Bipolär sjukdom

Vårdnivå/remiss

Upp
  • Bipolär sjukdom inleds ofta med en eller flera depressionsepisoder och de flesta söker primärvård i första skedet
  • Vid förekomst av depression skall remiss till psykiatrin ske vid:
    • Ålder under 20 år
    • Allvarliga suicidtankar eller suicidförsök
    • Depressiva vanföreställningar
    • Förekomst av hypomana/maniska episoder
    • Ärftlighet för bipolär sjukdom hos föräldrar eller syskon
    • Utebliven effekt av två adekvata behandlingsförsök med antidepressiva medel
  • Patienter som inom psykiatrin fått diagnosen bipolär sjukdom typ 1 bör remitteras vidare till affektiv specialenhet

Symtom/kriterier

Upp

Bipolär sjukdom kännetecknas av

  • Svängande stämningsläge med omväxlande maniska och depressiva sjukdomsepisoder, oftast med friska perioder däremellan
  • Blandepisoder förekommer också och karaktäriseras av både maniska och depressiva symtom inom en enstaka sjukdomsepisod.

Sjukdomen indelas huvudsakligen i tre undergrupper:

Bipolär sjukdom typ 1


Förutsättningen är fullt utvecklade manier och i 99 fall av 100 förekommer också depressioner

Bipolär sjukdom typ 2


Hypomanier och depressioner förekommer. Depressioner är i regel vanligare än hypomanierna, som kan vara svåra att känna igen. Tillståndet kan vara svårt att skilja från återkommande depressionssjukdom

Bipolär sjukdom UNS


Depressioner och manier förekommer och påverkar patientens liv men episoderna eller sjukdomsförloppet uppfyller inte kriterierna för bipolär sjukdom. Episoderna kan ha för få symtom eller vara för korta för att ge den egentliga diagnosen.

Klassificering och koder

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

Grundkravet för diagnosen bipolär sjukdom är upprepade maniska eller hypomaniska skov som inte beror på annan sjukdom eller medicinering (ICD-10).

Kriterier för depression

Minst två av nedanstående huvudkriterier skall ha förekommit så gott som dagligen i minst två veckor och vara av så allvarlig karaktär att det leder till funktionsnedsättning till exempel i form av konflikter med omgivningen, sjukskrivning eller sjukhusvård:

  • Ihållande nedstämdhet större delen av dygnet
  • Avsaknad av intresse och glädje
  • Ökad trötthet

Dessutom skall minst två av dessa symtom ha förekommit:

  • Minskad koncentrationsförmåga
  • Ringhetsideér
  • Skuldkänslor
  • Negativa tankar om framtiden
  • Livsleda
  • Sömnstörningar
  • Minskad aptit
  • Viktförändring

Kriterier för Mani

Minst ett av nedanstående tre kriterier förekommer större delen av dagen i sju dagar.

  • Ökad energi, aktivitet eller rastlöshet
  • Förhöjt stämningsläge
  • Irritabilitet

Dessutom skall minst tre av nedanstående symtom förekomma. Om endast huvudkriteriet irritabilitet finns, måste minst fyra av nedanstående symtom förekomma.

  • Ihållande förhöjt stämningsläge
  • Förhöjd självkänsla eller grandiositet
  • Minskat sömnbehov
  • Talträngd
  • Lättdistraherad
  • Ökad målinriktad aktivitet
  • Psykomotorisk agitation
  • Hängivenhet åt lustbetonade aktiviteter som har negativa konsekvenser
  • Dålig sjukdomsinsikt

Vid hypomani förekommer maniska symtom fast i mildare form och leder inte till funktionsnedsättning, med vilket menas till exempel svåra konflikter på arbetsplatsen, sjukskrivning eller sjukhusvård. Symtomen skall ha varat i minst fyra dagar för att uppfylla diagnosen.

Vid blandepisoder skall kriterier för både mani och depression vara uppfyllda samtidigt under minst en vecka av episoden, som varar i minst två veckor.

Rapid cycling förekommer hos ungefär en femtedel av bipolära patienter och innebär att patienten har fyra eller fler sjukdomsepisoder under ett år. Det är något vanligare hos kvinnor än hos män.

F31.0 Bipolär sjukdom, hypoman episod
F31.1 Bipolär sjukdom, manisk episod utan psykotiska symtom
F31.2 Bipolär sjukdom, manisk episod med psykotiska symtom
F31.3 Bipolär sjukdom, lindrig eller medelsvår depressiv episod
F31.4 Bipolär sjukdom, svår depressiv episod utan psykotiska symtom
F31.5 Bipolär sjukdom, svår depressiv episod med psykotiska symtom
F31.6 Bipolär sjukdom blandad episod
F31.7 Bipolär sjukdom, utan aktuella symtom
F31.8 Andra specificerade bipolära sjukdomar
F31.9 Bipolär sjukdom, ospecificerad

Observera att F31.0 och F31.7 endast innefattas av bipolär sjukdom typ 1. Bipolär sjukdom typ 2 anges som F31.8.

Epidemiologi

Upp
  • Cirka 2 procent av befolkningen drabbas av bipolär sjukdom, fördelat lika mellan typ 1 och 2
  • En otrygg uppväxt kan bidra till en ökad risk för bipolär sjukdom för den som har en ärftlig benägenhet att insjukna
  • Bipolär sjukdom är lika vanligt hos män som hos kvinnor. Det är något vanligare med manier hos män, medan rapid cykling och blandepisoder är något vanligare hos kvinnor
  • Debuten sker oftast i tonåren och nästan alltid före 35 års ålder
  • Suicidrisken hos bipolära patienter är ungefär 20 gånger högre än i normalbefolkningen

Riskfaktorer

Upp

För insjuknande

  • Ärftliga faktorer är mycket betydelsefulla och man talar om en genetisk sårbarhet som förklarar mer än 60 procent av insjuknandet
  • Otrygg uppväxt
  • Stressande händelse förekommer ofta före första depressionen. Dessa händelser är i regel individspecifika och kan vara såväl negativa som positiva

För återfall

  • Bristande följsamhet till behandlingen
  • Stress
  • Sömnbrist
  • Konfliktfyllda familjerelationer
  • Oregelbunden livsföring
  • Missbruk

Förklaringsmodell och ärftlighet

Ärftlighet

Heritabiliteten, som är ett mått på geners förklaringsrad, för bipolär sjukdom har i olika studier uppskattats till mellan 60 och 95 procent vilket innebär att ärftligheten är mycket stor. Många patienter frågar efter risken för att deras barn eller andra anförvanter skall insjukna.

