Ätstörningar

Vårdnivå/remiss

Upp

Vårdnivåer - ätstörning

Patienter med ätstörningsdiagnoser har i dag vårdkontakt inom flera olika specialiteter och vårdnivåer. Basansvaret för att utreda, diagnostisera och behandla personer med ätstörningar finns inom barn- och ungdomspsykiatriska kliniken och inom de vuxenpsykiatriska klinikerna inom Stockholms läns landsting (SLL).

Primärvården: utgör första linjens psykiatri men ger normalt ingen ätstörningsbehandling. Primärvården ska dock kunna diagnostisera misstänkta ätstörningsproblem och ge stöd och eventuellt lågintensiv behandling, framför allt med fokus på att normalisera ätandet (dietist), alternativt remittera till barn- och ungdomspsykiatrin, vuxenpsykiatrin eller till den specialiserade ätstörningsvården De vuxna patienter  som har ätstörning och psykiatrisk kontakt kan hänvisas till primärvården för somatisk undersökning och kontroller. Primärvården kan också erbjuda psykosocialt stöd.

Skolhälsovården: uppdraget är att förebygga ohälsa men det finns ett vårdprogram för Stockholms kommunala skolor med målsättning att fånga upp ätstörda elever, ge primära råd och stöd och förmedla kontakten vidare.

Ungdomsmottagningar: erbjuder information, rådgivning och stödjande samtal i livsstilsfrågor och levnadsvanor där frågor om kost och vikt ingår. Ungdomsmottagningarna vänder sig vanligen till ungdomar mellan 12 och 23 år och har inte primärt uppdrag att arbeta med ätstörningar men i praktiken återfinns där många ungdomar med lättare ätstörningar och annan problematik.

Psykiatriska verksamheter: BUP och de vuxenpsykiatriska klinikerna inom SLL.har basansvaret att utreda, diagnostisera och behandla personer med ätstörningar. Inom den specialiserade psykiatrin behandlas patienter med lättare ätstörningar och psykiatrisk samsjuklighet huvudsakligen på vuxenpsykiatriska mottagningar. Ett mindre antal patienter med allvarlig ätstörning vårdas inom sluten vård. Dessa patienter har ofta kommit in akut och remitteras i allmänhet vidare till specialiserad ätstörningsvård.

Invärtesmedicin: vuxna patienter med svår svält där allmäntillståndet är allvarligt påverkat läggs ibland in på invärtesmedicinsk vårdavdelning, framför allt i akutskedet, när avancerad medicinsk övervakning är nödvändig. I allmänhet remitteras dessa patienter vidare efter några dagar till vuxenpsykiatrin alternativt till den specialiserade ätstörningsvården.

Specialistvård: specialiserad ätstörningsvård bedrivs på tre kliniker: Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ), Capio Anorexi Center och Mandometerkliniken på Danderyds Sjukhus och Mandometerkliniken Novum i Huddinge.

SCÄ drivs av Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO), de andra är i privat regi. Uppdraget är detsamma för samtliga vårdgivare men enbart SCÄ får ta hand om LPT patienter (Lagen om psykiatrisk tvångsvård får endast bedrivas av landstingsdrivna enheter).

Målgruppen är personer i alla åldrar med ätstörningar som huvuddiagnos enligt DSM-IV. Vårdnivån är avsedd för patienter med allvarlig ätstörning som inte kan ges adekvat vård på basnivå. Patienter kan hänvisas med remiss eller söka själva.

Specialistvården kan erbjuda alla vårdformer som öppen vård, dagvård och sluten vård men har ingen akutverksamhet

Det finns ett välfungerande samarbete mellan barnsjukvård, barn - och ungdomspsykiatrins klinikvård och den specialiserade ätstörningsvården kring de svårast sjuka patienterna och en hanteringsordning vid akuta insatser.

Remissinstanser

Prioriteringsgrupper

  • Specialistpsykiatrisk mottagning
  • Specialiserad ätstörningsvård

Den specialiserade ätstörningsvården erbjuder öppen vård, dagvård och sluten vård till patienter i alla åldrar med ätstörningsdiagnos enligt DSM-IV. Vårdnivån är avsedd för patienter med allvarlig ätstörning som inte kan ges adekvat behandling på basnivå (vuxenpsykiatri), framför allt där konkret ätträning (nutritionsbehandling) är nödvändig. Den specialiserade ätstörningsvården har ingen akutverksamhet, men kring de svårast sjuka patienterna finns en hanteringsordning vid akuta insatser i ett välfungerande samarbete mellan barnsjukvård, BUP:s klinikvård. 

Inget krav på remiss, men remiss kan underlätta vid prioritering. Klinikerna har gemensamt utformat en remiss till ätstörningsklinik.

Prioriteringsgrupper

Prioriteringsgrupp 1 - behöver snabb tillgång till vård

  • Barn och ungdomar under 16 år med
    • anorexi och låg vikt eller snabb viktminskning i förhållande till normal viktkurva
    • allvarlig anorexi med somatiska komplikationer
    • ätstörningar och allvarliga krisreaktioner
  • Vuxna och ungdomar över 16 år med
    • anorexi och påtaglig undervikt
    • anorexi med försämring senaste månaderna med somatiska komplikationer

Prioriteringsgrupp 2 - bör få vård inom relativt kort tid

  • Barn och ungdomar under 16 år med
    • bulimi med somatiska komplikationer
  • Vuxna och ungdomar över 16 år med
    • bulimi med somatiska komplikationer
    • ätstörningar med risk för komplikationer

Prioriteringsgrupp 3 - väntetiden är inte en lika kritisk faktor

  • Patienter, oavsett ålder
    • med bulimi utan somatiska komplikationer

Symtom/kriterier

Upp

Förlopp

Ätstörningar utvecklas i ett komplext sammanhang med stora individuella skillnader där biologiska, psykologiska och sociokulturella faktorer samverkar med predisponerande, utlösande och vidmakthållande faktorer. Predisponerande faktorer kan vara genetisk sårbarhet, personlighetsdrag präglade av osäkerhet, ängslan och perfektionism samt familjekulturella faktorer. Dessa kan vid olika tidpunkter samspela med utlösande faktorer till exempel traumatiska livshändelser, separationer i familjen och mobbning och kan framkalla debut av ätstörning. I ett sådant sammanhang kan missnöje med kroppen och vikten utlösa bantning, vilket är centralt vid själva utbrottet av sjukdomen och en viktig vidmakthållande faktor.

Tidig upptäckt och snabbt insatt behandling är viktigt för god prognos. Om ätstörningen inte blivit en del av identiteten finns goda möjligheter att bryta ett annars långdraget förlopp. Skolhälsovård, primärvård och ungdomsmottagningar har ett viktigt uppdrag att upptäcka tidiga tecken på utveckling av ätstörningar.

Tidiga tecken

  • Vill äta ”nyttigt” (inte kakor eller bullar)
  • Slutar äta godis (trots att övriga familjen äter lördagsgodis)
  • Vill övergå till vegetarisk kost
  • Utesluter fett i maten
  • Motionerar mer och oftare
  • Hoppar över måltider med motiveringen ”är mätt” eller ”har redan ätit”.
  • Symtom på trötthet, huvudvärk, förstoppning, frusenhet
  • Viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång

Ätstörningar är tillstånd med utdragna och symtomatiskt varierande förlopp. Återfall hos förbättrade patienter, liksom övergångar mellan olika ätstörningsdiagnoser är mycket vanligt. Psykiatrisk samsjukligheten är vanligt förekommande särskilt vid långvarig ätstörningsproblematik (se samsjuklighet).

För anorexia nervosa verkar psykiatrisk samsjuklighet (framför allt depression, ångest och missbruk) vara tvångsmässig personlighetsstörning, sämre socialt fungerande, låg initial vikt och längre sjukdomsduration. Sämre utfall vid bulimia nervosa verkar vara kopplat till depression, missbruk, dålig impulskontroll och sen debut.

För ätstörning UNS och hetsätningsstörning saknas tillräcklig evidens för några faktorer. För hetsätningsstörning verkar dock prognosen generellt vara något bättre än för övriga ätstörningsdiagnoser.

Bulimia nervosa och ätstörning utan närmare specifikation (ätstörning UNS) är de vanligaste ätstörningsdiagnoserna, betydligt vanligare än anorexia nervosa, framför allt hos vuxna. Övervikt och fetma betraktas inte som ätstörningar, men avgränsningen till dessa diagnoser kan ibland vara oklar.

Tecken på ätstörning hos barn kan vara utebliven viktuppgång, allmän försening i utveckling och längdtillväxt, liksom menstruationsbortfall hos kvinnor. Restriktivt ätande leder till generell avmagring, med litet/inget underhudsfett. Så småningom också reducerad muskelmassa. Nedsatt hudtemperatur, perifer cyanos. Torr och sprucken hud. Mycket gravt avmagrade patienter kan ha behåring (lanugobehåring) i ansikte, nacke och rygg.

Anorexia nervosa medför en förhöjd mortalitetsrisk jämfört med den hos jämnåriga kvinnor i den allmänna populationen. För bulimia nervosa finns det däremot ingen evidens för förhöjd mortalitet. De vanligaste dödsorsakerna vid anorexi är självmord och svältrelaterade effekter. Risken för en för tidig död är särskilt stor tidigt under förloppet, vid mycket låg vikt, samt i samband med alkohol- och drogmissbruk.

Klassificering och koder

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

307.1 Anorexia nervosa,  F 50.0

A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd - kroppsvikt under 85% av förväntad vikt, genom viktnedgång eller brist på viktökning under tillväxt.

B. Visar intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är underviktig.

C. Har störd kroppsupplevelse vad gäller vikt eller form. Självkänslan påverkas överdrivet av kroppsvikt eller form, förnekar allvaret i den låga kroppsvikten.

D. Amenorré hos menstruerande kvinnor - minst tre på varandra följande menstruationer uteblir. (Menstruation anses ha upphört om den endast sker till följd av hormonbehandling, t.ex. med östrogen.)

E. Typ av anorexia:

  • med enbart självsvält - ingen regelmässigt hetsätning eller självrensning under den aktuella episoden
  • med hetsätning /självrensning - regelmässigt hetsätning och/eller självrensande åtgärder som framkallade av kräkningar, missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang under den aktuella episoden

307.51 Bulimia nervosa F 50.2

A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av:

  1. personen äter under en avgränsad tid (till exempel inom två timmar) väsentligt större mängd mat än vad man normalt skulle äta under motsvarande tid och omständigheter
  2. personen upplever sig ha förlorat kontroll över ätandet (kan till exempel ha en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter)

B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, till exempel självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven motion.

C. Både hetsätande och olämpligt kompensatoriskt beteende förekommer minst två gånger i vecka under tre månader.

D. Självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsform och vikt.

E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa.

F. Typ av bulimia:

  • med självrensning - regelmässig framkallning av kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang under den aktuella episoden
  • utan självrensning - användning av andra kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har inte regelmässigt ägnat sig åt självrensning under den aktuella episoden

307.50 Ätstörning UNS F 50.9

Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika ätstörningarna, till ex empel enligt nedan:

  1. Alla kriterier för anorexia är uppfyllda - förutom att menstruationen är regelbunden hos kvinnor
  2. Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda - förutom att personens vikt ligger inom ett normalintervall trots en betydande viktnedgång
  3. Alla kriterier för bulimia nevosa är uppfyllda - förutom att hetsätandet och de olämpliga kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare period än tre månader
  4. Normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter att ha ätit endast små mängder mat (till exempel självframkallad kräkning efter att ha ätit två småkakor)
  5. Person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned, stora mängder mat
  6. Hetsätning - återkommande episoder av hetsätning, men utan självrensning eller någon annan av de kompensatoriska beteenden som karaktäriserar bulimia nervosa

Epidemiologi

Upp

Det är allmänt accepterat att incidensen av ätstörningar har ökat under de senaste 30 – 40 åren. Ungefär ½ till 1 procent av kvinnor i övre tonåren eller vuxenåldern uppfyller kriterierna för diagnosen anorexia nervosa. Ungefär 1 till 2 procent av kvinnor i övre tonåren och i vuxen ålder uppfyller kriterierna för diagnosen bulimia nervosa. Atypiska former av ätstörning, såsom ätstörning UNS (utan närmare specifikation) och hetsätningsstörning är betydligt vanligare.

