Autismspektrumtillstånd

Symtom på autismspektrumtillstånd är nedsatt förmåga till ömsesidig social interaktion och kommunikation, nedsatt föreställningsförmåga samt begränsade och repetitiva beteendemönster och intressen. Många patienter med autismspektrumtillstånd har också bristande förmåga till automatisering, generalisering samt perceptionsstörningar, det vill säga över- eller underkänslighet för olika sinnesintryck.

Könsskillnader

Flickor har som grupp bättre utvecklade sociala förmågor, vilket ibland kan dölja ett autismspektrumtillstånd. Vid mer noggrann penetration av svårigheterna framkommer dock samma problem med social ömsesidighet som hos pojkar. Könsskillnader i hur symtomen kommer till uttryck tenderar att kvarstå i vuxen ålder. 

Psykiskt status

Yttre/beteende: Ofta rutinbundenhet. Beteendet kan ibland inge misstanke om svårt tvångssyndrom, psykossjukdom eller utvecklingsstörning.

Formell kontakt: Mer eller mindre tydliga avvikelser i kommunikation och socialt samspel. En del är tysta och tillbakadragna, i sällsynta fall mutistiska, andra är mycket verbala. Monolog kan föredras framför dialog. Bristfällig icke-verbal kommunikation är vanlig, inkluderade avvikande användning och timing av exempelvis ögonkontakt, gester och ansiktsuttryck. Språkbruk och röstläge kan ibland vara monotont, repetitivt och stereotypt. Samtalen utgår ofta från patientens egna intressen. Nyanser i språket och abstrakta resonemang kan vara svåra att förstå för patienten. Uttryck och liknelser kan tolkas konkret, bokstavligt. Ibland finns andra språkavvikelser, såsom ekolali eller att tala högt för sig själv.

Emotionell kontakt: Kan ibland vara reserverad, avståndstagande eller påträngande, distanslös. Varierande grad av svårigheter att tolka emotionella stimuli kan finnas, liksom svårigheter med inlevelseförmågan i andras tankar, känslor och avsikter.

Psykomotorik: Stereotypt, repetitivt rörelsemönster kan förekomma liksom hämmad, agiterad eller på annat sätt avvikande mimik och motorik.

Grundstämning: Påverkas ej primärt.

Affekter: Kan ibland uttryckas mindre tydligt.

Tankeförlopp/kognition: Ofta avvikande, tendens att fokusera mer på detaljer än på helheten. Svårigheter att manipulera och integrera abstrakt information, särskilt sådant som rör socialt samspel. Särskilda domäner kan finnas med exceptionell kognitiv kapacitet.

Psykostecken: Ibland auditiva, visuella eller sensoriska perceptionsstörningar, men ej regelrätta hallucinationer eller vanföreställningar.

Suicidalitet: Påverkas ej primärt.

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

F84.0 Autism i barndomen

En genomgripande utvecklingsstörning som manifesterar sig före tre års ålder och karakteriseras av försämrad utveckling av socialt samspel, kommunikationsförmåga och av ett begränsat, stereotypt och repetitivt beteende. Härtill kommer en rad mindre specifika fenomen som fobier, sömn- och ätstörningar, raserianfall och självdestruktivt beteende.

Diagnostiska kriterier:

A. Avvikande eller bristande utveckling är tydlig före tre års ålder inom åtminstone ett av följande områden:

(1) receptivt eller expressivt språk som används i social kommunikation;

(2) utvecklingen av specifik (selektiv) social anknytning eller av ömsesidigt socialt samspel;

(3) funktionell lek eller symbollek.

B. Sammanlagt måste åtminstone sex symtom från (1), (2) och (3) föreligga, med åtminstone två från (1) och åtminstone ett vardera från (2) och (3).

(1) Kvalitativa avvikelser i ömsesidigt socialt samspel tar sig åtminstone två av följande uttryck:

(a) oförmåga att adekvat använda blickkontakt, ansiktsuttryck, kroppshållning och gester för att reglera det sociala samspelet;
 
(b) oförmåga att etablera kamratrelationer med jämnariga (på ett åldersadekvat sätt och trots rikliga möjligheter därtill) som innefattar ett ömsesidigt utbyte av intressen, aktiviteter och känslor

(c) bristande modulering av socio-emotionell ömsesidighet som visar sig genom nedsatt eller avvikande gensvar på andra människors känslor, eller bristande anpassning av beteendet till det sociala sammanhanget, eller en dålig integration av sociala, emotionella och kommunikativa beteenden

(d) brist på spontan vilja att dela glädje, intressen eller aktiviteter med andra människor (till exempel visar inte för andra, lämnar inte fram eller pekar på sådant som är av intresse).

(2) Kvalitativ avvikelse i kommunikativ förmåga tar sig åtminstone ett av följande uttryck:

(a) försenad talutveckling eller total avsaknad av talat språk utan försök att kompensera för detta genom att använda andra sätt att kommunicera, t.ex. gester och pantomim (kommunikativt ”joller” har ofta saknats)

(b) relativ oförmåga att inleda och upprätthålla samtal (i förhållande till den aktuella språkliga utvecklingsnivån), med ett ömsesidigt kommunikativt utbyte med den andra personen

(c) stereotypt och repetitivt språkbruk eller idiosynkratisk användning av ord eller meningar

(d) brist på varierade låtsaslekar eller (i lägre ålder) socialt härmande lek.

(3) Begränsade, repetitiva och stereotypa beteendemönster, intressen och aktiviteter tar sig åtminstone ett av följande uttryck

(a) omfattande fixering vid ett eller flera stereotypa och begränsade intressen som är överdrivna eller onormala i intensitet och fokusering; eller ett eller flera stereotypa och begränsade intressen som är överdrivna i intensitet och snäva i sin natur men inte till innehåll eller fokusering

(b) till synes tvångsmässig fixering vid specifika, oändamålsenliga rutiner eller ritualer

(c) stereotypa och repetitiva motoriska manér som inbegriper endera att vifta eller vrida med händerna eller fingrarna, eller komplicerade rörelser med hela kroppen

(d) fascination inför delar av föremål eller icke-funktionella delar av leksaker (såsom deras lukt, hur materialet de är gjorda av känns, eller ljudet eller vibrationer som de avger).

