Posttraumatiskt stressyndrom – PTSD

Vårdnivå/remiss

Upp

Vårdnivå/remiss

De flesta patienterna med PTSD ska behandlas i primärvård som har till uppgift att identifiera och diagnostisera tillståndet och ge behandling med KBT och/eller läkemedel. Vid otillräcklig effekt av behandling, svårare fall med hög grad av samsjuklighet och låg funktionsnivå bör remittering till psykiatrisk mottagning övervägas.

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Barn och ungdomar med PTSD är en mindre grupp. Ofta finns komplikationer kring trauma och därför bör barn och ungdomar med PTSD behandlas på specialistnivå/BUP. Det är dock viktigt att ha kunskap om trauma inom primärvårdens första linje psykiatri (t ex på barn- och ungdomsmedicinsk mottagning eller husläkarmottagning).

Symtom/kriterier

Upp

 Allmänt

Efter mycket påfrestande traumatiska händelser såsom naturkatastrofer, olyckor, våldshändelser, sexuella övergrepp, tortyr eller fysisk misshandel utvecklar många personer en akut stressreaktion ( ICD-10, F43.0, DSM-5: 308.3) (1,2). 

De flesta med akut stressreaktion har övergående symtom. Om besvären håller i sig mer än en månad efter den traumatiska händelsen kan dessa personer utveckla PTSD. Men endast ungefär 10 procent av individerna i en traumatiserad population utvecklar PTSD (ICD-10: F43.10; länk; DSM-5: 309.81). (1), (2), (3)

De flesta med akut stressreaktion har övergående symtom. Om besvären håller i sig mer än en månad efter den traumatiska händelsen kan dessa personer utveckla PTSD. Men endast ungefär 10 procent av individerna i en traumatiserad population utvecklar PTSD (ICD-10: F43.1, DSM-5: 309.81) (1,2,3).

Symtom

PTSD innefattar, förutom förekomst av traumatisk händelse, fyra symtomkomplex

  • Påträngande symtom - återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnen, mardrömmar, flash-backs eller intensiva psykiska/fysiologiska reaktioner vid triggers
  • Undvikande - av sådant som påminner om den traumatiska händelsen såsom vissa situationer, platser, personer, tankar, minnen och sinnesintryck
  • Negativa kognitiva förändringar och negativa förändringar i sinnesstämning
  • Övriga symtom som t ex lättskrämdhet

Klassificering och koder

Det finns två diagnostiska system som används inom psykiatrin och med vilka diagnosen posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan ställas: DSM-5 från Amerikanska Psykiatriska Föreningen (2) och ICD-10 från Världshälsoorganisationen, WHO (1). Inom vården används ICD-10-systemets koder för rapportering till patientregistret.

DSM-5

DSM-5: 309.81.

DSM-5-systemet är vanligt förekommande i svensk psykiatri och det system som i praktiken används för att diagnostisera olika tillstånd (2).

För fullständiga diagnostiska kriterier se MINI-D5 (4). I DSM-IV var PTSD en del av kapitlet om ångestsyndrom. I DSM-5 har PTSD tillsammans med några andra diagnoser lyfts ut till ett eget kapitel: Trauma- och stress-relaterade störningar.

I ICD-10 (F43.1) beskrivs diagnoserna mer övergripande (1).

ICD-10

F43.1 Posttraumatiskt stressyndrom

Ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på en traumatisk händelse eller situation (av kortare eller längre varaktighet) av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag, som kan väntas medföra kraftig påverkan på praktiskt taget alla människor. Predisponerande faktorer som personlighetsdrag (tvångsmässiga eller asteniska) eller anamnes på neurotisk störning kan sänka tröskeln för risken att utveckla syndromet eller förvärra förloppet men de är varken nödvändiga eller tillräckliga för att förklara uppkomsten.

Typiska fenomen inkluderar episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (¨flashbacks¨), drömmar eller mardrömmar som uppträder mot en bakgrund av känslomässig stumhet och avflackning, tillbakadragande från andra människor, nedsatt reaktivitet på omgivningsfaktorer, anhedoni och undvikande av aktiviteter och situationer som påminner om traumat. Det finns ofta ett tillstånd av autonom irritabilitet, ökad vaksamhet och förhöjd alarmberedskap samt insomnia.