Vid varje tidpunkt rapporterar 10 procent eller fler av kvinnor i övre tonåren eller vuxenåldern symtom på ätstörningar.

Uppskattningsvis finns det 20 000 flickor/kvinnor i Stockholms län som lider av någon form av ätstörning. Av dessa skulle cirka 1 000 till 2000 ha diagnosen anorexia nervosa och 2000 till 4000 bulimia nervosa. Med tanke på att bara cirka 2000 personer per år behandlas inom den specialiserade ätstörningsvården och drygt 1000 inom barn- och ungdomspsykiatrin och inom vuxenpsykiatrin, finns det ett stort mörkertal av patienter som aldrig söker vård.

Könsskillnader

Ätstörning är långt vanligare hos kvinnor än män: förhållandet visas konsekvent vara ca 10:1 i vuxen ålder för diagnoserna anorexia nervosa och bulimia nervosa.

Riskfaktorer

Upp

Orsakerna till ätstörningar är komplicerade och mångfasetterade utan några entydiga orsakssamband. Personer med ätstörningar uppvisar stora individuella skillnader, men vissa drag återkommer som upprepad bantning med stora viktfluktuationer, negativ självbild, överdriven noggrannhet, höga ambitioner och perfektionism. Andra personlighetsdrag som har samband med ätstörning är tvångsmässighet och svårigheter att tolerera och härbärgera negativa affekter såsom ilska och frustrationer.

Andra faktorer som har samband med utveckling av en ätstörning:

Sociokulturella

De värderingar som media glorifierar angående slanka ideal skapar en förväntan på kvinnor att de ska banta.

Ätstörning kan också ses som ett kontrollsymtom för att bringa ordning i inre osäkerhet och i relationer till omgivningen.

Gruppfaktorer

Inom vissa idrotter som t ex löpning, cykling och orientering, där en lätt kropp ger fördelar gentemot andra tävlande, ökar risken för ett okontrollerat bantande. Risken att drabbas förefaller också öka inom idrotter där både kropp och prestation framhäv, t ex konståkning, gymnastik och dans.

Familjefaktorer

Familjer där medlemmar har erfarenhet av t ex alkoholmissbruk, depression eller övervikt, har också en högre förekomst av ätstörning. Familjemönster förändras med samhällsförändringarna och ätandet har blivit mer individualiserat med mer snabbmat än tidigare.

Biologiska faktorer

Genetiska faktorer är sannolikt betydelsefulla både vid anorexi och bulimi. Övervikt eller snabb viktuppgång hos barn är en överhängande riskfaktor för senare utveckling av ätstörning. Naturliga biologiska förändringar med ökad fettinlagring i samband med puberteten kan bädda för ätstörning för unga kvinnor som vill vara smala.

Stress/trauma

Ätstörning kan vara en rektion på negativa livserfarenheter i form av fysiska, psykiska och/eller sexuella övergrepp.

Separationer från partners är en generell riskfaktor särskilt för unga vuxna.

Differentialdiagnos

Upp

Somatiska tillstånd

Det finns ett flertal somatiska tillstånd som i sin debut kan ge symtom i form av ätproblem och viktminskning:

  • hypertyreos
  • diabetes mellitus
  • binjurebarksinsufficiens (Addison)
  • hypofysinsufficiens
  • inflammatorisk tarmsjukdom
  • celiaki
  • hjärntumör
  • allvarlig infektionssjukdom
  • gastro/esofagal reflux

Psykiatriska tillstånd

Differentialdiagnoser/samsjuklighet:

  • depression
  • bipolär sjukdom
  • social fobi (även kräkfobi)
  • generaliserad ångest
  • tvångssyndrom
  • missbruk
  • neuropsykiatriska tillstånd (framför allt ADHD och Aspergers syndrom)
  • personlighetsstörningar

Samsjuklighet

Upp

Samsjuklighet

Många patienter med ätstörningar har flera diagnoser. Av vuxna patienter har cirka 40 - 70 procent någon annan psykiatrisk diagnos, främst ångest och depression, missbruk, bipolär störning och personlighetsstörningar. Hos barn och ungdomar är samsjukligheten cirka 40 procent. Också här är ångest och depression den vanligaste samsjuklighetsdiagnosen, men även olika typer av neuropsykiatriska tillstånd är vanliga. Somatisk samsjuklighet är inte heller ovanligt, främst då ätstörningar och diabetes. Med tanke på den stora samsjukligheten är samarbetet med andra vårdenheter av stor vikt.

Samarbete

Eftersom den psykiatriska samsjukligheten är mycket hög hos patienter med ätstörningar måste behandlingsinsatserna samordnas i betydligt högre grad än vad som hittills skett. Forskning visar att integrerad behandling mellan olika specialiteter/ subspecialiteter ger bättre resultat än en behandling i taget. I samverkansmöten mellan berörda enheter görs ansvarsfördelningen upp så att flera behandlingsinsatser kan pågå samtidigt. Samverkan bör ske genom gemensamma vårdplaner med patientens motivation och medverkan i fokus.

Samsjuklighet med depression eller ångestsyndrom

Depressiva tillstånd och ångestsyndrom är vanligt förekommande vid alla ätstörningar och bör behandlas med SSRI. Bland depressionsdiagnoserna är förutom egentlig depression även dystymi vanligt förekommande. Sömnsvårigheter hör till bilden och kan behöva behandlas med insomningsmedicin under begränsad tid. Bland ångestdiagnoserna är generaliserad ångest, social fobi och agorafobi (torgskräck) de vanligaste. Samsjukligheten med ångest är lika vanlig vid alla ätstörningsdiagnoser.

Behandlingsrekommendation vid samsjuklighet med depression eller ångestsyndrom:

  • Behandling på sedvanligt sätt med SSRI, till exempel sertralin 50 – 150 mg
  • Fluoxetin bör undvikas vid anorexi med hänsyn till risk för viktnedgång
  • Då depression och suicidalitet är huvudproblemet bör patienten behandlas inom psykiatrin
  • Vid bipolära tillstånd bör stämningsstabiliserande behandling användas
  • Vid litiumbehandling bör man vara speciellt observant på kompensatoriskt beteende i form av kräkning och laxering som påverkar serumkoncentrationen.

Suicidalitet och självdestruktivitet

Suicidalitet och självdestruktivitet förekommer hos över 25 – 55 % av patienter med ätstörningar, ofta kopplat till depression. Samsjuklighet med depression och självdestruktivitet är vanligare vid ätstörningar med hetsätningssymptom. Samtidigt missbruk och/eller personlighetsstörning (framför allt borderlinetyp) ökar dessutom risken. Självrapporteringsformulär kan erbjuda ett viktigt komplement till klinisk bedömning. Hos ungdomar med ätstörning och med brister i anpassningsstrategier och affektreglering ses självskada som följd av impulsiva drag, tvångsmässighet och stark självkritik. Behandling bör ta hänsyn till dessa brister.

Samsjuklighet med neuropsykiatriska tillstånd

Ett alltmer uppmärksammat forskningsområde är skärningspunkterna mellan ätstörning och neuropsykiatriska tillstånd, främst autismspektrumtillstånd, ADHD och Tourettes syndrom. Neurokognitiva nedsättningar har föreslagits som viktiga bakgrundsfaktorer till utveckling av ätstörning, där centrala inslag är rigiditet ochimpulsivitet, svårigheter att fatta beslut och forma sociala relationer, och nedsatt förmåga till abstrakt tänkande. ADHD har förknippats mer med bulimiska/impulsiva syndrom medan autismspektrumstillstånd har satts i samband särskilt med anorexia nervosa.  Ett vanligt problem är att dessa funktionsnedsättningar ofta inte identifierats eller är utredda när ätstörningsbehandling inleds. Funktionsnedsättningen i sig försvårar  också behandlingsinsatser vid ätstörning.

Se även regionalt vårdprogram ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd.

Ätstörningar och ADHD

Vissa författare betonar att det störda ätbeteendet är en slags egenkontroll som blivit befäst på grund av den biokemiska effekten. Kolhydratrik kost, socker och fett ger en snabb känsla av lugn med minskad rastlöshet som följd. På grund av bristen på impulskontroll ökar risken att individen äter utan att tänka eller ha överblick över hur mycket hon ätit.

Fallstudier visar att hetsätning och kräkning minskat drastiskt eller upphört helt efter behandling med centralstimulantia.

Behandlingsrekommendation vid samsjuklighet med ADHD:

Utredning ska alltid göras vid anamnestiska uppgifter som tyder på ADHD.

Observera: Flickor med ADHD skiljer sig symtommässigt från pojkar!

  • Mer pedagogiska inslag
  • Kortare sessioner
  • Tydliga scheman
  • Mer upprepning
  • Instruktioner både verbalt och skriftligt
  • Korta delmål (patienten måste snabbt få veta att hon/han lyckas)
  • Medicinering med centralstimulantia om patienten inte är för mager.

Ätstörningar och autismspektrumtillstånd

Patienter med autismspektrumtillstånd uppvisar rigiditet i tänkande och beteende med stort motstånd mot förändring som följd, vilket försvårar varierade kostvanor och flexibelt ätande. Vårdprogrammen ADHD och autismspektrumtillstånd kan med fördel användas vid samsjuklighet med ätstörningar. Gemensamma drag och svårigheter hos personer med anorexia nervosa och Aspergers syndrom är tvångsmässighet, svart-vitt tänkande, svagare social förmåga, perfektionism, konkret tänkande och en upptagenhet av detaljer på bekostnad av helheter. Ibland kan anorektiska symtom ingå som en del av de ritualer som personer med autistiska drag kan ha.

Behandlingsrekommendation vid samsjuklighet med Aspergers syndrom:

  • Pedagogiskt upplagd behandling
  • Konkret information om mat, ätande och kroppens energibehov
  • Tydliga regler om normal måltidsordning
  • Muntlig och skriftlig information/ kan behöva upprepas
  • Förmedla kunskap om att matlagning inte är någon exakt vetenskap
  • Ny mat måste introduceras gradvis (på grund av extrem motvilja mot förändring).

Begränsad målsättning beträffande förmågan att äta varierad mat. En klinisk erfarenhet är att ätstörningen är ett sätt att hantera utanförskapet och upplevelsen av att inte passa in. Det gör att behandlingen även måste riktas mot dessa mer existentiella frågor genom stöd och samtal, ökad kompetens om funktionsnedsättningen hos såväl patient som föräldrar och omgivning.

Samsjuklighet med missbruk
Det är väl känt att det finns ett klart samband mellan alkohol- och drogmissbruk och ätstörningar. Även om graden av missbruk och vad som missbrukas varierar stort hos personer med olika typer av ätstörningssymtom. Det finns många psykologiska personlighetsdrag och underhållsmekanismer som är gemensamma för patienter med ätstörningar och missbruk.

