Generaliserat ångestsyndrom - GAD

Vårdnivå/remiss

Upp

  Inledning

Ett stort antal patienter med generaliserat ångestsyndrom (GAD) söker behandling inom primärvården för andra diagnoser såsom sömnstörning, utmattning, depressivitet, olika smärttillstånd (värk i huvud-nacke-rygg) eller mag-tarmbesvär (dyspepsi, IBS). Symtomen debuterar ofta tidigt och patienten upplever tillståndet inte sällan som en del av sin personlighet, vilket leder till lång tid mellan symtomdebut och diagnos. 

För de flesta patienter som behöver behandling för GAD är primärvården rätt vårdnivå. Primärvårdens uppgift är att identifiera och diagnostisera tillståndet och att ge behandling med KBT och/eller läkemedel. Vid otillräcklig effekt av behandling, svårare fall med hög grad av samsjuklighet och låg funktionsnivå bör remittering till psykiatrisk mottagning övervägas.

För de flesta patienter som behöver behandling för GAD är primärvården rätt vårdnivå. Primärvårdens uppgift är att identifiera och diagnostisera tillståndet och att ge behandling med KBT och/eller läkemedel.
Vid otillräcklig effekt av behandling, svårare fall med hög grad av samsjuklighet och låg funktionsnivå bör remittering till psykiatrisk mottagning övervägas.För de flesta patienter som behöver behandling för GAD är primärvården rätt vårdnivå. Primärvårdens uppgift är att identifiera och diagnostisera tillståndet och att ge behandling med KBT och/eller läkemedel.Vid otillräcklig effekt av behandling, svårare fall med hög grad av samsjuklighet och låg funktionsnivå bör remittering till psykiatrisk mottagning övervägas.

Särskilda aspekter barn och ungdomar

  • Barn och ungdomar med mild till medelsvår GAD kan bedömas och behandlas på mottagningar med första linjeansvar ( t ex på barn- och ungdomsmedicinsk mottagning eller husläkarmottagning).
  • Barn och ungdomar med medelsvår till svår ångest eller komplicerade fall med t ex psykiatrisk samsjuklighet som depression, neuropsykiatri eller utåtagerande beteende bör behandlas inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). 
  • Patienter som inte blivit hjälpta av insatser inom primärvårdens första linje psykiatri bör remitteras till BUP. 
  • Patienter som bedöms vara i behov av medicinering ska remitteras till BUP. 
  • Gränsdragning mellan primärvårdens första linje psykiatri och BUP kan underlättas genom symtomskattning, t ex med hjälp av skattningsskalan C-GAS 60 (där C-GAS över 60 generellt kan hanteras av första linjens psykiatri).

 

Symtom/kriterier

Upp

 Allmänt

Personer med generaliserat ångestsyndrom har en mer eller mindre konstant oro och ångest inför flera olika situationer och aspekter i sitt liv. Besvären är ofta långvariga och orsakar svårigheter med att sköta arbete, skola och att fungera socialt. Den svårhanterliga oron med katastroftankar leder till spänningar, sömnstörningar och smärtor, som ofta misstolkas som kroppslig sjukdom. Barn och ungdomar med GAD har ofta sin oro knuten till sociala relationer och prestationer i skolan (Socialstyrelsen) (1).

Generaliserat ångestsyndrom kännetecknas av:

  • Ständig, överdriven oro och ängslan för vardagliga saker
  • Stora svårigheter att kontrollera oron
  • Muskelspänningar
  • Koncentrationssvårigheter och orkeslöshet
  • Sömnstörning
  • Lidande och/eller nedsatt funktion

Den överdrivna ängsligheten visar sig ofta redan under tidig barndom eller tonår.

Vid många psykiatriska sjukdomstillstånd kan ångest utgöra ett betydande inslag i sjukdomsbilden. Diagnosen GAD bör inte användas om inte ångesten uppträder med den oro inför framtida förväntade katastrofer som är typisk för GAD.

Klassificering och koder

Det finns två diagnostiska system som används inom psykiatrin och med vilka diagnosen GAD kan ställas: DSM-5 från Amerikanska Psykiatriska Föreningen och ICD-10 från Världshälsoorganisationen, WHO. Inom vården används ICD-10-systemets koder för rapportering till patientregistret (2,3).

