ADHD

Vårdnivå/remiss

Upp

ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) bör utredas och behandlas inom psykiatrin.

Utredning för misstänkt ADHD bör ske av ett neuropsykiatriskt utredningsteam. Var god se avsnittet om neuropsykiatrisk utredning för mer information.

Patienter med ADHD blir ibland aktuella för sluten vård, men då framför allt på grund av psykiatrisk samsjuklighet eller impulsiva vålds-/suicidhandlingar.

För patienter med ADHD som inte har behov av behandling inom psykiatrin kan ibland kognitivt stöd och hjälpmedel via primärvårdsrehabiliteringen bli aktuellt.

Symtom/kriterier

Upp

Allmänt

ADHD innebär bristande uppmärksamhet och/eller överaktivitet/impulsivitet. Tre undergrupper finns; en som utmärks av hyperaktivitet/impulsivitet, en av bristande uppmärksamhet (kallas ibland för ADD), samt en kombinerad typ. ADHD är en utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning med debut i barndomen. Symtom kan finnas redan i småbarnsåren, men problemen blir ofta uppenbara först i skolsituationen eller vid övergången till vuxenlivet. Ärftligheten är hög vid ADHD och tillståndet anses uppkomma genom inverkan av gener, miljöfaktorer och samverkan mellan dem, men de specifika riskfaktorerna är till stor del ännu okända. Den psykiatriska samsjukligheten är hög och ADHD innebär också en riskökning för missbruk och kriminalitet.

Symtom

Bristande uppmärksamhet: Svårigheter att upprätthålla koncentrationen, att planera, organisera och fullfölja en aktivitet. Ökad distraherbarhet. Kan ge sken av att man är slarvig, opålitlig eller ”i sina egna tankar”.

Hyperaktivitet: Högre frekvens och intensitet av aktivitet än andra. Det kan handla om att man har svårt att sitta still, hålla händer och fötter stilla eller pratar mycket. Kan i vuxen ålder ersättas av inre rastlöshet.

Impulsivitet: Svårigheter att bromsa reaktioner och impulser till beteenden. Kan ge intryck av att man är otålig, inte kan vänta på sin tur, och innebär att man oftare än andra ger sig in i oöverlagda, ibland farliga situationer.

Könsskillnader: Mäns symtombild inrymmer ofta mer av utagerande beteende, aggressivitet och störande beteende, kvinnors mer av depression, ångest och känslomässig labilitet.

Psykiskt status

Yttre/beteende: Patienterna tenderar att ofta utebli från planerade besök, komma på fel tider eller oanmält, kanske samma dag som ny förskrivning eller intyg behövs.

Formell kontakt: Samtalet kan störas av rastlöshet och ouppmärksamhet.

Emotionell kontakt: Påverkas ej primärt.

Psykomotorik: Svårigheter att sitta still, hålla händer och fötter stilla hos patienter med hyperaktivitet.

Grundstämning: Påverkas ej primärt.

Affekter: Påverkas ej primärt.

Tankeförlopp/kognition: Bristande uppmärksamhet, det vill säga att hålla kvar fokus på en och samma sak. Ökad distraherbarhet, svårt att hålla tråden i samtal.

Psykostecken: Påverkas ej primärt.

Suicidalitet: Påverkas ej primärt.

Klassificering och koder

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

F90 Hyperaktivitetsstörningar

F90.0.Aktivitets -och uppmärksamhetsstörning
F90.0A Dysfunctionof Attention, Motor Control and Perception (DAMP)
F90.0B Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) – kombinerad typ
F90.0C Attention Deficit Disorder (ADD) – övervägande uppmärksamhetsstörning
F90.0X Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning UNS
F90.1 Hyperaktiv beteendestörning
F90.8 Andra specificerade hyperaktivitetsstörningar
F90.9 Hyperaktivitetsstörning, ospecificerad

Förlopp

Medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning utan tydligt insjuknande. Det är ofta i skolsituationen eller senare, vid ökande krav på självständigt fungerande, som problemen blir uppenbara. Förloppet är oftast kontinuerligt, även om symtom och funktionsnedsättning kan variera något utifrån omgivningens krav.

Prognos: Överaktivitet och impulsivitet avtar ofta med stigande ålder men bristande uppmärksamhet tenderar att kvarstå. Prognostiskt ogynnsamt är att ha svårigheter även med inlärning och socialt beteende, särskilt att tidigt uppvisa ett antisocialt beteende präglat av trots och uppförandestörning.

Epidemiologi

Upp

Prevalens: Cirka 5-7 procent av barn, 2-4 procent av vuxna. Inom specialistpsykiatrin beräknas cirka 20 procent av patienterna ha ADHD, även om flertalet fortfarande är odiagnostiserade. Det finns omkring sex gånger fler diagnostiserade pojkar än flickor, men könsskillnaden avtar med stigande ålder. Troligen finns ett stort mörkertal av flickor med ADHD.

Riskfaktorer

Upp

Genetiska faktorer och gen-miljö-samverkan står för cirka 80 procent av alla orsaksfaktorer. Andra kända riskfaktorer är graviditets- och förlossningskomplikationer, prematuritet, intag av, alkohol eller narkotika av mamman under graviditet samt hjärnskador efter nyföddhetsperioden.