Behandlingsrekommendation vid samsjuklighet med missbruk:

  • Det är viktigt att undersöka och upptäcka olika typer av missbruk hos personer med ätstörningar
  • Använd självskattningsinstrumenten AUDIT och DUDIT
  • Behandlingen ska fokuseras på både ätstörningen och missbruket samtidigt
  • Fokusera på gemensamma faktorer som underhåller både missbruket och ätstörningssymtomen
  • Psykopedagogiska insatser för att upptäcka högrisksituationer är av stor vikt
  • Det har också visat sig värdefullt att terapeutiskt arbeta med affekter (affektskola) för att hjälpa personen att hantera impulsivitet, stress och ångest (se även Regionalt vårdprogram..)

Samsjuklighet med personlighetsstörning och självskadebeteende

Man har hos personer med ätstörningsdiagnoser funnit att personlighetsstörningar är mer vanligt förekommande än i normalbefolkningen. Framför allt finns det en koppling mellan borderlinepersonlighetsstörning och bulimi. Personer med ätstörning och personlighetsstörning karaktäriseras av kronicitet och låg funktionsnivå jämfört med personer utan personlighetsstörning. Detta innebär att man inom ätstörningsvården behöver ta hänsyn till och identifiera denna patientgrupp eftersom dessa personer annars riskerar att bli svårbehandlade och få ett mer kroniskt förlopp. På motsvarande sätt behöver man inom vuxenpsykiatrin bli bättre på att identifiera ätstörningsproblematik eftersom närmare var tredje patient med personlighetsstörning kan förväntas ha en behandlingskrävande ätstörning av något slag.

Behandlingsrekommendation vid samsjuklighet med personlighetsstörning:

  • Identifiera patienter med samtidig förekomst av personlighetsstörning och ätstörning då behandlingsinsatser enbart riktade mot ätstörningsproblematiken riskerar att misslyckas
  • Behandlingsprogram som utarbetats för patienter med borderlinepersonlighetsstörning och självskadande beteende har visat sig även fungera väl för patienter med samtidig ätstörning. Det gäller både dialektisk beteendeterapi (DBT) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT)

Cirka 25 procent av patienterna med ätstörningar uppvisar självskadebeteende. Samtidigt missbruk och/eller personlighetsstörning (framför allt borderlinetyp) ökar risken.

Självrapporteringsformulär kan vara ett viktigt komplement till klinisk bedömning. Hos ungdomar med ätstörning och med brister i copingstrategier och affektreglering ses självskada som följd av impulsiva drag, tvångsmässighet och stark självkritik. Behandling bör ta hänsyn till dessa brister.

Övervikt

Det finns en stor grupp överviktiga personer som också har ätstörningsrelaterade problem, i form av antingen fullt utvecklad ätstörning enligt DSM-IV eller allvarliga ätstörningssymtom, vanligen i form av återkommande hetsätningar. 15 – 30 % av personer som söker behandling för sin övervikt uppvisar sådana problem. Ätstörningar betraktas som psykiatriska sjukdomar och behandlas inom psykiatrin, medan överviktsbehandlig oftast sker vid en medicinklinik. Detta gör att patientgruppen överviktiga med ätstörning ofta ”faller mellan stolarna” i vårdsystemet, då varken överviktsenheter eller ätstörningsspecialiserad vård anser att man har den kompetens och de resurser som krävs för att behandla dem.

Den ätstörningsdiagnos som oftast förknippas med övervikt är hetsätningsstörning. Den stora utmaningen är att hitta behandlingsinsatser som kan leda till såväl bestående frihet från hetsätning som stabil viktnedgång. Detta förutsätter sannolikt en betydligt högre grad av samverkan mellan kompetens från ätstörnings- respektive överviktsområdena än vad som är fallet idag. Det är oklart vilka behandlingsmetoder som är bäst för denna kategori av patienter och mer forsknings- och utvecklingsarbete behövs. Sådant arbete pågår också vid de tre ätstörningsspecialiserade klinikerna.

Samsjuklighet med diabetes mellitus

Ätstörningar, inkluderande både anorexi och bulimi är vanligare hos diabetiker framför allt i yngre åldrar. Hos diabetiker med ätstörningar är det vanligt med både dålig kontroll av ökad risk för diabeteskomplikationer. Bland annat sker det en snabbare utveckling av diabetesretinopati. Man får låga blodsockervärden av att äta för lite och höga blodsockertoppar av att hoppa över insulindoser. Den som har diabetes kan inte heller på samma sätt klara av att svälta sig på grund av insulinets blodsockersänkande effekt. Kroppen kommer lätt i obalans, speciellt om man försöker att mixtra med insulindoseringar och detta kan resultera i en allvarlig ketoacidos som kräver sjukhusvård för att hävas. Om man har en dålig metabol kontroll med höga HbA1c-värden har man en ökad risk för framtida diabeteskomplikationer.

Vid bulimi med återkommande episoder av hetsätning, självframkallad kräkning eller laxering för att hålla vikten, finns en känsla av bristande kontroll och impulsivitet som kan vara svår att kombinera med den regelbundenhet som diabetessjukdomen kräver. Detta beteende kan resultera i allvarliga elektrolytrubbningar som är speciellt farliga för personer med diabetes.

Patienter med både diabetes och ätstörning kan vara svårbehandlade och kräver ett nära samarbete mellan endokrinolog och ätstörningsspecialister. Det är viktigt att följa upp patienten med täta besök och kontroller.

Utredning

Upp

Basutredning
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en Basutredning genomföras för varje patient Basutredningen behöver inte repeteras men utgör från och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI inom basutredningen utgör härvid en global standard för kommande mätning av behandlingsutfall. Därtill kan adderas andra mått som individuell vårdplanering och respektive vårdprogram implicerar.

Det är viktigt att snabbt få en uppfattning om patientens ätstörningsdiagnos eftersom det ger indikationer om prognos och särskilda behov av behandlingsinsatser. Diagnos ställs utifrån klinisk bild, eftersom man inte alltid får utslag på laboratorieprover. Noggrann anamnes ska alltid kompletteras med somatisk undersökning. Det är svårare att diagnostisera ätstörning hos barn än hos vuxna. 

Anamnes: Vid misstanke om ätstörning bör man, förutom sedvanlig anamnes, fokusera på fenomen som är typiska för personer med ätstörningar, till exempel rädsla att gå upp i vikt (viktfobi), uteslutande av vissa näringsämnen, kräkningar, laxering och överdrivet motionerande.

Formulär för snabb diagnostisk bedömning enligt DSM-VI (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition): SEDI (Structured Eating Disorder Interview), svensk version.

Klinisk undersökning: Eftersom patienterna gärna döljer sin magerhet med många lager kläder, ska patienten  undersökas avklädd. Notera särskilt tecken till:

  • förlust av underhudsfett
  • reduktion av muskelmassa, framför allt i extremiteterna så att benknotorna framträder tydligt vid axlar, höfter och knän
  • allmän svaghet som följd av den minskade muskelmassan
  • torr och sprucken hud, eventuellt med infekterade sår och sprickor, framför allt på fötterna och i mungiporna
  • nedsatt hudtemperatur, kalla händer och fötter, perifer cyanos
  • tunt och sprött hår, håravfall
  • eventuella skavsår på ryggen efter gymnastik och ihärdiga sit-ups
  • eventuella sår på ovansidan av händerna efter framkallande av kräkningar
  • patienter som kräks kan ha svullna spottkörtlar, vilket ibland kan dölja intrycket av magerhet
  • fin behåring (lanugobehåring) i ansikte, nacke och på rygg på gravt avmagrade patienter
  • perifera ödem, som kan vara tecken på cirkulationsvikt. Ödem kan också uppstå när patienten börjar äta igen
  • nedsatt allmäntillstånd och påtagligt nedsatt muskelkraft

Hjärtauskultation: Centralt i den somatiska undersökningen är kontroll av blodtryck och puls, som oftast är låga hos avmagrade patienter. Vid långdragen svält minskar muskulaturen i vänsterkammaren och patienten får en alltmer nedsatt kardiovaskulär funktion. När patienten börjar äta igen stiger och normaliseras mätvärdena - men en snabbt stigande puls, eventuellt tillsammans med sjunkande blodtryck – kan vara tecken på hjärtsvikt. Lyssna efter rubbningar i hjärtrytmen, nytillkomna blåsljud och tecken på pneumoni - allvarliga komplikationer vid grav anorexi.

Bukpalpation: Många patienter med anorexi har mag-/tarmsymtom - magsmärtor, uppkördhet och förstoppning. Ibland också fekalom- och diarréproblem. Buken ska palperas för att utesluta gastrointestinala diagnoser (tumörer) och för att avslöja ”vattenvikt” - att patienten har druckit stora mängder vatten före undersökningen för att påverka sin vikt.

BMI
Normalvärdena för BMI förändras med ålder och biologisk mognad, se tabellen.

Ålder Normalt BMI-intervall
10 15-19
11 15,5-19,5
12 16-20
13 16,5-21
14 17-22
15 17,5-22,5
16 18-23
17 19-23,5
18 19,5-24

Beräkna BMI

Provtagning:

Låg vikt och frekventa kräkningar kan, i kombination, ge allvarliga biverkningar på hjärta och cirkulation, kontrollera därför vätskebalansstatus, elektrolyter och EKG.

Prover vid nybesök (gäller primärvård, barnmottagning, psykiatri/barnspsykiatri). Förslag:

  • Blodstatus: Hb, vita, poly, mono och Tpk
  • Natrium, Kalium, Calcium, Fosfat,
  • Albumin, Klorider
  • ASAT, ALAT, GT (tonåringar och vuxna)
  • Kreatinin
  • Amylas/pankreasamylas (vid kräkningar eller misstanke om kräkningar
  • TSH, F-T4, F-T3
  • P-Glukos
  • Urinsticka (glukos, protein)

Laboratoriefynd vid anorexia nervosa:

  • anemi
  • leukopeni
  • trombocytopeni
  • granulocytopeni
  • elektrolytrubbningar
  • förhöjda kreatininvärden
  • hypoglykemi
  • B12-brist
  • Folsyre-brist
  • tyreoideapåverkan (sänkta T3- och T4-värden)
  • leverpåverkan (förhöjda värden av ASAT och ALAT)
  • sänkta värden på LH och FSH (vid amenorré)
  • låga magnesium- och zinkvärden

Undersökningar

EKG - tänkbara fynd: ST-sänkningar, avflackad T-våg, förlängd QT-intervall.

Riskbedömning

Upp

Suicidrisk: Risk finns vid mer kronisk ätstörning och samtidig depression. Självdestruktivitet är vanligare vid ätstörning med hetsätningssymptom. Samtidigt missbruk och/eller personlighetsstörning ökar risken.

Behandling/insatser

Upp

Tidig intervention vid nydebuterad ätstörning är prognostiskt gynnsamt och innebär därför stora vinster. Det är särskilt viktigt att prioritera tidiga insatser för unga människor som varit sjuka kort tid, se avsnitt 'Vårdnivå/ Remiss'.

Det finns evidens för följande behandlingar

Vid anorexia nervosa

  • bör barn och ungdomar i första hand erbjudas familjeinterventioner riktade direkt mot ätstörningen
  • bör vuxna patienter erbjudas psykologisk behandling i öppenvård vid en vårdenhet som har kompetens för detta, där man också utför somatiska kontroller och gör medicinsk riskbedömning
  • hos patienter som behöver sluten vård, bör de behandlas på en vårdenhet som kan erbjuda kvalificerad renutrition, med noggrann medicinsk övervakning (särskilt under renutritionens första dagar) i kombination med psykosociala interventioner

Vid bulimia nervosa

  • kan ungdomar behandlas med KBT anpassad till deras ålder, omständigheter och utvecklingsnivå. Familjen kan inkluderas om det är lämpligt
  • bör vuxna patienter i första hand uppmuntras att följa ett evidensbaserat självhjälpsprogram eller/ och erbjudas antidepressiv medicinering som tillägg till det evidensbaserade självhjälpsprogrammet
  • kan vuxna också erbjudas KBT i den form som utvecklats för patienter med bulimi. Rekommenderat behandlingsförlopp: 16 till 20 sessioner under fyra till fem månader.