DSM-5

DSM-5-systemet är vanligt förekommande i svensk psykiatri och det system som i praktiken används för att diagnostisera olika tillstånd (3).

GAD rubriceras i DSM-5 som Generaliserat ångestsyndrom 300.2.

Diagnoskriterierna är organiserade från A-F och bland de viktigaste är:

  • Överdriven rädsla och oro (förväntansångest)
  • Svårigheter att kontrollera oron

Rädslan och oron förknippas även med flera andra symtom såsom:

  • Koncentrationssvårigheter och orkeslöshet
  • Irritabilitet
  • Muskelspänningar
  • Sömnstörning

För fullständiga kriterier, se MINI D5 (svenska MINI DSM5) (4).

ICD-10

I svenska ICD-10 (Socialstyrelsen) beskrivs diagnosen mer övergripande:

F41.1 Generaliserat ångestsyndrom

Ångesten är generaliserad och ihållande men inte begränsad till eller ens mest markerad i vissa situationer eller omständigheter ( dvs är "fritt flytande"). De mest framträdande symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta (2).

För mer utförlig beskrivning hänvisas till The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders-Clinical Descriptions and diagnostic guidelines (5)

Fullständiga kriterier: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders - Diagnostic criteria for research (6)

De fullständiga kriterierna är inte översatta till svenska.

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Vid GAD hos barn och ungdomar är besvären ofta mer begränsade än hos vuxna, och specifika symtom på autonom arousal är mindre uttalade. Kriterierna i DSM-5 är snarlika men bara ett fysiskt symtom krävs hos barn och ungdomar för att C-kriteriet ska anses vara uppfyllt (3).

Epidemiologi

Upp

Prevalens

Prevalenssiffrorna varierar i olika studier men uppskattas till cirka:

  • Ettårsprevalens: 1,5-3 procent
  • Livstidsprevalens: 9 procent
  • GAD är dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Prevalensen varierar mellan olika studier och har uppsakttats till 0,3 - 15 procent bland barn och ungdomar (3,7,8).

Riskfaktorer

Upp

Orsaker/förklaringsmodeller

En tredjedel av risken att utveckla GAD förklaras av ärftlighet. 

I psykologiska förklaringsmodeller associeras tidiga livsstressorer som innebär upplevelse av trauma, tidiga förluster och otrygg anknytning med GAD. En hypotes är att dessa erfarenheter kan leda till att den drabbade upplever världen som en farlig plats, vilken hen inte tror sig kunna handskas med och då upplever att det är funktionellt att vara vaksam mot hot och fara. Oron blir ett sätt att hantera en osäker tillvaro. Oron förstärks genom att katastrofhändelser uteblir och individen sluter sig till att det var oron som förebyggde katastrofen. Även om ovanstående hypotes får ses som relativt vedertagen, bör det poängteras att inga specifika miljöfaktorer kunnat identifieras (3).

Särskilda aspekter barn och ungdomar

  • Temperament (hämmad/blyg, barnet reagerar med rädsla/oro snarare än nyfikenhet i nya situationer) 
  • Kontrollerande, överbeskyddande eller kritisk attityd hos föräldrar
  • Modellinlärning, dvs nära anhöriga visar stark rädsla och undvikande av ångestladdade situationer, vilket påverkar barnet som kopierar beteendet 
  • Situationer där barnet blivit skrämt/traumatiserat och betingat ångest och rädsla till exempelvis en viss typ av situation 
  • Mobbning