Ångest och depression är ofta förenade med tidigare nämnda symtom och tecken och självmordstankar är inte ovanliga. Tillståndet utvecklas efter traumat med en latenstid som kan variera från några veckor till månader. Förloppet är fluktuerande men full remission kan ses i de flesta fall. Hos en minoritet av patienterna kan tillståndet bli kroniskt och pågå i många år, vilket så småningom leder till en varaktig personlighetsförändring (F62.0) (1).

Särskilda aspekter barn och ungdomar

I ICD-10 finns inga särskilda specifikationer eller diagnoskriterier för barn och ungdomar. I DSM-5 tar man upp att repetitiv lek som innehåller teman eller aspekter av traumat kan ses som ett symtom under B-kriteriet. I DSM-5 finns även särskilda kriterier för barn yngre än 7 år. Eftersom kriterierna för diagnos i både ICD-10 och DSM-5 ofta inte stämmer med de symtom som barn uppvisar kan det vara nödvändigt att diagnostisera partiell PTSD (5). Det har också föreslagits att PTSD hos barn kanske ska bedömas utifrån symtomintensitet och funktionsnedsättning snarare än antal symtom (6).

Epidemiologi

Upp

Prevalens

  • Livstidsrisk för trauma: 61 procent för män och 51 procent för kvinnor i USA (3).
  • Risk för PTSD efter trauma: 13 procent för män och 40 procent för kvinnor i USA (3).
  • Livstidsrisk för PTSD: 8,7 procent i USA, 5,6 procent i Sverige.
  • 12-månaders prevalens: 3,5 procent i USA och 0,5–1,0 procent i Europa.
  • Punktprevalens för PTSD: 1,8 procent för män, 5,2 procent för kvinnor och 3–12 procent för krigsveteraner i USA (7).

Män upplever således fler traumatiska händelser än kvinnor under sin livstid. Men risken att utveckla PTSD efter en traumatisk händelse har befunnits vara högre för kvinnor: 8 procent för män och 20 procent för kvinnor.

I populationer med traumatiska händelser utvecklar 10 procent PTSD.
Typ av trauma påverkar risken att utveckla PTSD. Högst risk har personer som utsatts för avsiktligt våld: våldtäkt, deltagit i strid, fångenskap och etniska rensningar. Lägst risk har personer som utsatts för olyckor och naturkatastrofer.
Naturkatastrofer och olyckor är vanliga trauman, men risken för att individen ska utveckla PTSD är liten. Stridstrauma och våldtäkter är ovanliga trauman, men risken att utveckla PTSD är stor. (3)

I populationer med traumatiska händelser utvecklar 10 procent PTSD.Typ av trauma påverkar risken att utveckla PTSD. Högst risk har personer som utsatts för avsiktligt våld: våldtäkt, deltagit i strid, fångenskap och etniska rensningar. Lägst risk har personer som utsatts för olyckor och naturkatastrofer.Naturkatastrofer och olyckor är vanliga trauman, men risken för att individen ska utveckla PTSD är liten. Stridstrauma och våldtäkter är ovanliga trauman, men risken att utveckla PTSD är stor (3).

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Prevalensen av PTSD bland barn och ungdomar varierar enligt studier men har generellt legat lägre än för vuxna. Det kan dock bero på att diagnoskriterierna inte varit tillräckligt anpassade till åldersgruppen. Det har uppskattats att ungefär en tredjedel av barn som är med om en traumatisk händelse utvecklar PTSD. Livstidsprevalensen är uppskattad till 1,5–5 procent hos ungdomar (8,9).

Riskfaktorer

Upp

Faktorer som kan öka risken för PTSD efter traumatiska händelser

  1. Personlighetsrelaterad sårbarhet: t ex annan, tidigare eller pågående, psykiatrisk sjuklighet
  2. Typ av trauma och graden av hot som personen upplever under traumat
  3. Sociala faktorer: låg socioekonomisk status, brist på psykosocialt stöd
  4. Kulturell stigmatisering som ger upphov till skam och skuldkänslor
  5. Dysfunktionella copingstrategier: t ex undertryckande av de traumatiska minnena, socialt tillbakadragande eller utveckling av missbruk
  6. Låg intelligens

Särskilda aspekter barn och ungdomar

  • Omsorgssvikt
  • Att befinna sig på flykt
  • Familjens totala psykosociala belastning
  • Funktionshinder eller psykiska problem sedan tidigare

Differentialdiagnos

Upp
Akut stressyndrom (ICD-10: F43.0; DSM-5: 308.3) utlöses också av trauma och har i stort sett samma symtomatologi som PTSD, men med varaktighet bara upp till en månad efter traumat. Om det istället för PTSD är ett akut stressyndrom är det av stor vikt att följa Socialstyrelsens rekommendationer, som avråder från ordinering av bensodiazepiner ( Socialstyrelsens nationella riktlinjer, sid 55) (10). 