Vid atypiska ätstörningar

  • bör vuxna med hetsätningsstörning erbjudas KBT
  • vad gäller övriga atypiska ätstörningar (också benämnda ätstörning utan närmare specifikation) finns ingen evidens som stöd för behandling
  • rekommendationen är att följa behandlingsriktlinjerna för den ätstörning som mest liknar den aktuella

Vid alla ätstörningar

  • när det gäller barn och ungdomar bör familjemedlemmar, inklusive syskon, vanligen inkluderas i behandlingen. Interventioner kan omfatta informationsutbyte, råd om beteendehantering och underlättande av kommunikation.

Allmänt om bemötande och behandling

Det är viktigt att upptäcka och behandla ätstörningar i ett tidigt skede. I många fall kan det vara svårt att etablera en god behandlingskontakt med unga personer, särskilt med anorexi, eftersom de ofta är svåra att motivera till vårdkontakt. Behandlingen ska i möjligaste mån ske tillsammans med föräldrar/närstående. Dessutom kan det vara bra att erbjuda närstående anhörigutbildningar, stödgrupper och andra typer av nätverksmöten.

Det är här viktigt att notera att det skett en markant omsvängning i synen på föräldrars/anhörigas plats i behandlingen. För 20 – 30 år sedan sågs de huvudsakligen som problem som måste hanteras och eventuellt isoleras från patienten, medan man idag ser dem som den kanske viktigaste resursen i behandlingen. Ett allt större intresse noteras också för familjebaserat arbete med kategorin unga vuxna patienter.

För många patienter har ätstörningssymtomen blivit en livsstrategi och fungerar som kontrollsymtom för att upprätthålla balans i självbilden. Självkänslan ökar när man lyckas svälta sig och känslor av skam uppstår när man ätit på grund av att man inte har kunnat kontrollera sin hunger. Som behandlare är det viktigt att komma ihåg det när man träffar en ny patient. Att bygga en förtroendefull relation är själva grunden för ett fortsatt förändringsarbete. Patienten måste mötas med respekt för sin integritet och rädsla för förändring men också med krav på att ta alltmer ansvar för sitt tillfrisknande.

Vid lindriga ätstörningar kan somatiska kontroller och stödjande samtal hos skolsköterska/skolläkare (för gymnasieungdomar) vara tillräckligt för att nå ett gott resultat. För övriga vuxna individer med lättare ätstörningar kan somatisk uppföljning ske hos allmänläkare. Att normalisera ätande och vikt är alltid första steget. Fokusering på bakomliggande orsaker är sällan meningsfullt i ett initialt skede.

Oavsett ätstörningsdiagnos kan patienten behöva nutritionsbehandling, somatisk/farmakologisk behandling och/eller olika typer av psykoterapeutisk behandling samt omvårdnad.

Det tvärprofessionella teamarbetet

God ätstörningsvård bygger på att det finns ett väl fungerande samarbete mellan olika yrkesgrupper runt patienten. Oavsett diagnos behöver patienten oftast hjälp på flera olika sätt samtidigt och/eller i följd.

Läkare, sjuksköterskor, psykologer, psykoterapeuter, dietister och sjukgymnaster är nyckelpersoner som det bör finnas tillgång till när man planerar en individuell vårdplan. Valet av behandling styrs framför allt av patientens symtom, svårighetsgrad och ålder och inte i första hand av diagnosen. Oavsett ätstörningsdiagnos kan patienten behöva nutritionsbehandling, somatisk/farmakologisk behandling och/eller olika typer av psykoterapeutisk behandling samt omvårdnad. Vi har därför valt att fortsättningsvis beskriva rekommenderad behandling utifrån fyra grundprinciper.

Nutritionsbehandling

Alla personer med någon form av ätstörningsdiagnos har problem med sitt födointag och behöver nutritionsbehandling. Man tänker kanske främst på den avmagrade anorektiska patienten men även den normalviktiga bulimiska patienten kan ha ett extremt ensidigt och dåligt födointag och kan lida stor brist på vissa näringsämnen. Inte sällan svälter sig bulimiska patienter under hela dagen för att senare under kvällen vräka i sig stora mängder kolhydrater och fett. Denna onormala måltidsordning underhåller ätstörningssymtomen och är därför en av de primära saker man behöver ta itu med i behandlingen.

En noggrann kostanamnes ska alltid ingå vid bedömning av patienter med ätstörningar. Man bör fråga om mängden mat vid olika måltider. Vad klarar patienten att äta och vad undviker hon/han (kolhydrater, protein, fett)? Man bör också fråga om vätskeintaget och eventuellt om alkoholintag. Många patienter har tvångsmässiga rutiner och ritualer före och under matintaget. Det är viktigt att fråga om detta och att peka på att ett överdrivet behov av kontroll och ritualer ofta beror på att man försöker hantera sina naturliga hungerkänslor.

Patienten bör i första hand stimuleras till att inta normal föda fördelat på sex måltider (frukost, mellanmål, lunch, mellanmål, middag och kvällsmål). Det underlättar om man kan införa fasta tider för måltiderna och avtala hur lång en måltid får vara (till exempel 30 – 45 min). Det behövs ibland ett konkret stöd i matsituationerna och att behandlarna tillsammans med patienten utarbetar mål och delmål för att normalisera måltiderna och därmed uppnå bättre egenkontroll. Man tar då upp val av näringsämnen och eventuellt mål för viktuppgång.

Att använda matdagböcker kan utgöra ett gott stöd. Det slutliga målet är att patienten ska kunna ta ett allt större ansvar för sitt ätande. Mycket av tidigare kunskaper om vad som är normala måltider och hur man äter tillsammans har gått förlorat. Det kan då vara av värde om patienten och eventuellt hela familjen får träffa en dietist. Dietisten kan då ge råd och föreslå livsmedelsval samt hjälpa till att normalisera matinnehåll och matordning.

Födans innehåll av energi ska fördelas så att cirka 15 procent består av protein, 30 procent av fett och 55 procent av kolhydrater. En patient som befinner sig i uttalad svält behöver ett högre energiintag än normalt under viktuppgången. Det finns beräkningar som visar att antalet kcal som behövs utöver basbehovet (cirka 2 000 kcal/dag) för att ge en viktökning på 1 kg är cirka 7 000 kcal. Fördelas de över en tid av en vecka (7 dagar) ger det ett totalt energiintag på 3 000 kcal/dag.

Det kan ibland vara svårt för patienten att öka matmängderna i sådan omfattning att det ger tillräcklig viktuppgång. Tillägg av näringsdrycker kan då bli nödvändigt. Det finns idag ett flertal fullvärdiga alternativ. Näringsdrycker bör ges som ett tillägg mellan huvudmålen.

Många patienter med ätstörningsproblem har övergått till att äta vegetarisk kost, oftast i syfte att minska kalorimängden och framför allt innehållet av fett. Man bör försöka att motivera patienten att övergå till den normalkost hon/han hade före ätstörningen. Kött och fisk innehåller viktiga beståndsdelar i vår näringskedja. Det krävs framför allt kunskap och större matmängder för att ersätta viktiga proteiner och aminosyror i normalkost med fullvärdiga vegetariska alternativ. Vegankost är inte ett tillrådligt alternativ då det inte innehåller tillräckligt med proteiner och essentiella aminosyror för att bygga upp en kropp i svält.

En halv- till en timmes vila efter huvudmåltider bör eftersträvas.

Somatisk behandling

Ätstörningar tillhör gruppen psykiatriska diagnoser, men påverkar kroppen i allra högsta grad. Det är framför allt allvarlig svält som kan ge livshotande kroppsliga tillstånd. Kräkningar vid bulimi kan också ge allvarlig kroppslig påverkan men är oftast inte av livshotande karaktär. De flesta somatiska komplikationer har god prognos om patienten normaliserar sitt ätande och sin vikt inom några år.

Läkemedelsbehandling

Används på flera olika indikationer inte sällan för att komma åt sekundära symtom såsom depression, ångest och tvång. Omfattningen av läkemedelsbehandling påverkas också av patientens ålder, svårighetsgrad och i förekommande fall föräldrars inställning till läkemedelsbehandling (se samsjuklighet med depressioner och ångest ovan).

Att behandla anorexipatienter med enbart medicinering saknar stöd i befintlig evidens. Det finns ingen medicinering med visad effekt på de centrala medicinska och psykologiska anorexisymtomen. Medicinsk behandling vid anorexia nervosa är dessutom förknippad med en hög frekvens av behandlingsavbrott, som tyder på att befintliga mediciner inte tolereras av patienter med anorexi.

För bulimia nervosa har antidepressiv medicinering bra stöd i befintlig evidens. Det gäller framför allt fluoxetin 60 mg dagligen. Behandlingen bör pågå i minst sex månader. Vid utebliven effekt bör man diskutera om patienten kräkts upp medicinen och om medicinen i så fall bör intas vid annan tidpunkt. Stödet gäller dock bara kortsiktiga effekter på centrala beteendemässiga och psykologiska bulimisymtom och behandling med antidepressiva bör därför ses som ett komplement till annan behandling.

För patienter med hetsätningsstörning har antidepressiv medicinering troligen också en roll att spela. Evidensen för behandlingseffekter är dock ännu måttlig och gäller, liksom för bulimi, endast på kort sikt, såväl vad gäller reduktion av hetsätning som av depression och vikt.

Klinisk praxis

Det är framför allt svårt sjuka anorexipatienter med ihållande viktfobi och sjukdomsfixering som kan ha nytta av en låg dos olanzapine 2,5 mg-5 mg dagligen, eller risperidon 1 – 2 mg dagligen. Några studier har visat att fluoxetin minskar återfallen hos patienter som redan ökat i vikt. Ångest i samband med måltider är vanligt och kan bli så svår att det omöjliggör matintag. I undantagsfall kan man då kortvarigt behandla med 10 mg alimemazin en halvtimme före måltid. Alternativt kan man ge hydroxizin 25 mg. Man bör dock uppmuntra patienten att så fort som möjligt klara måltiderna utan ångestreducerande medicin då det annars kan vara svårt att sätta ut medicinen.

Depressiva tillstånd och tvångssyndrom är vanligt förekommande vid alla ätstörningar och bör behandlas med SSRI. Sömnsvårigheter hör också till bilden och kan behöva behandlas med insomningsmedicin under en begränsad tid. Men värdet av farmakologisk behandling kan vara begränsad vid svår katabol fas av anorexisjukdomen. Läkemedel som huvudsakligen är fettlösliga fungerar dåligt då patienten inte har någon fettvävnad.

Psykologisk behandling

Motivera patienten

De flesta patienter som söker vård för sin ätstörning vill ha professionell hjälp men trots detta kan många ändå vara ambivalenta. Ångestnivån är hög och det naturliga sättet att dämpa denna är att svälta sig. Motivationsarbete behöver därför pågå ständigt under behandlingen. Försök på olika sätt hitta patientens egna motivationsfaktorer, till exempel att kunna återuppta tidigare intressen och den sociala samvaron med kamraterna. För att uppnå dessa mål behöver patienten arbeta med sina symtom och förstå matens betydelse.

Motiverande inslag i behandlingen har naturligtvis alltid varit vanliga, särskilt i behandling av patienter med anorexia nervosa som ofta är negativt inställda till behandling. Under det senaste decenniet har dock det motiverande arbetet blivit allt mera centralt och flera olika specifika metoder/tekniker har dykt upp till exempel Motivational interviewing (MI).

