Alkoholberoende

Vårdnivå/remiss

Upp

Primärvårdens roll är att

  • Förebygga och tidigt upptäcka alkoholriskbruk, alkoholproblem samt behandla somatiska komplikationer vid behov
  • Ge samtalsstöd med fokus på alkoholvanor, stöd till alkoholfrihet
  • Erbjuda medicinsk utredning, rådgivning och farmakologisk behandling (akamprosat, disulfiram, nalmefen, naltrexon) av alkoholberoende utan komplicerande faktorer
    (1)

Remiss till beroendeklinik

  • Abstinens med risk för komplikationer (t ex tidigare krampanfall, delirium tremens)
  • Blandmissbruk
  • Samtidig psykisk sjukdom
  • Grav personlighetsstörning
  • Grav social instabilitet (t ex bostadslöshet, kriminalitet)
  • Hotande eller utagerande beteende
  • Graviditet
  • Upprepade misslyckade försök att begränsa eller att kontrollera alkoholbruk i öppen vård
  • Patient <20 år (till Maria Ungdom)
  • Vid oro eller känd förekomst av alkoholkonsumtion. Kontakt med Maria Ungdom, Mini Maria eller Specialistöppenvården.
  • Rådgivning via akutmottagning 24 timmar om dygnet

Socialtjänstens roll är att

  • Sörja för att personen med missbruk får den hjälp som behövs för att komma ifrån missbruket
  • Genomföra en kvalificerad utredning och bedömning av vårdbehov samt planera och genomföra insatser, både i frivilliga former (SoL) och med stöd av tvångsvård (LVM)
  • Ge stöd till barn och närstående

Symtom/kriterier

Upp

Utveckling av alkoholberoende

Stegen mellan stadierna är flytande.

Sporadiskt berusningsdrickande


En total konsumtion per vecka som överstiger 5 glas för man respektive 4 glas för kvinna vid ett och samma tillfälle.

Riskbruk


Alkoholkonsumtion som signifikant ökar risken för somatiska och psykiska skador samt beroende, utan att några symtom eller tecken behöver föreligga. 

Riskbruk definieras som en genomsnittlig veckokonsumtion om minst 14 standardglas för män och 9 glas för kvinnor (1 standardglas motsvarar: 15 cl bordsvin=33 cl starköl=8 cl dessertvin=knappt 4 cl sprit).

Alkohol är en dosberoende, reversibel riskfaktor för flera olika typer av cancer (inclusive lever, munhåla, esofagus, larynx, bröst och tjocktarm). Även måttligt alkoholintag (>1 standardglas/dag) har carcinogena effekter.

Skadligt bruk


Upprepad användning av alkohol (utan att beroendekriterier är uppfyllda) som lett till att man fått upprepade negativa sociala, rättsliga, fysiska eller psykiska effekter, konsekvenser, eller utsatt sig för risker.

Beroende - diagnostiska kriterier enligt ICD-10

En grupp beteendemässiga, kognitiva och fysiologiska fenomen som utvecklas efter återkommande substansanvändning och som i typiska fall innefattar en stark längtan efter droger, svårigheter att kontrollera intaget, fortsatt användning trots skadliga effekter, prioritering av substansanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser, ökad tolerans och ibland ett fysiskt abstinenstillstånd.

Beroendesyndromet kan gälla en specifik psykoaktiv substans (som exempelvis tobak, alkohol eller diazepam), en klass av substanser (som exempelvis opioida droger) eller flera farmakologiskt psykoaktiva substanser.

Tre eller fler av följande kriterier måste ha förekommit samtidigt under en tid på minst en månad eller, om kortare tid än en månad, ska manifestationerna ha förekommit tillsammans och återkommande under en 12-månadersperiod:

  • En stark önskan eller en känsla av tvång att ta substansen
  • Försämrad kapacitet att kontrollera intaget av substansen när det gäller att börja, avsluta eller att kontrollera intagna mängder. Detta kan visa sig som att substansen brukas i större kvantiteter eller under längre tid än vad som var tänkt, eller som ett eller flera misslyckade försök eller en ständig önskan att minska eller kontrollera bruket
  • Ett fysiologiskt abstinenstillstånd utvecklas när substansbruket minskas eller avbryts. Detta visar sig som ett, för substansen, karakteristiskt abstinenssyndrom eller som bruk av samma (eller närbesläktade) substanser för att minska eller undvika abstinenssymtom
  • Bevis för toleransutveckling så att doserna måste ökas i betydande grad för att uppnå intoxikation eller önskad effekt eller att samma dos av substansen ger en avsevärt mindre effekt
  • Upptagenhet med att bruka substansen, som manifesterar sig genom att andra alternativa, betydelsefulla glädjeämnen eller intressen ges upp eller minskar i omfattning till förmån för substansbruket; eller att en stor del av tiden åtgår till att få tag på substansen, inta substansen, eller återhämta sig från dess effekter
  • Fortsatt bruk av substansen trots klara bevis för skadliga konsekvenser, vilket tar sig uttryck i fortsatt bruk trots att individen är medveten eller kan förväntas vara medveten om skadans natur och omfattning.