För patienter med bipolär sjukdom gäller att:

  • 10-15 procent av syskon och föräldrar insjuknar
  • Cirka 25 procent av barn insjuknar om en förälder har bipolär sjukdom
  • Cirka 75 procent av barn insjuknar om båda föräldrarna har bipolär sjukdom

Sårbarheten för att utveckla bipolär sjukdom ärvs polygenetiskt, vilket innebär att flera gener samverkar. Dessa gener styr bildning och funktion av, för hjärnan, viktiga proteiner, som om de blir dysfunktionella kan ge risk för bipolär sjukdomsutveckling. Mycket talar för att systemen som reglerar halten av hjärnans signalsubstanser är involverade.

Förklaringsmodell för uppkomst av bipolär sjukdom

Stress och sårbarhetsmodellen utvecklades i slutet på 70-talet i samband med Joseph Zubins och Bonnie Springs arbeten om uppkomst av schizofreni. Det har blivit en mer allmänt använd modell för olika sjukdomar. Numera används den också som förklaringsmodell för bipolär sjukdom.

Den genetiska risken för att utveckla bipolär sjukdom i kombination med för individen stressande händelser under uppväxten blir en persons förutsättningar att klara av psykisk och fysisk stress, här kallat sårbarhet. Nya stressande händelser kan senare i livet orsaka debut av sjukdomen. Ofta föregår stressande händelser de första sjukdomsepisoderna, men med tiden uppträder nya episoder utan synbar förklaring.

Differentialdiagnos

Upp

Den bipolära sjukdomen skiljer sig från samtliga dessa tillstånd, utom unipolär depressionssjukdom, genom sin tydliga periodicitet.

Samsjuklighet

Upp

Psykiatriska tillstånd som ofta förekommer tillsammans med bipolär sjukdom:

Utredning

Upp

Inför eventuellt vårdåtagande skall alltid en basutredning göras för varje patient.

Utredningen bör sedan kompletteras specifikt med avseende på bipolärt sjukdom.

Följande bör ingå i utredningen för bipolär sjukdom

  • Värdering av kriterier för depression och mani
  • Genomgångna depressioner och manier, varaktighet och svårighetsgrad
  • Förekomst och värdering av andra tidigare och aktuella psykiska kristillstånd
  • Förekomst av friska perioder
  • Förekomst av bipolär sjukdom i släkten
  • Barndomsanamnes
  • Debutålder
  • Sociala faktorer
  • Tidigare behandlingar och behandlingseffekter

Diagnostiska hjälpmedel


Vuxna: SCID eller MINI

För bedömning av långtidsförloppet är det bra att tillsammans med patienten göra en livslinje där episoder, dess utbredning och svårighetsgrad, behandlingar och livshändelser ritas in.

Anhörigintervju brukar vara ett bra komplement

Bedömning av manigrad/depressionsgrad


Dessa skalor är avsedda som ett hjälpmedel. Vid bedömning av akut mani är det av naturliga skäl sällan aktuellt. Tänk på att den slutliga kliniska bedömningen görs av läkare där såväl skalinformationen, som övrig relevant information tas i beaktande.

  • Clinical Global Impressions - severity (CGI-S) är bra att använda som helhetsbedömning
  • Young Mania Rating Scale (YMRS) vid mani
  • Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) vid depression. Finns för både bedömar- och självskattning
  • Självskattningskalan Affective Scale (AS-18) är ett alternativ för att samtidigt låta patienterna självskatta mani- och depressionssymtom.

Det finns skalor som kan användas för screening, till exempel MDQ. De har dock en alltför hög sensivitet och har därför utelämnats här.

Riskbedömning

Upp

Behandling/insatser

Upp

Allmänt


Risken för återinsjuknande vid bipolär sjukdom är livslång. Det är av flera skäl mycket viktigt att försöka förebygga nya sjukdomsepisoder direkt efter första insjuknandet eftersom:

  • Varje ny episod leder till både psykologiskt lidande och sociala konsekvenser för patient och närstående
  • Risken för suicid och olycksfall är stor under bipolära sjukdomsepisoder
  • Varje episod innebär en påfrestning för hjärnan och risken för varaktig nedsatt kognitiv förmåga ökar för varje ny episod
  • Sjukdomsförloppet tenderar att förvärras i takt med antalet genomgångna episoder. Episoderna blir allt tätare, längre och svårare att behandla.

Underhållsbehandling


Allmänt

En fungerande förebyggande medicinering är kärnan i behandlingen av bipolär sjukdom och avgörande för prognosen. I början av denna behandling skall alltid patient och närstående erbjudas psykopedagogisk utbildning. Det är också viktigt att beakta att ett akut insjuknande i bipolär sjukdom innebär en psykisk kris för patienten och närstående. Den psykologiska innebörden av insjuknandet måste därför uppmärksammas i det akuta omhändertagandet och följas upp i vårdplaneringen.

Förebyggande medicinering

I nedanstående avsnitt är Kloka listans rekommendationer markerade med *.

Litiumbehandling* har god återfallsförebyggande effekt vid bipolär sjukdom och är förstahandsval. Noggrann uppföljning krävs på grund av snävt terapeutiskt fönster och biverkningar.

Litiumbehandling

  • Litium är det mest beprövade läkemedlet för förebyggande av nya sjukdomsepisoder vid bipolär sjukdom
  • Litium är suicidförebyggande [1]
  • Litium är bäst som återfallsprofylax mot mani men kan även förebygga depression [2-4]
  • Effekten är dosberoende med snäv terapeutisk bredd. Terapeutisk nivå 0,5–0,9 mmol/L
  • En del patienter behöver högre litiumkoncentration - upp till 1,2 mmol/L
  • Preparat: Lithionit (litiumsulfat, 6 mmol litium/tablett). Alternativt preparat: litiumkarbonat (8 mmol/tablett, licenspreparat)
  • Förslag på upptrappning:
    • Startdos: 1+0+1
    • S-Litium för dosjustering efter 5-7 dagar
  • Vid behov av snabb dosupptrappning kan startdos vara 2+2 eller 3+3. S-Litium bör då monitoreras var tredje dag
  • Oftast är biverkningarna lindriga och många patienter (30-40 %) har inga men av sjukdom eller behandling
  • Vid inläggning för somatisk sjukdom måste litiumnivåerna följas kontinuerligt
  • Ska inte per automatik sättas ut under graviditet. Ställningstagande till utsättning bör göras av läkare specialkunnig på bipolär sjukdom i samråd med patienten. Viktigt att fortsätta följa upp patienten noggrant även då litium är utsatt

Provtagningsrutinger vid litiumbehandling

Före litiuminsättning:

  • P-kreatinin, TSH, S-Ca, B-glukos, blodtryck, längd, vikt
  • Om misstanke om njursjukdom bör clearencebedömning göras

Vid litiuminställning

  • Ta S-Litium en gång per vecka tills 3 stabila värden
  • Monitorering

Monitorering

  • S-Litium minst två gånger per år
  • P-Kreatinin, TSH, S-Ca, B-glukos, blodtryck och vikt en gång per år

Biverkningar vid litiumbehandling

  • Ökade urinmängder - vanligt. Ibland kan tillståndet bli irreversibelt. Mät dygnsmängd. Om mer än 3 liter per dygn kan amilorid provas
  • Tremor är vanligt i början, brukar avta. Betablockerare i lågdos kan provas
  • Diarré eller lösa avföringar är ganska vanligt. Det kan hjälpa att ta litiumsulfat direkt efter matintag. Byte till litiumkarbonat är ett alternativ
  • Viktuppgång på 6-7 kg är vanligt. Ge kost- och motionsråd vid insättning. Varna för söta drycker vid törst. Monitorera vikt, bukomfång, B-glukos och blodfetter för att utesluta annan patologi
  • Acne skall behandlas med acnemedel. Hudläkarkonsult
  • Försämring av psoriasis är ganska vanligt. Hudläkarkonsult
  • Kognitiva och emotionella biverkningar. Överväg depression om inte så är fallet, sänk eventuellt dosen
  • Håravfall förekommer, men är ganska ovanligt. Försiktig dossänkning kan prövas. Ibland måste behandlingen utsättas och alternativ prövas
  • Hypotyreos är vanligt och kan debutera snabbt efter litiuminsättning. Monitorera TSH efter 1, 2, 3, 6, 9 och 12 månader. Därefter minst halvårsvis. Levaxin-substitution vid behov
  • Hyperkalcemi är ovanligt. S-Ca bör ingå i årlig monitorering. Om värdet är högt, ta om S-Ca och albumin samt mät parathyroideahormon (PTH). Om det är förhöjt, remiss till endokrinolog
  • Njurskador är ovanliga. Det är vanligt med tubulipåverkan vilket ger stora urinmängder, se ovan. Glomeruliskador vid normala serumkoncentrationer är mycket ovanligt. P-kreatinin eller en mer omfattande clearancebestämning såsom iohexolclearance bör göras före litiuminsättning. P-kreatinin bör sedan bestämmas minst en gång per år
  • Betydande risk för litiumintoxikation kan finnas för patienter som inte själva kan ansvara för sin medicinering på grund av förståndshandikapp, demens eller motsvarande
  • Risk för intoxikation finns också vid svår intorkning orsakad av feber eller svåra diarréer

Viktiga interaktioner

Litium interagerar med ett flertal andra farmaka (se interaktionsavsnittet i Fass)

Litiumkoncentration ökar ofta vid samtidig behandling med NSAID. Kontrollera Serum-Litium!

  • Tillägg av lamotrigin, antidepressiva, quetiapin*, olanzapin eller aripiprazol kan ges om inte litium i monoterapi ger fullgod stabilisering
  • Valproat har god effekt när det gäller manier. Evidensen är dock svagare än för litium. Andrahandsalternativ om litium inte fungerar. Bör inte ges till fertila kvinnor.

Valproatbehandling

Valproat bör inte ges till fertila kvinnor då det kan ge allvarliga hormonella avvikelser och fosterskador

  • Polycystiska ovarier med menstruationsstörning, hyperandrogenism och metabolt syndrom uppkommer hos ungefär en på tio (10 %) av de fertila kvinnor som behandlas. Besvären debuterar som regel under första behandlingsåret
  • Valproatbehandling under graviditet ökar risken för fosterskador såsom neuralrörsdefekt och utvecklingspåverkan hos barnet
  • Valproat är ett antiepileptikum med bipolär sjukdom som indikation
  • Absorptionen är snabb och fullständig. Med enterotablett nås maximal koncentration inom 3-5 timmar. Används därför ofta som stämningsstabiliserare vid akut mani
  • Metaboliseras i huvudsak via levern men halveringstiden, som normalt är 8-15 timmar ökar vid nedsatt njurfunktion
  • Valproat har hög proteinbindning och interagerar därför med många läkemedel (se Fass)
    OBS! Interaktion med lamotrigin: Lamotriginhalterna i blodet kan bli farligt höga (se också rubrik lamotrigin)

Vid samtidig valproat- och lamotriginbehandling:

  • Vid insättning av valproat vid pågående lamotiginbehandling - halvera lamotigindosen samtidigt
  • Vid insättning av lamotrigin under pågående valproatbehandling-trappa upp lamotrigindosen hälften så fort som annars (se Fass)
  • Initialt är biverkningar som illamående, trötthet och successiv viktuppgång vanliga
  • Håravfall eller tunnare hårstrån förekommer

Uppföljning

Koncentrationsbestämning samt kontroll av blodbild, lever och pankreasfunktion skall göras de första månaderna efter insättning. Vid misstanke om lever- eller blodsjukdom överväg konsultation med specialist på respektive område innan insättande av valproat.

Efter två veckor: Blodstatus, ASAT, ALAT, GT, ALP, S-amylas, S-valproat.
Efter 2 och 6 mån: Blodstatus, ASAT, ALAT, ALP, GT. S-valproat bara vid behov.

Neuroleptika

  • Dokumentationen är mest omfattande för behandling av bipolär depression med quetiapin*(Seroquel). Doser över 300 mg per dygn ger inte bättre effekt
  • Kan ge betydande neurologiska och metabola biverkningar. Det är viktigt att tänka på vid långtidsbehandling
  • Risken för metabolt syndrom vid långtidsbehandling med neuroleptika är hög och de skall inte ses som första eller andrahandsalternativ vid långtidsbehandling av bipolär sjukdom. Metabol screening och uppföljning - utskriftsformat
  • Monitorering vid långtidsbehandling med neuroleptika