C. Den kliniska bilden går inte att hänföra till andra former av genomgripande utvecklingsstörningar; impressiv språkstörning (F80.2) med sekundära socio-emotionella problem; reaktiv störning i känslomässig bindning under barndomen (F94.1) eller distanslöshet hos barn (F94.2); psykisk utvecklingsstörning (F70–F72) med någon därmed förknippad känslomässig eller beteendemässig störning; schizofreni (F20.-) med ovanligt tidig debut; och Retts syndrom (F84.2).

F84.1 Atypisk autism

En genomgripande utvecklingsrubbning som skiljer sig från autism i barndomen genom senare debut eller genom att inte uppfylla kriterierna på alla de tre områden som karakteriserar autism i barndomen. Denna subkategori används då utvecklingen först efter tre års ålder blir avvikande och försenad och när det saknas påvisbara störningar inom ett eller två av de psykopatologiska områden som kännetecknar autism i barndomen (störning i samspel, kommunikationssvårigheter samt begränsat, stereotypt och repetitivt beteende), trots samtidig närvaro av karakteristiska störningar inom resterande områden. Atypisk autism ses oftast vid grav psykisk utvecklingsstörning eller vid svår impressiv språkstörning.

Diagnostiska kriterier:

A. Avvikande eller bristande utveckling är tydlig vid tre års ålder eller senare (samma kriterier som vid autism utom åldern då symtomen framträder).

B. Det föreligger kvalitativa avvikelser i ömsesidig socialt interaktion eller i kommunikativ förmåga eller begränsade, repetitiva och stereotypa mönster i beteende, intressen och aktiviteter. (Samma kriterier som vid autism men det är inte nödvändigt att kriterierna för antalet områden med avvikande utveckling uppfylls.)

C. Tillståndet uppfyller ej de diagnostiska kriterierna för autism (F84)

F84.5 Aspergers syndrom

Diagnostiska kriterier:

A. Ingen kliniskt signifikant allmän försening av språklig eller kognitiv utveckling. För diagnos krävs att enstaka ord skall ha uttalats vid två års ålder eller tidigare och att kommunikativa fraser har använts vid tre års ålder eller tidigare. Förmåga att klara sig själv, adaptivt beteende och nyfikenhet på omgivningen under de första tre åren skall ligga på en nivå som överensstämmer med normal intellektuell utveckling. Den motoriska utvecklingen kan emellertid vara något försenad och motorisk klumpighet är vanlig (dock inget nödvändigt diagnostiskt kriterium). Isolerade specialförmågor, ofta relaterade till onormala intressen och sysselsättningar, är vanliga, men krävs inte för diagnos.

B. Kvalitativa avvikelser i ömsesidig social interaktion (samma kriterier som för autism. För att underlätta användningen är dessa kriterier även inlagda nedan).

Kvalitativa avvikelser i ömsesidigt socialt samspel tar sig åtminstone två av följande uttryck:

(a) oförmåga att adekvat använda blickkontakt, ansiktsuttryck, kroppshållning och gester för att reglera det sociala samspelet;

(b) oförmåga att etablera kamratrelationer med jämnåriga (på ett åldersadekvat sätt och trots rikliga möjligheter därtill) som innefattar ett ömsesidigt utbyte av intressen, aktiviteter och känslor;

(c) bristande modulering av socio-emotionell ömsesidighet som visar sig genom nedsatt eller avvikande gensvar på andra människors känslor, eller bristande anpassning av beteendet till det sociala sammanhanget, eller en dålig integration av sociala, emotionella och kommunikativa beteenden;

(d) brist på spontan vilja att dela glädje, intressen eller aktiviteter med andra människor (till exempel visar inte för andra, lämnar inte fram eller pekar på sådant som är av intresse).

C. Individen uppvisar ett ovanligt intensivt, avgränsat intresse för något område eller begränsade, repetitiva och stereotypa mönster i beteende, intressen och aktiviteter (samma kriterium som för autism; men det torde vara mindre vanligt att dessa innefattar motoriska manér eller att man sysselsätter sig med delar av objekt eller leksakernas icke-funktionella delar. För att underlätta användningen är dessa kriterier även inlagda nedan).

Begränsade, repetitiva och stereotypa beteendemönster, intressen och aktiviteter tar sig åtminstone ett av följande uttryck:

(a) omfattande fixering vid ett eller flera stereotypa och begränsade intressen som är överdrivna eller onormala i intensitet och fokusering; eller ett eller flera stereotypa och begränsade intressen som är överdrivna i intensitet och snäva i sin natur men inte till innehåll eller fokusering;

(b) till synes tvångsmässig fixering vid specifika, oändamålsenliga rutiner eller ritualer;

(c) stereotypa och repetitiva motoriska manér som inbegriper endera att vifta eller vrida med händerna eller fingrarna, eller komplicerade rörelser med hela kroppen;

(d) fascination inför delar av föremål eller icke-funktionella delar av leksaker (såsom deras lukt, hur materialet de är gjorda av känns, eller ljudet eller vibrationer som de avger).

D. Störningen går inte att hänföra till andra varianter av genomgripande utvecklingsstörningar: schizofreni av simplexform (F20.6), schizotyp störning (F21), tvångssyndrom (F42.-), anankastisk personlighetsstörning (F60.5), reaktiv störning i känslomässig bindning under barndomen (F94.1) eller distanslöshet hos barn (F94.2).

F84.8 Andra specificerade genomgripande utvecklingsstörningar

F84.9 Genomgripande utvecklingsstörning, ospecificerad

Detta är en residualkategori som bör användas för störningar som passar in på den allmänna beskrivningen av genomgripande utvecklingsstörningar men där motstridiga fynd eller brist på adekvat information innebär att kriterierna inte uppfylls för någon av de andra koderna under F84.

Medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning utan tydligt insjuknande. Vid diagnosen autism kan symtom visa sig redan under småbarnsåren i form av avvikande beteende såsom kontaktsvårigheter, stereotypt beteende, svårigheter med sömn och mat samt att utvecklingen av förmågor såsom kommunikation och socialt samspel är försenad eller saknas. I vissa fall kan utvecklingssteg som redan har uppnåtts gå förlorade. Vid Aspergers syndrom eller atypisk autism kan svårigheterna bli tydliga först under skolåldern eller senare, då kraven på abstraktionsförmåga, flexibilitet och social ömsesidighet ökar.  Förloppet är oftast kontinuerligt. Vid autism kan ibland ske en försämring under tonår eller vuxenliv, speciellt vid bristande stimulans och träning av funktioner. Vid Aspergers syndrom ses ofta en försenad men fortsatt utveckling av sociala och kommunikativa förmågor under hela livet.