Epidemiologi

Upp

Konsumtionen är inte jämnt fördelad i befolkningen. Som tumregel kan man säga att den tiondel av befolkningen som dricker mest står för ungefär hälften av den totala alkoholkonsumtionen. Män dricker mer än dubbelt så mycket som kvinnor, och konsumtionen är förhöjd i storstadsregioner. Unga vuxna berusningsdricker mer än äldre, men alkoholkonsumtionen har sjunkit betydligt bland tonåringar under 2000-talet. I ett längre tidsperspektiv är dagens skillnader mellan kön och åldersgrupper dock mindre än för till exempel tjugo år sedan. (2) 

Riskbruk

  • 10-15 procent av män och 5-10 procent av kvinnor, minskar med åldern

Alkoholberoende

  • 6 procent av män och 2 procent av kvinnor

Omkring 2 000 personer dör årligen i Sverige till följd av alkohol. För hög konsumtion av alkohol kan leda till ett stort antal olika sjukdomar och andra problem.

Riskfaktorer

Upp
  • Ärftlighet
  • Kulturella och sociala skillnader (t.ex. med avseende på alkoholvanor, attityder till alkohol)
  • Könsaspekter (män dricker mer än kvinnor, men ökad risk för kvinnor på grund av lägre kroppsvikt och distributionsvolym)
  • Tidig alkoholdebut
  • Tidig nikotindebut
  • Psykiska sjukdomar
  • Personlighetsstörning
  • Ensamstående (äktenskap/samlevnad med person som inte har alkoholproblem är en skyddsfaktor) (3)

Differentialdiagnos

Upp
  • Blandmissbruk (alltid urinprov vid misstanke)
  • Skilj mellan lågriskkonsumtion, riskbruk, skadligt bruk och beroende genom screening, provtagning och strukturerad anamnes.

Samsjuklighet

Upp

Att dricka alkohol (riskbruk, missbruk och beroende) ökar i viss mån risken att drabbas av vissa psykiska sjukdomar.

De vanligaste komorbida tillstånden vid alkoholberoende:

Samsjuklighet (beroende plus annan psykisk sjukdom) innebär sämre prognos och behandlingarna för båda tillstånden måste ske samtidigt och samordnat för att förebygga ett negativt förlopp.

Utredning

Upp
  • Förhållningssättet ska vara vänligt och empatiskt, lyssnande och icke-konfrontativt
  • Screeningmetoder: AUDITtolkning av AUDIT eller CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty och Eyeopener)
  • Eventuellt kartläggning av konsumtion och somatiskt tillstånd, insikt och motivation, nätverk. (ASI , Addiction Severity Index kan användas för utredning och uppföljning, men viss utbildning fordras!)
  • Basutredning (tillgänglig för verksamheter med SLL-avtal)

Biokemiska markörer

  • Etanol i utandningsluft alternativt B-etanol
  • S-CDT (Kolhydratfattigt transferrin): Ökar först efter flera veckors tungt intensivkonsumtion. 60 g etanol (motsvarar en flaska vin) per dag under några veckor ger förhöjda värden i 50 procent av fallen. Bland dem som dricker minst 100 g/dygn har CDT en sensitivitet på mer än 90 procent. Individuella förändringar i mätvärdet kan dock noteras vid lägre alkoholintag. Korrelationen mellan alkoholintag och CDT är måttlig. Vid alkoholabstinens halveras CDT på 1-2 veckor. Falskt högt värde kan förekomma hos patienter med svår levercellskada.
  • B-PEth (Fosfatidyletanol): Det krävs minst en veckas regelbunden hög alkoholkonsumtion. Halveringstiden är ca 4 dygn. Testet avspeglar de senaste cirka 4 veckornas konsumtion. Värden under 0,05 µmol/L tyder på inget eller endast sporadiskt alkoholintag; värden över 0,20µmol/L kan tyda på ett högt och regelbundet intag. Sambandet mellan alkoholintag och PEth-värde är dock inte helt fastställt, vilket gör det svårt att skilja på olika konsumtionsnivåer.
  • U-EtG (Etylglukuronid) och U-EtS (Etylsulfat): Upptäcker alkoholkonsumtion även sedan etanolen försvunnit ur kroppen. Halveringstiden är 2-3 timmar. Även mycket små intag (t ex lättöl) kan påvisas åtskilliga timmar efteråt och större intag upp till 2–3 dygn.
  • S-GT, S-ASAT, S-ALAT, B-MCV: ASAT är typiskt högre än ALAT vid alkoholmissbruk. ASAT/ALAT kvoten är > 1, några dagar till en vecka efter avslutat alkoholintag. Halveringstiden för ASAT är ett dygn och halveringstiden för ALAT är 2-3 dygn så efter en veckas nykterhet blir ofta kvoten < 1. Relativt ospecifika markörer, men kan ge viss information.

Riskbedömning

Upp
  • Suicidriskbedömning
  • Fråga om det finns närstående barn och gör en orosanmälan till socialtjänsten vid minsta misstanke att ett barn kan fara illa
  • Bedömning om det finns eventuell bakomliggande psykisk sjukdom (se samsjuklighet)
  • Gör vid behov en våldsriskbedömning 

Behandling/insatser

Upp

Behandlingen utgår från ett helhetsperspektiv och kan innefatta en kombination av psykosociala insatser och läkemedelsbehandling som ofta kräver ett samarbete mellan flera olika aktörer. Där flera aktörer finns kring patienten ska en samordnad individuell plan göras (SIP).