Anpassningsstörning (ICD-10: F43.2; DSM-5: 309) utlöses inte av trauma, enligt kriterierna för PTSD, utan av en identifierbar stressor. Symtom kan uppkomma upp till 3 månader efter den utlösande stressorn. Typiskt är att symtomens styrka inte bedöms stå i proportion till typ och intensitet av stressorn.

Differentialdiagnostik mot ytterligare andra tillstånd är viktigt. Det som utmärker PTSD är inte bara att det utlöses av ett trauma:
  • Vid depression förekommer inte symtom beskrivna under kriterierna B och C, enligt DSM-5 för PTSD.
  • Det är väl känt att trauma ofta har förekommit bland personer med emotionellt instabilt personlighetssyndrom, vilket innebär att en individ kan ha båda diagnoser.
  • Dissociativa syndrom kan, men behöver inte, vara kopplade till ett trauma. Om det föreligger PTSD och samtidig depersonalisation- eller derealisationssyndrom så kan detta klassas som en subtyp av PTSD.
  • Konversionssyndrom kan ibland bättre förklaras med PTSD. 
  • Dissociativa reaktioner, såsom t ex flashbacks (kriterie B3 för PTSD enligt DSM-5), kan vara svåra att särskilja från psykotiska illusioner och hallucinationer. Typiskt för dissociativa reaktioner vid PTSD är att de inte förekommit innan traumat och att de upplevs vara associerade med traumat.
  • Efter en traumatisk hjärnskada kan det finnas symtom på PTSD. Vid traumatisk hjärnskada dominerar dock neurokognitiva symtom, såsom konfusion och desorientering. Vid PTSD dominerar påträngande symtom och undvikande av stimuli.

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Vanliga differentialdiagnostiska överväganden utöver de som har nämnts för vuxna:

  • Andra ångeststörningar

Samsjuklighet

Upp

80 procent av individer med PTSD har ytterligare minst en av följande diagnoser:

  • Depression
  • Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
  • Substansbrukssyndrom
  • Social fobi
  • Paniksyndrom
  • Traumatisk hjärnskada eller neurokognitiva störningar, såsom t ex mild demens

Inom psykiatrisk vård är det mycket vanligt att somatiska sjukdomstillstånd förbises eller diagnostiseras sent. Detta kan leda till att patienter riskerar att få en sämre hälsa och att dö i förtid. Beträffande behandling av psykiatriska sjukdomstillstånd vid samtidig somatisk sjukdom hänvisas till bakgrundsdokumentet Behandling av depression och ångest vid somatisk samsjuklighet (11).

 

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Utöver det som redan nämnts för vuxna kan även ätstörning förekomma samtidigt med PTSD.

Utredning

Upp

Ångestsjukdomar är underdiagnostiserade. Mer än 70 procent av patienterna med ångestsyndrom handläggs numera helt inom primärvården som således har en viktig uppgift i att upptäcka, diagnostisera och behandla ångesttillstånd, samt vid komplicerade fall samråda med psykiatrin eller beroendevården (12).

En del av de patienter som söker vård inom primärvården på grund av somatiska och/eller psykiska symtom, har både depressions- och ångestsymtom. Studier har visat att de allra flesta patienterna kan diagnostiseras med specifika diagnoser, vilket har gjort att ospecifika sådana, exempelvis ICD-10-diagnosen ”Blandade ångest- och depressionstillstånd” (eng. mixed anxiety-depression), inte bedöms tillföra något eller vara nödvändiga och därmed inte finns i DSM-5. Diagnosen ”blandade ångest- och depressionstillstånd” ställs vid uteslutning av annan specifik ångest- och förstämningsdiagnos och om tillståndet är av lindrig och kortvarig natur (max en månads symtomduration) enligt definitionen i ICD-10 (12).