Differentialdiagnos

Upp
  • Somatisk sjuklighet – det finns medicinska tillstånd som kan ge en ökad ångestnivå, t ex hypertyreoidism eller feochromocytom.
  • Beroende – ångesten är direkt orsakad av substansbruk.
  • Social fobi – oro/ångest är kopplad till social granskning.
  • OCD – oron är kopplad till tvångstankar/tvångshandlingar.
  • PTSD – ångest är vanligen framträdande vid PTSD. GAD diagnos bör inte ställas om oron bättre förklaras av PTSD.
  • Depression –  generaliserad ångest är vanligt vid depression. GAD diagnos bör inte ställas om oron är kopplad till den depressiva episoden.
  • Paniksyndrom – -rädsla/ångest för att få panikattacker.
  • Utmattningssyndrom – patienter med GAD benämns inte sällan på ett felaktigt sätt som ”utbrända” eller ”utmattningsdeprimerade” när den primära diagnosen (GAD) missas.
  • Autismspektrumtillstånd – kan likna GAD t ex i form av oro inför nya situationer eller många försäkringsfrågor. Det är vanligt att personer med diagnos inom autismspektrum också lider av ångestsyndrom.
  • ADHD – koncentrationssvårigheter och överaktivitet kan ibland likna ångestsyndrom och samsjuklighet är vanligt.

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Utöver det som ovan nämnts för vuxna avseende OCD, social fobi, autismspektrum, ADHD och PTSD bör även följande differentialdiagnostiska överväganden göras:

  • Separationsångest – oron är kopplad till rädsla att vara skild från anknytningspersoner, vara hemifrån/vara ensam eller att det ska hända något med anknytningspersoner.

Samsjuklighet

Upp

Cirka två tredjedelar av patienterna med GAD har minst en ytterligare diagnos. De vanligaste är:

  • Depression
  • Social fobi
  • Annan form av ångestsyndrom
  • Missbruk, upp till två tredjedelar av alla patienter som behandlas för alkoholrelaterade diagnoser har också GAD eller annan kliniskt signifikant ångest

Inom psykiatrisk vård är det mycket vanligt att somatiska sjukdomstillstånd förbises eller diagnostiseras sent. Detta kan leda till att patienter riskerar att få en sämre hälsa och att dö i förtid. Beträffande behandling av psykiatriska sjukdomstillstånd vid samtidig somatisk sjukdom hänvisas till bakgrundsdokumentet Behandling av depression och ångest vid somatisk samsjuklighet (9).

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Utöver det som ovan nämnts för vuxna avseende social fobi och depression är det även vanligt med samtidig separationsångest.

Utredning

Upp

Allmänt

Ångestsjukdomar är underdiagnostiserade. Mer än 70 procent av patienterna med ångestsyndrom handläggs numera helt inom primärvården som således har en viktig uppgift i att upptäcka, diagnostisera och behandla ångesttillstånd, samt vid komplicerade fall samråda med psykiatrin eller beroendevården (10).

En del av de patienter som söker inom primärvård med somatiska och/eller psykiska symtom har både depressions- och ångestsymtom. Studier har visat att de allra flesta patienterna kan diagnostiseras med specifika diagnoser, vilket har gjort att ospecifika sådana, exempelvis diagnosen ”blandade ångest- och depressionstillstånd” (eng. mixed anxiety-depression), inte bedöms tillföra något eller vara nödvändiga och därmed inte finns i DSM-5. Diagnosen ”blandade ångest- och depressionstillstånd” avser patienter som inte har en annan specifik ångest- och förstämningsdiagnos och där tillståndet är av lindrig och kortvarig natur (max en månads symtomduration) enligt definitionen i ICD-10 (10).

Basutredning

För varje patient ska alltid en basutredning genomföras. Om tidigare basutredning bedöms aktuell behöver den inte upprepas. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI-S inom basutredningen utgör en global standard för mätning av behandlingsutfall.

Utökad utredning

Efter basutredningen sker en fördjupad bedömning av den information som har framkommit. Detta innefattar en genomgång av de diagnostiska kriterierna enligt DSM-5 samt för diagnosen relevanta områden såsom: 

  • Hereditet
  • Trauman
  • Debutålder
  • Långtidsförlopp
  • Social belastning
  • Personlighetsmässiga faktorer
  • Utvecklingsrelaterade svårigheter
  • Beroende

I den fördjupade bedömningen ingår både psykiatriska och somatiska differentialdiagnostiska överväganden. Ett basalt somatisk status innefattar auskultation av hjärta och lungor, blodtryck samt basalt neurologiskt status.

Blodprover tas om det inte är gjort det senaste året:

  • Blodstatus
  • Na, K, Krea
  • ALAT/ASAT/G-GT
  • Albumin
  • TSH
  • S-Ca
  • P-Glukos
  • Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth och CDT 

När specifik diagnos GAD är ställd skattas symtombördan med den syndromspecifika självskattningsskalan GAD-7. Detta är viktigt för att mäta svårighetsgrad och kunna följa resultatet av behandling. En annan skala som kan användas som komplement är PSWQ.