Misstankar om autism kan väckas mycket tidigt och diagnos är ofta ställd under förskoleåldern. För patienter med mindre uttalade svårigheter dröjer det längre, ibland ända upp till vuxen ålder. Ju mer uttalad autism och ju lägre begåvning, desto större är behovet av stöd och hjälp under hela livet. I rätt anpassad miljö kan patientens förmåga att kompensera för sina problem, om än inte helt, öka med stigande ålder. Flera lindrigt drabbade förbättras i sin funktion under uppväxten så att de inte längre uppfyller diagnoskriterierna i vuxen ålder.

Diagnostik av utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning vid samtidigt missbruk bör ske när patienten är dokumenterat drogfri. Minst fyra till sex veckors drogfrihet rekommenderas före eventuell bedömning av neuropsykologiska funktioner, beroende på vilken drog som använts. Innan dess kan dock andra delar i utredningen påbörjas och genomföras. En noggrann klinisk genomgång av när symtomen börjat, om och hur de visat sig före missbruksstarten och under drogfria perioder, är ett sätt att avgöra om problemen är relaterade till missbruk eller till utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning. Tidslinjer kan användas.

Utredningen kan i de flesta fall göras i öppen vård, men ibland kan vissa moment behöva genomföras inom sluten vård för att säkerställa drogfrihet. Samordning med socialtjänsten är ofta av stor vikt för att utredningen ska kunna genomföras och senare behandling ska lyckas.  För mer information se lokala riktlinjer för neuropsykiatrisk utredning inom beroendevården, Utredning och insatser för patienter med ADHD, lindrig utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd och samtidigt missbruk eller beroende.

Utredning, diagnostik och behandling sker på patientens uppdrag och enbart efter diskussion med vederbörande. Syftet med utredningen formuleras tillsammans med patienten:

• Finns det enbart behov av en diagnos?
• Behövs även utredning av bakomliggande faktorer?
• Behövs en funktionsbedömning som underlag för val av stödinsatser?

Omfattning och innehåll

Utredningens omfattning och innehåll utformas av läkare, psykolog och arbetsterapeut, samt i mån av tillgång kurator, och individualiseras med avseende på utredningens frågeställning och syfte. Utredningen ska alltid vara effektiv och meningsfull och genomföras på ett ekonomiskt sätt, utan onödiga insatser. Följande delar ska alltid gås igenom innan eventuell diagnos kan ställas:

• Aktuella symtom, beteende och fungerande inom olika livsområden
• Utveckling, symtom, beteende och fungerande under barndomen
• Kognitiv funktion (för att diagnostisera eller utesluta utvecklingsstörning och svagbegåvning)
• Psykiatriska differentialdiagnoser och psykiatrisk samsjuklighet
• Somatiska differentialdiagnoser samt eventuella bakomliggande tillstånd.

Utredande läkare ska efter avslutad utredning ta ställning till åtgärder angående den eller de diagnoser man eventuellt kommit fram till: läkemedelsbehandling, psykologisk och arbetsterapeutisk behandling samt andra stödinsatser.

Inledande bedömning

Både läkare och psykolog kan med fördel delta vid det inledande besöket och göra gemensamma observationer och därefter upplysa övriga yrkeskategorier så att alla i utredningsteamet får ta del av samma grundläggande information. En eller flera intervjuer genomförs med patienten, helst med en anhörig närvarande och delaktig. Om patientens önskar kan anhöriga intervjuas senare, eventuellt per telefon. Fokus för den inledande bedömningen bör vara anamnes inklusive noggrann utvecklingsanamnes, psykiskt status inklusive beteendebedömning (för dessa delar se utredningens innehåll nedan) samt inhämtande av kompletterande information genom tidigare dokumentation.

Den inledande bedömningen dokumenteras noggrant. Utifrån vad som har framkommit beslutar utredande läkare och psykolog tillsammans med patienten om vidare utredning behövs, i så fall samråder de om innehållet i denna.

Utredningen kan avslutas om hållpunkter för utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning helt saknas; patienten får då rekommendationer om hur han eller hon kan gå vidare med sina problem. Den kan också avslutas om erfarna bedömare redan på basis av den inledande bedömningen tycker sig se en entydig bild av okomplicerad ADHD eller autismspektrumtillstånd, och det inte finns behov av funktionsbedömning.

Vidare utredning

Eventuell vidare utrednings omfattning och innehåll varierar beroende på initial frågeställning och problematikens komplexitet (se vidare under utredningens innehåll nedan). En tydlig tidsplan med överblick över utredningsgången bör göras upp, och kommuniceras med patienten.

Sammanfattning av utredningen

Utredningen innefattar bedömning av läkare, psykolog, arbetsterapeut och eventuellt även andra yrkeskategorier, t.ex. kurator. När tillräcklig information inhämtats bör utredningsteamet sammanfatta utredningen och ta ställning till följande:

• art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
• om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
• eventuell tilläggsproblematik och psykiatrisk samsjuklighet
• eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar
• preliminär åtgärdsplan som sedan behöver diskuteras med patienten och eventuellt med närstående

Återföring av utredningsresultat

En sammanfattande presentation av utredningsresultaten ska göras för patienten, som gärna får ha med sig närstående vid tillfället:

• vilka undersökningar och andra åtgärder som har gjorts
• vilka styrkor som har framkommit och hur dessa kan tillvaratas
• patientens dominerande problematik
• eventuell diagnos eller diagnoser, samt innebörden av dessa - mer generellt och för just denna individ
• vilka åtgärder som kan vara aktuella; möjligheter till behandling och stöd
• intresseföreningar, litteraturtips och annat som kan vara till hjälp.

Informationen bör ges såväl muntligt som skriftligt. Samtalet bör ha en bearbetande karaktär där patienten ges utrymme att ställa frågor, formulera sina reaktioner på utredningen och dess resultat samt sina egna önskemål och behov av behandling och stöd. Flera uppföljande samtal kan behövas.