Differentialdiagnos

Upp

Följande differentialdiagnoser bör beaktas:

  • Lindrig utvecklingsstörning/svagbegåvning: Kan till exempel i skolsituationen ge ett beteende som liknar ADHD med rastlöshet, koncentrationssvårigheter och inlärningsproblem sekundärt till begåvningsmässiga brister
  • Autismspektrumtillstånd: Vanligt med hyperaktivitet och impulsivt beteende hos små barn med autism. Personer med autismspektrumtillstånd kan uppfattas som uppmärksamhetsstörda på grund av benägenhet att fastna i detaljer, rikta uppmärksamheten mot annorlunda saker och svårigheter med att skifta fokus. ADHD kan ge sekundära svårigheter i sociala situationer på grund av kärnsymtomen
  • Bipolär sjukdom: Bilden vid mani/hypomani överlappar med ADHD med hyperaktivitet/impulsivitet, men eufori, grandiositet, minskat sömnbehov och ökad sexualitet ingår inte primärt i ADHD-bilden
  • Ångesttillstånd: Rastlöshet och koncentrationssvårigheter vid ADHD kan misstas för ångest. Strukturerad diagnostik av ångestsyndromen är att rekommendera
  • Emotionellt instabil personlighetsstörning: Impulsivitet vid ADHD kan innefatta emotionell instabilitet. ADHD utmärks dock ej av separationskänslighet, kroniska tomhetskänslor, splittring mellan idealisering och nedvärdering, självskadebeteende
  • Missbruk av narkotiska preparat och alkohol (abstinens): Droger kan ha akuta och kroniska effekter som liknar ADHD-symtom. Exempelvis kan abstinens efter långvarig användning av alkohol, sedativa, cannabis och nikotin ge rastlöshet och agitation eller problem med uppmärksamhet
  • Somatisk sjuklighet: Sköldkörtelsjukdomar. B12-brist, fibromyalgi. Obstruktivt sömnapnésyndrom med dagtrötthet och koncentrationssvårigheter på grund av bristande sömn, Utmattningssyndrom: Kan ge koncentrationssvårigheter och försämrat arbetsminne

Samsjuklighet

Upp

Ungefär 80 procent av vuxna med ADHD har minst en annan psykiatrisk diagnos. Samma sjukdomsspektra som i den övriga befolkningen är överrepresenterade vid ADHD:

  • Ångestsyndrom: Alla ångestsyndrom är överrepresenterade. PTSD ofta på grund av trauman sekundärt till ADHD-problematiken
  • Affektiva sjukdomar: Depression, dystymi mycket vanligt. Bipolär sjukdom överrepresenterad, speciellt typ II
  • Personlighetsstörning: kluster B, särskilt emotionellt instabil personlighetsstörning. Personlighetsstörningsdiagnos bör endast ställas när det är kliniskt relevant och kan påverka valet av behandling
  • Missbruk: Ofta tidig debutålder. Blandmissbruk av alkohol och narkotika vanligt, ofta med centralstimulantia som huvuddrog
  • Utvecklingsstörning/svag begåvning 
  • Specifika inlärningsstörningar: Dyslexi och dyskalkyli. Utreds av logoped
  • Autismspektrumtillstånd, Tics/Tourettes syndrom
  • Ätstörningar: Bulimi, binge eating disorder (BED)
  • Somatisk sjuklighet: övervikt, olycksfall och skador, stressrelaterad hjärt-/kärlsjukdom, smärtproblematik (fibromyalgi), migrän, astma, sjukdomstillstånd sekundärt till rökning, alkohol och narkotika
  • Utmattningssyndrom: Sekundärt till ADHD-problematiken

Utredning

Upp

Basutredning
Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en Basutredning genomföras för varje patient. Basutredningen behöver inte repeteras men utgör från och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI inom basutredningen utgör en global standard för kommande mätning av behandlingsutfall. Därtill kan adderas andra mått som individuell vårdplanering och respektive vårdprogram implicerar.

När kan utredning bli aktuell

För att neuropsykiatrisk utredning ska bli aktuell ska patienten uppvisa symtom på autismspektrumtillstånd, ADHD eller utvecklingsstörning eller på annat sätt inge misstankar om utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning med debut i barndomen, samt ha signifikant lidande eller funktionsnedsättning inom viktiga livsområden. Patienten själv ska också vilja genomgå utredning. Neuropsykiatrisk utredning för patienter med tidigare psykiatrisk kontakt bör om möjligt ske vid patientens ordinarie mottagning och utan väntetid. Vid eventuell kö för utredning bör följande patientgrupper prioriteras, så att väntetid undviks:

  • Unga patienter med stort lidande eller funktionsnedsättning som har omedelbart behov av behandling och stöd
  • Gravida och småbarnsföräldrar
  • Patienter vars liv och/eller hälsa riskeras på grund av funktionsnedsättningen
  • Patienter med aggressivt eller farligt beteende.

Vilken information behövs

Remiss för neuropsykiatrisk utredning ska inkludera uppgifter om bakgrund och resultat av basutredning, se särskild remissmall, inkluderande uppgifter om eventuellt missbruk/avsaknad av missbruk verifierat med objektivt test för att remissen ska handläggas av rätt instans och därmed undvika onödig fördröjning av handläggningen. Relevant dokumentation såsom tidigare journaler, eventuella utredningar, utlåtanden och omdömen kan med patientens medgivandemed fördel rekvireras och skickas till remissmottagaren i god tid före utredningsstarten.