Lamotrigin

  • Kan ges som depressionsprofylax
  • Kan ge en potentiellt livshotande hudreaktion, korrekt patientinformation viktig
  • Används återfallsförebyggande mot bipolär depression. Dålig maniprofylax. Fungerar inte som akutbehandling vid depression
  • Lamotrigin interagerar inte med litium, däremot med valproat varför särskilda regler gäller vid kombination med dessa två preparat, se Fass
  • Blodkoncentrationen påverkas i mycken liten grad av nedsatt njur- eller leverfunktion och behandlingen kräver inga blodprovskontroller
  • CNS-biverkningar i form av huvudvärk, trötthet, tremor, sömnstörning och yrsel samt gastrointestinala biverkningar - ovanliga
  • Hudutslag som är relativt harmlösa kan ses i början av behandlingen hos en på tio (cirka 10 %)
  • Mer allvarliga hudreaktioner (Lyells- och Steven-Johnsons syndrom) ses i enstaka fall (<0,1 %). Risken för allvarliga hudutslag är dock mycket liten om man trappar upp dosen långsamt, gäller även vid återinsättning, se Fass
  • Man bör uppmana patienten både skriftligt och muntligt att söka läkare samt sluta ta medicinen om utslag uppstår. Att så skett bör dokumenteras i journaltext, se patientinformation om lamotrigin

Psykopedagogisk behandling

  • Den medicinska behandlingen skall alltid kompletteras med pedagogiska åtgärder för patient och närstående. Det finns vetenskapligt stöd för att behandlingen resulterar i:
    • Färre återinsjuknanden för patienten
    • Att familjens sociala funktionsförmåga ökar
    • Den subjektiva bördan för närstående minskar

Psykopedagogisk utbildning (PPI)
PPI för patienter och närstående är en av grunderna i behandlingen av bipolär sjukdom och bör erbjudas alla patienter och närstående. Behandlingen ges ofta av sjuksköterska, individuellt eller i grupp och ska sedan följas upp i den individuella läkarkontakten. Hur detta genomförs kan se olika ut. I de fall man väljer gruppformatet kan det ske med patienter och närstående, var för sig eller tillsammans. Antalet träffar brukar variera. Oftast varvas interaktiva föreläsningar med diskussioner i grupp. För vissa patienter är systematisk vård med PPI och uppnådda färdigheter att hantera symtom och sårbarhet, tillräckligt för återhämtning och långsiktig stabilisering.

Målet är att ge ökad kunskap om:

  • Bipolär sjukdom och dess behandling
  • Den egna sjukdomen och tidiga tecken på insjuknande
  • Hur man kan känna igen och hantera tidiga symtom
  • Stress- och sårbarhetsfaktorer
  • Egna stressorer och händelser som utlöser episoder och hur de kan undvikas

Kan utvecklas på sikt vad gäller:

  • Stigmatisering
  • Följsamhet till behandling
  • Träffa andra har ett värde

PPI ska innehålla vårdplan och krisplan!

Familjeinterventioner är väsentliga eftersom bipolär sjukdom drabbar individens nätverk och kan förbättra förloppet.

Psykologisk behandling i form av kognitiv beteendeterapi (KBT), Interpersonell social rytmterapi (IPSRT) och familjefokuserad terapi (FFT) har god förebyggande effekt på nya insjuknanden, minskade symtom samt förbättrad social funktion och ökad följsamhet till medicineringen.

Behandling av akut mani

Allmänt
Hypomani eller måttlig mani kan ofta behandlas i öppen vård, om patienten är villig att ta emot medicinering och att begränsa sin köplusta och annat skadligt beteende. Maniska patienter bör dock erbjudas skydd i sluten vård på vida indikationer, eventuellt med stöd av LPT. Kom ihåg att närstående är en bra informationskälla. Vissa patienter med tidigare skov av allvarlig mani måste läggas in redan vid tidiga tecken på mani för att omedelbart få kraftfull behandling.

Måttlig mani

  • Ta ställning till om behandling kan ske i öppen vård
  • Beakta somatiska faktorer och möljig drogpåverkan
  • Även om inläggning sker kan peroral behandling vara tillräcklig
  • Om litiumbehandling pågår, ta ställning till eventuell doshöjning och tillägg av quetiapin* eller olanzapin
  • Om inte litiumbehandling pågår kan neuroleptika (quetiapin*, aripiperazol, risperidon eller ziprazedon, olanzapin, haloperidol,) ges i kombination med valproat som absorberas snabbare än litium. OBS! valproat bör, i möjligaste mån, inte ges till fertila kvinnor
  • Då man eftersträvar att patienten skall bli lugnare och återfå sin, ofta bristfälliga sömn är även tillägg av bensodiazepiner såsom diazepam och nitrazepam bra
  • Om patienten inte redan tidigare är ordinerad litium är det bäst att avvakta med det till patienten stabiliserats
  • Det är av största vikt att även den psykologiska innebörden av inskjuknandet uppmärksammas i det akuta omhändertagandet och i vårdplaneringen.

Fulminant mani
Patienter med fulminant mani bör nästan alltid läggas in. Vård med förstärkt bemanning kan behövas vid uttalad aggressivitet eller okontrollerbar agitation/oro.

  • Patienten skall ha eget rum
  • Försök få patienten att vila på rummet, begränsa överdriven aktivitet
  • Överväg vård oberoende av patientens samtycke
  • Undvik konfrontation med patienten i mindre viktiga frågor
  • Påbörja läkemedelsbehandling med målet att patienten skall komma till ro och sova
  • Läs i journalen vad som tidigare prövats och vad som fungerat
  • Avsluta behandling med antidepressiva och eventuellt andra läkemedel, till exempel steroider, som kan trigga sjukdomsförloppet

Tabell 1

Peroral akutbehandling sluten vård Uttalad mani Måttlig mani Äldre/somatiskt sjuka
Olanzapin (R. Zyprexa velotab) 20 mg 15 mg 10 mg
Risperidon/Haloperidol/Zuclopentixol 4 mg 2 mg 1 mg
Aripiperazol (T.Abilify 5 mg) 15 mg 15 mg 10 mg
Ziprazodon (T. Zeldox) 160 mg 80 mg 40 mg
Valproat (D. Ergenyl Retard) 1 500 mg 1 000 mg 600 mg
Levomepromazin (T. Nozinan) 25-50 mg 25 mg 10 mg
Nitrazepam (T. Stesolid) 10 mg 5 mg 5 mg
Lorazepam (T. Temesta) 1 mg 1 mg 0,5 mg
Quetiapin* (T.Seroquel 100 mg) Dag 1: 0+0+1
Dag 2: 0+0+3
Dag 3: 0+0+3
- -
Oxazepam (T.Oxascand) 15-25 mg 10-15 mg 0-10 mg
Diazepam (T.Stesolid) 20 mg 10 mg 5 mg
Nitrazepam 10 mg 5 mg 5 mg
  • Vid användning av quetiapin skall medicineringen fasas in under loppet av tre dygn för att om möjligt minska biverkningar i form av trötthet och yrsel
  • Ge neuroleptika såsom quetiapin*, olanzapin, haloperidol, aripiperazol, risperidon, ziprazedon) i kombination med bensodiazepin som diazepam (se tabell 2 och 3) peroralt om det går, annars i injektionsform
  • Om patienten somnar först efter höga sederande farmakadoser, gör täta kontroller med övervakning av andning, puls och blodtryck
  • Vid tecken till påverkan av puls, blodtryck eller andning ska extravak insättas för att övervaka vitalfunktioner
  • Följ upp insatt behandling efter 2-4 timmar och ordinera vid behov ytterligare farmaka (tabell 2 och 3)
  • Vid mycket svår eller behandlingsresistent mani är ECT ett bra alternativ
  • Om patienten inte redan tidigare är ordinerad litium är det bäst att vänta med att ta upp frågan om litiumbehandling tills patienten stabiliserats