Vårdplan, samordnad individuell plan

Efter avslutad utredning påbörjas snarast möjligt planeringen av fortsatta insatser och man gör upp en så kallad vårdplan. Av den ska framgå:

• vilka insatser för behandling och stöd som behövs
• vem eller vilka som tillhandahåller dessa insatser
• hur dessa ska kontaktas
• vem som ska vara patientens ansvariga läkare
• ansvarig person för att vårdprocessen följs
• uppföljning och utvärdering av behandling och andra insatser     

Patienter med ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd behöver ofta insatser från många olika instanser. Ett effektivt sätt att initiera stöd- och behandlingskontakter är att efter några veckor kalla till ett uppföljningsmöte. Till detta inbjuds de som är av betydelse för den vidare uppföljningen, till exempel närstående, arbetsgivare, skolpersonal, primärvård, habilitering, socialtjänst, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan.

En samordnad individuell plan bör vid behov upprättas och innefatta:

• vad som beslutas
• vem som har ansvar för vilken insats
• namn och telefonnummer till patientansvarig läkare samt kontaktperson vid respektive instans
• vem som ansvarar för samordning och uppföljning av insatserna

Hänsyn måste tas till personens funktionsnedsättning vid alla typer av mötesplanering. Stora möten kan ofta upplevas som svårbegripliga och den samordnade planeringen kan då behöva ske på annat sätt.

Utlåtande

Skriftlig sammanfattning av utredningen i ett utlåtande bör vara informativ, begriplig och användbar för patienten, anhöriga och uppföljande instanser. Utlåtandet bör vara kortfattat och omfatta:

• tidpunkt för utredningen
• använda metoder
• eventuellt en kort sammanfattning av tidigare och aktuella symtom och funktionsnedsättning
• initiativtagare och orsak till utredningen
• namn på diagnos eller diagnoser inklusive diagnoskod enligt ICD/DSM
• resultat av eventuell funktionsbedömning
• svaga respektive starka sidor hos patienten
• behov av behandling, stöd, hjälpmedel och uppföljning (som formulerats i samråd med patienten)
• utredarnas namn, profession och arbetsplats

Patienten kan erbjudas ett förkortat utlåtande, där integritetskänslig information uteslutits. Ett separat neuropsykologiskt utlåtande kan ges till patienten, om vederbörande så önskar. Ytterligare intyg, till exempel till Försäkringskassan, för körkortstillstånd eller för god man, kan bli aktuella.

Anamnesen bör innefatta:

• kontaktväg, kontaktorsak
• patientens förväntningar på utredningen
• uppväxt, tidigare sociala förhållanden
• aktuella sociala förhållanden (notera om det finns minderåriga barn)
• hereditet
• utvecklingsanamnes (se nedan)
• tidigare psykiatrisk anamnes
• aktuella psykiatriska symtom och diagnoser
• aktuella funktionsnedsättningar respektive starka sidor
• tidigare somatisk anamnes
• aktuella somatiska besvär och sjukdomar (inklusive syn- och hörselproblem)
• alkohol- och droganamnes
• tidigare utredningar och behandlingar
• aktuella mediciner

Utvecklingsanamnesen är av avgörande betydelse för diagnostiken och bör prioriteras. Kartlägg utvecklingen av grundläggande funktioner såsom motorik, aktivitetsnivå, språk, icke-verbal kommunikation, ömsesidig social interaktion, lek och intressen, uppmärksamhet, impulskontroll. Använd gärna konkreta och detaljerade frågor.

Se vidare checklista för utvecklingsanamnes i Regionala Vårdprogrammet ADHD, autismspektrumtillstånd och utvecklingsstörning.

Redan de inledande bedömningssamtalen ger möjlighet till observation av patientens förmåga till ömsesidig kontakt, tal och språk, mimik och kroppsspråk, eventuell motorisk rastlöshet, verbal hyperaktivitet, tecken på bristande uppmärksamhet, impulskontroll, minne, etc. Se checklista för beteende i samtalssituationen, (bilaga 4 i Regionala Vårdprogrammet ADHD, autismspektrumtillstånd och utvecklingsstörning).

Om man går vidare i utredningen bör utredarna tillvarata alla tillfällen att observera beteende i anslutning till testningar, samtal och undersökningar, under pauser, i väntrummet samt vid behov i strukturerade situationer (se nedan). Svårigheter kommer inte alltid fram under strukturerade förhållanden varför man också bör inhämta uppgifter om hur personen beter sig i sin vardagsmiljö. Om patienten samtycker kan till exempel partner, vänner och arbetskamrater ge värdefull kompletterande information.

Autism Diagnostic Interview – Revised (ADI-R): Strukturerad anhörigintervju inriktad på att ta fram beskrivningar av beteenden som är typiska för autism.

The Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders (DISCO): Strukturerad anhörigintervju som berör samtliga autismspektrumtillstånd samt screening för utvecklingsstörning, ADHD och andra psykiatriska tillstånd.

Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS): Halvstrukturerad beteendeobservation och bedömning av kommunikation, social interaktion, lek och fantasi. Modul 4 är för vuxna. Kan med fördel filmas.

Användning av ovanstående instrument kräver speciell utbildning,se exempel på frågeformulär och skattningsskalor (bilaga 5 i Regionala Vårdprogrammet ADHD, autismspektrumtillstånd och utvecklingsstörning).

Frågeformulär och skattningsskalor ska ses som komplement till intervjuer och ska inte användas isolerat som diagnostiska instrument. De kan heller inte användas för differentialdiagnostik då de i regel inte är utprövade för andra tillstånd. Urval av frågeformulär måste bestämmas efter behov. De flesta formulär som är aktuella vid vuxenutredningar saknar auktoriserad översättning och normativa data för svenska förhållanden. Beroende på aktuell frågeställning används olika frågeformulär och skattningar:

Utvecklingsrelaterade svårigheter: 5-15 även kallad FTF.

ADHD: ASRS, WURS, WRASS, Brown ADD-RS (copyrightskyddad), DIVA 2.0.

Autismspektrumtillstånd: ASSQ, ASDI, RAADS, AQ.

Kartläggning av eventuell psykiatrisk samsjuklighet: Utöver en bred, klinisk intervju används M.I.N.I. och ibland SCID-I för screening och diagnostik av psykiatriska tillstånd. Kompletteras vid behov med andra skattningsskalor såsom MDQ, PHQ-9, BAI, BOCS, AUDIT och DUDIT. Vid misstanke om personlighetsproblematik av klinisk betydelse kan screening enligt SCID-II övervägas, eventuellt följt av intervju.

Se även exempel på frågeformulär och skattningsskalor (bilaga 5 i Regionala Vårdprogrammet ADHD, autismspektrumtillstånd och utvecklingsstörning).