Särskilda aspekter barn och ungdomar

  • Kartlägg:
    - Ångesten- debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser.
    - Kontexten - familjeförhållanden, skolsituation, kamratrelationer, hereditet, trauma, tidig utveckling, sömn etc.
  • Undersök familjens, förskolans/skolans och övriga psykosociala faktorers roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
  • Uteslut att ångesten inte beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.
  • Kartlägg övrig psykiatrisk problematik, till exempel med hjälp av strukturerad intervju såsom MINI-KID eller såsom K-SADS PL, (Kiddie-schedule for affective disorders and schizophrenia, present and lifetime version).
  • Självskattningsformulär kan med fördel användas:
    - Penn State Worry Questionnaire - barnversion PSWQ-C.
    - I BUP:s riktlinjer rekommenderas Spence children’s anxiety scale (SCAS) som finns i barn- och föräldraversion för barn 7-17 år. Skalan innehåller delskalor för bland annat GAD. I riktlinjerna för primärvårdens första linje psykiatri rekommenderas Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS) som är en vidareutveckling av SCAS. RCADS har ännu inte utvärderats i Sverige (11).
  • Vidare utredning, t ex så kallad beteendeanalys, görs i samband med KBT-behandling.

Riskbedömning

Upp

Behandling/insatser

Upp

   Socialstyrelsens rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör

  • Erbjuda behandling med antidepressiva läkemedel till vuxna med generaliserat ångestsyndrom (rekommendationsgrad 3).

Hälso- och sjukvården kan


Allmänt

Grundlig information om tillståndet och dess behandling kan i sig verka ångestlindrande och utgör grunden för en allians för vidare behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig information samt hänvisning till relevanta webbplatser, till exempel 1177.se

Läkemedelsbehandling

Vid läkemedelsbehandling ska patienten informeras om vanliga biverkningar, eventuella insättningssymtom men också få information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.
  • SSRI utgör förstahandsbehandling. Vid uteblivet behandlingssvar byt i första hand till annat SSRI. För läkemedelsval se under särskild flik, Kloka listan. Kliniskt så betraktas de olika SSRI preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om några preparat är bättre studerade än andra.
  • SNRI (venlafaxin, duloxetin), rekommenderas inte som förstahandsalternativ men kan prövas när SSRI inte ger önskad effekt (10).
  • Pregabalin har liten dokumenterad effekt jämfört med placebo och kan användas i undantagsfall vid otillräcklig effekt av SSRI eller SNRI. Observera att det finns en risk för toleransutveckling och beroende (10). 
  • Hydroxizin kan i undantagsfall användas kortvarigt om behov finns av tillfälligt anxiolytika. Preparatet har dock liten effekt och bör ges i lägsta möjliga dos med tanke på arytmirisk. Bör inte ges till äldre eller patienter med känd arytmi. Ett alternativ är att ge prometazin.
  • Bensodiazepiner har kortsiktigt god symtomlindrande effekt men vid längre tids användning finns en stor risk för utveckling av allvarliga biverkningar i form av tolerans och beroende. Bensodiazepiner bör därför inte användas. Socialstyrelsens nationella riktlinjer Vård vid depression och ångestsyndrom
  • Atypiska neuroleptika - Det saknas studier som stöder behandlingen men vid komplexa. terapirefraktära tillstånd kan det enligt klinisk praxis ges som tilläggsbehandling till SSRI.Exempelvis risperidon, quetiapin, aripriprazol, olanzapin. Lägsta dos bör eftersträvas och man bör vara observant på metabola biverkningar (10).

Hälso- och sjukvården bör inte

  • Erbjuda behandling med bensodiazepiner till vuxna med generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, social fobi, eller akut stressyndrom (icke-göra) (1).

Vid terapisvikt kan följande övervägas:

  • Tar patienten medicinen enligt ordination?
  • Överkonsumtion av alkohol, droger, kaffe?
  • Andra läkemedel (betastimulerare, hälsokostpreparat)?
  • Bedöm grad av samtidig depression och sömnstörning
  • Somatisk sjukdom?