Tabell 2

Injektion Uttalad mani Måttlig mani Äldre/somatiskt sjuka
Zuklopentixol (Cisordinol-acutard 50 mg/ml) 2 ml 1 ml 0,5 ml
Diazepam 5 mg/ml 2 ml - -
Olanzapin (Zyprexa 10 mg/ampull) 1 ampull 0,5 ampull 0,5 mg ampull*
Haloperidol (Haldol 5 mg/ml) 10 mg 5 mg 2-5 mg
Promazin (Phenergan) 50 mg 50 mg 25 mg

*max 20 mg/dygn

Tabell 3

Peroral fortsättningsbehandling i sluten vård Uttalad mani Måttlig mani Äldre/somatiskt sjuka
Olanzapin (T. Zyprexa 10 mg) 1+0+1 0,5-1+0+1 0+0+1
Risperidon (T. Risperdal 1 mg) 2+0+2-3 1+0+2 0,5-1+0+0,5-1
Haloperidol (T.Haldol 1 mg) 2+0+2-3 1+0+2 0,5-1+0+0,5-1
Zupentixol (T.Cisordinol 10 mg) 1+0+1 1+0+0 -
Aripiperazol (T. Abilify 5 mg) 3+0+0 2+3+0+0 1-2+0+0
Ziprazidon (T.Zeldox 80 mg i samband med måltid) 1+0+2 1+0+1 1+0+0,5
Quetiapin* (T. Seroquel Depot 300 mg) 0+0+2 0+0+1+2 -
Valproat (D. Ergenyl retard 500 mg) 2+0+2-3 1+0+2 1+0+1
Litiumsulfat (T. Lihionit 42 mg) 2+0+2 1+0+2 1+0+1

Behandling vid bipolär depression

Allmänt

Bipolär depression är oftare djupare än vid andra depressioner och melankoliska symtom är vanligare. Tillståndet är i många fall mycket svårbehandlat och långdraget och utgör över tid ett betydligt svårare behandlingsproblem än manierna och hypomanierna.

Lätt till måttlig bipolär depression

  • Ta ställning till om doseringen av den stämningsstabiliserande medicinen kan höjas. Serumkoncentrationen bör höjas till >0,8 mmol/L, för litium och >80μg/ml för valproat
  • KBT av bipolärt erfaren psykoterapeut, på specialenhet ska övervägas. Då i nära samarbete med ansvarig läkare och övrig behandlande personal
  • Om inte så redan skett, kan tilläggsbehandling med KBT av bipolärt erfaren psykoterapeut, på specialenhet övervägas. Då i nära samarbete med behandlande läkare
  • Behandling med quetiapin*, som har god evidens vid depressionsbehandling, kan läggas till den stämningsstabiliserande medicinen
  • Under förutsättning att den stämningsstabiliserande behandlingen fungerar kan ett antidepressivt vara ett alternativ. Sannolikt bör behandlingen med antidepressiva vara så kort som möjligt
  • Tricykliska antidepressiva medel och venlafaxin ger överslag till mani i högre utsträckning än andra antidepressiva medel
  • Risken för överslag till mani av antidepressiva medel är också större vid tidigare genomgången rapid cykling. Vid sådan behandling bör patient och anhöriga vara noggrant informerade om tidiga tecken på mani och tätare återbesök är lämpligt
  • Lamotrigin är inte antidepressivt
  • MAO-hämmare ger överslag till mani i lägre grad än andra antidepressiva

MAOI (irreversibla MAO-hämmare såsom Nardil, Parnate och Jatrosom N) och antidepressiva ska inte kombineras på grund av risk för serotoninergt syndrom. Det skall vara minst en veckas uppehåll innan byte mellan antidepressiva och MAOI (efter fluoxetinbehandling sex veckor)

Svår bipolär depression

  • Vid bipolär depression med suicidtankar eller melankoliska symtom, överväg inläggning
  • Allvarliga suicidtankar och/eller depressiva vanföreställningar är en absolut inläggningsindikation
  • Om patienten inte är svårt suicidbenägen eller har depressiva vanföreställningar kan quetiapin eller antidepressiva prövas i kombination med stämningsstabiliserare
  • ECT-behandling är ofta indicerad. Behandlingen bör inte avslutas om patienten får hypomana eller maniska symtom eftersom denna behandling även kan ges mot mani

Suicidrisk i sluten vård

Även om inte alla deprimerade personer har suicidtankar, måste vårdpersonalen vara medveten om att risken alltid finns.

När hämningarna släpper får patienten mer energi att fatta beslut och önskan om att ta sitt liv kan vara ett av dem. Det är därför viktigt att, även när patienten förbättras, noggrant observera och lyssna på patienten för att upptäcka eventuella suicidtankar.

All vårdpersonal måste vara särskilt uppmärksam på den höga risken för suicid då patientens depression lättar, det vill säga då patienten utåt sätt ger ett mer livfullt och energisk intryck.

Suicidrisken kan fluktuera snabbt och oförutsägbart. Sucidriskbedömningen kräver djup kunskap om patienten. Det kan därför bli nödvändigt, att inhämta information om patienten från flera vårdgivare och närstående innan graden av suicidrisk avgörs.

Vid suicidtankar eller andra varningssignaler kontakta alltid ansvarig läkare!

Omvårdnadsåtgärder för patienter med suicidriskbeteende

  • Fråga patienten rakt på sak om han/hon har suicidtankar, vad han/hon i så fall planerar och om det är patientens mening att fullfölja sina planer
  • Skapa en säker miljö för patienten och avlägsna farliga föremål. Ibland behövs extravak för att skapa tillräcklig säkerhet
  • Uppmana patienten till att söka upp personal vid suicidtankar
  • Uppmuntra patienten att tala om sina känslor
  • Ägna mycket tid tillsammans med patienten!