Vart remittera

Neuropsykiatrisk utredning ska i första hand ske vid allmänpsykiatrisk öppenvårdsmottagning. Patienter som har pågående kontakt vid psykosmottagning eller annan specialiserad enhet bör utredas där. I undantagsfall kan utredning bli aktuell även inom sluten vård. Patienter med samtidigt missbruk/beroende ska utredas inom beroendevården, i första hand vid lokal beroendemottagning. Vissa kliniker har specialiserade neuropsykiatriska team eller enheter.

Efter godkännande av lokal samordnare inom kliniken kan också remiss om utredning ställas från psykiatrisk mottagning till en privat, upphandlad vårdgivare. Ansvaret för behandling och uppföljning åligger remitterande mottagning.

Utredningsteamets sammansättning

Läkare, psykolog och arbetsterapeut i samarbete, samt kurator i mån av tillgång, bör utgöra basen i utredningsteamet.

Utredning vid samtidigt missbruk

Diagnostik av utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning vid samtidigt missbruk bör ske när patienten är dokumenterat drogfri. Minst fyra till sex veckors drogfrihet rekommenderas före eventuell bedömning av neuropsykologiska funktioner, beroende på vilken drog som använts. Innan dess kan dock andra delar i utredningen påbörjas och genomföras. En noggrann klinisk genomgång av när symtomen börjat, om och hur de visat sig före missbruksstarten och under drogfria perioder, är ett sätt att avgöra om problemen är relaterade till missbruk eller till utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning. Tidslinjer kan med fördel användas.

Utredningen kan i de flesta fall göras i öppenvård, men ibland kan vissa moment behöva genomföras inom sluten vård för att säkerställa drogfrihet. Samordning med socialtjänsten är ofta av stor vikt för att utredningen ska kunna genomföras och senare behandling ska lyckas.  För mer information se exempel för neuropsykiatrisk utredning från Beroendecentrum Stockholm, Utredning och insatser för patienter med ADHD, lindrig utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd och samtidigt missbruk eller beroende.

Formulering av frågeställning och utredningsmål

Utredning, diagnostik och behandling sker på patientens uppdrag och enbart efter diskussion med vederbörande. Syftet med utredningen formuleras tillsammans med patienten:

  • Finns det enbart behov av en diagnos?
  • Behövs även utredning av bakomliggande faktorer?
  • Behövs en funktionsbedömning som underlag för val av stödinsatser?

Utredningsgången

Omfattning och innehåll

Utredningens omfattning och innehåll utformas av läkare, psykolog och arbetsterapeut, samt i mån av tillgång även kurator, och individualiseras med avseende på utredningens frågeställning och syfte. Utredningen ska alltid vara effektiv och meningsfull och genomföras på ett ekonomiskt sätt, utan onödiga insatser. Följande delar ska alltid gås igenom innan eventuell diagnos kan ställas:

  • Aktuella symtom, beteende och fungerande inom olika livsområden
  • Utveckling, symtom, beteende och fungerande under barndomen
  • Kognitiv funktion (för att diagnostisera eller utesluta utvecklingsstörning och svagbegåvning)
  • Psykiatriska differentialdiagnoser och psykiatrisk samsjuklighet
  • Somatiska differentialdiagnoser samt eventuella bakomliggande tillstånd.

Utredande läkare ska efter avslutad utredning ta ställning till åtgärder angående den eller de diagnoser man eventuellt kommit fram till: läkemedelsbehandling, psykologisk och arbetsterapeutisk behandling samt andra stödinsatser.

Inledande bedömning

Både läkare och psykolog kan med fördel delta vid det inledande besöket och göra gemensamma observationer och därefter upplysa övriga yrkeskategorier, så att alla i utredningsteamet får ta del av samma grundläggande information. En eller flera intervjuer genomförs med patienten, helst med en anhörig närvarande och delaktig. Om patienten önskar kan anhöriga intervjuas senare, eventuellt per telefon. Fokus för den inledande bedömningen bör vara anamnes inklusive noggrann utvecklingsanamnes, psykiskt status inklusive beteendebedömning samt inhämtande av kompletterande information genom tidigare dokumentation.

Den inledande bedömningen dokumenteras noggrant. Utifrån vad som har framkommit beslutar utredande läkare och psykolog tillsammans med patienten om vidare utredning behövs, i så fall samråder de om innehållet i denna. Avstämning bör även ske med arbetsterapeut och eventuell kurator.

Utredningen kan avslutas om hållpunkter för utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning helt saknas; patienten får då rekommendationer om hur han eller hon kan gå vidare med sina problem. Den kan också avslutas om erfarna bedömare redan på basis av den inledande bedömningen tycker sig se en entydig bild av okomplicerad ADHD eller autismspektrumtillstånd, och det inte finns behov av funktionsbedömning.

Vidare utredning

Eventuell vidare utrednings omfattning och innehåll varierar beroende på initial frågeställning och problematikens komplexitet. En tydlig tidsplan med överblick över utredningsgången bör göras upp, och kommuniceras med patienten.

Sammanfattning av utredningen

Utredningen innefattar bedömning av läkare, psykolog, arbetsterapeut och eventuellt även andra yrkeskategorier, t.ex. kurator. När tillräcklig information inhämtats bör utredningsteamet sammanfatta utredningen och ta ställning till följande:

  • art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  • eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar
  • preliminär åtgärdsplan som sedan behöver diskuteras med patienten och eventuellt med närstående

Återföring av utredningsresultat

En sammanfattande presentation av utredningsresultaten ska göras för patienten, som gärna får ha med sig närstående vid tillfället:

  • vilka undersökningar och andra åtgärder som har gjorts
  • vilka styrkor som har framkommit och hur dessa kan tillvaratas
  • patientens dominerande problematik
  • eventuell diagnos eller diagnoser, samt innebörden av dessa - mer generellt och för just denna individ
  • vilka åtgärder som kan vara aktuella; möjligheter till behandling och stöd
  • intresseföreningar, litteraturtips och annat som kan vara till hjälp.

