatiseringen minskar och följsamheten till behandlingen brukar öka. Närstående- eller familjeinterventioner är väsentliga och kan förbättra förloppet eftersom bipolär sjukdom drabbar patientens nätverk. PPI ska innehålla arbete med vårdplan och krisplan. 
     

    Målet med PPI är att ge ökad kunskap om

    • Bipolär sjukdom och dess behandling
    • Den egna sjukdomen och tidiga tecken på insjuknande
    • Hur man kan känna igen och hantera tidiga symtom
    • Stress- och sårbarhetsfaktorer
    • Egna stressorer och händelser som utlöser episoder och hur de kan undvikas

     

    Psykologisk behandling

    • Effekt av psykologisk behandling vid bipolär sjukdom har svagt stöd i forskningen.
    • Kognitiv beteendeterapi (KBT), Interpersonell social rytmterapi (IPSRT) och Familjefokuserad terapi (FFT) har god förebyggande effekt på nya insjuknanden, minskade symtom samt på förbättrad social funktion och ökad följsamhet till medicineringen. 
    • KBT har god dokumentation vid unipolär depression och det finns goda skäl att extrapolera resultaten till att gälla även vid bipolär depression. 
    • Psykoterapeutisk behandling vid pågående hypomani, mani och blandtillstånd har inget stöd i forskningen.
    • Vid komplicerad samsjuklighet med andra psykiatriska diagnoser och svåra fall får de psykoterapeutiska insatserna individualiseras utifrån behovet.
    • Det är av största vikt att även den psykologiska innebörden av insjuknandet uppmärksammas i det akuta omhändertagandet och i vårdplaneringen. Krisbearbetning kan behövas. 

    Behandling av hypomani och mani

    Allmänt
    Hypomani eller måttlig mani kan ofta behandlas i öppenvård, om patienten är villig att ta emot medicinering och att begränsa sin köplusta och annat skadligt beteende. Maniska patienter bör dock erbjudas skydd i heldygnsvård på vida indikationer, vanligen med stöd av LPT och ibland extravak. Mani är ett instabilt tillstånd som inte är förenligt med förmågan att ta ett grundat ställningstagande och många gånger bör man inleda vården med stöd av vårdintyg. Kom ihåg att närstående är en bra informationskälla. Vissa patienter med tidigare skov av allvarlig mani måste läggas in redan vid tidiga tecken på mani för att omedelbart få kraftfull behandling.

    Hypomani och måttlig mani

    • Avsluta behandling med antidepressiva, centralstimulantia och eventuellt andra läkemedel, till exempel steroider, som kan trigga sjukdomsförloppet.
    • Ta ställning till om behandling kan ske i öppenvård.
    • Beakta somatiska faktorer och möjlig drogpåverkan.
    • Även om inläggning sker kan peroral behandling vara tillräcklig.
    • Om litiumbehandling pågår, ta ställning till eventuell doshöjning och tillägg av quetiapin* eller olanzapin.
    • Om inte litiumbehandling pågår kan neuroleptika (quetiapin*, aripiperazol, risperidon eller ziprazedon, olanzapin, haloperidol,) ges i kombination med valproat som absorberas snabbare än litium. OBS! valproat bör, i möjligaste mån, inte ges till fertila kvinnor
    • Då man eftersträvar att patienten skall bli lugnare och återfå sin, ofta bristfälliga sömn kan även tillägg av bensodiazepinliknande och bensodiazepiner vara effektivt. Viktigt att läkaren tar ansvar för att dessa trappas ut efter akut användning. Det är bra att redan vid insättning av sömnmedel komma överens med patient om planerad utsättning och att andra sömnbefrämjande åtgärder ingår i behandlingen.
    • Det är av största vikt att även den psykologiska innebörden av insjuknandet uppmärksammas i det akuta omhändertagandet och i vårdplaneringen. Krisbearbetning kan behövas.

     

    Fulminant mani
    Patienter med fulminant mani bör vårdas i heldygnsvård. Vård med förstärkt bemanning kan behövas vid uttalad aggressivitet eller okontrollerbar agitation/oro.

    • Avsluta behandling med antidepressiva, centralstimulantia och eventuellt andra läkemedel, till exempel steroider, som kan trigga sjukdomsförloppet.
    • Beakta somatiska faktorer och möjlig drogpåverkan.
    • Patienten skall ha eget rum.
    • Försök få patienten att vila på rummet, begränsa överdriven aktivitet.
    • Överväg vård oberoende av patientens samtycke.
    • Läs i journalen vad som tidigare prövats och vad som fungerat.
    • Undvik konfrontation med patienten i mindre viktiga frågor.
    • Påbörja läkemedelsbehandling med målet att patienten skall komma till ro och sova. Ofta behövs akut injektionsbehandling.