Se även vårdprogram suicidnära patienter

Att särskilt beakta vid utskrivning

Suicidrisken, hos patienter som sluten vårdats för suicidtankar eller efter suicidförsök, är kraftigt förhöjd tiden efter, och högst dagarna direkt efter, utskrivning från sjukhusvård. Det är därför mycket viktigt att vårdplanering sker före utskrivning. Patienten skall ha fått en återbesökstid på psykiatrisk öppenvårdmottagning inom en vecka då han/hon skrivs ut från vårdavdelningen.

Uppföljning

Upp

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D och CGI-S. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning vad gäller läkemedel och annan behandling.

Juridik

Upp

Vårdintyg enligt § 4


Undersökning för vårdintyg får endast göras om det finns särskilda skäl, och då av legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan göras med patientens samtycke, får patientens tas om hand för sådan undersökning. Beslut om omhändertagande för vårdintygsbedömning får endast tas av läkare i allmän tjänst eller av läkare som enligt avtal med landstinget har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg.

LPT § 47


Läkare i allmän tjänst, eller läkare som har avtal med landstinget att utföra undersökningar för vårdintyg, kan begära polishandräckning enligt §47 LPT för att föra patienten till psykiatrisk klinik. Se Lagen om psykiatrisk tvångsvård

Kriterium 1: (Allvarlig psykisk störning). Svår sjukdomsepisod vid bipolär affektiv sjukdom beaktas som allvarlig psykisk störning. Art och grad ska dock särskilt beaktas.

Kriterium 2: (Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk sluten vård). Vid depression med svår suicidrisk eller depressiva vanföreställningar liksom psykotisk mani är inläggningsindikationen hög, vilket bör beaktas. Tänk på att patienter med mani ofta bagatelliserar allvaret i sina symtom och kan dölja dem tillfälligt. Fråga gärna närstående. Läs i journalen om frivillig vård fungerat tidigare.

Kriterium 3: (Inställning till erbjuden vård) Patienter med depression liksom mani kan ibland trots dålig sjukdomsinsikt, i samtal med läkare, acceptera sjukhusvård. Man bör därför också ta ställning till om patienten är i stånd att fatta ett grundat ställningstagande.

Kvarhållning LPT § 6 samt intagning LPT § 6b


Beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Frågan om vård enligt LPT ska ha prövats av specialistläkare i psykiatri inom 24 timmar från patientens ankomst till vårdinrättning. Beslut om kvarhållning psykiatrisk klinik upp till 24 timmar på kan göras av primärjour, med eller utan kontakt med bakjour.

Konvertering LPT § 11


För konvertering från vård enligt HSL till vård enligt LPT är kraven högre ställda och farlighetskriteriet tillkommer, vilket innebär att patienten kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan. Vid maniska tillstånd är denna paragraf sällan tillämplig och konvertering därmed inte möjlig.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Finns det på enheten formaliserade rutiner för uppföljning av patienter som står på litium eller antiepileptika?
  • Finns det rutiner för uppföljning av patienter som står på långtidsbehandling med neuroleptika i syfte att kontrollera för utveckling av metabola tillstånd?
  • Erbjuds alla patienter minst ett årligt standardiserat läkarbesök?
  • Kan patienter och närstående erbjudas psykopedagogisk undervisning?
  • Kan alla patienter erbjudas kognitiv psykoterapi i grupp eller individuellt inom tre månader efter ordination?
  • Har alla patienter vårdplan?
  • Finns strukturerat samarbete med beroendeenhet?
  • Strukturerad suicidriskbedömning
  • Vårdplan, krisplan
  • Samarbete med beroendevården
  • Ska styrkorten följas?
  • Fysisk aktivitet?
  • Livsstilsfaktorer
  • TC mall för FaR
  • Kvalitetsregistret

Sjukskrivning

Upp

Graden av funktionsnedsättning hos patienter med bipolär sjukdom varierar mycket över tid och beroende på sjukdomsförlopp. Funktionsförmågan är också mycket olika mellan patienter.

Vid fullt utvecklade sjukdomsepisoder är sjukskrivning ofta nödvändigt. Vid tidiga tecken på uppseglande ny sjukdomsepisod är sjukskrivning ofta en kraftfull åtgärd för att minska stress och bromsa förloppet. Man bör därför vara frikostig med sjukskrivning i denna fas.

Vid behov av längre sjukskrivning är planering tillsammans med försäkringskassa och arbetsgivare av stort värde. Ofta behöver arbetsplatsinriktade åtgärder utföras. Sådana åtgärder kan vara att undvika skift- och nattarbete och erbjuda en mindre stressande miljö.

Se även http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/bipolarsjukdom

Försäkringskassans webbplats finns blanketter för sjukvården.

Referenser

Upp

1. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. Eur Psychiatry 2012;27(2): 129-41. PubMed

2. Geddes JR, Burgess S, Hawton K, Jamison K, Goodwin GM. Long-Term Lithium Therapy for Bipolar Disorder: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Psychiatry 2004;161(2):217-22. PubMed

3. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2004. SBU

4. Licht, R.W. Lithium: still a major option in the management of bipolar disorder. CNS Neurosci Ther 2012;18(3):219-26. PubMed

1. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. Eur Psychiatry 2012;27(2): 129-41. PubMed
2. Geddes JR, Burgess S, Hawton K, Jamison K, Goodwin GM. Long-Term Lithium Therapy for Bipolar Disorder: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Psychiatry 2004;161(2):217-22. PubMed
3. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2004. SBU
4. Licht, R.W. Lithium: still a major option in the management of bipolar disorder. CNS Neurosci Ther 2012;18(3):219-26. PubMed

Omvårdnad

Upp

Inledning


Omvårdnaden är en process som initieras av sjuksköterskan genom att sätta omvårdnadsdiagnoser och komma överens om omvårdnadsåtgärder i samverkan med patienten och eventuellt nårstående. Arbetssättet främjar delaktighet och patientsäkerhet eftersom vårdplanen formuleras tillsammans med patienten. Omvårdnaden skapas i sin helhet genom det individuella och relationsskapande mötet med patienten.

Omvårdnadsdelen följer i innehåll och form NANDA International, ett etablerat system för omvårdnadsdiagnoser. Fördelar med ett gemensamt specifikt diagnossystem är att användningen underlättar att precisera patientens omvårdnadsbehov samt kommunikation om och utveckling av omvårdnaden. Diagnossystemet enligt NANDA är uppdelad i övergripande domäner som innefattar specifika omvårdnadsdiagnoser. (1) Övergripande syfte med ett gemensamt standardiserat språk är att förbättra förutsättningar för en jämlik, god och säker vård. 