Behandlingstid: Minst 18 månader, vid full remission: långsam utsättning.

Det finns evidens för att effekten av behandlingen ökar över tid och med högre dos. Behandlingseffekten börjar visa sig inom de första fyra behandlingsveckorna. Risken för återfall är lägre vid aktiv behandling (10).

Psykologisk behandling

Evidens finns för olika former av KBT, medan stöd för annan psykologisk behandling, exempelvis psykodynamisk, är otillräckligt och endast bör ske inom ramen för forskning och utveckling.

KBT behandling bör ske med en manual med gott vetenskapligt stöd. Nedan följer några exempel:

  • Dugas – “Cognitive Behavioral Treatmentment of Generalized Anxiety Disorder” (12)
  • Öst – ”Tillämpad avslappning. Manual till en beteendeterapeutisk copingtekning” (13)
  • Borkovecs protokoll för GAD (14)
  • Zinbarg – “Mastery of Your Anxiety and Worry. Therapist Guide (Treatments that Work) (15) 

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet har stöd vid behandling av depressioner. Litteraturen avseende effekt vid ångestsjukdomar är dock fortfarande begränsad. Fördelar torde finnas, särskilt vid somatisk samsjuklighet (främst metabola sjukdomar) där motion kan bidra till bättre hälsa (16).

Särskilda aspekter barn och ungdomar

Muntlig och skriftlig information om tillståndet bör vara första insats. Information om Information/psykoedukation till barn och föräldrar bör innehålla:

  • Information om tillståndet
  • Orsaker till ångest
  • Hur vanligt är det bland barn och ungdomar
  • Vilka behandlingar som funnits vara effektiva
  • Vad föräldrar kan göra

Föräldrar och syskon samt vid behov förskole-/skolpersonal bör informeras och få råd om hur de kan underlätta och stödja barnet i olika situationer. De bör uppmuntras att våga stötta barnet att utsätta sig för det fruktade och stå ut med barnets ångestreaktioner.

Socialstyrelsen rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör erbjuda

  • Erbjuda kombinationsbehandling med sertralin och KBT till barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom, separationsångest eller social fobi (rekommendationsgrad 2, Socialstyrelsen) (1).
  • KBT till barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom, separationsångest eller social fobi (rekommendationsgrad 3, Socialstyrelsen) (1).
  • Behandling med SSRI- eller SNRI-preparat till barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom, separationsångest eller social fobi (rekommendationsgrad 3, Socialstyrelsen) (1).

KBT kan ges i grupp eller individuellt.

Läkemedelsverkets rekommendationer

  • Läkemedelsbehandling med SSRI har i flera randomiserade kontrollerade studier visat sig vara en både effektiv och säker behandling vid flera ångesttillstånd som separationsångest, social fobi och GAD hos barn och ungdomar. 
  • SSRI-behandling rekommenderas om inte KBT-behandling gett tillräcklig effekt. 
  • Om inte ett första SSRI-preparat ger effekt bör man byta till ett annat SSRI.
  • Det finns ett visst forskningsstöd för att kombinationsbehandling KBT/SSRI är mer effektivt utifrån snabb respons än monoterapi, och den bör därför övervägas vid svårare ångesttillstånd (17).

 

Kloka listan 2018

Uppföljning

Upp

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D och CGI-S. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

Behandlingen bör utvärderas regelbundet med stöd av skattningsskalor (GAD-7).

Särskilda aspekter barn och ungdomar

  • Utvärdering av behandlingen bör ske kontinueligt.
  • Frekvensen för utvärdering och uppsatta mål för behandlingen bör planeras in då behandlingsplan upprättas.
  • Uppföljning sker förslagsvis på ett strukturerat sätt, t ex med hjälp av PSWQ-C, SCAS-C/P eller RCADS-C/P och/eller CGAS.

Juridik

Upp

LPT är sällan eller aldrig tillämplig vid GAD som primär diagnos.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Implementeras SLL:s vårdprogram för Ångestsyndrom?
  • Kan KBT erbjudas vid mottagningen?
  • Sker utredning och bedömning med hjälp av strukturerad diagnostisk intervju?
  • Sker uppföljning enligt förutbestämd och enhetligt tillämpad tidsplan och med stöd av skattningsskalor?