    Tabell 1

    Peroral akutbehandling sjukhusvård Uttalad mani Måttlig mani Äldre/somatiskt sjuka
    T Lithionit 42 mg 2+2+2+2 3+0+3 1+0+1
    Olanzapin (R. Zyprexa velotab) 20 mg 15 mg 10 mg
    Risperidon/Haloperidol 4 mg 2 mg 1 mg
    Zuclopentixol (Cisordinol) 20 mg 10 mg 6-8 mg
    Aripiprazol (T.Abilify 5 mg) 15 mg 15 mg 10 mg
    Ziprasidon (T. Zeldox) 160 mg 80 mg 40 mg
    Valproat (D. Ergenyl Retard) 1 500 mg 1 000 mg 600 mg
    Levomepromazin (T. Nozinan) 25-50 mg 25 mg 10 mg
    Nitrazepam ( T. Nitrazepam, T. Mogadon) 10 mg 5 mg 5 mg
    Lorazepam (T. Temesta) 1 mg 1 mg 0,5 mg
    Quetiapin* (T.Seroquel 100 mg) Dag 1: 0+0+1
    Dag 2: 0+0+3
    Dag 3: 0+0+3
    - -
    Oxazepam (T.Oxascand) 15-25 mg 10-15 mg 0-10 mg
    Diazepam (T.Stesolid) 20 mg 10 mg 5 mg
    • Vid snabb insättning av litium – följ S-Litium enligt Fass.
    • Vid användning av quetiapin bör medicineringen fasas in under loppet av tre dygn för att om möjligt minska biverkningar i form av trötthet och yrsel.
    • Ge neuroleptika (såsom quetiapin*, olanzapin, haloperidol, aripiperazol, risperidon, ziprasidon) i kombination med bensodiazepin som diazepam (se tabell 2 och 3) peroralt om det går, annars i injektionsform.
    • Om patienten somnar efter höga sederande farmakadoser, gör täta kontroller med övervakning av andning, puls och blodtryck.
    • Vid tecken på påverkan av puls, blodtryck eller andning ska omvårdnadsvak/extravak insättas för att övervaka vitalfunktioner. Pulsoximeter rekommenderas.
    • Följ upp insatt behandling efter 2-4 timmar och ordinera vid behov ytterligare farmaka (tabell 2 och 3).
    • Vid mycket svår eller behandlingsresistent mani är ECT ofta nödvändigt.

    Tabell 2

    Injektion Uttalad mani Måttlig mani Äldre/somatiskt sjuka
    Zuklopentixolacetat (Cisordinol-acutard 50 mg/ml) 2 ml 1 ml 0,5 ml
    Diazepam 5 mg/ml 4-6 ml - -
    Lorazepam 4 mg/ml 1 ml - -
    Olanzapin (Zyprexa 10 mg/ampull) 1 ampull 0,5 ampull 0,5 mg ampull*
    Haloperidol (Haldol 5 mg/ml) 10 mg 5 mg 2-5 mg
    Promazin (Phenergan) 50 mg 50 mg 25 mg

    *max 20 mg/dygn

    Tabell 3

    Peroral fortsättningsbehandling i sluten vård Uttalad mani Måttlig mani Äldre/somatiskt sjuka
    Olanzapin (T. Zyprexa 10 mg) 1+0+1 0,5-1+0+1 0+0+1
    Risperidon (T. Risperdal 1 mg) 2+0+2-3 1+0+2 0,5-1+0+0,5-1
    Haloperidol (T.Haldol 1 mg) 2+0+2-3 1+0+2 0,5-1+0+0,5-1
    Zuklopentixoldekanoat (T.Cisordinol 10 mg) 1+0+1 1+0+0 -
    Aripiprazol (T. Abilify 5 mg) 3+0+0 2+3+0+0 1-2+0+0
    Ziprasidon (T.Zeldox 80 mg i samband med måltid) 1+0+2 1+0+1 1+0+0,5
    Quetiapin* (T. Seroquel Depot 300 mg) 0+0+2 0+0+1+2 -
    Valproat (D. Ergenyl retard 500 mg) 2+0+2-3 1+0+2 1+0+1
    Litiumsulfat (T. Lihionit 42 mg) 2+0+2 1+0+2 1+0+1

    Behandling vid bipolär depression

    Allmänt

    Bipolär depression är oftare djupare än andra depressioner och melankoliska symtom är vanligare. Tillståndet är i många fall mycket svårbehandlat och långdraget och utgör över tid ett betydligt svårare behandlingsproblem än manierna och hypomanierna. Vid insjuknande utgår man ifrån utvärdering av den eventuella profylaktiska behandling som pågår och dosoptimerar, gör eventuella tillägg eller preparatbyte. 