Behandlingsmålet bestäms alltid av patienten och bör innefatta att begränsa den skadliga alkoholkonsumtionen, både mängd och frekvens, samt förhindra akuta och långsiktiga komplikationer. Målet för behandlingen måste vara individuellt och bygga på patientens motivation.

Tabell 1. Behandlingens uppläggning påverkas av problemtyngd och förekomst av social instabilitet och/eller psykisk störning (+ lätt; ++ större; 0 inget )

Problemtyngd Social instabilitet Psykisk störning Behandlingens uppläggning
+ 0 0 Enkel intervention/motiverande rådgivning
++ 0 0 Öppen vård – lång, flera problemområden
++ ++ 0 Sluten/halvöppen strukturerad behandling, lång + psykiatrisk bedömning och behandling
+ ++ ++ Sluten vård initialt, samtidig psykiatrisk behandling, lång
+ 0 ++ Psykiatrisk öppen vård, alkoholrådgivning

Psykosocial behandling

  • Motiverande samtal (MI): Ökar motivationen hos patienten att förändra sina alkoholvanor
  • Community Reinforcement Approach (CRA): Behandlingen baseras på Kognitiv beteendeterapi (KBT) och MI. För att stödja patienten i rehabiliteringsprocessen används positiva förstärkare inom patientens alla livsområden - det sociala, fritiden, familjen och arbetslivet.
  • 12-stegs program: Behandlingen bygger på AA:s steg och utgår från att beroendet är en sjukdom. Individen behöver därför inte lasta sig själv för sitt drickande men är ansvarig för sitt tillfrisknande.
  • Återfallsprevention: Behandlingen utgår från KBT och syftar till att öka patientens färdigheter att lära sig hantera risksituationer och sug.

Dessa metoder har evidensbaserad effekt men kräver specifik utbildning.

Läkemedelsbehandling

Disulfiram

  • Utlöser illamående och obehag vid alkoholkonsumtion. Effekten är bäst om läkemedlet ges under överinseende av vårdpersonal/närstående. Ökar antalet alkoholfria dagar och förlänger tiden till återfall.
  • Behandling med Antabus ska individualiseras. Startdos: 200-400 mg 2-3 gånger per vecka. Underhållsdos: 600-800 mg 2 gånger per vecka alternativt 100-200 mg dagligen.
  • Vissa patienter kan kräva högre doser eller ökad doseringsfrekvens för att nå alkoholfrihet. Dosen administreras på morgonen men om Antabus orsakar trötthet kan dosering till kvällen vara att föredra. Antabus kan i sällsynta fall orsaka akut leverskada.
  • Behandlingen följs upp med ASAT, ALAT t ex vecka 0, 3, 5, 8 och 12 och avbryts vid tydliga ökningar av serumtransaminaser, i synnerhet om värdena skulle överstiga 3 gånger den övre gränsen för normalvärdet. Därefter var 3:e till 6:e månad.
  • Koagulationsprov (PK/INR) tas också vid ovanstående intervall (enligt FASS). Patienten informeras om att söka vård vid ikterustecken.
  • OBS! Får ej ges vid alkoholpåverkan!
  • Depåmedicinering med inopererad disulfiramkapslar saknar effekt enligt vetenskapliga studier.
  • Kontraindikationer: Inkompenserade hjärtsjukdomar, manifesta psykoser, allvarlig organisk hjärnskada, tidigare leverpåverkan vid behandling med disulfiram, aktuell leversjukdom (kronisk hepatit B eller C utgör dock inte kontraindikation). Kontraindikationer mot läkemedelsbehandlingen vägs mot risken för fortsatt skadligt bruk av alkohol.

Akamprosat

  • Blockerar glutamatreceptorer i hjärnans belöningssystem. Minskar suget efter alkohol och kan därför öka antalet alkoholfria dagar och minska risken för återfall.
  • Dosering: T. Campral 333 mg, 2+ 2+2 (alternativt 3+0+3). Vid kroppsvikt < 60 kg T. Campral 2+1+1. Följs regelbundet upp med kreatinin i blod. Medlet kan kombineras med disulfiram eller naltrexon.
  • Kontraindikation: Nedsatt njurfunktion

Naltrexon

  • Blockerar opioidreceptor i hjärnans belöningssystem. Minskar de subjektiva positiva effekterna av alkohol, till exempel euforikänslan och gör det lättare att sluta dricka tidigt om man får ett återfall.
  • Dosering: T. Naltrexon Vitaflo 50 mg, 1x1. En halv tablett dagligen första veckan kan prövas för att minska initiala gastrointestinala biverkningar. Medlet kan kombineras med akamprosat eller disulfiram
  • Kontraindikationer: Opioidberoende, samtidig behandling med opioidantagonister (t.ex. morfin, kodein), nedsatt njur- och leverfunktion