Det finns flera syften med att göra en noggrann somatisk bedömning - att utesluta somatisk genes till det avvikande beteendet, förbereda eventuell läkemedelsbehandling, söka ledtrådar avseende etiologi och hitta samtidiga tillstånd som behöver åtgärd (remittera eller hänvisa vidare vid behov). Eventuellt kan den somatiska anamnesen behöva kompletteras (se checklista för utvecklingsanamnes i Regionala vårdprogrammet ). Vid somatisk undersökning iakttas patientens förmåga att förstå och följa instruktioner, reaktion på fysisk närhet och kroppskontakt, samspel och kommunikation. Notera särskilt i status:

Allmäntillstånd: Tecken i fråga om kroppsbyggnad och eventuella yttre stigmata kan finnas på etiologiskt intressanta syndrom såsom kromosomavvikelser eller fetalt alkoholsyndrom.

Neurologi: Utvidgat status bör göras. Inkludera undersökning av ögonmotorik och skelning, testa hörsel genom visktest från 5 meters håll. Beakta att olika funktionella domäner kan vara olika mycket drabbade. Undersök grov- och finmotorik samt notera talförmåga. Diskreta avvikelser (”soft signs”) kan finnas såsom bristande motorkoordination och ofrivilliga rörelser.

Övrigt: Fullt status enligt vanliga rutiner, med särskild observans på hjärtstatus, blodtryck, tecken på missbruk, hygien och tandstatus.

Provtagning

Blodprov: Blod-, njur- och leverstatus, TSH, B12, folat, CDT samt elektrolyter inklusive calcium.

Urinscreening för narkotika: Bör göras vid samtliga utredningar utom i de fall där användning helt kan uteslutas. Analys avseende dopningpreparat bör övervägas.

För läkemedelsbehandlade patienter: Gå igenom läkemedelslistan, beakta särskilt preparat med kognitiva eller psykiska biverkningar.

Genetisk utredning: Finns misstanke om genetisk avvikelse bör klinisk genetiker konsulteras för råd om provtagning.

Hjärnavbildning och EEG

Överväg CT- eller MRI-undersökning av hjärnan vid tidigare outredda skalltrauman. Remittera för EEG vid misstanke om epilepsi.

Funktionsbeskrivning

Den del av utredningen som psykologen specifikt ansvarar för är att bedöma bland annat allmänintellektuell begåvning, grundläggande och högre psykologiska funktioner. Bedömningen görs av legitimerad psykolog, PTP- psykolog eller psykologkandidat under handledning. Psykologen bedömer vilka funktioner som behöver testas och med vilka metoder detta ska göras.

En neuropsykologisk funktionsbeskrivning bör ses som ett komplement till en eventuell diagnos och som ett underlag för vidare insatser. Den kan dessutom öka patientens självinsikt och delaktighet i behandling och stöd.

Lämpliga instrument att använda:

Wechsler´s Adult Intelligence Scale-IV (WAIS-IV): Allmänintellektuell nivå.

Rey Complex Figure Test (RCFT): Visuospatial konstruktionsförmåga, visuospatialt minne.

Wechsler Memory Scale-IV (WMS-IV): Minne och inlärning.

Delis-Kaplan Executive Functions System (D-KEFS): Exekutiva funktioner.

Conner’s Continous Performance Test (CPT): Uppmärksamhet, impulsivitet och vigilans.

Adaptive Behavior Assessment System-II (ABAS-II): Tillgång till adaptiva färdigheter som möjliggör både självständighet och delaktighet i samhället.

Det är upp till den enskilde psykologen att avgöra vilka test eller deltest frågeställningen och/eller erhållna testresultat motiverar. Man kan välja att utvidga testbatteriet eller förkorta det. 

Testbeteende

Under testning är man observant på beteenden som kan påverka bedömningen eller tolkningen av testresultaten, exempelvis patientens motivation och insikt om sina svårigheter, kontaktförmåga, samarbetskvalitet, förståelse av instruktioner samt förmåga att adekvat bedöma sina egna prestationer.

Psykologutlåtande

I ett skriftligt utlåtande sammanfattar psykologen sin bedömning av patientens funktioner, oberoende av diagnos. Utlåtandet ska redovisa testresultaten och vilka tolkningar man gör av resultaten. Det utmynnar i en beskrivning av patientens begränsningar och tillgångar i olika avseenden samt rekommendationer om bemötande, behandling och stöd.

Funktionsbedömning i vardagsnära aktivitet

En arbetsterapeutisk funktionsbedömning ger värdefull information om patientens fungerande i vardagen och om behovet av stödinsatser. Den arbetsterapeutiska utredningen syftar till att beskriva, kartlägga patientens kognitiva och motoriska förutsättningar samt analysera färdigheter, förmågor och begränsningar i aktiviteter.

Utredningen ska fungera som komplement till diagnos och orsaksorienterat underlag. Utredningen ligger till grund för arbetsterapeutisk behandling samt andra stödinsatser

Lämpliga instrument att använda:

Bedömning av Delaktighet i Aktivitet (BDA): Ett instrument som ger en struktur för att systematiskt samla, rapportera och analysera information om en persons aktivitetssituation och delaktighet i det dagliga livet.

”Min Mening” (OSA- Occupational Self Assessment): Ger patienten möjligheter att uttrycka sin egen uppfattning om sin aktivitetsförmåga och miljöns inflytande på de dagliga aktiviteterna.

Canadian Occupational Performance Measure (COPM): Intervju med patienten om resurser och begränsningar i aktivitet.

Perceive, Recall, Plan and Perform (PRPP): Observation av patientens förmåga att utföra aktiviteter.

Assessment of Motor and Process Skills (AMPS): Observation av patientens förmåga att utföra aktiviteter.

Worker Role Interview (WRI): Syftet med intervjun är att identifiera hur psykosociala och miljömässiga faktorer påverkar patientens möjligheter att vara kvar i, återgå till eller skaffa sig ett arbete.

Dialog om arbetsförmåga (DOA): Ett självskattningsinstrument med fokus på arbetsförmåga.

Assessment of Communication and Interaction Skills (ACIS): Bedömning av kommunikations- och interaktionsfärdigheter.

Adolescent/Adult Sensory Profile: Självskattningsinstrument för bedömning av sensorisk bearbetning, avsett för ungdomar och vuxna.