    Lätt till måttlig bipolär depression

    • Ta ställning till om doseringen av den stämningsstabiliserande medicinen kan höjas. Serumkoncentrationen bör höjas till >0,8 mmol/L, för litium. (Justering av valporatdos är inte antidepressiv men kan göras för att förebygga manisk switch till exempel vid kombinationsbehandling med antidepressivum).
    • Vid depression vid bipolär typ 2 kan lamotrigin och quetiapin* användas som monoterapi. Vid bipolär typ 1 behöver lamotrigin vanligen kombineras med annat stämningsstabiliserande läkemedel med antimaniskt skydd.
    • KBT ska övervägas om den kan ges på en specialenhet av en psykoterapeut med erfarenhet av psykologisk behandling vid bipolär sjukdom. Behandling med KBT ska ske i nära samarbete med ansvarig läkare och övrig behandlande personal.
    • Behandling med quetiapin*, som har god evidens vid depressionsbehandling, kan läggas till den stämningsstabiliserande medicinen.
    • Under förutsättning att den antimaniska stämningsstabiliserande behandlingen är välinställd kan ett antidepressivt läkemedel vara ett alternativ. Sannolikt bör behandlingen med antidepressiva vara så kort som möjligt.
    • Tricykliska antidepressiva medel och venlafaxin ger överslag till mani i högre utsträckning än andra antidepressiva medel.
    • Risken att antidepressiva läkemedel leder till ett överslag till mani av antidepressiva medel är också större vid tidigare genomgången rapid cykling. Vid sådan behandling bör patient och närstående vara noggrant informerade om tidiga tecken på mani och inbokning av tätare återbesök är lämplig.
    • Valporat har ingen antidepressiv verkan.
    • MAOI (irreversibla MAO-hämmare såsom nardil, parnate och jatrosom) anses i lägre grad än andra antidepressiva bidra till överslag till mani (switch). MAOI och andra antidepressiva ska inte kombineras med varandra på grund av risk för serotoninergt syndrom. Det ska vara flera veckors behandlingsuppehåll innan byte från MAOI till andra antidepressiva och vice versa (OBS! Sex veckor efter fluoxetinbehandling). 

    Svår bipolär depression

    • Vid bipolär depression med suicidtankar eller melankoliska symtom, överväg inläggning.
    • Allvarliga suicidtankar och/eller depressiva vanföreställningar är en absolut inläggningsindikation.
    • Om patienten inte är svårt suicidbenägen eller har depressiva vanföreställningar kan quetiapin eller antidepressiva prövas i kombination med stämningsstabiliserande läkemedel.
    • ECT-behandling är ofta indicerad. Behandlingen bör inte avslutas om patienten får hypomana eller maniska symtom eftersom denna behandling även kan ges mot mani.

    Suicidrisk

    Se Suicidnära patienter, under behandling, rubrik Depression och Bipolär sjukdom

    Suicidrisk i heldygnsvård

    Även om inte alla deprimerade personer har suicidtankar, måste vårdpersonalen vara medveten om att risken alltid finns.

    När hämningarna släpper får patienten mer energi att fatta beslut och önskan om att ta sitt liv kan vara ett av dem. Det är därför viktigt att - även när patienten förbättras - noggrant observera och lyssna på patienten för att upptäcka eventuella suicidtankar.

    All vårdpersonal måste vara särskilt uppmärksam på den höga risken för suicid då patientens depression lättar, det vill säga då patienten utåt sätt ger ett mer livfullt och energisk intryck.

    Suicidrisken kan fluktuera snabbt och oförutsägbart. Sucidriskbedömningen kräver djup kunskap om patienten. Det kan därför bli nödvändigt att inhämta information om patienten från flera vårdgivare och närstående innan graden av suicidrisk avgörs.

    Vid suicidtankar eller andra varningssignaler kontakta alltid ansvarig läkare!

    Se även suicidnära patienter

    Att särskilt beakta vid utskrivning

    Suicidrisken hos patienter som behandlas inom heldygnsvård för suicidtankar eller efter ett suicidförsök är kraftigt förhöjd tiden efter suicidförsöket och högst dagarna direkt efter utskrivning från sjukhusvård. Det är därför mycket viktigt att vårdplanering sker före utskrivning. Patienten ska ha erbjudits en återbesökstid på psykiatrisk öppenvårdmottagning inom en vecka efter utskrivning från vårdavdelningen.

    Kloka listan 2018

    Uppföljning

    Upp

    Fortsatt behandling sker vid regelbundna återbesök där effekt av inledd behandling, kvarstående symtom, eventuella biverkningar och blodprover enligt rekommendation för olika preparat följs upp. Före och efter behandlingsstart (5-7 månader efter avslutad basutredning) samt årsvis vid längre och avancerade behandlingar rekommenderas EQ-5D och CGI-S

    Svåra affektiva tillstånd såsom bipolär typ 1 och svårstabiliserad bipolär typ 2 med avancerad behandling följs upp regelbundet inom psykiatrisk specialistvård. Lämpliga fall av bipolär typ 2 och stabil UNS i stabilt skede med begränsat vårdbehov kan efter bedömning av psykiater överföras till primärvården för långtidsuppföljning, se vårdnivå.