Särskilda aspekter barn och ungdomar

  • Följs BUP:s/primärvårdens riktlinjer för ångestsyndrom?
  • Erbjuds KBT vid mottagningen?
  • Sker utredning och bedömning på ett strukturerat sätt?
  • Utvärderas behandlingsinsatser med validerade instrument, tex C-GAS eller en skala som mäter symtomnivå?

Sjukskrivning

Upp
  • Vid lindrigt till medelsvårt generaliserat ångestsyndrom bör sjukskrivning om möjligt undvikas.
  • Vid medelsvårt till svårt generaliserat ångestsyndrom kan arbetsförmågan vara tillfälligt nedsatt upp till 4 veckor, partiell sjukskrivning bör övervägas. 
  • Vid svårt generaliserat ångestsyndrom kan sjukskrivningstiden vara längre än 4 veckor med sjukskrivning på heltid eller partiellt (18).

Socialstyrelsen; försäkringsmedicinskt beslutsstöd

Referenser

Upp
  1. Nationella riktlinjer Vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen. www.socialstyrelsen.se
  2. Socialstyrelsen. ICD-10 Genève: WHO; 2016. http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskodericd-10
  3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013
  4. American Psychiatric Association (översättning till svenska av Jörgen Herlofsson): MINI-D5, diagnostiska kriterier enligt DSM 5, 5:e upplaga. Stockholm: Pilgrim press, 2014
  5. The ICD -10 Classification of Mental and Behavioural Disorders-Clinical Descriptions and diagnostic guidelines http://www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf
  6. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders -Diagnostic criteria for research http://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf
  7.  Merikangas, Kathleen Ries, et al. "Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001–2004 NHANES." Pediatrics 125.1 (2010): 75-81
  8. Merikangas, Kathleen Ries, et al. "Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication–Adolescent Supplement (NCS-A)." Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 49.10 (2010): 980-989
  9. Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag för bedömningar
  10. Information från Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna – Behandlingsrekommendation. Årgång 27, nummer 6, december 2016
  11. BUP: Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Stockholms läns landsting 2015
  12. Dugas, Michel J., Robichaud, Melisa: Cognitive-Behavioral Treatment For Generalized Anxiety Disorder. New York: Routledge, 2006
  13. Öst, Lars-Göran: Tillämpad avslappning. Manual till en beteendeterapeutisk copingtekning. Stockholm: Lars-Göran Öst, 2006
  14. Borkovec, T.D., & Sharpless, B.: Generalized anxiety disorder: bringing cognitive behavioral therapy into the valued present. I S. Hayes, V. Follette, & M. Linehan (Eds.), New directions in behavior therapy, pp. 209-242. New York: Guilford Press, 2004
  15. Zinbarg, Richard E., Craske, Michelle G. and Barlow, David H.: Mastery of Your Anxiety and Worry: Therapist Guide. Oxford: Oxford University Press, 2006
  16. Information från Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna – Behandlingsrekommendation. Årgång 27, nummer 6, december 2016, sid 45
  17. https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Behandling_av_angestsjukdomar.pdf
  18. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod

Övrig litteratur  

  • www.nice.org.uk
  • Vägledningsdokument: Ångest hos barn och unga med psykisk ohälsa - På husläkarmottagning eller barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, version 1. Stockholms Läns Landsting 2014. www.vardgivarguiden.se

Om dokumentet: Generaliserat ångestsyndrom - GAD

Författare:
Johan Skånberg, Specialist i psykiatri, Överläkare Affektiva och ångestprogrammet, Psykiatri Sydväst, Mia Asplund, leg.psykolog, leg.psykoterapeut, Psykiatri Nordväst, Sarah Vigerland, leg. psykolog, Med Dr, BUP Stockholm, Peter Renblad, Specialist i psykiatri, Överläkare Psykiatricentrum Södertälje, Maria Silverberg Mörse, specialist i Barn- och ungdomspsykiatri, överläkare, BUP Stockholm
Granskat av:
Sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
September 2012
Uppdaterat:
Januari 2018