Förändrat beteende

Informera om att beteendet förändras ju mer sjukdomen tar över (det kan vara svårt att sitta stilla, äta upp maten inom en begränsad tid, man blir trött, okoncentrerad). Hungern dominerar och konkurrerar ut andra känslor – ”Det är svårt att vara glad när hjärnan är hungrig”. Berätta för patienten att låg vikt och svält ökar ångesten. Kartlägg ångesten och dess svängningar under dagen och planera för att öka matintaget då ångesten är lägre.

Fysiologiska förändringar

Informera om fysiologiska faktorer i samband med svält, bland annat att det sker en urkalkning av skelettet vilket ökar risken för frakturer vid fall. Berätta att kroppen arbetar dygnet runt även när man sover.

Uppmuntran och beröm

För många patienter känns det bra att få beröm, dock inte för alla. Överväg om det är till nytta för patienten och försök då hitta de tillfällen som finns. Alla framsteg, även de små är betydelsefulla för att finna motivationen.

Att väga patienten på bästa sätt

Förväntad viktuppgång bör ligga på cirka ½-1 kg/vecka. Betrakta +/- 2 hg som oförändrad vikt. Vid oförändrad vikt/viktnedgång bör man fråga om patienten följt de överenskommelser som gjorts upp. Stämmer matdagboken med den viktuppgång/viktnedgång som skett? Hur upplevs en väntad/oväntad viktuppgång/viktnedgång? Istället för att använda orden ”gå upp i vikt” kan man säga ”minska undervikten/svältvikten”. Det känns oftast mindre laddat för de flesta i våra dagar. Väg alltid i underkläderna, helst i samma rum, vid samma tid och på samma våg. Om patienten inte vill/ska se vikten kan hon/han gå upp på vågen baklänges.

Hur och när kan patienten utföra någon form av motion

Samtala om balansen mellan näringsintag och fysisk aktivitet och den försiktighet som krävs vid svält. Patienten bör vara tillräckligt somatiskt stabil för att klara av en promenad. Fysisk träning ska vara lustfylld och inte gå över i tvång. Försök istället motivera patienten till ökad social samvaro.

Pedagogiska insatser

I akuta lägen, t ex då patienten är akut svältande eller då den psykiatriska bilden domineras av akut ångest, är psykoterapeutiska insatser sällan motiverade eller meningsfulla. Istället handlar det då oftast om motiverande och/eller pedagogiska insatser, som kan medverka till att bryta det akuta läget och lägga grunden för mera långsiktiga och läkande behandlingsinsatser.

Pedagogiska inslag är vanliga i all ätstörningsbehandling, då mycket av denna handlar om hur kroppen fungerar och hanterar den mat som tillförs. Många behandlingar inleds med några träffar, ofta i gruppform, där man undervisar om olika aspekter av ätstörningsproblematiken. Moderna psykoterapeutiska arbetssätt innehåller ofta en stor del pedagogik. I ätstörningsbehandling kan det handla om allt från att ge patienter en realistisk bild av hur kroppens metabolism fungerar till att diskutera det kvinnliga kroppsidealet i populärmedierna. Ett mycket viktigt pedagogiskt inslag i all ätstörningsbehandling är pedagogiska måltider. Detta innebär att personalen sitter tillsammans med patienten, individuellt eller i grupp, och äter. Ibland kan även anhöriga vara med. Syftet med dessa är att personalen ska fungera som stöd och modell för patienten. Oavsett om patienten vårdas inom öppen vård eller befinner sig inom sluten vård kan pedagogiska måltider ske.

Guidad självhjälp via Internet (GSH)

Så kallade guidad självhjälp (GSH) blir allt vanligare vid behandling av ätstörningar med hetsätning. Patienten går själv igenom ett program bestående av informativa texter och övningar med begränsat stöd av en behandlare, ofta i form av e-postkontakt någon gång per vecka. Självhjälpsprogrammet, som oftast bygger på KBT-principer, kan vara i form av en bok eller IT-baserat. Den allra viktigaste fördelen med GSH är nog tillgängligheten för patienten

Psykoterapeutisk behandling

De psykoterapeutiska behandlingar som har ett tydligt vetenskapligt stöd vid bulimi och hetsätning är kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT). För de restriktiva (anorexiliknande) ätstörningarna kanske de kan fungera även om evidensen för det idag är mycket svaga. Bristen på utbildade terapeuter i dagsläget gör det omöjligt att erbjuda dessa behandlingar på bred front.

Kombinationsbehandling

En möjlig lösning på detta är att kombinera behandlingar på olika sätt, till exempel parallellt eller sekventiellt. Det finns preliminär evidens för att sådana kombinationer kan öka effektiviteten utöver den de enskilda behandlingarna var för sig uppnår till exempel i en svensk studie som studerade effekten av att sekvensera KBT och IPT. Liknande resultat har uppnåtts i studier som kombinerar antidepressiv medicinering och psykoterapi (vanligen KBT), med den möjliga komplikationen att tillägg av medicinering verkar minska patienternas villighet att acceptera behandlingen.

Psykoterapi vid hetsätning

För gruppen med ätstörning UNS är evidens i princip obefintlig, utom för diagnosen hetsätningsstörning (som alltså är en undergrupp av ätstörning UNS, utan närmare specifikation). För hetsätningsstörning finns måttlig evidens för att KBT, individuellt eller i grupp, har positiv effekt på hetsätningsbeteendet på kort sikt. Däremot påverkas inte vikten (hos dessa mestadels överviktiga patienter) av KBT. Den framtida utmaningen vid behandling av hetsätningsstörning handlar om att både uppnå bestående frihet från hetsätning och en normaliserad vikt.

Psykoterapeutisk behandling av patienter med ätstörningar blir ofta en utdragen process, särskilt för de cirka 20 procent av patienterna som utvecklar mycket långdragna tillstånd. De psykoterapeutiska behandlingsmodeller som förespråkas vid ätstörningar (till exempel KBT och IPT) är symtomfokuserade korttidsterapier (16 – 20 sessioner) som inte tycks hjälpa de svårast sjuka patienterna. Här krävs ofta långvariga behandlingskontakter.

Patienter kan komma och gå upprepade gånger, prova olika behandlingar, tillfriskna och återfalla under flera års tid.

Mycket talar då för att alltför symtomfokuserade psykoterapeutiska behandlingar inte hjälper de svårast sjuka patienterna.

Strukturerade behandlingsprogram

Många behandlingsprogram är strukturerade och består ofta av ett antal standardiserade komponenter. En patient som påbörjar ett sådant behandlingsprogram möts av en tydlig struktur och en sekvens av behandlingsinslag som är likadan för alla patienter. I vissa sådana behandlingsprogram sker behandlingen i grupp (öppen eller sluten) och i andra individuellt. Exempel på strukturerade behandlingsprogram som finns i den specialiserade ätstörningsvården framgår nedan:

  • Intervallbaserad dagvård. Patienterna är först på enheten varje dag under en vecka, sedan är de hemma i två veckor och därefter åter en vecka på enheten. Under behandlingsveckorna följer patienterna ett strukturerat program där huvudinslagen är individuella samtal, olika gruppverksamheter och gemensamma måltider. Veckorna hemma tränar patienten på överenskomna uppgifter.
  • Gruppbehandling i dagvård. Behandlingen är schemalagd och bedrivs fem dagar i veckan i en förmiddags- och en eftermiddagsgrupp med åtta deltagare per grupp. Behandlingsarbetet består av pedagogiska måltider, gruppsykoterapi, bildterapi, kroppskännedom, temagrupper och individuella samtal.
  • Ätträning i sluten vård och/eller dagvård. Strukturerat behandlingskoncept med träning av ätbeteende och mättnad med hjälp av datoriserat ätträningsprogram. Detta kompletteras med värmebehandling för att dämpa ångest och aktivitetsbehov, samt rekonstruktion av patientens sociala situation (skola/arbete, fritid och vänner).

Manualiserad psykoterapi

Det blir allt vanligare med manualiserade varianter av olika psykoterapier, där man så långt som möjligt försöker standardisera hur terapin genomförs. Oftast är de ursprungligen framtagna för behandlingsforskning.

Utveckling av nya psykoterapiformer

I praktiken arbetar många psykoterapeuter så att man plockar samman tekniker och interventioner från olika psykoterapeutiska inriktningar och skapar en arbetsmodell som passar de egna erfarenheterna. Många psykoterapeuter är från början psykodynamiskt skolade och har efterhand tagit till sig tekniker från framför allt KBT. Deras psykoterapeutiska arbetssätt blir därför ofta sant eklektiskt, det vill säga omfattar tekniker/interventioner från psykoterapeutiska teorier som är i grunden olika. Detta ter sig både överlagt och tidsenligt när nu nya psykoterapeutiska behandlingsmodeller – som MBT (mentaliseringsbaserad terapi) och BRT (brief relational therapy), med basen i ett mera psykodynamiskt synsätt men med tydliga inslag av bl a modern KBT – börjar vinna terräng. Förhoppningar är att dessa metoder ska kunna hjälpa de svårast sjuka patienterna med problem kring affektintolerans, klinisk perfektionism, låg självkänsla och interpersonella svårigheter.

Mobilt team

Ett mobilt ätstörningsteam finns än så länge endast i Stockholm. Behandlingsmodellen har dock rönt stort intresse i övriga Sverige och i Norden. Preliminära utvärderingsdata visar också positiva behandlingsresultat. Behandlingen riktar sig främst till unga nydebuterade patienter och deras familjer. Väntetid till behandling bör vara så kort som möjligt (inom två veckor).

Behandlingen går i huvudsak ut på att via frekventa hembesök återupprätta normal måltidsordning och att stötta föräldrarna att återuppta sin föräldraauktoritet.

Övriga behandlingsinsatser

Det finns en klinisk tradition och erfarenhet att till exempel olika kreativa behandlingsformer kan vara till god nytta för att hjälpa patienten i en tillfrisknandeprocess. Några av dessa behandlingsformer kommer att tas upp nedan.

Sjukgymnastisk behandling

Störd kroppsuppfattning är en central del i diagnostiken av ätstörningar. Därför är också sjukgymnastisk behandling en viktig del i det totala behandlingsutbudet. Behandlingen är riktad mot ökad kroppskännedom för att förbättra patientens upplevelse och inställning till kroppen.

Behandlingen sker både individuellt och i grupp. För att nå ökad kroppskännedom kan flera metoder användas, till  exempel basal kroppskännedom, autogen träning, avspänning i rörelse, koncentrativ rörelseterapi och massagetekniker.

Bildterapi

Bildterapi är en ickeverbal kreativ behandlingsform som ofta används inom psykiatrin. Behandlingen kan ske individuellt eller i grupp. Den kan lämpa sig väl både för patienter som är mycket verbala (teoretiserande) och för patienter som har svårt att verbalisera sina känslor och tankar.

Musikterapi

Tillgången på musikterapeuter är inte särskilt stor, men där det finns kan behandlingen vara ett gott komplement. Musikterapi fungerar bra i grupper där man fokuserar på samspel och interaktion. Ett väsentligt syfte med musikterapi är också att hitta lusten och lekfullheten i det musikaliska samspelet och att våga släppa på kontrollen.

Sluten vård

Sluten vård ska endast användas i undantagsfall vid svåra svälttillstånd. Framför allt bör långvarig inläggning undvikas. Baserat på evidens för begränsad långsiktig nytta av sluten vård bör en ambition vara att använda sluten vård endast vid livshotande tillstånd och i övrigt behandla i öppenvård, dagvård eller med till exempel mobila insatser.