    Behandling vid akut mani ska trappas ut successivt under påföljande veckor genom täta kontroller när de maniska symtomen är hävda. Uppföljningen bör innefatta ett ställningstagande till optimering av profylaktisk behandling.

    Behandling vid akut depression ska följas upp med ställningstagande till utsättning eller dosjustering av tillfälligt insatta preparat samt optimering av profylaktisk behandling.

    Juridik

    Upp

    Vårdintyg enligt § 4


    Undersökning för vårdintyg får endast göras om det finns särskilda skäl, och då av legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan göras med patientens samtycke, får patientens tas om hand för sådan undersökning. Beslut om omhändertagande för vårdintygsbedömning får endast tas av läkare i allmän tjänst eller av läkare som enligt avtal med landstinget har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg.

    LPT § 47


    Läkare i allmän tjänst, eller läkare som har avtal med landstinget att utföra undersökningar för vårdintyg, kan begära polishandräckning enligt §47 LPT för att föra patienten till psykiatrisk klinik. Se Lagen om psykiatrisk tvångsvård

    Kriterium 1: (Allvarlig psykisk störning). Svår sjukdomsepisod vid bipolär affektiv sjukdom beaktas som allvarlig psykisk störning. Art och grad ska dock särskilt beaktas.

    Kriterium 2: (Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk sluten vård). Vid depression med svår suicidrisk eller depressiva vanföreställningar liksom psykotisk mani är inläggningsindikationen hög, vilket bör beaktas. Tänk på att patienter med mani ofta bagatelliserar allvaret i sina symtom och kan dölja dem tillfälligt. Fråga gärna närstående. Läs i journalen om frivillig vård fungerat tidigare.

    Kriterium 3: (Inställning till erbjuden vård) Patienter med depression liksom mani kan ibland trots dålig sjukdomsinsikt, i samtal med läkare, acceptera sjukhusvård. Man bör därför också ta ställning till om patienten är i stånd att fatta ett grundat ställningstagande.

    Kvarhållning LPT § 6 samt intagning LPT § 6b


    Beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Frågan om vård enligt LPT ska ha prövats av specialistläkare i psykiatri inom 24 timmar från patientens ankomst till vårdinrättning. Beslut om kvarhållning på psykiatrisk klinik upp till 24 timmar på kan göras av primärjour, med eller utan kontakt med bakjour.

    Konvertering LPT § 11


    För konvertering från vård enligt HSL till vård enligt LPT är kraven högre ställda och farlighetskriteriet tillkommer, vilket innebär att patienten kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan. Vid maniska tillstånd är denna paragraf sällan tillämplig och konvertering därmed inte möjlig.

    Kvalitetsindikatorer

    Upp
    • Andel patienter med bipolär sjukdom typ 1 som har litium eller annan återfallsförebyggande läkemedelsbehandling
    • Formaliserade rutiner för uppföljning av patienter som långtidsbehandlas med litium och/eller antiepileptika
    • Formaliserade rutiner för uppföljning av patienter som långtidsbehandlas med neuroleptikum i syfte att kontrollera för utveckling av metabola tillstånd
    • Andel patienter med minst ett årligt standardiserat läkarbesök
    • Andel patienter utan recidiv de senaste 12 månaderna
    • Andel patienter utan heldygnsvård de senaste 12 månaderna
    • Andel patienter med övergripande hälsomått de senaste 12 månaderna (t.ex. CGI-s, EQ-5D, GAF)
    • Andel patienter som har en särskilt utbildad sköterska som bistår i monitorering av sjukdom och behandling
    • Andel patienter som genomgått psykopedagogisk undervisning till patienter och närstående (PPI)
    • Andel patienter som genomgått psykoterapeutisk behandling
    • Andel patienter med vårdplan
    • Strukturerat samarbete med beroendeenhet
    • Strukturerad suicidriskbedömning
    • Andel patienter med formulerad krisplan
    • Formaliserat arbete med livsstilsfaktorer
    • Kvalitetsregistret för bipolär sjukdom BipoläR, med täckningsgrad 75 procent av patienter vid enheten

    Sjukskrivning

    Upp

    Graden av funktionsnedsättning hos patienter med bipolär sjukdom varierar mycket över tid och beroende på sjukdomsförlopp. Funktionsförmågan är också mycket olika mellan patienter.

    Vid fullt utvecklade sjukdomsepisoder är sjukskrivning ofta nödvändigt. Vid tidiga tecken på uppseglande ny sjukdomsepisod är sjukskrivning ofta en kraftfull åtgärd för att minska stress och bromsa förloppet. Man bör därför vara frikostig med sjukskrivning i denna fas.

    Vid behov av längre sjukskrivning är planering tillsammans med försäkringskassa och arbetsgivare av stort värde. Ofta behöver arbetsplatsinriktade åtgärder utföras. Sådana åtgärder kan vara att undvika skift- och nattarbete och erbjuda en mindre stressande miljö.

    Se även Socialstyrelsens försäkringsmedicinskt beslutsstöd 

    Försäkringskassans webbplats finns blanketter för sjukvården.