Om ovanstående frågor besvaras jakanden kan ett diagnostiskt utredningsinstrument användas, MINI.

Basutredning

En basutredning ska genomföras för varje ny patient i specialistpsykiatrin. Basutredningen behöver inte genomföras på nytt om en tidigare basutredning bedöms vara aktuell. Basutredning utgör från och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI-S utgör en global standard för kommande mätning av behandlingsutfall. Därutöver kan andra mått användas som rekommenderas i tillämpligt vårdprogram eller i individuell vårdplanering.

Utökad utredning

Efter basutredningen sker en fördjupad bedömning av den information som har framkommit. Detta innefattar en genomgång av de diagnostiska kriterierna enligt DSM-5 samt för diagnosen relevanta områden såsom:

  • Hereditet
  • Trauma
    - för att kartlägga om trauma förekommit kan man med fördel använda Life Events Checklist. LEC-5 är även ett bra komplement i samband med basutredning, detta för att inte riskera att missa PTSD som diagnos.
  • Debutålder
  • Långtidsförlopp
  • Social belastning
  • Personlighetsmässiga faktorer
  • Utvecklingsrelaterade svårigheter
  • Beroende
I den fördjupade bedömningen  ingår både psykiatriska och somatiska differentialdiagnostiska överväganden. Ett basalt somatisk status innefattar auskultation av hjärta och lungor. Blodtryck samt basalt neurologiskt status. Blodprover ska tas, om det inte är gjort det senaste året, innefattande:
  • Blodstatus
  • Na, K, Krea
  • ALAT/ASAT/G-GT
  • Albumin
  • TSH
  • S-Ca
  • P-Glukos
  • Vid behov tillägg av Kobolamin, 25-OH D-vit, PEth och CDT

Syndromspecifik skattning

När specifik diagnos PTSD är ställd skattas svårighetsgraden med den syndromspecifika självskattningsskalan PCL-5. PCL-5 ska inte användas för att ställa diagnos. I väntan på psykometriska data saknas cut-off för gränsen mellan lindrig och medelsvår respektive medelsvår och svår PTSD.

Det är ändå viktigt att mäta svårighetsgrad med PCL-5. Detta ska göras:

  • efter att diagnos ställts vid den fördjupade utredningen.
  • senare för att kunna följa resultatet av behandlingen.
Eftersom det är väldigt vanligt med depressiv samsjuklighet så bör även skattning med MADRS-S göras före, under och efter avslutad behandling av PTSD. Begreppen kronisk och akut PTSD är borta ur DSM-5. Begreppen anses sakna relevans eftersom behandlingen ändå är densamma.

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Förutom en inventering av symtomen och behandlingsbehovet behöver det i intervjun ingå en resursinventering och risk-screening gällande barnet, familjen i sin helhet samt den kontext som barnet/ungdomen befinner sig i. Det är viktigt att i möjligaste mån träffa barn och föräldrar både separat och tillsammans. Syftet är att göra det möjligt för barnet eller ungdomen att berätta om sådant som inte kan sägas inför föräldrarna och vice versa. Om det antas att det är en förälder som har gjort barnet illa är det inte lämpligt att intervjua barn och förälder tillsammans.

 Även behandlare kan omedvetet eller medvetet tendera att undvika direkta frågor kring möjliga traumatiska erfarenheter. Frågor som rör barnmisshandel, sexuella övergrepp eller våld mellan de vuxna i familjen, liksom missbruk eller psykisk sjukdom hos förälder, upplevs ofta som tabubelagda. 

Viktigt att tänka på är att barn och unga kan reagera på traumatiska händelser med symtom som inte ryms inom diagnoserna Akut stressyndrom, PTSD eller dissociativa tillstånd och effekten av traumatiska upplevelser kan ta sig en mängd olika uttryck beroende på bland annat typ av trauma, sammanhang, barnets ålder samt stress- och sårbarhetsfaktorer. Eftersom differentialdiagnostiken kan vara svår och samsjukligheten är stor kan de mest synliga symtomen tolkas som andra tillstånd som inte orsakats av en utlösande traumatisk händelse.