Behandling i sluten vård kan dock bli nödvändig vid grav undervikt eller vid snabb viktminskning och om pulsen är lägre än 40 slag/minut och kroppstemperaturen är lägre än 35,5º. Har patienten dessutom elektrolyter i obalans eller totalt vägrar att äta och dricka ökar indikationen för inläggning.

Akuta/relativa indikationer för inläggning i sluten vård vid anorexia nervosa

  • Låg puls, < 40 slag/minut
  • Låg kroppstemperatur, < 35,5 °C
  • Elektrolyter i obalans
  • Total mat-/dryckvägran
  • Förlängd QT-tid
  • Eller risk för att några av ovanstående symtom kommer att inträffa inom något dygn om svälten fortgår

Behandling i sluten vård

När behandling i sluten vård är nödvändig bör behandlingstiden, om möjligt vara kort och tidsbegränsad.

Planering för fortsatta behandling i dagvård eller öppen vård ska påbörjas redan då patienten kommer in på vårdavdelningen.

Under de första veckorna på vårdavdelningen bör man noggrant kontrollera tryck, puls, temperatur, laboratorieprover och EKG. Magnesium (Mg), kalium (K) och fosfat (P) bör följas då brist på dessa ämnen är korrelerat till förlängd QT-tid.

Laboratorieprover på inneliggande patienter i svår svält

  • Fullständig blodstatus, inklusive järn
  • Elektrolyter (Calcium, Fosfat, Natrium, Kalium, Magnesium, Zink)
  • Leverprover (ASAT, ALAT, GT)
  • Kreatinin
  • TSH, T4
  • Amylas (om suspekta kräkningar)
  • CRP
  • Urinprov (röda, glukos, ketoner, vita)
  • EKG
  • Fosfat bör dessutom följas dagligen när patienten börjar äta då risk finns för utveckling av refeedingsyndrom (se nedan) de första veckorna vid hypofosfatemi.

Refeedingsyndrom

Orsak
  • Ökad risk vid grav undervikt
  • Ökad risk de två första veckorna av återuppfödning
  • Minskad hjärtkapacitet och elektrolytrubbningar (hypofosfatemi)
Symtom
  • Förhöjt blodtryck
  • Ödem
  • Krampanfall
  • Koma
Behandling
  • Näringstillförseln startar med 20 kcal/kg kroppsvikt och dygn
  • Öka med 200 kcal/var tredje dag
  • Blodstatus och elektrolyter, inklusive fosfat och magnesium kontrolleras varje eller varannan dag
Behandling vid refeedingsymtom
  • Stanna upp eller backa ett steg i nutritionsschemat
  • Magnesiumpreparat och natriumfosfat i extempore beredning 60 mg/ml bör övervägas vid låga värden.

En vårdplan görs så snabbt som möjligt tillsammans med patienten. Vårdplanen bör innehålla krav på viktökning och regelbundna måltider baserade på normalkost. Dessutom bör vårdplanen innehålla ramar för patientens fysiska aktivitet, vägning, vila, permissioner, deltagande i terapeutiska aktiviteter samt social träning utanför sjukhusmiljön. Då patienter i sluten vård oftast är gravt underviktiga behövs ett högre näringsintag än normalt, 3 000 – 3 500 kcal/dygn rekommenderas, för att åstadkomma en tillräckligt effektiv viktuppgång.

Om patienten har stora svårigheter att äta eller ta näringsdryck kan det bli nödvändigt med sondnäring under en kortare tid. Rekommenderas att man endast sondar de mål som patienten inte klarar av att äta och därefter drar upp sonden varvid patienten får möjlighet att pröva att äta nästa mål mat som vanligt. Man bör vara ytterst försiktig med intravenös nutrition på grund av risken att överbelasta hjärta och cirkulation. Vid gravt katabola näringstillstånd ökar risken för refeedingsyndrom.

Under vårdtiden har den anorektiska patienten ofta svårt att stå ut med sin ångest över att gå upp i vikt och sin rädsla för att tappa kontrollen. Det är vanligt att patienten hanterar detta genom att till ex empel dricka vatten före vägning, gömma mat, motionera på rummet eller kräkas. Det är viktigt att personalen är medveten om dessa mekanismer och inte reagerar med irritation och ökad kontroll, vilket patienten lätt upplever som en bestraffning. Man bör istället klargöra behandlingskontraktet och patientens eget ansvarstagande samt öka det stöd som patienten kan behöva för att klara sin ångest.

Fysisk träning bör inte tillåtas när patienten är underviktig, däremot kan en daglig promenad eller lättare fysisk aktivitet tillsammans med personal vara motiverad för att belasta skelettet. Daglig vila ingår också i behandlingen på en vårdavdelning. 30-60 minuters vila efter lunch och middag rekommenderas, på sätt som gör att kroppstemperaturen behålls till exempel genom att använda filt.

Uppföljning

Upp

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D och CGI-S. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

Uppföljning i öppen vård

Blodtryck och puls bör följas, olika ofta, beroende på patientens allmäntillstånd.
Vid behov kontroller av vätskebalansstatus, elektrolyter och EKG.

Vid lindriga ätstörningar kan somatiska kontroller och stödjande samtal hos skolsköterska/skolläkare (för gymnasieungdomar) vara tillräckligt för att nå ett gott resultat. För övriga vuxna individer med lättare ätstörningar kan somatisk uppföljning ske hos allmänläkare.

Komplikationer

Upp

Komplikationer efter långvarig svält:

  • Kronisk sjuklighet
  • Mortalitet
  • Tandskador
  • Hormonella problem/infertilitet
  • Rubbningar i hjärtrytmen
  • Nytillkomna blåsljud
  • Pneumoni
  • Ventrikulära takykardier och hjärtstillestånd: hypokalemi, hypokalcemi och hypomagnesemi kan resultera i livshotande hjärtrytmrubbningar hos patienter med anorexi. EKG visar förutom bradykardi, ST-sänkningar, avflackad T-våg, högerställd QRS-axel och förlängt QT-intervall. Det är framför allt QT-förlängningen som kan orsaka komplikationer

Kortvuxenhet/försenad pubertetsutveckling

Vid tidig debut (före puberteten) av anorexia nervosa finns risk för irreversibel kortvuxenhet särskilt om tillståndet är långdraget. Det är därför viktigt med tidig upptäckt av ätstörningen och tidigt insatt behandling, så att man kan uppnå ett normalt energiintag och normaliserad vikt så snabbt som möjligt innan tillväxtzonerna har slutit sig.

Lågt energiintag medför också hormonella rubbningar som resulterar i försenad/dåligt utvecklad pubertet. Detta bidrar till dålig uppbyggnad av skelettet och kan medföra infertilitet hos både kvinnor och män i vuxen ålder.

Benskörhet

Energibristen och hormonrubbningarna medför att nedbrytningen av benvävnad går fortare än uppbyggnaden. Höga kortisolnivåer, som en effekt av svälttillståndet, påskyndar också nedbrytningen. Benskörheten vid anorexi kan bli mycket allvarlig framför allt i ländrygg och bäckenregionen och är ofta inte helt reversibel.

Benuppbyggnaden pågår under uppväxten fram till cirka 25 årsåldern. Efter denna tid har man byggt de viktigaste beståndsdelarna av det skelett man ska använda resten av livet. Den viktigaste behandlingen är därför att normalisera vikt och energiintag.

Bentäthetsmätning, DEXA (Dual energy X-ray absorptiometry) bör göras efter 1 års amenorré och följas en gång årligen om svälttillståndet kvarstår. Tillskott med calcium och D-vitamin kan vara av värde när patienten har börjat äta tillräckligt.

Fysisk träning med belastning är en viktig åtgärd vid kvarstående osteoporos trots normaliserat ätande och vikt. Östrogen har ingen effekt under pågående svält och ska aldrig ges till kortvuxna flickor som fått sin anorexi tidigt (sluter tillväxtzonerna). Östrogensubstitution kan möjligen övervägas till vuxna kvinnor som håller på att tillfriskna. Behandling med bisfosfonater rekommenderas inte och är dessutom kontraindicerat vid kräkningar på grund av risken för esofagit.

Mag-/tarmbesvär

Mag-/tarmbesvär kan bli långvariga och påfrestande såväl för patienter med anorexi som med bulimi. Problemen kan också kvarstå lång tid efter att de aktiva sjukdomstillstånden är över. Förstoppning, gasbildning, diarréer, känsla av uppkördhet och buksmärtor är vanliga symtom. Gastroesofagal reflux förekommer ofta hos patienter som kräkts. Den viktigaste behandlingen är ett regelbundet födointag rikt på fibrer och tillräckligt med vätska. Ibland kan det bli nödvändigt med tarmreglerande medel t ex Movicol i låg dos. Patienter som laxerat regelbundet under lång tid kan vara svåra att hjälpa till en normal tarmreglering. Utsättningsschema under lång tid, rikligt med vätsketillförsel och byte till ett mildare tarmreglerande medel som till exempel Lactulos 20 mg dagligen bör övervägas.

Mun- och tandproblem

Patienter med långvariga ätstörningssymtom får problem med sin tandhälsa. Tandskador är irreversibla och följer därför patienten i ett livslångt perspektiv. Det gäller både restriktiva anorektiker och patienter som kräks. Det är viktigt att uppmana patienten att endast skölja munnen efter kräkningar och att inte använda tandborsten inom en timme, eftersom det kan förstärka frätskadorna. För att förebygga tandskador bör varje patient med ätstörningsproblem remitteras till tandläkare med specialistkunskap inom detta område. En ökning av karies, gingiviter och erosionsskador kan allvarligt försämra patientens tandhälsa och därmed svårigheter att äta. Dessutom kan det innebära enorma ekonomiska konsekvenser för patienten om det inte åtgärdas i tid.

Vid osteoporos drabbas även käkbenet. I kombination med sämre nutritionsstatus /munhygien finns en ökad risk för tandlossning. Patienter med ätstörningar drabbas också ofta av bettfysiologiska spänningstillstånd och huvudvärk.

Vanliga undersökningsfynd på tänder och tandkött vid ätstörningar:

  • Muntorrhet
  • Förändrad salivsammansättning
  • Karies
  • Erosionsskador på tänderna
  • Tandköttsinflammation
  • Bakteriebeläggningar
  • Bettfysiologiska besvär
  • Munblåsor/aftösa lesioner

Järnbristanemi och andra bristsymtom

Leukopeni och trombocytopeni är vanligt vid pågående svälttillstånd som ett uttryck för en allmän benmärgshypoplasi. Däremot ser man sällan järnbristanemi eller andra bristtillstånd i det akuta skedet av svälten. Efter långvarig svält eller otillräckligt/ensidigt ätande ser man ibland järnbristanemi och tömda järndepåer. Det kan då vara nödvändigt att behandla patienten med järnpreparat till exempel ferroglycinsulfatkomplex 100 mg 2 – 3 ggr dagligen. Man behandlar tills Hb har normaliserats. Brist på B12 och folsyra kan också förekomma efter långvarigt svälttillstånd/ensidigt ätande. Detta kan också behöva substitueras om man inte kan uppnå ett fullgott näringsintag. Patienter som regelbundet kräks kan få en uttalad hypokalemi som är viktig att substituera med kalium. Substitutionen måste ofta pågå dagligen så länge patienten kräks.

Gynekologi och ätstörningar

Ätstörningar kan genom att påverka hypothalamus-, hypofys- och gonadaxeln (HPG-axeln) medföra en obalans i könshormonerna. Ätstörningar är vanligt förekommande vid menstruationsrubbningar. Hos kvinnor med oregelbunden gles menstruation har ätstörning konstaterats hos cirka en tredjedel. Vid låg vikt och vid längre tids svält så sker via hypothalamus i hjärnan en kraftig hämning av hypofysens utsöndring av hormoner som styr äggstockarna.