Informationen bör ges såväl muntligt som skriftligt. Samtalet bör ha en bearbetande karaktär där patienten ges utrymme att ställa frågor, formulera sina reaktioner på utredningen och dess resultat samt framföra sina egna önskemål om behov av behandling och stöd. Flera uppföljande samtal kan behövas.

Vårdplan, samordnad individuell plan

Efter avslutad utredning påbörjas snarast möjligt planeringen av fortsatta insatser och man gör upp en vårdplan. Av den ska framgå:

  • vilka insatser för behandling och stöd som behövs
  • vem eller vilka som tillhandahåller dessa insatser
  • hur dessa ska kontaktas
  • vem som ska vara patientens ansvariga läkare
  • ansvarig person för att vårdprocessen följs
  • uppföljning och utvärdering av behandling och andra insatser     

Patienter med ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd behöver ofta insatser från många olika instanser. Ett effektivt sätt att initiera stöd- och behandlingskontakter kan vara efter några veckor kalla till ett uppföljningsmöte. Till detta inbjuds de som är av betydelse för den vidare uppföljningen, till exempel närstående, arbetsgivare/skolpersonal, primärvård, habilitering, socialtjänst, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan.

En samordnad individuell plan för insatser från landsting och kommun bör vid behov upprättas och innefatta:

  • vad som beslutas
  • vem som har ansvar för vilken insats
  • namn och telefonnummer till ansvarig läkare samt kontaktperson vid respektive instans
  • vem som ansvarar för samordning och uppföljning av insatserna

Hänsyn måste tas till personens funktionsnedsättning vid alla typer av mötesplanering. Stora möten kan upplevas som svårbegripliga och den samordnade planeringen kan då behöva ske på annat sätt.

Utlåtande

Skriftlig sammanfattning av utredningen i ett utlåtande bör vara informativ, begriplig och användbar för patienten, anhöriga och uppföljande instanser. Utlåtandet bör vara kortfattat och omfatta:

  • tidpunkt för utredningen
  • använda metoder
  • eventuellt en kort sammanfattning av tidigare och aktuella symtom och funktionsnedsättning
  • initiativtagare och orsak till utredningen
  • namn på diagnos eller diagnoser inklusive diagnoskod enligt ICD/DSM
  • resultat av eventuell funktionsbedömning
  • svaga respektive starka sidor hos patienten
  • behov av behandling, stöd, hjälpmedel och uppföljning (som formulerats i samråd med patienten)
  • utredarnas namn, profession och arbetsplats

Patienten kan erbjudas ett förkortat utlåtande, där integritetskänslig information uteslutits. Ett separat neuropsykologiskt utlåtande kan ges till patienten, om vederbörande så önskar. Ytterligare intyg, till exempel till Försäkringskassan, för körkortstillstånd eller för god man, kan bli aktuella.

Anamnes

Anamnesen bör innefatta:

  • kontaktväg, kontaktorsak
  • patientens förväntningar på utredningen
  • uppväxt, tidigare sociala förhållanden
  • aktuella sociala förhållanden (notera om det finns minderåriga barn)
  • hereditet
  • utvecklingsanamnes (se nedan)
  • tidigare psykiatrisk anamnes
  • aktuella psykiatriska symtom och diagnoser
  • aktuella funktionsnedsättningar respektive starka sidor
  • tidigare somatisk anamnes
  • aktuella somatiska besvär och sjukdomar (inklusive syn- och hörselproblem)
  • alkohol- och droganamnes
  • tidigare utredningar och behandlingar
  • aktuella mediciner

Utvecklingsanamnesen är av avgörande betydelse för diagnostiken och bör prioriteras. Kartlägg utvecklingen av grundläggande funktioner såsom motorik, aktivitetsnivå, språk, icke-verbal kommunikation, ömsesidig social interaktion, lek och intressen, uppmärksamhet, impulskontroll. Använd gärna konkreta och detaljerade frågor.

Se vidare checklista för utvecklingsanamnes.

Beteendebedömning

Redan de inledande bedömningssamtalen ger möjlighet till observation av patientens förmåga till ömsesidig kontakt, tal och språk, mimik och kroppsspråk, eventuell motorisk rastlöshet, verbal hyperaktivitet, tecken på bristande uppmärksamhet, impulskontroll, minne, etc. Se checklista för beteende i samtalssituationen.

Om man går vidare i utredningen bör utredarna tillvarata alla tillfällen att observera beteende i anslutning till testningar, samtal och undersökningar, under pauser, i väntrummet samt vid behov i strukturerade situationer (se nedan). Svårigheter kommer inte alltid fram under strukturerade förhållanden varför man också bör inhämta uppgifter om hur personen beter sig i sin vardagsmiljö. Om patienten samtycker kan till exempel partner, vänner och arbetskamrater ge värdefull kompletterande information.

Fördjupad bedömning vid autismspektrumfrågeställning

Autism DiagnosticInterview – Revised (ADI-R): Strukturerad anhörigintervju inriktad på att ta fram beskrivningar av beteenden som är typiska för autism.