Nalmefen

  • Opioidantagonist. Reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna med alkoholberoende med hög risknivå utan fysisk abstinensnivå och som inte kräver omedelbar avgiftning.
  • Dosering: T. Selincro 18 mg, 1 tablett vid behov varje dag som patienten upplever risk att dricka alkohol. Tas 1-2 timmar före den förväntade tidpunkten för alkoholintag. Farmakokinetiska data efter oral administrering av nalmefen till patienter med svårt nedsatt leverfunktion finns inte tillgängliga varför leverfunktionsprover i sådana fall bör följas upp utöver sedvanliga alkoholmarkörer. Försiktighet iakttas vid förskrivning av nalmefen till patienter med lindrigt eller måttligt nedsatt lever- eller njurfunktion, till exempel genom mer frekvent monitorering.
  • Kontraindikationer: Opioidberoende, samtidig behandling med opioider, opioidabstinens, kraftigt nedsatt lever- och/eller njurfunktion,

Läkemedelsbehandling förstärks som regel av samtida psykosociala insatser.

Anmälningsskyldighet

  • Barn: Alla yrkesgrupper har enligt 14 kap. 1 § Socialtjänstlagen skyldighet att rapportera till de lokala socialkontoren om de misstänker att barn till missbrukare far illa. OBS! Dokumenteras i journalen! Läs mer på Socialstyrelsens webbplats.
  • Körkort: Legitimerad läkare är skyldig att anmäla enligt Körkortslagen (1998:488) 10 kap. 2§, Taxitrafiklag (2012:211) 3 kap 5§) om medicinsk olämplighet att inneha körkort, körkortstillstånd, traktorkort eller taxiförarlegitimation föreligger hos en körkortsinnehavare. Patienten ska underrättas innan anmälan görs. En anmälan behöver dock inte göras om läkaren kan anta att patienten kommer att följa läkarens tillsägelse att inte köra körkortspliktigt fordon, se körkortsportalen där blanketten ”Läkares anmälan” TSTRK1009 återfinns.
  • Vapen: Läkaren skall omedelbart anmäla enligt 6 kap 6§ vapenlagen (1996:67) till polismyndigheten om en patient bedöms av medicinska skäl olämplig att inneha skjutvapen. Patienten underrättas enligt SOFS 2008:21.

Uppföljning

Upp
  • Vid läkemedelsbehandling sker sedvanlig uppföljning inkluderande monitorering av eventuella biverkningar ( se under respektive preparat) under de första 2 veckorna, därefter regelbunden kontroll av medicinering och somatiskt status
  • Regelbunden uppföljning och kontroll av alkoholfrihet, eventuell abstinensbehandling, konsultinsatser till vårdgrannar.

Komplikationer

Upp

Dödsfall

  • suicid - upp till 40 procent av patienter med alkoholberoende försöker ta sitt liv vid något tillfälle, och cirka 7 procent dör i självmord  
  • intoxikation, alkohol enbart eller tillsammans med andra substanser

Trauma

  • sårskador, frakturer
  • subduralhematom (OBS! Kan missas - patienten kan ha minneslucka för det utlösande traumat)
  • tryckskador när patienten länge legat berusad
  • nedsatt koagulationsförmåga vid leverskada

Neurologi

  • epileptiska anfall
  • cerebellär påverkan (balansrubbning, bredspårig gång, ataxi, apraxi)
  • cerebral påverkan (minne, koncentration, affektlabilitet, affektinkontinens, social kompetens)
  • perifer neuropati
  • Wernicke - Korsakoffs syndrom (tiaminbrist - B1)

Metabola förändringar

  • hormonrubbningar
  • hyperuricemi
  • hypertriglyceridemi
  • infertilitet

Cancer

  • Alkohol är en dosberoende, reversibel riskfaktor för flera olika typer av cancer (inklusive lever, munhåla, esofagus, larynx, bröst och tjocktarm). Även måttligt alkoholintag (>1 standardglas/dag) har carcinogena effekter. (4)

Leverskada

  • fettlever
  • leverinflammation
  • levercirros

Bukspottkörtelinflammation

  • akut pankreatit
  • kronisk pankreatit

Psykiska

  • depression
  • sömnstörning
  • vanföreställningar, hallucinationer
  • ångest
  • alkoholdemens
  • ökad våldsrisk (5-8)

Hjärta-kärl

  • kardiomyopati
  • hjärtsvikt
  • förmaksflimmer, takykardi
  • hypertoni
  • esophagusvaricer
  • stroke (blödning/infarkt)
  • erektil dysfunktion

Fosterskada

  • FAS = Fetalt Alkoholsyndrom, fosterskada som kan ge svåra funktionshinder

Juridik

Upp

Tvångsvård av personer med alkoholberoende regleras av Lag om vård av missbrukare i vissa fall,LVM (1988:870)  och samt av Lag om psykiatrisk tvångsvård, LPT (1991:1128)T).

  • LVM är en lag som reglerar möjligheten att under vissa förutsättningar vårda en vuxen missbrukare mot dennes vilja.
  • Tvångsvårdens syfte är att motivera missbrukaren att frivilligt medverka i fortsatt behandling och stöd för att komma ifrån sitt missbruk.
  • För tvångsvård krävs att missbrukaren är i behov av vård, att vårdbehovet inte kan tillgodoses på frivillig väg, att personen ifråga utsätter sin psykiska och fysiska hälsa för allvarlig fara, att denne är på väg att förstöra sitt liv och befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.
  • Det uttalade syftet med LVM är att skapa förutsättningar för vård i en alkoholfri miljö där motivationsarbete kan bedrivas med sikte på fortsatt frivillig behandling och lagen är endast tänkt att användas i akuta situationer och med stor restriktivitet.