    Referenser

    Upp

    1. SPF. Bipolär sjukdom. Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska Psykiatri 14 Stockholm: Svenska Psykiatriska föreningen; Gothia Fortbildning 2014

    2. Kupfer DJ, Regier, D.A. Diagnostic and statictical manual of mental disorders: DSM-5. Arlington, VA, USA,: American Psychiatric Association. 2013;5th ed.

    3. Socialstyrelsen. Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – Systematisk förteckning. 2016; – Svensk version 2016

    4. Kupfer DJ, Kuhl EA, Regier DA. DSM-5--the future arrived. Jama. 2013;309(16):1691-2

    5. Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, Aronson JK, Barnes T, Cipriani A, et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2016;30(6):495-553

    6. Goodwin FK, Jamison KR. Manic.Depressive Illness; bipolar disorders and recurrent depression. Manic-Depressive Illness. Oxford: Oxford University Press; 2007

    7. SBU. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm. Statens beredning för medicinsk utvärdering 2004

    8. Adler M. Psykiatrisk diagnostik. Lund: Studentlitteratur 2011

    9. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, Marcus E, Guideline Development Group of the National Institute for H, Care E. Assessment and management of bipolar disorder: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014;349:g5673

    10. Merikangas KR, Jin R, He JP, Kessler RC, Lee S, Sampson NA, et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Archives of general psychiatry. 2011;68(3):241-51

    11. Lichtenstein P, Yip BH, Bjork C, Pawitan Y, Cannon TD, Sullivan PF, et al. Common genetic determinants of schizophrenia and bipolar disorder in Swedish families: a population-based study. Lancet. 2009;373(9659):234-9

    12. McGuffin P, Rijsdijk F, Andrew M, Sham P, Katz R, Cardno A. The heritability of bipolar affective disorder and the genetic relationship to unipolar depression. Archives of general psychiatry. 2003;60(5):497-502

    13. Mortensen PB, Pedersen CB, Melbye M, Mors O, Ewald H. Individual and familial risk factors for bipolar affective disorders in Denmark. Archives of general psychiatry. 2003;60(12):1209-15

    14. Baldessarini RJ, Tondo L, Vazquez GH, Undurraga J, Bolzani L, Yildiz A, et al. Age at onset versus family history and clinical outcomes in 1,665 international bipolar-I disorder patients. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association. 2012;11(1):40-6

    15. Ekselius L. Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2012

    16. Miklowitz DJ. Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: state of the evidence. The American journal of psychiatry. 2008;165(11):1408-19

    17. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. [The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention]. Neuropsychopharmacologia Hungarica : a Magyar Pszichofarmakologiai Egyesulet lapja = official journal of the Hungarian Association of Psychopharmacology. 2012;14(2):113-36

    18. Licht RW, Straszek SP. [Treatment of mania in adults]. Ugeskrift for laeger. 2014;176(7)

    19. Licht RW. Lithium: still a major option in the management of bipolar disorder. CNS neuroscience & therapeutics. 2012;18(3):219-26

    20. Geddes JR, Miklowitz DJ. Treatment of bipolar disorder. Lancet. 2013;381(9878):1672-82

    21. Pottegard A, Hallas J, Jensen BL, Madsen K, Friis S. Long-Term Lithium Use and Risk of Renal and Upper Urinary Tract Cancers. Journal of the American Society of Nephrology: JASN. 2016;27(1):249-55

    22. Kessing LV, Gerds TA, Feldt-Rasmussen B, Andersen PK, Licht RW. Lithium and renal and upper urinary tract tumors - results from a nationwide population-based study. Bipolar disorders. 2015;17(8):805-13

    23. Martinsson L, Westman J, Hallgren J, Osby U, Backlund L. Lithium treatment and cancer incidence in bipolar disorder. Bipolar disorders. 2016;18(1):33-40

    1. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. Eur Psychiatry 2012;27(2): 129-41. PubMed
    2. Geddes JR, Burgess S, Hawton K, Jamison K, Goodwin GM. Long-Term Lithium Therapy for Bipolar Disorder: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Psychiatry 2004;161(2):217-22. PubMed
    3. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2004. SBU
    4. Licht, R.W. Lithium: still a major option in the management of bipolar disorder. CNS Neurosci Ther 2012;18(3):219-26. PubMed

    Omvårdnad

    Upp

    Inledning


    Omvårdnaden är en process som initieras av sjuksköterskan genom att sätta omvårdnadsdiagnoser och komma överens om omvårdnadsåtgärder i samverkan med patienten och eventuellt nårstående. Arbetssättet främjar delaktighet och patientsäkerhet eftersom vårdplanen formuleras tillsammans med patienten. Omvårdnaden skapas i sin helhet genom det individuella och relationsskapande mötet med patienten.