The DiagnosticInterview for Social and Communication Disorders (DISCO): Strukturerad anhörigintervju som berör samtliga autismspektrumtillstånd samt screening för utvecklingsstörning, ADHD och andra psykiatriska tillstånd.

Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS): Halvstrukturerad beteendeobservation och bedömning av kommunikation, social interaktion, lek och fantasi. Modul 4 är för vuxna. Kan med fördel filmas.

Användning av ovanstående instrument kräver speciell utbildning, se även Frågeformulär och skattningsskalor.

Frågeformulär och skattningar

Skattningsskalor kan användas för screening och ska inte användas isolerat som diagnostiska instrument. De kan heller inte användas för differentialdiagnostik då de i regel inte är utprövade för andra tillstånd. Urval av frågeformulär måste bestämmas efter behov. Många formulär som är aktuella vid vuxenutredningar saknar auktoriserad översättning och/eller normativa data för svenska förhållanden. Beroende på aktuell frågeställning används olika frågeformulär och skattningar:

Utvecklingsrelaterade svårigheter: 5-15 även kallad FTF.

ADHD:

  • Screening: WURS, barndomssymtom; ASRS utredningsversion, aktuella vuxensymtom; Brown ADD-RS (copyrightskyddad), aktuella symtom, olika versioner för olika åldrar.
  • Diagnostik: DIVA 2.0, diagnostisk intervju för vuxna med ADHD.

Autismspektrumtillstånd:

  • Screening: ASSQ (Formulär A) barndomssymtom; ASDI; RAADS, symtom som barn och aktuellt som vuxen; AQ, symtom som barn och aktuellt som vuxen

Kartläggning av eventuell psykiatrisk samsjuklighet:

  • Screening: MDQ, bipolaritet; PHQ-9, depression; BAI (copyrightskyddad), ångest; BOCS eller Y-BOCS, tvångssyndrom: AUDIT, alkolholanvändning och DUDIT, droganvändning. Vid misstanke om personlighetsproblematik av klinisk betydelse kan SCID-II-screening övervägas, eventuellt följt av diagnostisk SCID-II-intervju (copyrightskyddad).
  • Diagnostik: Utöver en bred, klinisk intervju används M.I.N.I. eller SCID-I (copyrightskyddad) för diagnostik av psykiatriska tillstånd. Eventuellt SCID-II (se ovan, copyrightskyddad).

Somatisk anamnes och status

Det finns flera syften med att göra en noggrann somatisk bedömning - att utesluta somatisk genes till det avvikande beteendet, förbereda eventuell läkemedelsbehandling, söka ledtrådar avseende etiologi och hitta samtidiga tillstånd som behöver åtgärdas (remittera eller hänvisa vidare vid behov). Eventuellt kan den somatiska anamnesen behöva kompletteras (se checklista för utvecklingsanamnes). Vid somatisk undersökning iakttas patientens förmåga att förstå och följa instruktioner, reaktion på fysisk närhet och kroppskontakt, samspel och kommunikation. Notera särskilt i status:

Allmäntillstånd: Tecken i fråga om kroppsbyggnad och eventuella yttre stigmata kan finnas på etiologiskt intressanta syndrom såsom kromosomavvikelser eller fetalt alkoholsyndrom.

Neurologi: Utvidgat status bör göras. Inkludera undersökning av ögonmotorik och skelning, testa hörsel genom visktest från 5 meters håll. Beakta att olika funktionella domäner kan vara olika mycket drabbade. Undersök grov- och finmotorik samt notera talförmåga. Diskreta avvikelser (”soft signs”) kan finnas såsom bristande motorkoordination och ofrivilliga rörelser.

Övrigt: Fullt status enligt vanliga rutiner, med särskild observans på hjärtstatus, blodtryck, tecken på missbruk, hygien och tandstatus.

Provtagning

Blodprov: Blod-, njur- och leverstatus inklusive albumin, TSH, B12, folat, CDT,samt elektrolyter inklusive calcium. Överväg ävenvitamin D3 (25-OH-D-vitamin), ferritin och zink.

Urinscreening för narkotika: Bör göras vid samtliga utredningar. Analys avseende dopingpreparat bör övervägas vid misstanke.

För läkemedelsbehandlade patienter: Gå igenom läkemedelslistan, beakta särskilt preparat med kognitiva eller psykiska biverkningar.

Genetisk utredning: Finns misstanke om genetisk avvikelse bör klinisk genetiker konsulteras för råd om provtagning.

Hjärnavbildning och EEG

Överväg CT- eller MRI-undersökning av hjärnan vid tidigare outredda skalltrauman. Remittera för EEG vid misstanke om epilepsi.

Neuropsykologisk bedömning

Funktionsbeskrivning

Den del av utredningen som psykologen specifikt ansvarar för är att bedöma bland annat allmänintellektuell begåvning, grundläggande och högre psykologiska funktioner. Bedömningen görs av legitimerad psykolog, PTP- psykolog eller psykologkandidat under handledning. Psykologen bedömer vilka funktioner som behöver testas och med vilka metoder detta ska göras.

En neuropsykologisk funktionsbeskrivning bör ses som ett komplement till en eventuell diagnos och som ett underlag för vidare insatser. Den kan dessutom öka patientens självinsikt och delaktighet i behandling och stöd.