Äggstockarnas utsöndring av kvinnligt könshormon (östrogen) minskar då. Låga nivåer av östrogen innebär bland annat en risk för sköra slemhinnor och låg benmassa. HPG-axeln kan även påverkas av en snabb viktnedgång på några kilo utan påtaglig undervikt och av viktpendlingar. Ett bulimiskt beteende kan ge en påverkan på HPG-axeln även vid stabil vikt eller viktuppgång.

De kvinnor som har en oregelbunden menstruation orsakad av att de har ett mer manligt dominerat hormonmönster, som vid polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), kan ha en ökad benägenhet för viktuppgång, något som kan resultera i en ätstörning.

Fertiliteten påverkas då det råder en hormonell obalans. Under den tiden sker inga regelbundna ägglossningar. Möjligheten att bli gravid sjunker, och under en period av hypothalamisk hämning upphör den helt.

Utredning och behandling av menstruationsrubbningar

Vid vedertagen utredning av menstruationsrubbningar, primära eller sekundära, bör ätstörningar beaktas som orsak eller bidragande orsak till den hormonella rubbningen En gynekologisk utredning där en nivådiagnostik visar på en hypothalamisk orsak till menstruationsrubbningen bör alltid föranleda ett övervägande om fortsatt utredning av ätstörning innan hormonell behandling inleds. Även där en menstruationsrubbning kan kopplas till andra hormonella störningar exempelvis PCOS, bör förekomst av ätstörning noga beaktas och utredning övervägas.

Vid årslånga besvär av ätstörning, undervikt och/eller menstruationsbortfall kan en bentäthetsmätning ge vägledning för bedömning och terapeutiska insatser.

I vilket skede en hormonell substitutionsbehandling med östrogener bör sättas in efter att en ätstörning konstaterats kan inte anges generellt. De positiva effekterna av tillförda östrogener på benmassa och mentala funktioner kan motverkas av fortsatt svält. Det finns även risk för att regelbundna blödningar med hormonbehandling kan minska motivationen till fortsatt utredning och behandling av en ätstörning.

En oregelbunden menstruation är ett påtagligt tecken på att det finns ett problem. Den primära åtgärden i dessa fall är att behandla ätstörningen.

Graviditet

Ätstörningar före och efter förlossning innebär svåra problem under en mycket känslig period av livet för både modern och barnet. Fertiliteten hos dessa kvinnor är tidvis nedsatt, och kvinnor med ätstörning söker ibland gynekologisk hjälp på grund av infertilitet. Vissa antar också att de inte kan bli gravida och använder därför inte preventivmedel effektivt. Forskning tyder på att ätstörning kan drabba 11 procent av havande kvinnor, men förloppet kan se mycket olika ut.

Många kan uppleva symtomförbättring under graviditeten, men återfallsrisken bör förväntas vara förhöjd särskilt inom det första halvåret efter förlossningen. Lägre födelsevikt, minskat huvudomfång och mikrocefali är risker för barnet vid ätstörning, liksom förhöjd risk för kejsarsnitt, missfall och postpartumdepression hos modern. Det kan också finnas svårigheter för mödrarna att amma och relatera till sina barn, vilket i sin tur kan öka barnets psykiska sårbarhet. Amningsstöd kan vara nödvändigt, liksom vaksamhet på signaler om att de nyblivna mödrarna är överdrivet upptagna av övervikt hos barnet, mängden fett i barnmaten, konflikter kring matsituationen och en lägre viktkurva.

Risken är stor för att ätstörning under graviditet inte upptäcks. Screening för ätstörning före nedkomst kan därför vara viktigt, och bör inkludera vaksamhet på lågt BMI, upptagenhet med och oro kring vikt, tidigare menstruationsstörningar, gastrointestinala symtom, svältsymtom och tecken på upprepade kräkningar, samt psykiska problem.

Långvarig/kronisk ätstörning

Patienter i den lilla grupp som haft en svår ätstörning under lång tid och fått behandling utan att tillfriskna, och alltså utvecklat en mer eller mindre kronisk sjukdomsbild, är synnerligen svårbehandlade och väcker oftast en hel del oro när de ibland kommer i kontakt med vården. Här behövs en utveckling av en vårdform som kan kombinera adekvat lågintensivt omhändertagande med en öppenhet för en plötsligt förändrad motivation hos patienten. Beträffande denna patientgrupp så fyller ofta patient- och anhörigföreningarna en mycket viktig uppgift för att erbjuda stöd och social samvaro.

Hos cirka 10 – 12 procent av patienter med ätstörningssjukdom blir tillståndet kroniskt. Det gäller framför allt ätstörningar som har varat mer än 10 år. Några av skälen till att tillståndet blivit kroniskt kan vara att personen aldrig sökt vård och behandling eller att den behandling som erbjudits aldrig fungerat. Det senare gäller framför allt personer med kombinationer av ätstörningar och psykiatrisk samsjuklighet. Det är en utmaning att behandla patienter med en kronisk ätstörning.

Behandlingen och målen till förändring måste anpassas till en realistisk nivå där man oftast får avstå från målsättningen att patienten ska bli helt frisk. Många patienter med en kronisk anorexia nervosa och lågvikt lider också av ständig depression, tvångsmässighet och social tillbakadragenhet. Behandlingen bör huvudsakligen inrikta sig på att stödja patientens sociala färdigheter och därmed uppnå en bättre livskvalitet. Depression och tvångsmässighet bör naturligtvis också behandlas med adekvat medicinering. Även kroniskt sjuka patienter med anorexi bör ha en regelbunden kontakt (några gånger per år) med läkare eller sjuksköterskor som kan bedöma det somatiska tillståndet och ställningstagande till sjukhusvård. Det kan vara bra att tillsammans med patienten göra upp somatiska kriterier när inläggning kan bli nödvändigt. Patienter med långdragna ätstörningstillstånd bör också ha kontakt med tandläkare som har kunskaper om hur dessa tillstånd allvarligt kan påverka tandhälsan.

Juridik

Upp

Vid enstaka tillfällen kan det bli nödvändigt att använda tvångsvård enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård; SFS 1991:1128).

Det gäller framför allt patienter med anorexia nervosa som är gravt undernärda. Tvångsvård kan endast tillämpas om patienten motsätter sig frivillig vård och är framför allt aktuellt om patienten vägrar att inta föda och man tvingas att ge sondnäring. Tvångsvård får endast bedrivas på psykiatrisk som drivs av landstinget. Behöver patienten behandling i intensivvård eller medicinklinik måste man samtidigt ha patienten inskriven på en psykiatrisk klinik. Det är givetvis oerhört viktigt att motivera patienten till frivillig vård.

Anhörigföreningar – Frivilligorganisationer

Riksföreningen Anorexi/Bulimi-Kontakt (ABK)
Riksföreningen Anorexi/Bulimi-Kontakt har funnits i Stockholm sedan 1983. Föreningen vänder sig till personer som har eller har haft en ätstörning och deras anhöriga. 2003 blev ABK en riksförening som idag verkar över hela landet. Föreningen kan kontaktas via www.abkontakt.se. Patient- och anhörigberättelser finns att läsa i nätversionen, www.vardsamordning.se.)

Föreningen mot anorexi och bulimi, FAB
Föreningen bildades 1995 av föräldrar och anhöriga till patienter och före detta patienter som behandlats på Mando. Föreningen är en stödförening som anordnar föreläsningar och seminarier. Kontaktas via epost, info@mando.se.

Tjejzonen
Tjejzonen är en ideell förening som bildades 1998 och som i första hand riktar sig till flickor mellan 12 och 25 år. Ätstörningszonen är en verksamhet inom Tjejzonen med vuxna volontärer som erbjuder stöd och utbildning (www.tjejzonen.se)


Kvalitetsindikatorer

Upp

Registrering av patienter i kvalitetsregister RIKSÄT och Stepwise.

Kvalitetsindikatorer ska vara mätbara aspekter av utredning, behandling eller uppföljning och är avsedda att användas i arbetet med att förbättra vården. Indikatorerna behöver lätt kunna registreras och följas, förslagsvis med hjälp av datajournal eller något IT-baserat kvalitetssystem. Här följer förslag på kvalitetsindikatorer inom Primärvården.

  • Andel patienter med somatisk status registrerat i journal i anslutning till (± en vecka) att ätstörning med undervikt diagnostiseras.
  • Andel patienter med diagnostiserad ätstörning för vilka det gjorts en dokumenterad vårdplan (av det totala antalet nya patienter som erbjuds behandling).
  • Andel remisser för ätstörningsbehandling där ätstörningsdiagnosen bygger på strukturerad metod (SEDI).

Sjukskrivning

Upp

Försäkringsmedicin vid ätstörningar

Sjukpenning

En person med ätstörning som under en begränsad period helt eller delvis inte kan utföra sina ordinarie arbetsuppgifter på grund av en ätstörning har rätt till sjukpenning enligt gängse regler.

Aktivitetsersättning

Gäller personer 19 – 29 år. För att få denna ersättning ska arbetsförmågan bedömas vara varaktigt nedsatt i förhållande till hela arbetsmarknaden. I praktiken handlar det om mycket allvarliga ätstörningstillstånd, ofta i kombination med någon neuropsykiatrisk samsjuklighet. Patienten ska själv ansöka om aktivitetsersättning och bifoga ett läkarutlåtande som styrker svårighetsgraden.

Sjukpenning i förebyggande syfte

Den som ska genomgå behandling för sin ätstörning kan få sjukpenning i förebyggande syfte. Behandlingsplan och beräknad tid för behandlingen ska skickas med läkarutlåtandet som skrivs på särskild blankett. Det krävs också att man har konstaterat att patienten har en förhöjd sjukdomsrisk om inte behandlingen kommer till stånd. Medicinsk behandling i förebyggande syfte kan ske etappvis med mellanliggande uppehåll i behandlingen. Under dessa behandlingsuppehåll kan patienten vara i fullt arbete men kan också ha rätt till full sjukpenning.

Försäkringskassans webbplats finns blanketter för sjukvården.

Omvårdnad

Upp

Inledning

Omvårdnaden är en process som initieras av sjuksköterskan genom att sätta omvårdnadsdiagnoser och komma överens om omvårdnadsåtgärder i samverkan med patienten och eventuellt nårstående. Arbetssättet främjar delaktighet och patientsäkerhet eftersom vårdplanen formuleras tillsammans med patienten. Omvårdnaden skapas i sin helhet genom det individuella och relationsskapande mötet med patienten.

Omvårdnadsdelen följer i innehåll och form NANDA International, ett etablerat system för omvårdnadsdiagnoser. Fördelar med ett gemensamt specifikt diagnossystem är att användningen underlättar att precisera patientens omvårdnadsbehov samt kommunikation om och utveckling av omvårdnaden. Diagnossystemet enligt NANDA är uppdelad i övergripande domäner som innefattar specifika omvårdnadsdiagnoser. (1) Övergripande syfte med ett gemensamt standardiserat språk är att förbättra förutsättningar för en jämlik, god och säker vård. 

Författarna till föreliggande riktlinjer har valt ut de diagnoser som ansetts vara relevanta och användbara inom psykiatrins omvårdnad samt med hänsyn till respektive diagnosområde. Urvalsprocessens ambition har också varit att beakta vårdsituationers transkulturella sammanhang.

Sjuksköterskan bedömer själv i den kliniska omvårdnadssituationen vilka omvårdnadsdiagnoser han/hon väljer att arbeta med. Det ligger således i sjuksköterskans ansvar att sätta rätt omvårdnadsdiagnos med utgångsläge i det individuella mötet med patienten.