Läkare har skyldighet att genast anmäla till kommunens socialtjänst om de får kännedom om att en person med missbruksproblem kan vara i behov av vård enligt LVM. Läkare har även skyldighet att anmäla till socialtjänsten om det finns behov av omedelbart omhändertagande enligt LVM.

Socialtjänsten utreder om det finns behov av vård enligt LVM och ansöker hos förvaltningsrätten som fattar beslut om sådan vård. Vård enligt LVM kan ges under högst sex månader.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Följande indikatorer rekommenderas

  • Verksamheten har skriftliga rutiner för tidig upptäckt, rådgivning och behandling
  • Medarbetare har utbildning i tidig upptäckt, kort intervention
  • Skriftlig samarbetsöverenskommelse med specialiserad beroendevård och socialtjänst
  • Andel nybesökare som genomgått screening av alkoholvanor

Sjukskrivning

Upp

Att beakta vid sjukskrivning

  • Vid alkoholberoende med abstinenssymtom efter en alkoholperiod kan arbetsförmågan vara nedsatt, beroende på periodens längd och konsumtionsnivå. Läkarutlåtande för förebyggande behandling utfärdas om behandlingen i sig hindrar närvaro på arbetsplatsen, exempelvis behandlingshem eller intensiv öppenvårdsbehandling
  • Vid beroende ska patienten endast sjukskrivas vid samtidig behandling. Det ska upprättas en gemensam utformad behandlingsplan med föreskrifter om nykterhet, återkommande kontroller av nykterheten samt uppföljning och ställningstagande till vad som sker om föreskrifterna inte upprätthålls. Sjukskrivning utan aktiv behandling är skadligt och försämrar förloppet
  • Läkarintyg kan utfärdas i efterhand då patienten följt överenskommen behandlingsplan. Skälet till att sjukskrivningen administreras retroaktivt bör tydligt framgå i det medicinska underlaget. Där ska även framgå att behandling pågår. Föreskrifter om att undvika alkohol som belastande faktor och om behandlingsinnehåll ökar tydligheten
  • Vid samsjuklighet ska behandling ske parallellt men funktionen bedömas utifrån respektive tillstånd
  • Sjukskrivning ska endast ske på vårdcentral eller annan vårdenhet som uppfyller relevanta krav på uppföljning av alkohol- och drogfrihet samt övrig rehabilitering

Referenser

Upp

1. Edelman EJ, Fiellin DA. In the Clinic. Alcohol Use. Annals of internal medicine. 2016 Jan 5;164(1):ITC1-16. PubMed PMID: 26747315. Pubmed Central PMCID: 4753068.

2. CAN. Drogutvecklingen i Sverige. 2016; www.can.se

3. Kendler KS, Lonn SL, Salvatore J, Sundquist J, Sundquist K. Effect of Marriage on Risk for Onset of Alcohol Use Disorder: A Longitudinal and Co-Relative Analysis in a Swedish National Sample. The American journal of psychiatry. 2016 May 16:appiajp201615111373. PubMed PMID: 27180900.

4. Scoccianti C, Cecchini M, Anderson AS, Berrino F, Boutron-Ruault MC, Espina C, et al. European Code against Cancer 4th Edition: Alcohol drinking and cancer. Cancer epidemiology. 2015 Dec;39 Suppl 1:S67-74. PubMed PMID: 26115567.

5. Lenke L. Alcohol and criminal violence. Time series analyses in a comparative perspective. Stockholm: Almqvist and Wiksell International; 1990.

6. Norström T, Pape H. Alcohol, suppressed anger and violence. Addiction. 2010;105:1580–6.

7. Rossow I, Norström T. The impact of small changes in bar closing hours on violence. The Norwegian experience from 18 cities. Addiction. 2012;107:530–7.

8. BRÅ. Brottsutvecklingen i Sverige. Nationella Trygghetsundersökningen (NTU). 2012.

Omvårdnad

Upp

Inledning

Omvårdnaden är en process som initieras av sjuksköterskan genom att sätta omvårdnadsdiagnoser och komma överens om omvårdnadsåtgärder i samverkan med patienten och eventuellt nårstående. Arbetssättet främjar delaktighet och patientsäkerhet eftersom vårdplanen formuleras tillsammans med patienten. Omvårdnaden skapas i sin helhet genom det individuella och relationsskapande mötet med patienten.

Omvårdnadsdelen följer i innehåll och form NANDA International, ett etablerat system för omvårdnadsdiagnoser. Fördelar med ett gemensamt specifikt diagnossystem är att användningen underlättar att precisera patientens omvårdnadsbehov samt kommunikation om och utveckling av omvårdnaden. Diagnossystemet enligt NANDA är uppdelad i övergripande domäner som innefattar specifika omvårdnadsdiagnoser. (1) Övergripande syfte med ett gemensamt standardiserat språk är att förbättra förutsättningar för en jämlik, god och säker vård. 