Exempel på lämpliga instrument att använda (copyrightskyddade). En mer utförlig vägledning till val av testbatteri finns i  Klaradokumentet.

Lämpliga instrument att använda:

Wechsler´s Adult Intelligence Scale-IV (WAIS-IV): Allmänintellektuell nivå.

Rey Complex Figure Test (RCFT): Visuospatial konstruktionsförmåga, visuospatialt minne.

Wechsler Memory Scale-IV (WMS-IV): Minne och inlärning.

Delis-Kaplan Executive Functions System (D-KEFS): Exekutiva funktioner.

Conner’s Continous Performance Test (CPT): Uppmärksamhet, impulsivitet och vigilans.

Adaptive Behavior Assessment System-II (ABAS-II): Tillgång till adaptiva färdigheter som möjliggör både självständighet och delaktighet i samhället.

Testbeteende

Under testning är man observant på beteenden som kan påverka bedömningen eller tolkningen av testresultaten, exempelvis patientens motivation och insikt om sina svårigheter, kontaktförmåga, samarbetskvalitet, förståelse av instruktioner samt förmåga att adekvat bedöma sina egna prestationer.

Psykologutlåtande

I ett skriftligt utlåtande sammanfattar psykologen sin bedömning av patientens funktioner, oberoende av diagnos. Utlåtandet ska redovisa testresultaten och vilka tolkningar man gör av resultaten. Det utmynnar i en beskrivning av patientens begränsningar och tillgångar i olika avseenden samt rekommendationer om bemötande, behandling och stöd.

Arbetsterapeutisk utredning

Funktionsbedömning i vardagsnära aktiviteter

En arbetsterapeutisk funktionsbedömning ger värdefull information om patientens fungerande i vardagen och om behovet av stödinsatser.
Den arbetsterapeutiska utredningenen syftar till att beskriva och kartlägga patientens kognitiva och motoriska förutsättningar samt analysera färdigheter, förmågor och begränsningar i aktiviteter.

Utredningen ska fungera som komplement till diagnos och orsaksorienterat underlag. Utredningen ligger till grund för arbetsterapeutisk behandling samt andra stödinsatser.

Lämpliga instrument att använda:

Bedömning av Delaktighet i Aktivitet (BDA): Ett instrument som ger en struktur för att systematiskt samla, rapportera och analysera information om en persons aktivitetssituation och delaktighet i det dagliga livet.

”Min Mening” (OSA- Occupational Self Assessment): Ger patienten möjligheter att uttrycka sin egen uppfattning om sin aktivitetsförmåga och miljöns inflytande på de dagliga aktiviteterna.

Canadian Occupational Performance Measure (COPM): Intervju med patienten om resurser och begränsningar i aktivitet.

Perceive, Recall, Plan and Perform (PRPP): Observation av patientens förmåga att utföra aktiviteter.

Assessment of Motor and Process Skills (AMPS): Observation av patientens förmåga att utföra aktiviteter.

Worker Role Interview (WRI): Syftet med intervjun är att identifiera hur psykosociala och miljömässiga faktorer påverkar patientens möjligheter att vara kvar i, återgå till eller skaffa sig ett arbete.

Dialog om arbetsförmåga (DOA): Ett självskattningsinstrument med fokus på arbetsförmåga.

Assessment of Communication and Interaction Skills (ACIS): Bedömning av kommunikations- och interaktionsfärdigheter.

Ovan listade instrument är licensierade. Användningen förutsätter innehav av licens.

Arbetsterapeutiskt utlåtande

Bedömningen av patienten görs i största möjliga mån i hemmiljön eller i annan för patienten relevant miljö. Dokumentationen av den arbetsterapeutiska utredningen kan ligga till grund för kognitivt stöd och hjälpmedel i hemmet eller i studier/arbete.

Kompletterande underlag

Kompletterande underlag bör regelmässigt inhämtas med patientens skriftliga godkännande, såsom relevanta tidigare journaler, eventuella utredningar, utlåtanden och omdömen (exempelvis från BVC, skolhälsovård, BUP, barnmedicinsk klinik, neurologisk klinik, primärvård, dyslexiutredning, betyg och eventuellt även psykologtest vid mönstring).

Vidare kan ytterligare yrkesgrupper behöva konsulteras, vid behov genom remissförfarande:

Logoped: Vid behov av fördjupad bedömning av kommunikationsförmåga eller vid misstanke om specifika läs-, skriv- eller räknesvårigheter.

Sjukgymnast: Vid behov av en kvalificerad motorisk bedömning.

Kurator: Kan vara till god hjälp vid inhämtande, genomgång och bedömning av socialtjänstens akter och utlåtanden.

Riskbedömning

Upp

Suicidrisk: Det finns i nuläget ingen forskning som visar att ADHD i sig innebär förhöjd suicidrisk. Vid samtidiga tillstånd såsom depression och missbruk/beroende kan impulsivitet utgöra ytterligare en riskfaktor.

Våldsrisk: ADHD med uttalad impulsivitet kan innebära en ökad risk för våld. Risken är ytterligare förhöjd vid vissa samtidiga tillstånd såsom missbruk/beroende och antisocial personlighetsstörning.

Behandling/insatser

Upp

Gemensamma europeiska riktlinjer finns för behandling av ADHD hos vuxna.

Multimodal behandling rekommenderas av flertalet internationella behandlingsriktlinjeroch inkluderarläkemedel, psykopedagogik och psykoterapi (beteendeterapi/KBT), utifrån individuell behovsprövning.