  • Kartlägg
    - Ångesten - debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser
    - Kontext - familjeförhållanden, skolsituation, kamratrelationer, hereditet, trauma, tidig utveckling, sömn etc
  • Familjens och förskolans/skolans och övriga psykosociala faktorers roll för problemens uppkomst och vidmakthållande behöver undersökas
  • Kartlägg övrig psykiatrisk problematik, t ex med hjälp av strukturerad intervju såsom MINI-KID eller såsom K-SADS PL, (Kiddie-schedule for affective disorders and schizophrenia, present and lifetime version)
  • Skattningsskalor kan med fördel användas, t ex
    - CPSS (the Child PTSD Symtom Scale)
    - Trauma Checklist for Children (TSCC)
    - Children revised impact scale (CRIES-8)
    - Trauma symtom checklist for young children (TSCYC)

Riskbedömning

Upp

Behandling/insatser

Upp

Socialstyrelsens rekommendationer

Socialstyrelsen tillämpar en tiogradig skala i sina rekommendationer, se sid 23 (10). 

Hälso- och sjukvården bör


Hälso- och sjukvården kan

Hälso- och sjukvården bör inte
  • erbjuda förebyggande krisbearbetning (debriefing) till vuxna med risk för posttraumatiskt stressyndrom efter traumatisk händelse, detta eftersom det inte minskar risken för PTSD och det kan öka risken för PTSD (icke-göra, sid 130, rad 128 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer) (10).

Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för FoU

Allmänt

Grundlig psykopedagogisk information om tillståndet och dess behandling kan i sig verka ångestlindrande och utgör grunden för en allians för vidare behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig information samt hänvisning till relevanta webbplatser, såsom www.1177.se 

Psykologisk behandling

I första hand ska patienter med PTSD erbjudas traumafokuserad KBT (TF-KBT). Dessa metoder baseras på välkända inlärningsprinciper för utsläckning och vid traumabehandling är exponering ett centralt inslag. Exponering innebär att personen, under kontrollerade former, utsätts för det som väcker obehag och ångest genom att tillsammans med sin behandlare i verkligheten eller genom föreställningar gå igenom och återberätta den traumatiska händelsen vid upprepade tillfällen. TF-KBT är ett paraplybegrepp och den bästa evidensen finns för följande behandlingsformer:

Prolonged exposure (PE)

PE ges under 8–15 veckor med veckovisa sessioner om 90 minuter vardera. PE minskar symtomen vid PTSD hos majoriteten av patienterna och ger den drabbade mindre påträngande symtom, mindre depressiva symtom och tendensen till undvikanden minskar eller försvinner helt. (Foa et al 1999 och Foa et al 2005). Långtidsuppföljningar visar att 5–10 år efter avslutad PE är det endast 6 procent av patienterna som återfallit i PTSD (Resick et al 2013). Det primära med PE är att patienten, av sin terapeut, motiveras till att med mod upprepade gånger återberätta sitt traumaminne. "Berättelsen" spelas in på band och patienten ska mellan sessionerna lyssna av sin "berättelse". Att detta väcker obehag är naturligt, men endast genom denna psykiska smärta kan den emotionella bearbetningen ske som leder till att patienten återtar sitt liv med balans i känsloliv och kognitioner. Traumaminnet går från att ha varit fraktionerat till integrerat. Då kommer det inte längre bli påträngande och patienten kan återta sitt liv.

Cognitive processing therapy (CPT)

CPT är inte lika känt i Sverige och används mindre inom svensk psykiatri. Effekten efter avslutad CPT är likvärdig den vid PE. Men långtidsuppföljningar visar på ett större återfall, på 20 procent, 5–10 år efter avslutad CPT jämfört med vid PE. (Resick et al 2013). I andra hand kan patienter med PTSD erbjudas EMDR (Eye Movement Disensitization and Reprocessing).

EMDR

EMDR har utvecklats för att behandla posttraumatiskt stressyndrom och innebär en tvåsidig stimulering av hjärnhalvorna genom ögonrörelser. Syftet med behandlingen är att skapa ett avslappnat tillstånd och på så sätt skapa förutsättningar för nya tankar och perspektiv, som ska underlätta bearbetning av traumatiska minnen och därmed mildra de psykologiska konsekvenserna av dessa minnen. Ögonrörelsernas betydelse för verkningsmekanismen är oklar. Det finns inget stöd för att blanda olika former av psykologisk behandling. Tvärtom har studier påvisat sämre resultat när olika psykologiska behandlingar blandas.