    Omvårdnadsdelen följer i innehåll och form NANDA International, ett etablerat system för omvårdnadsdiagnoser. Fördelar med ett gemensamt specifikt diagnossystem är att användningen underlättar att precisera patientens omvårdnadsbehov samt kommunikation om och utveckling av omvårdnaden. Diagnossystemet enligt NANDA är uppdelad i övergripande domäner som innefattar specifika omvårdnadsdiagnoser. (1) Övergripande syfte med ett gemensamt standardiserat språk är att förbättra förutsättningar för en jämlik, god och säker vård. 

    Författarna till föreliggande riktlinjer har valt ut de diagnoser som ansetts vara relevanta och användbara inom psykiatrins omvårdnad samt med hänsyn till respektive diagnosområde. Urvalsprocessens ambition har också varit att beakta vårdsituationers transkulturella sammanhang.

    Sjuksköterskan bedömer själv i den kliniska omvårdnadssituationen vilka omvårdnadsdiagnoser han/hon väljer att arbeta med. Det ligger således i sjuksköterskans ansvar att sätta rätt omvårdnadsdiagnos med utgångsläge i det individuella mötet med patienten.

    Omvårdnadsdiagnoserna är uppdelade i olika avsnitt som är rubricerade med Definition, Kännetecken, Relaterade faktorer, Kortsiktiga mål och Långsiktiga mål samt med Omvårdnadsåtgärder.

    Läs mer om arbetsprocessen och flödesschema enligt NANDA här (pdf).

    Kortsiktiga mål

    • När ett kortsiktigt mål har formulerats ska patienten och vårdpersonalen gemensamt bestämma tidpunkten för utvärdering.
    • 1 till 3 förslag på kortsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

    Långsiktigta mål

    • Ett långsiktigt mål sträcker sig vanligen över en längre period, beroende på patientens individuella situation.
    • 1 till 3 förslag på långsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

    Omvårdnadsåtgärd

    Omvårdnadsåtgärderna delas in under följande underrubriker:

    • Kartläggning
    • Psykoedukation
    • Aktivitet

    Nedan följer de domäner och omvårdnadsdiagnoser som författarna ansett vara relevanta inom ramen för diagnosen Bipolär sjukdom. Siffrorna inom parentes avser Nandas diagnoskoder.

    Domän 1 - Hälsofrämjande

    Saknar meningsfull sysselsättning (00097)
    Definition:
     Minskad stimulans från (eller intresse i, eller engagemang för) aktiviteter för nöje eller avkoppling. 

    Stillasittande livsföring (00168)
    Defintion:
     Rapporterar levnadsvanor som kännetecknas av låg fysisk aktivitet.

    Riskbenäget hälsobeteende (00188)
    Definition:
     Nedsatt förmåga att kunna förändra beteenden eller livsstil för att förbättra hälsan.

    Nedsatt förmåga att sköta egen hälsa (00078)
    Definition:
     Mönster av otillfredsställande hantering och integrering i dagliga livet av behandlingsråd vid sjukdom och dess yttringar för att nå specifika hälsomål. (1)

    Domän 2 - Nutrition

    Näringsintag: mindre än kroppsbehovet (00002)
    Definition: Otillräckligt intag av näringsämnen för att motsvara det metabola behovet.

    Näringsintag: mer än kroppsbehovet (00001)
    Definition: Näringsintag som överskrider det metabola behovet.

    Dehydrering (00027)
    Definition: Minskad intravaskulär, interstitiell eller intracellulär vätska, detta avser dehydrering, vattenförlust utan förändring av natrium. (1)

    Domän 3 - Elimination/Utbyte

    Förstoppning (00011)
    Definition: Minskning i normal avföringsfrekvens i kombination med svår eller ofullständig passage av avföring och/eller passage av ovanligt hård, torr avföring. (1)

    Domän 4 - Aktivitet/Vila

    Sömnsvårighet (00095)
    Definition: Rubbning av sömnens omfattning eller kvalitet som försämrar funktionen.

    Sömnbrist (00096)
    Definition: Längre perioder utan sömn (naturligt sammanhängande perioder med upphävt relativt medvetande).

    Stört sömnmönster (00198)
    Definition: Tidsbegränsade störningar av sömnens omfattning och kvalitet som beror på yttre faktorer.

    Nedsatt egenvårdsförmåga/personlig hygien (00108)
    Definition: Försämrad förmåga att utföra eller fullfölja aktiviteter kring att tvätta sig.

    Nedsatt egenvårdsförmåga/påklädning (00109)
    Definition: En försämrad förmåga att genomföra eller slutföra egen påklädning och göra sig fin.

    Nedsatt egenvårdsförmåga/ätande (00102)
    Definition: En försämrad förmåga att utföra eller slutföra aktiviteter för eget ätande.

    Nedsatt egenvårdsförmåga/toalettbesök (00110)
    Definition: En försämrad förmåga att utföra eller slutföra egna toalettbestyr. (1)

    Domän 5 - Perception/Kognition

    Akut förvirring (00128)
    Definition: Plötslig debut av en reversibel störning med påverkan på medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och uppfattningsförmåga som utvecklas under en kort tidsperiod.