Författarna till föreliggande riktlinjer har valt ut de diagnoser som ansetts vara relevanta och användbara inom psykiatrins omvårdnad samt med hänsyn till respektive diagnosområde. Urvalsprocessens ambition har också varit att beakta vårdsituationers transkulturella sammanhang.

Sjuksköterskan bedömer själv i den kliniska omvårdnadssituationen vilka omvårdnadsdiagnoser han/hon väljer att arbeta med. Det ligger således i sjuksköterskans ansvar att sätta rätt omvårdnadsdiagnos med utgångsläge i det individuella mötet med patienten.

Omvårdnadsdiagnoserna är uppdelade i olika avsnitt som är rubricerade med Definition, Kännetecken, Relaterade faktorer, Kortsiktiga mål och Långsiktiga mål samt med Omvårdnadsåtgärder.

Läs mer om arbetsprocessen och flödesschema enligt NANDA här (pdf).

Kortsiktiga mål

  • När ett kortsiktigt mål har formulerats ska patienten och vårdpersonalen gemensamt bestämma tidpunkten för utvärdering.
  • 1 till 3 förslag på kortsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Långsiktigta mål

  • Ett långsiktigt mål sträcker sig vanligen över en längre period, beroende på patientens individuella situation.
  • 1 till 3 förslag på långsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Omvårdnadsåtgärd

Omvårdnadsåtgärderna delas in under följande underrubriker:

  • Kartläggning
  • Psykoedukation
  • Aktivitet

Nedan följer de domäner och omvårdnadsdiagnoser som författarna ansett vara relevanta inom ramen för diagnosen Bipolär sjukdom.

Domän 1 - Hälsofrämjande

Saknar meningsfull sysselsättning
Definition:
 Minskad stimulans från (eller intresse i, eller engagemang för) aktiviteter för nöje eller avkoppling. 

Stillasittande livsföring
Defintion:
 Rapporterar levnadsvanor som kännetecknas av låg fysisk aktivitet.

Riskbenäget hälsobeteende
Definition:
 Nedsatt förmåga att kunna förändra beteenden eller livsstil för att förbättra hälsan.

Nedsatt förmåga att sköta egen hälsa
Definition:
 Mönster av otillfredsställande hantering och integrering i dagliga livet av behandlingsråd vid sjukdom och dess yttringar för att nå specifika hälsomål. (1)

Domän 2 - Nutrition

Näringsintag: mindre än kroppsbehovet
Definition: Otillräckligt intag av näringsämnen för att motsvara det metabola behovet.

Näringsintag: mer än kroppsbehovet
Definition: Näringsintag som överskrider det metabola behovet.

Dehydrering
Definition: Minskad intravaskulär, interstitiell eller intracellulär vätska, detta avser dehydrering, vattenförlust utan förändring av natrium. (1)

Domän 3 - Elimination/Utbyte

Förstoppning
Definition: Minskning i normal avföringsfrekvens i kombination med svår eller ofullständig passage av avföring och/eller passage av ovanligt hård, torr avföring. (1)

Domän 4 - Aktivitet/Vila

Sömnsvårighet
Definition: Rubbning av sömnens omfattning eller kvalitet som försämrar funktionen.

Sömnbrist
Definition: Längre perioder utan sömn (naturligt sammanhängande perioder med upphävt relativt medvetande).

Stört sömnmönster
Definition: Tidsbegränsade störningar av sömnens omfattning och kvalitet som beror på yttre faktorer.

Nedsatt egenvårdsförmåga/personlig hygien
Definition: Försämrad förmåga att utföra eller fullfölja aktiviteter kring att tvätta sig.

Nedsatt egenvårdsförmåga/påklädning
Definition: En försämrad förmåga att genomföra eller slutföra egen påklädning och göra sig fin.

Nedsatt egenvårdsförmåga/ätande
Definition: En försämrad förmåga att utföra eller slutföra aktiviteter för eget ätande.

Nedsatt egenvårdsförmåga/toalettbesök
Definition: En försämrad förmåga att utföra eller slutföra egna toalettbestyr. (1)

Domän 5 - Perception/Kognition

Akut förvirring
Definition: Plötslig debut av en reversibel störning med påverkan på medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och uppfattningsförmåga som utvecklas under en kort tidsperiod.

Nedsatt förmåga till verbal kommunikation
Definition: Minskad, försenad eller frånvarande förmåga att ta emot, bearbeta, överföra och/eller använda ett system av symboler.

Otillräcklig impulskontroll
Defintion: Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive persoen själv eller andra. (1)

Otillräcklig impulskontroll
Defintion: Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive persoen själv eller andra.

Domän 6 - Självuppfattning

Identitetsstörning
Definition: Oförmåga att upprätthålla en integrerad och fullständig uppfattning om jaget.

Känner hopplöshet
Definition: Ett subjektivt tillstånd där en person ser begränsade, eller inga, alternativ eller tillgängliga personliga möjligheter och som inte kan mobilisera någon energi för egen del.

Risk för hotad värdighet
Definition: Risk för upplevelse av förlorad ära och respekt.

Risk för ensamhet
Definition: Risk att känna obehag förknippad med en önskan om eller behov av mer kontakt med andra.¨

Långvarig svag självkänsla
Definition: Långvarig negativ självvärdering och känslor om sig själv eller om egna förmågor.

Situationsbetingad svag självkänsla
Definition: Utveckling av en negativ uppfattning av sitt egenvärde som reaktion på en rådande situation. (1)

Domän 7 - Roller/Relationer

Brister i föräldraskap
Definition: Oförmåga hos den primära vårdhavaren att skapa, upprätthålla eller återskapa en miljö som främjar barnets optimala växt och utveckling.

Dysfunktionella familjerelationer
Definition: Kronisk oordning i familjens psykosociala, andliga och/eller fysiologiska funktioner. Det leder till konflikter, förnekande av problem, motstånd mot förändring, ineffektiv problemlösning och en rad ständigt återkommande kriser.

Nedsatt förmåga till social interaktion
Definition: Otillräcklig eller överdriven omfattning, eller otillräcklig kvalitet på social samvaro. (1)

Domän 8 - Sexualitet

Sexuell dysfunktion
Definition: Ett tillstånd där en person upplever en förändring i sin sexuella funktion i samband med lust, upphetsning och/eller orgasm, som är otillfredsställande, inte tillräckligt bekräftande eller bristfällig. (1)

Domän 9 - Stresshantering/Stresstolerans

Ängslan/Oro
Definition: Vag känsla av obehag eller fruktan som följs av en autonom reaktion (källan är ofta obekant eller oprecis för individen); onda aningar om förväntad fara. En varningssignal om kommande fara som ger individen en möjlighet att hantera hotet.