Andra psykoterapier

Tekniker och metoder som i dagens läge saknar evidens är bland annat hypnos, interpersonell psykoterapi (IPT), psykodynamisk terapi, problemfokuserad terapi, stresshantering, kroppskännedom och psykoanalys.

Läkemedelsbehandling

Vid läkemedelsbehandling ska patienten informeras om vanliga biverkningar, eventuella insättningssymtom men också få information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

  • SSRI utgör förstahandsbehandling. Vid uteblivet behandlingssvar byt i första hand till annat SSRI. För läkemedelsval se under särskild flik, Kloka listan. Kliniskt så betraktas de olika SSRI-preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om några preparat är bättre studerade än andra (12).
  • Klomipramin (TCA) rekommenderas i andra hand. Klomipramin är väl dokumenterat och utgör ett alternativ till SSRI, förutsatt att potentiella biverknings-, interaktions- och toxicitetsproblem beaktas.
  • Bensodiazepiner har kortsiktigt god symtomlindrande effekt men vid längre tids användning finns en stor risk för utveckling av allvarliga biverkningar i form av tolerans och beroende. Bensodiazepiner bör därför inte användas. Socialstyrelsens nationella riktlinjer (10).

Hälso och sjukvården bör inte

  • erbjuda behandling med bensodiazepiner till vuxna med generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, social fobi eller akut stressyndrom (icke-göra, sid 55 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer) (10).

 

Vid terapisvikt bör följande övervägas:

  • Tar patienten medicinen enligt ordination?
  • Överkonsumtion av alkohol, droger, kaffe?
  • Tar patienten andra läkemedel (betastimulerare, hälsokostpreparat)?
  • Bedöm graden av samtidig depression och sömnstörning
  • Somatisk samsjuklighet?

Vid utebliven effekt, trots försök med SSRI och klomipramin, och samtidig sömnstörning och/eller psykotiska symtom, kan följande provas inom specialistpsykiatrin: (13)

  • Mirtazapin
  • Atypiska neuroleptika och då i första hand olanzapin
  • Fenelzin/Parnate (irreversibel MAO-hämmare, MAOI)

Behandlingstid: Minst 6, men ofta 12, månader. Vid full remission rekommenderas långsam utsättning upp till 12 månader (13). Efter 6 månaders symtomfrihet med pågående antidepressiv behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Vid eventuell försämring höjer man dosen till föregående nivå. Läkemedelsbehandlingen kan bli flerårig (12).

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet har stöd vid behandling av depressioner. Men litteraturen avseende effekt vid ångestsjukdomar och PTSD är fortfarande begränsad. Fördelar borde finnas, särskilt vid somatisk samsjuklighet (främst metabola sjukdomar) där motion kan bidra till en bättre hälsa (14).

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Innan behandling kan inledas är det av största vikt att säkerställa att barnet och/eller föräldern/föräldrarna är skyddade. Finns en misstanke om att ett barn eller en ungdom far illa eller riskerar att göra det, gäller sedvanlig anmälningsplikt. Samverkan med myndigheter och andra vårdgivare är då av stor vikt. För små barn kan man behöva tänka på särskilda aspekter, se BUP:s riktlinjer (15).

Socialstyrelsens rekommendationer (10)

Hälso- och sjukvården bör

Hälso- och sjukvården kan


Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling

Inget farmakologiskt preparat är godkänt på indikation PTSD hos barn och ungdomar. Medicinering för barn med PTSD är främst riktad mot följdsymtom. Depression, ångestsyndrom och sömnstörning behandlas på sedvanligt sätt.

Kloka listan 2018

Uppföljning

Upp

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D och CGI-S. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

Behandlingen ska regelbundet utvärderas med stöd av den syndromspecifika självskattningsskalan PCL-5. Eftersom det är väldigt vanligt med depressiv samsjuklighet så bör även skattning med MADRS-S göras före, under och efter avslutad behandling av PTSD.

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Utvärdering av behandlingen bör ske kontinuerligt. Frekvensen för utvärdering och uppsatta mål för behandlingen bör planeras in då behandlingsplan upprättas. Uppföljning sker förslagsvis på ett strukturerat sätt, t ex med hjälp av CRIES och/eller CGAS.