För information om samhällsstöd se även Forum funktionshinder, ADHD center och Attention-riks

Läkemedel

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid ADHD hos vuxna 2009. Läkemedel bör erbjudas alla med behov av symtomlindring om kontraindikation saknas. De ger markanta förbättringar av kärnsymtomen hos cirka 70 procent av de patienter som deltagit i kliniska läkemedelsprövningar.  Få placebo-kontrollerade långtidsstudier finns.

Se även Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för psykiska sjukdomars rekommendationer, Rekommendationer vid Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD).

Utredning/insatser före läkemedelsbehandling

Rekommendationer inför behandlingsstart:

  1. Förutsättningar för god följsamhet till behandling ska beaktas liksom behov av extra stöd eller hjälpmedel.
  2. Patient, anhöriga och andra viktiga närstående ska utbildas om exempelvis verkningsmekanismer, förväntad effekt och biverkningar.
  3. Skattning avseende tillståndets svårighetsgrad ska genomföras, gärna med ASRS (WHO:s ADHD Self Report Scale).
  4. Anamnes och status ska innefatta:
    • Tidigare psykosepisoder, ångest, mani eller hypomani, depression och suicidalitet.
    • Antisocial personlighetsstörning.
    • Drog- och alkoholmissbruk; aktuell drogfrihet verifierat med objektivt test.
    • Kriminalitet, även i omgivningen.
    • Förekomst av kramper och epilepsi.
    • Kardiovaskulär eller cerebrovaskulär sjuklighet, hereditet för plötslig död eller ventrikulär arytmi. Puls och blodtryck mäts och dokumenteras i journalen innan läkemedelsbehandlingen påbörjas. EKG behövs inte om patienten är hjärtfrisk.
    • Ätstörning eller anorexi, aktuell vikt.
    • Tics eller andra ofrivilliga rörelser.
    • Samtidig behandling med andra läkemedel.
    • Kvinnor i fertil ålder ska ha säkert preventivmedel.

Val av läkemedel

Se Kloka Listan och Fass.

Metylfenidat (Concerta, Medikinet, Ritalin): Förstahandsval vid behandling av okomplicerad ADHD. Metylfenidat ökar koncentrationerna av signalsubstanserna dopamin och noradrenalin vilket ger förbättrad uppmärksamhet, ökad koncentration och inlärningsförmåga, samt minskad hyperaktivitet och impulsivitet. Kan förskrivas av alla läkare med specialistkompetens i psykiatri, rättspsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Finns som kortverkande tabletter och/eller i depåform.

Atomoxetin (Strattera): Används om metylfenidat inte har tillräcklig effekt eller om det inte är lämpligt att använda centralstimulerande läkemedel, exempelvis vid svåra tics, allvarlig sömnstörning, behov av effekt över hela dygnet, etablerat missbruk eller risk för missbruk, eller annan felaktig användning av centralstimulantia. Atomoxetin är inte narkotikaklassat och får förskrivas av alla läkare.

Lisdexamfetamin (Elvanse): Ett amfetaminpreparat, en prodrug där aminosyran lysin kopplats till dexamfetaminmloekylen, vilket gör substansen inaktiv, Aktivering av substansen genom avspjälkning av lysin kan endast ske inuti kroppen, vilket anses minimera risken för missbruk. LIsdexamfetamin kan utgöra ett alternativ när tidigare svar på behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräckligt. Metylfenidat ska ha prövats och effekten bedömts otillräcklig, innan man överväger lisdexamfetamin (Elvanse).


Dosering av centralstimulerande medel

Den kliniska effekten är vägledande vid dosering.

Vid insättning börjar man med lägsta dos, och ökar sedan med en veckas intervall med samma mängd tills lägsta effektiva dos har uppnåtts.

Observans på biverkningar, särskilt ångest och depressivitet, är angelägen och flertalet biverkningar kan förväntas vara dosberoende.

I studier av metylfenidat har genomsnittsdoser om 80 mg/dag visat sig vara effektivare än 50 mg/dag. Doser upp till 1,3 mg/kilo kroppsvikt och dag har ofta använts som maxdos i kliniska prövningar, men i klinisk praxis kan enstaka patienter kan behöva en något högre dos än så. Nyligen publicerade data talar för att personer med ADHD och substansmissbruk nära i tiden kan behöva något högre doser än personer med ADHD utan missbrukshistoria för tillräckligt god effekt av behandlingen.

Rutiner kring uppföljning av läkemedelsbehandling

  • Symtomskattning, identifiering av individuella behandlingsmål, dokumentation av drogfrihet samt mätning avpuls, blodtryck och vikt som utgångsvärden innanstart av läkemedelsbehandlingen.Observera att andra samexisterande tillstånd som t.ex. depression, bipolär sjukdom och ångestsyndrom bör vara optimalt behandlade innan ADHD-behandling påbörjas.
  • Sjuksköterskekontakt en vecka efter varje dosjustering.
  • Mottagningsbesök med kontroll av blodtryck, puls, vikt och dokumentation av biverkningar. Använd gärna Uppföljning av biverkningar och behandlingseffekt och  ASRS, uppföljningsversion, en vecka efter insättning och efter 3 veckor. Kontroller därefter är beroende på initial effekt på nämnda parametrar.
  • Återbesök hos läkare efter sex veckor.
  • Vid stabil och okomplicerad behandling kontroll därefter, var tredje till var sjätte månad, med kontroll av blodtryck, puls, vikt samt skattning av behandlingseffekt och eventuella biverkningar.
  • Senast efter två år värderas behovet av fortsatt medicinering. Ställningstagande till utsättning årligen därefter.
  • Förskrivande läkare ansvarar alltid för fortlöpande kontroll av drogfrihet under behandlingen och att risken för spridning av medicinen minimeras.