Ovan listade instrument är licensierade. Användningen förutsätter innehav av licens.

Arbetsterapeutiskt utlåtande

Bedömningen av patienten görs i största möjliga mån i hemmiljön eller i annan för patienten relevant miljö. Dokumentationen av den arbetsterapeutiska utredningen kan ligga till grund för kognitivt stöd och hjälpmedel i hemmet eller i studier/arbete.

Kompletterande underlag bör regelmässigt inhämtas med patientens skriftliga godkännande, såsom relevanta tidigare journaler, eventuella utredningar, utlåtanden och omdömen (exempelvis från BVC, skolhälsovård, BUP, barnmedicinsk klinik, neurologisk klinik, primärvård, dyslexiutredning, betyg eller psykologtest vid mönstring).

Vidare kan ytterligare yrkesgrupper behöva konsulteras, vid behov genom remissförfarande:

Logoped: Vid behov av fördjupad bedömning av kommunikationsförmåga eller vid misstanke om specifika läs-, skriv- eller räknesvårigheter.

Sjukgymnast: Vid behov av en kvalificerad motorisk bedömning.

Kurator: Kan vara till god hjälp vid inhämtande, genomgång och bedömning av socialtjänstens akter och utlåtanden.

Det finns ingen läkemedelsbehandling som lindrar autismspektrumtillståndet i sig. Eventuell medicinering bör istället vara inriktad mot specifika symtom och mot samsjuklighetstillstånd. Autismspektrumtillstånd i sig innebär ingen kontraindikation mot någon typ av medicinering, samtidigt som klinisk erfarenhet talar för att många patienter i denna grupp är mer känsliga för mediciner än andra är. Patienter med autism kan få såväl effekter som biverkningar av lägre medicindoser och paradoxala reaktioner förekommer.

Oro och ångest: Vid tillfälliga besvär kan bensodiazepiner ges, alternativt antihistaminerga läkemedel. Vid mer långvariga besvär kan SSRI övervägas. Patientens livssituation ska alltid ses över innan läkemedelsbehandling påbörjas, då oro och ångest inte sällan orsakas av stress på grund av alltför höga krav, olämplig miljö eller brist på meningsfull sysselsättning.  

Svår agitation och psykos: Antipsykotikum kan ges. Principen är att börja i låg dos, att beakta biverkansprofil och att särskilt undvika de kognitionsdämpande biverkningarna.  Beteendeinterventioner, gärna med stöd av habiliteringen, kan ofta göra att även kraftfulla symtom på sikt minskar eller försvinner.

Vissa patienter behöver psykologisk behandling inom psykiatrin, ofta med fokus på stärkt självkänsla efter många år av sociala misslyckanden och kritik från omgivningen. Samtidiga psykiatriska tillstånd såsom depression och ångesttillstånd kan också utgöra indikation för psykoterapi. Alla psykologiska behandlings- och stödinsatser måste ske med anpassning till patientens annorlunda kommunikation, informationsbearbetning samt svårigheter att föreställa sig andras tankar, känslor och avsikter.

Alla vuxna med autismspektrumtillstånd har möjlighet att ansöka om stöd från habiliteringscenter (HC). Personer med autism tillsammans med utvecklingsstörning kan ansöka om insatser vid vanligt HC eller vid Autismcenter för vuxna. Vid dessa enheter arbetar arbetsterapeuter, sjukgymnaster, kuratorer, psykologer, logopeder och specialpedagoger (men för närvarande inga läkare.) Insatserna riktar sig mot patienterna, deras närstående och i förekommande fall även personalen i patientens närmiljö.

Personer ansöker själv om insatser på särskild blankett via Habilitering & Hälsa eller per telefon direkt till habiliteringscenter.

Exempel på insatser som kan erbjudas är olika former av rådgivning, psykopedagogiska insatser individuellt och i grupp, information och utprovning av kognitivt stöd och hjälpmedel, psykologsamtal och logopedhjälp. Habiliteringsplaneringen görs i samråd med patienten efter en individuell behovsutredning. (Läs mer på Habilitering & Hälsa).

I vårdplaneringen för vuxna med autismspektrumtillstånd ingår inte bara att kartlägga behov av hälso- och sjukvård och att planera dessa insatser, utan också att se till att de insatser som behövs utanför sjukvården initieras.  Här kan den arbetsterapeutiska utredningen och en kurators insatser vara till hjälp.

Personer med autismspektrumtillstånd har olika behov av miljöanpassning, strategier och hjälpmedel för att klara sitt dagliga liv i hemmet, på fritiden, vid studier och i arbetslivet. För kartläggning av behov, förskrivning av kognitiva hjälpmedel samt råd om miljöanpassning och strategier behövs kontakt med arbetsterapeut.

Kognitiva hjälpmedel är avsedda att kompensera för kognitiva svårigheter, t.ex. förmåga att minnas, orientera sig i tid och rum, problemlösningsförmåga, numerisk- och språklig förmåga. Dessa kan utgöra allt ifrån enklare, lågteknologiska lösningar till mer avancerade, högteknologiska hjälpmedel.

I Hjälpmedelsguiden eller Stockholm Center för Kommunikativt och Kognitivt stöd beskrivs vilka behov som kan behöva tillgodoses och vad som kan förskrivas som personliga hjälpmedel. Personer med autismspektrumtillstånd har behov av konkret stöd för att komma igång med hjälpmedlen och för att upprätthålla goda rutiner. Arbetsterapeutisk handledning till nätverket kring patienten (t.ex. boendestödjare, boendepersonal, närstående etc.) kan här vara till stor hjälp för att stödja vid användandet av eventuella hjälpmedel.

Vuxna med autismspektrumtillstånd som har kontakt med psykiatrisk mottagning och/eller habilitering och hälsa bör få sina behov av kognitivt stöd tillgodosedda där. Ibland kan arbetsterapeut vid primärvårdsrehabiliteringen vara till hjälp.

Kommunala insatser enligt LSS (Stöd och service till vissa funktionshindrade):

Har man diagnos inom autismspektrat tillhör man personkrets 1 och har rätt till bland annat daglig sysselsättning och boende med särskilt stöd om man har behov av det. Personer ansöker själv om insatser, vid behov med stöd av närstående, god man eller personal. Ansökningsblankett finns på varje kommuns hemsida.