Omvårdnadsdiagnoserna är uppdelade i olika avsnitt som är rubricerade med Definition, Kännetecken, Relaterade faktorer, Kortsiktiga mål och Långsiktiga mål samt med Omvårdnadsåtgärder.

Läs mer om arbetsprocessen och flödesschema enligt NANDA här (pdf).

Kortsiktiga mål

  • När ett kortsiktigt mål har formulerats ska patienten och vårdpersonalen gemensamt bestämma tidpunkten för utvärdering.
  • 1 till 3 förslag på kortsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Långsiktigta mål

  • Ett långsiktigt mål sträcker sig vanligen över en längre period, beroende på patientens individuella situation.
  • 1 till 3 förslag på långsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Omvårdnadsåtgärd

Omvårdnadsåtgärderna delas in under följande underrubriker:

  • Kartläggning
  • Psykoedukation
  • Aktivitet

Nedan följer de domäner och omvårdnadsdiagnoser som författarna ansett vara relevanta inom ramen för diagnosen Ätstörningar.

Domän 1 - Hälsofrämjande

Saknar meningsfull sysselsättning
Definition:
 Minskad stimulans från (eller intresse i, eller engagemang för) aktiviteter för nöje eller avkoppling. 

Stillasittande livsföring
Defintion:
 Rapporterar levnadsvanor som kännetecknas av låg fysisk aktivitet.

Riskbenäget hälsobeteende
Definition:
 Nedsatt förmåga att kunna förändra beteenden eller livsstil för att förbättra hälsan.

Nedsatt förmåga att sköta egen hälsa
Definition:
 Mönster av otillfredsställande hantering och integrering i dagliga livet av behandlingsråd vid sjukdom och dess yttringar för att nå specifika hälsomål. (1)

Domän 2 - Nutrition

Näringsintag: mindre än kroppsbehovet
Definition: Otillräckligt intag av näringsämnen för att motsvara det metabola behovet.

Näringsintag: mer än kroppsbehovet
Definition: Näringsintag som överskrider det metabola behovet.

Dehydrering
Definition: Minskad intravaskulär, interstitiell eller intracellulär vätska, detta avser dehydrering, vattenförlust utan förändring av natrium. (1)

Domän 3 - Elimination/Utbyte

Förstoppning
Definition: Minskning i normal avföringsfrekvens i kombination med svår eller ofullständig passage av avföring och/eller passage av ovanligt hård, torr avföring. (1)

Domän 4 - Aktivitet/Vila

Sömnsvårighet
Definition: Rubbning av sömnens omfattning eller kvalitet som försämrar funktionen.

Sömnbrist
Definition: Längre perioder utan sömn (naturligt sammanhängande perioder med upphävt relativt medvetande).

Stört sömnmönster
Definition: Tidsbegränsade störningar av sömnens omfattning och kvalitet som beror på yttre faktorer.

Nedsatt egenvårdsförmåga/ätande
Definition: En försämrad förmåga att utföra eller slutföra aktiviteter för eget ätande. (1)

Domän 5 - Perception/Kognition

Akut förvirring
Definition: Plötslig debut av en reversibel störning med påverkan på medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och uppfattningsförmåga som utvecklas under en kort tidsperiod. (1)

Otillräcklig impulskontroll
Defintion: Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive persoen själv eller andra.

Domän 6 - Självuppfattning

Känner hopplöshet
Definition: Ett subjektivt tillstånd där en person ser begränsade, eller inga, alternativ eller tillgängliga personliga möjligheter och som inte kan mobilisera någon energi för egen del.

Identitetsstörning
Definition: Oförmåga att upprätthålla en integrerad och fullständig uppfattning om jaget.

Förvrängd kroppsuppfattning
Definition: Förvirrad mental föreställning om sitt fysiska jag.

Risk för hotad värdighet
Definition: Risk för upplevelse av förlorad ära och respekt.

Risk för ensamhet
Definition: Risk att känna obehag förknippad med en önskan om eller behov av mer kontakt med andra.¨

Långvarig svag självkänsla
Definition: Långvarig negativ självvärdering och känslor om sig själv eller om egna förmågor.

Situationsbetingad svag självkänsla
Definition: Utveckling av en negativ uppfattning av sitt egenvärde som reaktion på en rådande situation. (1)

Domän 7 - Roller/Relationer

Brister i föräldraskap
Definition: Oförmåga hos den primära vårdhavaren att skapa, upprätthålla eller återskapa en miljö som främjar barnets optimala växt och utveckling.

Dysfunktionella familjerelationer
Definition: Kronisk oordning i familjens psykosociala, andliga och/eller fysiologiska funktioner. Det leder till konflikter, förnekande av problem, motstånd mot förändring, ineffektiv problemlösning och en rad ständigt återkommande kriser.

Nedsatt förmåga till social interaktion
Definition: Otillräcklig eller överdriven omfattning, eller otillräcklig kvalitet på social samvaro. (1)

Domän 8 - Sexualitet

Sexuell dysfunktion
Definition: Ett tillstånd där en person upplever en förändring i sin sexuella funktion i samband med lust, upphetsning och/eller orgasm, som är otillfredsställande, inte tillräckligt bekräftande eller bristfällig.

Oro över egen sexualitet
Definition: Uttrycker oro över sin egen sexualitet. (1)

Domän 9 - Stresshantering/Stresstolerans

Posttraumatisk syndrom
Definition: En kvardröjande, försvårande reaktion på en överväldigande, traumatisk händelse.

Ängslan/Oro
Definition: Vag känsla av obehag eller fruktan som följs av en autonom reaktion (källan är ofta obekant eller oprecis för individen); onda aningar om förväntad fara. En varningssignal om kommande fara som ger individen en möjlighet att hantera hotet.

Ineffektiv stresshantering
Definition: Ofömåga till välgrundad värdering av stressorer, olämpliga val av strategier mot stress och/eller oförmåga att använda tillgängliga resurser.

Rädsla
Definition: Reaktion på upplevt hot som medvetet igenkänns som en fara.

Stressöverbelastning
Definition: Orimlig mängd och typ av krav som kräver åtgärd.

Ineffektivt förnekande
Definition: Ett medvetet eller omedvetet försök att inte erkänna kunskap om eller meningen med en händelse, som ignoreras för att minska oro/rädsla, men som leder till försämring av hälsan.

Komplicerat sorgearbete
Definition: Ett tillstånd som uppstår efter ett dödsfall av en närstående person där upplevelsen av smärta som en del av sorgearbetet inte följer vad man normalt förväntar sig och som manifesteras som funktionell försämring.(1)

Domän 10 - Livsprinciper

Beslutskonflikt
Definition: Osäkerhet om vilken handling som är bäst när valet mellan konkurreande handlingar involverar risker, förluster eller en utmaning mot livsvärden och uppfattningar.

Bristande följsamhet
Definition: En persons och/eller vårdgivarens beteende som inte är förenligt med en hälsofrämjande eller terapeutisk planering som överenskommits mellan personer (eller familjen eller samhällsgruppen) och vårdpersonalen. Personens eller vårdgivarens beteende är helt eller delvis oförenligt med den överenskomna hälsofrämjande eller terapeutiska planeringen och kan leda till kliniskt otillräckliga eller delvis otillräckliga resultat. (1)

Domän 11 - Säkerhet/skydd

Risk för våld mot sig själv
Definition: Risk för ett beteende där en person visar att han eller hon kan utgöra ett fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt hot mot sig själv.

Självskadebeteende
Definition: Medvetet självdestruktivt beteende som orsakar vävnadsskada i syfte att orsaka icke-fatal skada, för att uppnå spänningslindring.

Risk för självmord
Definition: Risk för självförvållad, livshotande skada. (1)

Domän 12 - Välbefinnande

Social isolering
Definition: En ensamhet som personen uppfattar som påtvingad av andra och som ses som ett negativt eller hotfullt tillstånd. (1)

Referenser

1. Herdman TH. NANDA International. Omvårdnadsdiagnoser : definitioner och klassifikation 2012-2014. 2., [utök. och rev.] uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2013. 628 s. p.

2. Carpenito-Moyet L. Handbook of nursing diagnosis. 13 ed. ed: Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

3. Townsend M. Nursing diagnoses in psychiatric nursing: care plans and psychotropic medications. 8. ed. ed: Philadelphia, Pa.: F. A. Davis Co.; 2011.

4. Løkensgard I. Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad.: Lund: Studentlitteratur.; 2009.

5. Varcarolis EM. Manual of Psychiatric Nursing Care Planning 4th ed. ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; 2011.

6. Lande RG, Gragnani C. Nonpharmacologic approaches to the management of insomnia. J Am Osteopath Assoc. 2010 Dec;110(12):695-701. PubMed PMID: 21178150.

7. SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. . Stockholm: : 2010 199.

8. de Niet G, Tiemens B, van Achterberg T, Hutschemaekers G. Applicability of two brief evidence-based interventions to improve sleep quality in inpatient mental health care. Int J Ment Health Nurs. 2011 Oct;20(5):319-27. PubMed PMID: 21418492.

9. de Niet G, Tiemens B, Hutschemaekers G. Can mental healthcare nurses improve sleep quality for inpatients? Br J Nurs. 2010 Sep 23-Oct 13;19(17):1100-5. PubMed PMID: 20871513.

10. Townsend M. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice. 6th ed. ed: F.A. Davis Company; 2014.

11. Latour JM, Albarran JW. Privacy, dignity and confidentiality: a time to reflect on practice. Nurs Crit Care. 2012 May-Jun;17(3):109-11. PubMed PMID: 22497913.

12. Mayers P, Keet N, Winkler G, Flisher AJ. Mental health service users' perceptions and experiences of sedation, seclusion and restraint. Int J Soc Psychiatry. 2010 Jan;56(1):60-73. PubMed PMID: 20053723.

13. Sarris J, Moylan S, Camfield DA, Pase MP, Mischoulon D, Berk M, et al. Complementary medicine, exercise, meditation, diet, and lifestyle modification for anxiety disorders: a review of current evidence. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:809653. PubMed PMID: 22969831. Pubmed Central PMCID: 3434451.

14. Ottoson J. Psykiatri. 7th ed. ed. Stockholm: Liber; 2009.

15. Shah LB, Klainin-Yobas P, Torres S, Kannusamy P. Efficacy of psychoeducation and relaxation interventions on stress-related variables in people with mental disorders: a literature review. Arch Psychiatr Nurs. 2014 Apr;28(2):94-101. PubMed PMID: 24673782.

16. Lunney M. Stress overload: a new diagnosis. Int J Nurs Terminol Classif. 2006 Oct-Dec;17(4):165-75. PubMed PMID: 17117946.

17. Beer M, Pereira, S, Claton, C. Psychiatric Intensiv Care: London: Greenwich Medical Media; 2001.

18. Stockholms Läns Landsting, SLL. Regionalt vårdprogram: Suicidnära patienter. [cited 2015 01-11-2015]. Available from: http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Suicidnara-patienter1/.

Författare till omvårdnadsdelen:

Lena Forsroos, projektledare omvårdnadsprogram/Psykiatristöd, utbildningsledare NSP, vårdprogramkoordinator, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholm psykiatri
Eva Barredal, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholms Psykiatri
Joachim Eckerström, specialistsjuksköterska i psykiatri/vårdutvecklare, Norra Stockholms Psykiatri
Magdalena Lönning, sektionschef, specialistsjuksköterska i psykiatri, Praktikertjänst Psykiatri, Järvapsykiatrin

Om dokumentet: Ätstörningar

Författare:
Agnes Hultén, överläkare SCÄ
Granskat av:
Anna-Maria af Sandeberg, verksamhetschef SCÄ, Claes Norring, docent, leg psykolog, SCÄ och sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Oktober 2011
Uppdaterat:
November 2013