    Nedsatt förmåga till verbal kommunikation (00051)
    Definition: Minskad, försenad eller frånvarande förmåga att ta emot, bearbeta, överföra och/eller använda ett system av symboler.

    Otillräcklig impulskontroll (00222)
    Defintion: Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive persoen själv eller andra. (1)

    Otillräcklig impulskontroll
    Defintion: Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive persoen själv eller andra.

    Domän 6 - Självuppfattning

    Identitetsstörning (00121)
    Definition: Oförmåga att upprätthålla en integrerad och fullständig uppfattning om jaget.

    Känner hopplöshet (00124)
    Definition: Ett subjektivt tillstånd där en person ser begränsade, eller inga, alternativ eller tillgängliga personliga möjligheter och som inte kan mobilisera någon energi för egen del.

    Risk för hotad värdighet (00174)
    Definition: Risk för upplevelse av förlorad ära och respekt.

    Risk för ensamhet (00054)
    Definition: Risk att känna obehag förknippad med en önskan om eller behov av mer kontakt med andra.¨

    Långvarig svag självkänsla (00119)
    Definition: Långvarig negativ självvärdering och känslor om sig själv eller om egna förmågor.

    Situationsbetingad svag självkänsla (00120)
    Definition: Utveckling av en negativ uppfattning av sitt egenvärde som reaktion på en rådande situation. (1)

    Domän 7 - Roller/Relationer

    Brister i föräldraskap (00056)
    Definition: Oförmåga hos den primära vårdhavaren att skapa, upprätthålla eller återskapa en miljö som främjar barnets optimala växt och utveckling.

    Dysfunktionella familjerelationer (00063)
    Definition: Kronisk oordning i familjens psykosociala, andliga och/eller fysiologiska funktioner. Det leder till konflikter, förnekande av problem, motstånd mot förändring, ineffektiv problemlösning och en rad ständigt återkommande kriser.

    Nedsatt förmåga till social interaktion (00052)
    Definition: Otillräcklig eller överdriven omfattning, eller otillräcklig kvalitet på social samvaro. (1)

    Domän 8 - Sexualitet

    Sexuell dysfunktion (00059)
    Definition: Ett tillstånd där en person upplever en förändring i sin sexuella funktion i samband med lust, upphetsning och/eller orgasm, som är otillfredsställande, inte tillräckligt bekräftande eller bristfällig. (1)

    Domän 9 - Stresshantering/Stresstolerans

    Ängslan/Oro (00146)
    Definition: Vag känsla av obehag eller fruktan som följs av en autonom reaktion (källan är ofta obekant eller oprecis för individen); onda aningar om förväntad fara. En varningssignal om kommande fara som ger individen en möjlighet att hantera hotet.

    Defensiv stresshantering (00071)
    Definition: Upprepad projektion av en falskt positiv självvärdering grundad på ett mönster av skyddande av jaget mot underliggande, uppfattade hot mot en positiv självbild.

    Ineffektivt förnekande (00072)
    Definition: Ett medvetet eller omedvetet försök att inte erkänna kunskap om eller meningen med en händelse, som ignoreras för att minska oro/rädsla, men som leder till försämring av hälsan.

    Ineffektiv stresshantering (00069)
    Definition: Ofömåga till välgrundad värdering av stressorer, olämpliga val av strategier mot stress och/eller oförmåga att använda tillgängliga resurser.

    Stressöverbelastning (00177)
    Definition: Orimlig mängd och typ av krav som kräver åtgärd. (1)

    Domän 10 - Livsprinciper

    Beslutskonflikt (00083)
    Definition: Osäkerhet om vilken handling som är bäst när valet mellan konkurreande handlingar involverar risker, förluster eller en utmaning mot livsvärden och uppfattningar.

    Bristande följsamhet (00079)
    Definition: En persons och/eller vårdgivarens beteende som inte är förenligt med en hälsofrämjande eller terapeutisk planering som överenskommits mellan personer (eller familjen eller samhällsgruppen) och vårdpersonalen. Personens eller vårdgivarens beteende är helt eller delvis oförenligt med den överenskomna hälsofrämjande eller terapeutiska planeringen och kan leda till kliniskt otillräckliga eller delvis otillräckliga resultat. (1)

    Domän 11 - Säkerhet/skydd

    Risk för fall (00155)
    Definition: Risk för att vara mera utsatt för oavsiktliga fall som kan orsaka fysisk skada.

    Risk för våld mot andra (00138)
    Definition: Ett tillstånd som indikerar att en person kan bli fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt skaldig för andra.

    Risk för våld mot sig själv (00140)
    Definition: Risk för ett beteende där en person visar att han eller hon kan utgöra ett fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt hot mot sig själv.