Behoven bedöms av kommunens LSS-handläggare. Den som får insatser enligt LSS har rätt att begära att en individuell plan upprättas. Denna ska omfatta beslutade och planerade insatser från kommun, landsting och andra stödjande instanser. Kommunen ska arbeta för att insatserna i planen samordnas.

Tandvård: Personer som tillhör LSS:s personkrets 1 har rätt till utökat tandvårdsstöd, avgiftsfri munvårdsbedömning, uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård inklusive behandling för en kostnad motsvarande öppen hälso- och sjukvård. Avgiften omfattas av högkostnadsskyddet. Kommunens LSS-handläggare utfärdar tandvårdsintyget. För den som bedömts tillhöra personkretsen men inte har pågående LSS-insatser kan till exempel en distriktssköterska utfärda intyget.

Stöd vid studier: Det finns möjlighet till individuellt utformat stöd på högskola, se Studera med funktionshinder, men även inom vuxenutbildningen, Lärvux inom kommunerna och på folkhögskola med speciell inriktning mot autismspektrum, se Lättläst om funktionsnedsättning.

Stöd i arbete: Hjälp att finna och komma igång med ett lämpligt yrkesarbete, ibland med visst stöd och anpassning, kan erbjudas via arbetsförmedlingen och AF Unga Funktionshindrade, ibland med stöd av privata aktörer inom området.

Försörjningsstöd: Via arbetsförmedlingen, socialtjänsten eller försäkringskassan.

Stöd till närstående: Närstående kan behöva stöd och avlastning. Patienter med autismspektrumtillstånd som har barn bör erbjudas stöd i föräldrarollen. Detta kan ibland ordnas via kommunala stödpersoner, vid behov i samarbete med BVC, förskola/skola, BUP, habilitering och/eller psykiatri.

Saknar meningsfull sysselsättning (00097)
Definition: Minskad stimulans från (eller intresse i, eller engagemang för) aktiviteter för nöje eller avkoppling. 

Stillasittande livsföring (00168)
Defintion: Rapporterar levnadsvanor som kännetecknas av låg fysisk aktivitet.

Riskbenäget hälsobeteende (00188)
Definition: Nedsatt förmåga att kunna förändra beteenden eller livsstil för att förbättra hälsan.

Nedsatt förmåga att sköta egen hälsa (00078)
Definition: Mönster av otillfredsställande hantering och integrering i dagliga livet av behandlingsråd vid sjukdom och dess yttringar för att nå specifika hälsomål.

Nedsatt förmåga att bevara hälsan (00099)
Definition: Oförmåga att identifiera, hantera och/eller söka hjälp för att bevara hälsa.  (1)

Näringsintag: mindre än kroppsbehovet (00002)
Definition: Otillräckligt intag av näringsämnen för att motsvara det metabola behovet.

Näringsintag: mer än kroppsbehovet (00001)
Definition: Näringsintag som överskrider det metabola behovet. (1)

Förstoppning (00011)
Definition: Minskning i normal avföringsfrekvens i kombination med svår eller ofullständig passage av avföring och/eller passage av ovanligt hård, torr avföring.

Diarré (00013)
Definition: Uttömning av lös oformad avföring. (1)

Sömnsvårighet (00095)
Definition: Rubbning av sömnens omfattning eller kvalitet som försämrar funktionen.

Sömnbrist (00096)
Definition: Längre perioder utan sömn (naturligt sammanhängande perioder med upphävt relativt medvetande).

Stört sömnmönster (00198)
Definition: Tidsbegränsade störningar av sömnens omfattning och kvalitet som beror på yttre faktorer.

Nedsatt egenvårdsförmåga/personlig hygien (00108)
Definition: Försämrad förmåga att utföra eller fullfölja aktiviteter kring att tvätta sig.

Nedsatt egenvårdsförmåga/påklädning (00109)
Definition: En försämrad förmåga att genomföra eller slutföra egen påklädning och göra sig fin.

Nedsatt egenvårdsförmåga/ätande (00102)
Definition: En försämrad förmåga att utföra eller slutföra aktiviteter för eget ätande.

Nedsatt egenvårdsförmåga/toalettbesök (00110)
Definition: En försämrad förmåga att utföra eller slutföra egna toalettbestyr. (1)

Akut förvirring (00128)
Definition: Plötslig debut av en reversibel störning med påverkan på medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och uppfattningsförmåga som utvecklas under en kort tidsperiod.

Kronisk förvirring (00129)
Definition: Irreversibel långvarig och/eller progredierande försämring av intellekt och personlighet som känneteckans av en minskad förmåga att kunna tolka stimuli i omgivningen och en nedsatt förmåga att tänka. Detta manifesteras som störningar i minne, orientering och beteende.

Nedsatt förmåga till verbal kommunikation (00051)
Definition: Minskad, försenad eller frånvarande förmåga att ta emot, bearbeta, överföra och/eller använda ett system av symboler.

Otillräcklig impulskontroll (00222)
Definition: Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive personen själv eller på andra. (1)

Känner hopplöshet (00124)
Definition: Ett subjektivt tillstånd där en person ser begränsade, eller inga, alternativ eller tillgängliga personliga möjligheter och som inte kan mobilisera någon energi för egen del.

Risk för hotad värdighet (00174)
Definition: Risk för upplevelse av förlorad ära och respekt.

Risk för ensamhet (00054)
Definition: Risk att känna obehag förknippad med en önskan om eller behov av mer kontakt med andra.

Identitetsstörning (00121)
Definition: Oförmåga att upprätthålla en integrerad och fullständig uppfattning om jaget.

Förvrängd kroppsuppfattning (00118)
Definition: Förvirrad mental föreställning om sitt fysiska jag.

Långvarig svag självkänsla (00119)
Definition: Långvarig negativ självvärdering och känslor om sig själv eller om egna förmågor. (1)

Brister i föräldraskap (00056)
Definition: Oförmåga hos den primära vårdhavaren att skapa, upprätthålla eller återskapa en miljö som främjar barnets optimala växt och utveckling.

Dysfunktionella familjerelationer (00063)
Definition: Kronisk oordning i familjens psykosociala, andliga och/eller fysiologiska funktioner. Det leder till konflikter, förnekande av problem, motstånd mot förändring, ineffektiv problemlösning och en rad ständigt återkommande kriser.

Nedsatt förmåga till social interaktion (00052)
Definition: Otillräcklig eller överdriven omfattning, eller otillräcklig kvalitet på social samvaro. (1)

Sexuell dysfunktion (00059)
Definition: Ett tillstånd där en person upplever en förändring i sin sexuella funktion i samband med lust, upphetsning och/eller orgasm, som är otillfredsställande, inte tillräckligt bekräftande eller bristfällig.