Författarna till föreliggande riktlinjer har valt ut de diagnoser som ansetts vara relevanta och användbara inom psykiatrins omvårdnad samt med hänsyn till respektive diagnosområde. Urvalsprocessens ambition har också varit att beakta vårdsituationers transkulturella sammanhang.

Sjuksköterskan bedömer själv i den kliniska omvårdnadssituationen vilka omvårdnadsdiagnoser han/hon väljer att arbeta med. Det ligger således i sjuksköterskans ansvar att sätta rätt omvårdnadsdiagnos med utgångsläge i det individuella mötet med patienten.

Omvårdnadsdiagnoserna är uppdelade i olika avsnitt som är rubricerade med Definition, Kännetecken, Relaterade faktorer, Kortsiktiga mål och Långsiktiga mål samt med Omvårdnadsåtgärder.

Läs mer om arbetsprocessen och flödesschema enligt NANDA.

Kortsiktiga mål

  • När ett kortsiktigt mål har formulerats ska patienten och vårdpersonalen gemensamt bestämma tidpunkten för utvärdering.
  • 1 till 3 förslag på kortsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Långsiktigta mål

  • Ett långsiktigt mål sträcker sig vanligen över en längre period, beroende på patientens individuella situation.
  • 1 till 3 förslag på långsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.

Omvårdnadsåtgärd

Omvårdnadsåtgärderna delas in under följande underrubriker:

  • Kartläggning
  • Psykoedukation
  • Aktivitet

Nedan följer de domäner och omvårdnadsdiagnoser som författarna ansett vara relevanta inom ramen för diagnosen Alkoholberoende.

Domän 1 - Hälsofrämjande

Stillasittande livsföring
Defintion: Rapporterar levnadsvanor som kännetecknas av låg fysisk aktivitet.

Riskbenäget hälsobeteende
Definition:
 Nedsatt förmåga att kunna förändra beteenden eller livsstil för att förbättra hälsan.

Nedsatt förmåga att sköta egen hälsa
Definition:
 Mönster av otillfredsställande hantering och integrering i dagliga livet av behandlingsråd vid sjukdom och dess yttringar för att nå specifika hälsomål. (1)

Domän 2 - Nutrition

Näringsintag: mindre än kroppsbehovet
Definition: Otillräckligt intag av näringsämnen för att motsvara det metabola behovet.

Näringsintag: mer än kroppsbehovet
Definition: Näringsintag som överskrider det metabola behovet.

Dehydrering
Definition: Minskad intravaskulär, interstitiell eller intracellulär vätska, detta avser dehydrering, vattenförlust utan förändring av natrium. (1)

Domän 3 - Elimination/Utbyte

Förstoppning
Definition: Minskning i normal avföringsfrekvens i kombination med svår eller ofullständig passage av avföring och/eller passage av ovanligt hård, torr avföring. (1)

Domän 4 - Aktivitet/Vila

Sömnsvårighet
Definition: Rubbning av sömnens omfattning eller kvalitet som försämrar funktionen.

Sömnbrist
Definition: Längre perioder utan sömn (naturligt sammanhängande perioder med upphävt relativt medvetande).

Stört sömnmönster
Definition: Tidsbegränsade störningar av sömnens omfattning och kvalitet som beror på yttre faktorer.

Nedsatt egenvårdsförmåga/personlig hygien
Definition:  Försämrad förmåga att utföra eller fullfölja aktiviteter kring att tvätta sig.

Nedsatt egenvårdsförmåga/påklädning
Definition: En försämrad förmåga att genomföra eller slutföra egen påklädning och göra sig fin. 

Nedsatt egenvårdsförmåga/toalettbesök
Definition: En försämrad förmåga att utföra eller slutföra egna toalettbestyr.

Nedsatt egenvårdsförmåga/ätande
Definition: En försämrad förmåga att utföra eller slutföra aktiviteter för eget ätande. (1)

Domän 5 - Perception/Kognition

Akut förvirring
Definition: Plötslig debut av en reversibel störning med påverkan på medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och uppfattningsförmåga som utvecklas under en kort tidsperiod.

Kronisk förvirring
Definition: Irreversibel långvarig och/eller progredierande försämring av intellekt och personlighet som känneteckans av en minskad förmåga att kunna tolka stimuli i omgivningen och en nedsatt förmåga att tänka. Detta manifesteras som störningar i minne, orientering och beteende.

Otillräcklig impulskontroll
Definition: Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive personen själv eller på andra.

Nedsatt förmåga till verbal kommunikation
Definition: Minskad, försenad eller frånvarande förmåga att ta emot, bearbeta, överföra och/eller använda ett system av symboler. (1)

Otillräcklig impulskontroll
Defintion: Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive persoen själv eller andra.

Domän 6 - Självuppfattning

Känner hopplöshet
Definition: Ett subjektivt tillstånd där en person ser begränsade, eller inga, alternativ eller tillgängliga personliga möjligheter och som inte kan mobilisera någon energi för egen del.

Risk för hotad värdighet
Definition: Risk för upplevelse av förlorad ära och respekt.

Risk för ensamhet
Definition: Risk att känna obehag förknippad med en önskan om eller behov av mer kontakt med andra.