Juridik

Upp

LPT är sällan tillämpligt vid PTSD som primär diagnos.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Implementeras SLL:s vårdprogram för Ångestsyndrom?
  • Kan TF-KBT erbjudas vid mottagningen?
  • Sker utredning och bedömning med hjälp av strukturerad diagnostisk intervju?
  • Sker uppföljning enligt förutbestämd och enhetligt tillämpad tidsplan och med stöd av skattningsskalor?

Särskilda aspekter barn och ungdomar

  • Följs BUP:s riktlinjer för PTSD?
  • Erbjuds KBT vid mottagningen?
  • Sker utredning och bedömning med hjälp av strukturerad diagnostisk intervju?
  • Sker uppföljning enligt förutbestämd och enhetligt tillämpad tidsplan med stöd av skattningsskalor?

Sjukskrivning

Upp

Det finns en spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika personers arbetsförmåga och förmåga att utföra olika aktiviteter. Därför måste bedömningen av arbetsförmågan ske individuellt utifrån individens unika förutsättningar och sysselsättning. En ny bedömning ska ske innan sjukskrivningen förlängs.

  • Vid lindrig eller inte fullt utvecklad PTSD och när arbetet innebär ett socialt stöd bör sjukskrivning i sådana fall undvikas.
  • Vid lindrig till medelsvår PTSD kan patienten sjukskrivas partiellt eller på heltid upp till 3 månader.
  • Medelsvår till svår PTSD med psykisk eller somatisk samsjuklighet kräver ofta längre sjukskrivning partiellt eller heltid upp till 1 år.
  • Vid svår PTSD med uttalad samsjuklighet och när samtliga behandlingsinsatser haft utebliven effekt kan arbetsförmågan bli permanent nedsatt.

Socialstyrelsen - Försäkringsmedicinskt beslutstöd (16)

Referenser

Upp
  1. Socialstyrelsen. ICD-10. WHO: Genève, 2016. http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskodericd-10
  2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, V A, American Psychiatric Association, 2013
  3. Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E. Hughes, M., & Nelson, C.B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52(12), 1048-1060
  4. American Psychiatric Association (översättning till svenska av Jörgen Herlofsson): MINI-D5, diagnostiska kriterier enligt DSM 5, 5:e upplaga. Stockholm: Pilgrim press, 2014
  5. Scheeringa, M.S., Zeanah, C.H., Myers L. & Putnam, F.W. 5, 2003, New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 42, ss. 561–570
  6. Kaminer, D., Seedat, S., & Stein, D. J. (2005). Post-traumatic stress disorder in children. World Psychiatry, 4(2), 121–125
  7. K
    essler, R.C., et al., Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders
    in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, 2005.
    62(6): p. 617-27
    essler, R.C., et al., Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disordersin the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, 2005.62(6): p. 617-27
  8. Merikangas, Kathleen Ries, et al. "Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001–2004 NHANES." Pediatrics 125.1 (2010): 75-81
  9. Merikangas, Kathleen Ries, et al. "Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication–Adolescent Supplement (NCS-A)." Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 49.10 (2010): 980-989
  10. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2017
  11. Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag för bedömningar
  12. Information från Läkemedelsverket - Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna - Behandlingsrekommendation. Årgång 27, nummer 6, december 2016
  13. Nice-guidelines: www.nice.org.uk
  14. Information från Läkemedelsverket-Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna- Behandlingsrekommendation. Årgång 27, nummer 6, december 2016, sid 45
  15. BUP: Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Stockholms läns landsting 2015. http://www.bup.se/sv/Om-BUP/Publicerat/Riktlinjer-till-stod-for-bedomning-och-behandling/
  16. Socialstyrelsen - Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod

Om dokumentet: Posttraumatiskt stressyndrom – PTSD

Författare:
Peter Renblad, specialist i psykiatri, Psykiatricentrum Södertälje, Sarah Vigerland, leg psykolog, Med Dr, BUP-Stockholm, Johan Skånberg, Specialist i psykiatri, Överläkare, Affektiva och ångestprogrammet, Psykiatri Sydväst, Mia Asplund, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, Ångestenheten, Psykiatri Nordväst, Maria Silverberg Mörse, specialist i Barn- och ungdomspsykiatri, överläkare, BUP Stockholm
Granskat av:
sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
September 2012
Uppdaterat:
Februari 2018