Defensiv stresshantering
Definition: Upprepad projektion av en falskt positiv självvärdering grundad på ett mönster av skyddande av jaget mot underliggande, uppfattade hot mot en positiv självbild.

Ineffektivt förnekande
Definition: Ett medvetet eller omedvetet försök att inte erkänna kunskap om eller meningen med en händelse, som ignoreras för att minska oro/rädsla, men som leder till försämring av hälsan.

Ineffektiv stresshantering
Definition: Ofömåga till välgrundad värdering av stressorer, olämpliga val av strategier mot stress och/eller oförmåga att använda tillgängliga resurser.

Stressöverbelastning
Definition: Orimlig mängd och typ av krav som kräver åtgärd. (1)

Domän 10 - Livsprinciper

Beslutskonflikt
Definition: Osäkerhet om vilken handling som är bäst när valet mellan konkurreande handlingar involverar risker, förluster eller en utmaning mot livsvärden och uppfattningar.

Bristande följsamhet
Definition: En persons och/eller vårdgivarens beteende som inte är förenligt med en hälsofrämjande eller terapeutisk planering som överenskommits mellan personer (eller familjen eller samhällsgruppen) och vårdpersonalen. Personens eller vårdgivarens beteende är helt eller delvis oförenligt med den överenskomna hälsofrämjande eller terapeutiska planeringen och kan leda till kliniskt otillräckliga eller delvis otillräckliga resultat. (1)

Domän 11 - Säkerhet/skydd

Risk för fall
Definition: Risk för att vara mera utsatt för oavsiktliga fall som kan orsaka fysisk skada.

Risk för våld mot andra
Definition: Ett tillstånd som indikerar att en person kan bli fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt skaldig för andra.

Risk för våld mot sig själv
Definition: Risk för ett beteende där en person visar att han eller hon kan utgöra ett fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt hot mot sig själv.

Risk för självmord
Definition: Risk för självförvållad, livshotande skada. (1)

Domän 12 - Välbefinnande

Social isolering
Definition: En ensamhet som personen uppfattar som påtvingad av andra och som ses som ett negativt eller hotfullt tillstånd. (1)

Referenser

1. Herdman TH. NANDA International. Omvårdnadsdiagnoser : definitioner och klassifikation 2012-2014. 2., [utök. och rev.] uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2013. 628 s. p.

2. Carpenito-Moyet L. Handbook of nursing diagnosis. 14 ed. ed: Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

3. Carpenito-Moyet L. Handbook of nursing diagnosis. 13 ed. ed: Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

4. Townsend M. Nursing diagnoses in psychiatric nursing: care plans and psychotropic medications. 8. ed. ed: Philadelphia, Pa.: F. A. Davis Co.; 2011.

5. Løkensgard I. Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad.: Lund: Studentlitteratur.; 2009.

6. Varcarolis EM. Manual of Psychiatric Nursing Care Planning 4th ed. ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; 2011.

7. Lande RG, Gragnani C. Nonpharmacologic approaches to the management of insomnia. The Journal of the American Osteopathic Association. 2010 Dec;110(12):695-701. PubMed PMID: 21178150.

8. SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. . Stockholm: : 2010 199.

9. de Niet G, Tiemens B, van Achterberg T, Hutschemaekers G. Applicability of two brief evidence-based interventions to improve sleep quality in inpatient mental health care. International journal of mental health nursing. 2011 Oct;20(5):319-27. PubMed PMID: 21418492.

10. de Niet G, Tiemens B, Hutschemaekers G. Can mental healthcare nurses improve sleep quality for inpatients? British journal of nursing. 2010 Sep 23-Oct 13;19(17):1100-5. PubMed PMID: 20871513.

11. Townsend M. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice. 6th ed. ed: F.A. Davis Company; 2014.

12. Latour JM, Albarran JW. Privacy, dignity and confidentiality: a time to reflect on practice. Nursing in critical care. 2012 May-Jun;17(3):109-11. PubMed PMID: 22497913.

13. Mayers P, Keet N, Winkler G, Flisher AJ. Mental health service users' perceptions and experiences of sedation, seclusion and restraint. The International journal of social psychiatry. 2010 Jan;56(1):60-73. PubMed PMID: 20053723.

14. Sarris J, Moylan S, Camfield DA, Pase MP, Mischoulon D, Berk M, et al. Complementary medicine, exercise, meditation, diet, and lifestyle modification for anxiety disorders: a review of current evidence. Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2012;2012:809653. PubMed PMID: 22969831. Pubmed Central PMCID: 3434451.

15. Shah LB, Klainin-Yobas P, Torres S, Kannusamy P. Efficacy of psychoeducation and relaxation interventions on stress-related variables in people with mental disorders: a literature review. Archives of psychiatric nursing. 2014 Apr;28(2):94-101. PubMed PMID: 24673782.

16. Lunney M. Stress overload: a new diagnosis. International journal of nursing terminologies and classifications : the official journal of NANDA International. 2006 Oct-Dec;17(4):165-75. PubMed PMID: 17117946.

17. Clarke DE, Brown AM, Griffith P. The Broset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2010 Sep;17(7):614-20. PubMed PMID: 20712684.

18. van de Sande R, Noorthoorn E, Wierdsma A, Hellendoorn E, van der Staak C, Mulder CL, et al. Association between short-term structured risk assessment outcomes and seclusion. International journal of mental health nursing. 2013 Dec;22(6):475-84. PubMed PMID: 23841809.

19. Beer M, Pereira, S, Claton, C. Psychiatric Intensiv Care: London: Greenwich Medical Media; 2001.

20. Stockholms Läns Landsting. Regionalt vårdprogram: Suicidnära patienter. [cited 2015 01-11-2015]. Available from: http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Suicidnara-patienter1/.

 

Författare till omvårdnadsdelen:

Lena Forsroos, projektledare omvårdnadsprogram/Psykiatristöd, utbildningsledare NSP, vårdprogramkoordinator, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholm psykiatri
Eva Barredal, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholms Psykiatri
Joachim Eckerström, specialistsjuksköterska i psykiatri/vårdutvecklare, Norra Stockholms Psykiatri
Magdalena Lönning, sektionschef, specialistsjuksköterska i psykiatri, Praktikertjänst Psykiatri, Järvapsykiatrin

Om dokumentet: Bipolär sjukdom

Författare:
Lena Backlund, Med. Dr. överläkare och sektionschef, Psykiatri Sydväst
Granskat av:
Mats Adler, överläkare Psykiatri Sydväst, sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska läkemedel i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Juni 2013