Identitetsstörning
Definition: Oförmåga att upprätthålla en integrerad och fullständig uppfattning om jaget.

Långvarig svag självkänsla
Definition: Långvarig negativ självvärdering och känslor om sig själv eller om egna förmågor. (1)

Domän 7 - Roller/Relationer

Brister i föräldraskap
Definition: Oförmåga hos den primära vårdhavaren att skapa, upprätthålla eller återskapa en miljö som främjar barnets optimala växt och utveckling.

Dysfunktionella familjerelationer
Definition: Kronisk oordning i familjens psykosociala, andliga och/eller fysiologiska funktioner. Det leder till konflikter, förnekande av problem, motstånd mot förändring, ineffektiv problemlösning och en rad ständigt återkommande kriser.

Nedsatt förmåga till social interaktion
Definition: Otillräcklig eller överdriven omfattning, eller otillräcklig kvalitet på social samvaro. (1)

Domän 8 - Sexualitet

Sexuell dysfunktion
Definition: Ett tillstånd där en person upplever en förändring i sin sexuella funktion i samband med lust, upphetsning och/eller orgasm, som är otillfredsställande, inte tillräckligt bekräftande eller bristfällig. (1)

Domän 9 - Stresshantering/Stresstolerans

Ängslan/Oro
Definition: Vag känsla av obehag eller fruktan som följs av en autonom reaktion (källan är ofta obekant eller oprecis för individen); onda aningar om förväntad fara. En varningssignal om kommande fara som ger individen en möjlighet att hantera hotet.

Ineffektiv stresshantering
Definition: Ofömåga till välgrundad värdering av stressorer, olämpliga val av strategier mot stress och/eller oförmåga att använda tillgängliga resurser.

Defensiv stresshantering
Definition: Upprepad projektion av en falskt positiv självvärdering grundad på ett mönster av skyddande av jaget mot underliggande, uppfattade hot mot en positiv självbild.

Ineffektivt förnekande
Definition: Ett medvetet eller omedvetet försök att inte erkänna kunskap om eller meningen med en händelse, som ignoreras för att minska oro/rädsla, men som leder till försämring av hälsan.

Rädsla
Definition: Reaktion på upplevt hot som medvetet igenkänns som en fara.

Stressöverbelastning
Definition: Orimlig mängd och typ av krav som kräver åtgärd. (1)

Domän 10 - Livsprinciper

Beslutskonflikt
Definition: Osäkerhet om vilken handling som är bäst när valet mellan konkurreande handlingar involverar risker, förluster eller en utmaning mot livsvärden och uppfattningar.

Bristande följsamhet
Definition: En persons och/eller vårdgivarens beteende som inte är förenligt med en hälsofrämjande eller terapeutisk planering som överenskommits mellan personer (eller familjen eller samhällsgruppen) och vårdpersonalen. Personens eller vårdgivarens beteende är helt eller delvis oförenligt med den överenskomna hälsofrämjande eller terapeutiska planeringen och kan leda till kliniskt otillräckliga eller delvis otillräckliga resultat. (1)

Domän 11 - Säkerhet/skydd

Risk för skada
Definition: Risk för fysiska skador på grund av miljöförhållanden som interagerar med individens resurser för anpassning och försvar, vilket kan äventyra hälsan

Risk för våld mot andra
Definition: Ett tillstånd som indikerar att en person kan bli fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt skaldig för andra.

Självskadebeteende
Definition: Medvetet självdestruktivt beteende som orsakar vävnadsskada i syfte att orsaka icke-fatal skada, för att uppnå spänningslindring.

Risk för självmord
Definition: Risk för självförvållad, livshotande skada. (1)

Domän 12 - Välbefinnande

Social isolering
Definition: En ensamhet som personen uppfattar som påtvingad av andra och som ses som ett negativt eller hotfullt tillstånd. (1)

Referenser

1. Herdman TH. NANDA International. Omvårdnadsdiagnoser : definitioner och klassifikation 2012-2014. 2., [utök. och rev.] uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2013. 628 s. p.

2. Carpenito-Moyet L. Handbook of nursing diagnosis. 13 ed. ed: Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

3. Townsend M. Nursing diagnoses in psychiatric nursing: care plans and psychotropic medications. 8. ed. ed: Philadelphia, Pa.: F. A. Davis Co.; 2011.

4. Johansson K, Wirbring, P Riskbruk och missbruk. Alkohol – Läkemedel – Narkotika. . Stockholm: Natur och kultur; 2005.

5. Hälso- och sjukvårdslag. Svensk författningssamling., SFS 1982:763 (1982).

6. Løkensgard I. Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad.: Lund: Studentlitteratur.; 2009.

7. Varcarolis EM. Manual of Psychiatric Nursing Care Planning 4th ed. ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; 2011.

8. Lande RG, Gragnani C. Nonpharmacologic approaches to the management of insomnia. J Am Osteopath Assoc. 2010 Dec;110(12):695-701. PubMed PMID: 21178150.

9. SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. . Stockholm: : 2010 199.

10. de Niet G, Tiemens B, van Achterberg T, Hutschemaekers G. Applicability of two brief evidence-based interventions to improve sleep quality in inpatient mental health care. International journal of mental health nursing. 2011 Oct;20(5):319-27. PubMed PMID: 21418492.