Oro över egen sexualitet (00065)
Definition: Uttrycker oro över sin egen sexualitet. (1)

Ängslan/Oro (00146)
Definition: Vag känsla av obehag eller fruktan som följs av en autonom reaktion (källan är ofta obekant eller oprecis för individen); onda aningar om förväntad fara. En varningssignal om kommande fara som ger individen en möjlighet att hantera hotet.

Rädsla (00148)
Definition: Reaktion på upplevt hot som medvetet igenkänns som en fara.

Defensiv stresshantering (00071)
Definition: Upprepad projektion av en falskt positiv självvärdering grundad på ett mönster av skyddande av jaget mot underliggande, uppfattade hot mot en positiv självbild.

Ineffektivt förnekande (00072)
Definition: Ett medvetet eller omedvetet försök att inte erkänna kunskap om eller meningen med en händelse, som ignoreras för att minska oro/rädsla, men som leder till försämring av hälsan.

Ineffektiv stresshantering (00069)
Definition: Ofömåga till välgrundad värdering av stressorer, olämpliga val av strategier mot stress och/eller oförmåga att använda tillgängliga resurser.

Stressöverbelastning (00177)
Definition: Orimlig mängd och typ av krav som kräver åtgärd. (1)

Beslutskonflikt (00083)
Definition: Osäkerhet om vilken handling som är bäst när valet mellan konkurreande handlingar involverar risker, förluster eller en utmaning mot livsvärden och uppfattningar.

Bristande följsamhet (00079)
Definition: En persons och/eller vårdgivarens beteende som inte är förenligt med en hälsofrämjande eller terapeutisk planering som överenskommits mellan personer (eller familjen eller samhällsgruppen) och vårdpersonalen. Personens eller vårdgivarens beteende är helt eller delvis oförenligt med den överenskomna hälsofrämjande eller terapeutiska planeringen och kan leda till kliniskt otillräckliga eller delvis otillräckliga resultat.

Andlig frustration (00066)
Definition: Nedsatt förmåga att uppleva och integrera mening och mål med livet genom kontakt och närvaro med sig själv, andra, konst, musik, litteratur, natur eller en högre makt. (1)

Risk för våld mot andra (00138)
Definition: Ett tillstånd som indikerar att en person kan bli fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt skaldig för andra.

Risk för våld mot sig själv (00140)
Definition: Risk för ett beteende där en person visar att han eller hon kan utgöra ett fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt hot mot sig själv.

Självskadebeteende (00151)
Definition: Medvetet självdestruktivt beteende som orsakar vävnadsskada i syfte att orsaka icke-fatal skada, för att uppnå spänningslindring.

Risk för självmord (00150)
Definition: Risk för självförvållad, livshotande skada. (1)

Social isolering (00053)
Definition: En ensamhet som personen uppfattar som påtvingad av andra och som ses som ett negativt eller hotfullt tillstånd. (1)

1. Herdman TH. NANDA International. Omvårdnadsdiagnoser : definitioner och klassifikation 2012-2014. 2., [utök. och rev.] uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2013. 628 s. p.

2. Carpenito-Moyet L. Handbook of nursing diagnosis. 13 ed. ed: Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

3. Townsend M. Nursing diagnoses in psychiatric nursing: care plans and psychotropic medications. 8. ed. ed: Philadelphia, Pa.: F. A. Davis Co.; 2011.

4. Varcarolis EM. Manual of Psychiatric Nursing Care Planning 4th ed. ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; 2011.

5. Carpenito-Moyet L. Handbook of nursing diagnosis. 14 ed. ed: Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

6. Løkensgard I. Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad.: Lund: Studentlitteratur.; 2009.

7. Lande RG, Gragnani C. Nonpharmacologic approaches to the management of insomnia. J Am Osteopath Assoc. 2010 Dec;110(12):695-701. PubMed PMID: 21178150.

8. SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. . Stockholm: : 2010 199.

9. de Niet G, Tiemens B, van Achterberg T, Hutschemaekers G. Applicability of two brief evidence-based interventions to improve sleep quality in inpatient mental health care. Int J Ment Health Nurs. 2011 Oct;20(5):319-27. PubMed PMID: 21418492.

10. de Niet G, Tiemens B, Hutschemaekers G. Can mental healthcare nurses improve sleep quality for inpatients? Br J Nurs. 2010 Sep 23-Oct 13;19(17):1100-5. PubMed PMID: 20871513.

11. Townsend M. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice. 6th ed. ed: F.A. Davis Company; 2014.

12. Landsting SL. Regionalt vårdprogram ADHD 2014 [2015-10-19].

13. Latour JM, Albarran JW. Privacy, dignity and confidentiality: a time to reflect on practice. Nurs Crit Care. 2012 May-Jun;17(3):109-11. PubMed PMID: 22497913.

14. Sarris J, Moylan S, Camfield DA, Pase MP, Mischoulon D, Berk M, et al. Complementary medicine, exercise, meditation, diet, and lifestyle modification for anxiety disorders: a review of current evidence. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:809653. PubMed PMID: 22969831. Pubmed Central PMCID: 3434451.

15. Ottoson J. Psykiatri. 7th ed. ed. Stockholm: Liber; 2009.

16. Shah LB, Klainin-Yobas P, Torres S, Kannusamy P. Efficacy of psychoeducation and relaxation interventions on stress-related variables in people with mental disorders: a literature review. Arch Psychiatr Nurs. 2014 Apr;28(2):94-101. PubMed PMID: 24673782.

17. Lunney M. Stress overload: a new diagnosis. Int J Nurs Terminol Classif. 2006 Oct-Dec;17(4):165-75. PubMed PMID: 17117946.

18. Clarke DE, Brown AM, Griffith P. The Broset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2010 Sep;17(7):614-20. PubMed PMID: 20712684.

19. van de Sande R, Noorthoorn E, Wierdsma A, Hellendoorn E, van der Staak C, Mulder CL, et al. Association between short-term structured risk assessment outcomes and seclusion. Int J Ment Health Nurs. 2013 Dec;22(6):475-84. PubMed PMID: 23841809.

20. Beer M, Pereira, S, Claton, C. Psychiatric Intensiv Care: London: Greenwich Medical Media; 2001.