    Risk för självmord (00150)
    Definition: Risk för självförvållad, livshotande skada. (1)

    Domän 12 - Välbefinnande

    Social isolering (00053)
    Definition: En ensamhet som personen uppfattar som påtvingad av andra och som ses som ett negativt eller hotfullt tillstånd. (1)

    Referenser

    1. Herdman TH. NANDA International. Omvårdnadsdiagnoser : definitioner och klassifikation 2012-2014. 2., [utök. och rev.] uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2013. 628 s. p.

    2. Carpenito-Moyet L. Handbook of nursing diagnosis. 14 ed. ed: Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

    3. Carpenito-Moyet L. Handbook of nursing diagnosis. 13 ed. ed: Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

    4. Townsend M. Nursing diagnoses in psychiatric nursing: care plans and psychotropic medications. 8. ed. ed: Philadelphia, Pa.: F. A. Davis Co.; 2011.

    5. Løkensgard I. Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad.: Lund: Studentlitteratur.; 2009.

    6. Varcarolis EM. Manual of Psychiatric Nursing Care Planning 4th ed. ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; 2011.

    7. Lande RG, Gragnani C. Nonpharmacologic approaches to the management of insomnia. The Journal of the American Osteopathic Association. 2010 Dec;110(12):695-701. PubMed PMID: 21178150.

    8. SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. . Stockholm: : 2010 199.

    9. de Niet G, Tiemens B, van Achterberg T, Hutschemaekers G. Applicability of two brief evidence-based interventions to improve sleep quality in inpatient mental health care. International journal of mental health nursing. 2011 Oct;20(5):319-27. PubMed PMID: 21418492.

    10. de Niet G, Tiemens B, Hutschemaekers G. Can mental healthcare nurses improve sleep quality for inpatients? British journal of nursing. 2010 Sep 23-Oct 13;19(17):1100-5. PubMed PMID: 20871513.

    11. Townsend M. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice. 6th ed. ed: F.A. Davis Company; 2014.

    12. Latour JM, Albarran JW. Privacy, dignity and confidentiality: a time to reflect on practice. Nursing in critical care. 2012 May-Jun;17(3):109-11. PubMed PMID: 22497913.

    13. Mayers P, Keet N, Winkler G, Flisher AJ. Mental health service users' perceptions and experiences of sedation, seclusion and restraint. The International journal of social psychiatry. 2010 Jan;56(1):60-73. PubMed PMID: 20053723.

    14. Sarris J, Moylan S, Camfield DA, Pase MP, Mischoulon D, Berk M, et al. Complementary medicine, exercise, meditation, diet, and lifestyle modification for anxiety disorders: a review of current evidence. Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2012;2012:809653. PubMed PMID: 22969831. Pubmed Central PMCID: 3434451.

    15. Shah LB, Klainin-Yobas P, Torres S, Kannusamy P. Efficacy of psychoeducation and relaxation interventions on stress-related variables in people with mental disorders: a literature review. Archives of psychiatric nursing. 2014 Apr;28(2):94-101. PubMed PMID: 24673782.

    16. Lunney M. Stress overload: a new diagnosis. International journal of nursing terminologies and classifications : the official journal of NANDA International. 2006 Oct-Dec;17(4):165-75. PubMed PMID: 17117946.

    17. Clarke DE, Brown AM, Griffith P. The Broset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2010 Sep;17(7):614-20. PubMed PMID: 20712684.

    18. van de Sande R, Noorthoorn E, Wierdsma A, Hellendoorn E, van der Staak C, Mulder CL, et al. Association between short-term structured risk assessment outcomes and seclusion. International journal of mental health nursing. 2013 Dec;22(6):475-84. PubMed PMID: 23841809.

    19. Beer M, Pereira, S, Claton, C. Psychiatric Intensiv Care: London: Greenwich Medical Media; 2001.

    20. Stockholms Läns Landsting. Regionalt vårdprogram: Suicidnära patienter. [cited 2015 01-11-2015]. Available from: http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Suicidnara-patienter1/.

     

    Författare till omvårdnadsdelen:

    Lena Forsroos, projektledare omvårdnadsprogram/Psykiatristöd, utbildningsledare NSP, vårdprogramkoordinator, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholm psykiatri
    Eva Barredal, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholms Psykiatri
    Joachim Eckerström, specialistsjuksköterska i psykiatri/vårdutvecklare, Norra Stockholms Psykiatri
    Magdalena Lönning, sektionschef, specialistsjuksköterska i psykiatri, Praktikertjänst Psykiatri, Järvapsykiatrin

    Om dokumentet: Bipolär sjukdom

    Författare:
    Lina Martinsson, med. Dr, överläkare och processenhetschef, Psykiatri Sydväst
    Granskat av:
    Mats Adler, överläkare Psykiatri Sydväst, Sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
    Läkemedelsdelarna granskade av:
    Expertrådet för psykiatriska läkemedel i Stockholms läns läkemedelskommitté
    Publicerat:
    Juni 2013
    Uppdaterat:
    Oktober 2017