11. de Niet G, Tiemens B, Hutschemaekers G. Can mental healthcare nurses improve sleep quality for inpatients? British journal of nursing. 2010 Sep 23-Oct 13;19(17):1100-5. PubMed PMID: 20871513.

12. Townsend M. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice. 6th ed. ed: F.A. Davis Company; 2014.

13. Latour JM, Albarran JW. Privacy, dignity and confidentiality: a time to reflect on practice. Nurs Crit Care. 2012 May-Jun;17(3):109-11. PubMed PMID: 22497913.

14. Sarris J, Moylan S, Camfield DA, Pase MP, Mischoulon D, Berk M, et al. Complementary medicine, exercise, meditation, diet, and lifestyle modification for anxiety disorders: a review of current evidence. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:809653. PubMed PMID: 22969831. Pubmed Central PMCID: 3434451.

15. Ottoson J. Psykiatri. 7th ed. ed. Stockholm: Liber; 2009.

16. Shah LB, Klainin-Yobas P, Torres S, Kannusamy P. Efficacy of psychoeducation and relaxation interventions on stress-related variables in people with mental disorders: a literature review. Archives of psychiatric nursing. 2014 Apr;28(2):94-101. PubMed PMID: 24673782.

17. Lunney M. Stress overload: a new diagnosis. Int J Nurs Terminol Classif. 2006 Oct-Dec;17(4):165-75. PubMed PMID: 17117946.

18. Clarke DE, Brown AM, Griffith P. The Broset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2010 Sep;17(7):614-20. PubMed PMID: 20712684.

19. van de Sande R, Noorthoorn E, Wierdsma A, Hellendoorn E, van der Staak C, Mulder CL, et al. Association between short-term structured risk assessment outcomes and seclusion. International journal of mental health nursing. 2013 Dec;22(6):475-84. PubMed PMID: 23841809.

20. Holdsworth N, Belshaw D, Murray S. Developing A&E nursing responses to people who deliberately self-harm: the provision and evaluation of a series of reflective workshops. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2001 Oct;8(5):449-58. PubMed PMID: 11882166.

21. Isacsson G, Rich CL. Management of patients who deliberately harm themselves. Bmj. 2001 Jan 27;322(7280):213-5. PubMed PMID: 11159620. Pubmed Central PMCID: 1119471.

22. Lindgren BM, Wilstrand C, Gilje F, Olofsson B. Struggling for hopefulness: a qualitative study of Swedish women who self-harm. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2004 Jun;11(3):284-91. PubMed PMID: 15149375.

23. McAndrew S, Warne T. Cutting across boundaries: a case study using feminist praxis to understand the meanings of self-harm. International journal of mental health nursing. 2005 Sep;14(3):172-80. PubMed PMID: 16181154.

24. Kinmond KS, Bent M. Attendance for self-harm in a West Midlands hospital A&E department. British journal of nursing. 2000 Feb 24-Mar 8;9(4):215-20. PubMed PMID: 11033638.

25. Perseius KI, Ojehagen A, Ekdahl S, Asberg M, Samuelsson M. Treatment of suicidal and deliberate self-harming patients with borderline personality disorder using dialectical behavioral therapy: the patients' and the therapists' perceptions. Archives of psychiatric nursing. 2003 Oct;17(5):218-27. PubMed PMID: 14608551.

26. Linehan MM. Cognitive - Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press; 1993.

27. Linehan MM. Dialektisk beteendeterapi – Arbetsblad för färdighetsträning. andra utgåvan ed. Stockholm: Natur och Kultur; 2016.

28. Clarke T BP, Watts C-J, Williams K, Feldman R-A, Sherr L. Self-harm in adults: a randomised controlled trial of

nurse-led case management versus Routine care only. J Ment Health Educ Res. 2002;11:167-76.

29. James K, Bowers, L. & Van Der Merwe, M. (2011). Self-harm and attempted suicide in psychiatric inpatient care: a literature review.: Institute of Psychiatry at the Maudsley; 2011.

30. Beer M, Pereira, S, Claton, C. Psychiatric Intensiv Care: London: Greenwich Medical Media; 2001.

Författare till omvårdnadsdelen:

Lena Forsroos, projektledare omvårdnadsprogram/Psykiatristöd, utbildningsledare NSP, vårdprogramkoordinator, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholm psykiatri
Eva Barredal, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholms Psykiatri
Joachim Eckerström, specialistsjuksköterska i psykiatri/vårdutvecklare, Norra Stockholms Psykiatri
Magdalena Lönning, sektionschef, specialistsjuksköterska i psykiatri, Praktikertjänst Psykiatri, Järvapsykiatrin

Om dokumentet: Alkoholberoende

Författare:
Gunilla Karlsson, överläkare Beroendecentrum Stockholm
Reviderat:
Johan Franck, professor, verksamhetschef Beroendecentrum Stockholm; Juan Figueroa Sepulveda, överläkare, medicinskt ledningsansvarig, Maria Ungdom
Granskat av:
Lars Blomström, medicinsk chef, Capio psykiatri/Capio Maria. och sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL.
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska läkemedel i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
December 2012
Uppdaterat:
Oktober 2016