Särskild observans

Missbruk: Vid samtidig ADHD och missbruk eller beroendesyndrom bör behandling av båda tillstånden ske inom beroendevården. Missbruket bör vara under kontroll innan läkemedelsbehandling av ADHD påbörjas. För mer information se lokala riktlinjer för neuropsykiatrisk utredning inom beroendevården, utredningsöversikt och checklista för utredning av neuropsykiatriska funktionshinder

Regelbunden medicinhämtning veckovis eller tätare kan övervägas för riskpatienter.

Hjärtsjukdom: Vid anamnes för kardiovaskulär eller cerebrovaskulär sjuklighet, alternativt hereditet för plötslig död eller ventrikulär arytmi, ta EKG och rådgör med kardiolog inför eventuell läkemedelsbehandling.

Centralstimulantia och atomoxetin tenderar i kliniska prövningar att öka hjärtfrekvensen och att ge en marginell blodtryckshöjning på gruppnivå. Den kliniska relevansen av dessa fynd är oklar, men det är ändå viktigt att följa puls och blodtryck regelbundet då enstaka patienter kan reagera med kliniskt betydelsefulla förhöjningar. Betablockerare eller andra läkemedel kan då behövas i tillägg och sådana frågor bör diskuteras med kardiolog, internmedicinare eller ansvarig läkare inom primärvården.

Psykossjukdom: Psykos innebär en absolut kontraindikation för behandling med centralstimulantia. Tidigare, övergående missbruksinducerade psykoser är inte kontraindikation men bör föranleda försiktighet.

Depression: Centralstimulantia och atomoxetin ska ges med försiktighet till patienter med depression, svår ångest eller aktuella suicidtankar, eftersom risk för försämring av dessa tillstånd finns. Samexisterande tillstånd bör vara optimalt stabiliserade innan ADHD-läkemedel insättes.

Bipolär sjukdom: För behandling med centralstimulantia eller atomoxetin vid bipolär sjukdom krävs att patienten först har en väl inställd behandling med stämningsstabiliserande läkemedel. Även då krävs försiktighet och tätare kontroller av ADHD-medicinering eftersom dessa preparat kan försämra den bipolära sjukdomen.

Epilepsi: Vid behandling av vuxna med epilepsi, hjärnskada eller CNS-sjukdom bör försiktighet iakttas vid behandling med centralstimulantia och atomoxetin. Samråd gärna med neurolog.

Tics: Centralstimulerande läkemedel kan öka eller utlösa motoriska och verbala tics och dyskinesier. I vissa fall bör detta motivera en dosreduktion eller ett avbrytande av behandling. Ibland kan istället minskade tics ses vid behandling med centralstimulantia.

Psykologiskt stöd

Psykopedagogik

Psykopedagogiska insatser i grupp eller individuellt bör erbjudas alla patienter med nyligen diagnostiserad ADHD i nära anslutning till utredningen, gärna tillsammans med närstående, t. ex det i studier inom Stockholms läns landsting utprövade programmet PEGASUS.

Psykopedagogik innebär att:

  • hjälpa en patient och dennes närstående att förstå vad diagnosen innebär och hur svårigheterna påverkar vederbörande i olika vardagssituationer och livsskeden
  • utifrån sådan kunskap ge konkreta råd om kognitivt och annat stöd, hur man kan hantera och lösa praktiska vardagsproblem
  • informera om möjligheter till behandling och olika former av samhällsstöd
  • förmedla relevant informationsmaterial såsom litteratur, broschyrer, internetlänkar och information om intresseföreningar.

Psykoterapi

Senare års studier kring olika former av psykoterapi anpassad för vuxna med ADHD, individuellt och i grupp, ger visst forskningsstöd för positiva behandlingseffekter på ADHD-symtom, framförallt när terapin kombineras med läkemedel. Flera av studierna visar också positiva effekter på de vanligaste samtidiga symtomen, särskilt depression och ångest.

Psykoterapi enligt beprövad KBT-modell bör erbjudas patienter som har starka önskemål om att avstå från medicinering eller som har så milda symtom att det inte bedöms behövligt, som inte haft någon eller bara begränsad effekt av medicinering eller som har svårt att tolerera biverkningar av medicinering. Behandlingsmanualer finns publicerade på svenska. För det vetenskapliga underlaget läs mera: Psykoterapi – ett komplement till läkemedel vid ADHD hos vuxna.

Samordnare eller personligt ombud

Många vuxna med ADHD behöver hjälp med överblick och samordning av olika vård- och stödkontakter. Det kan också finnas behov av praktiskt, lättillgängligt stöd för att hantera besvärliga vardagssituationer. Stöd av en samordnare kan minska stressnivån för den vuxne med ADHD och även bli en viktig avlastning för dennes närstående. Ibland kan ett personligt ombud ha den samordnande funktionen för personer med ADHD.

Stöd utanför sjukvården

I vårdplaneringen för patienter med ADHD ingår att kartlägga behov av, initiera och länka till stöd utanför sjukvården. Här kan den arbetsterapeutiska utredningen och en kurators insatser vara till hjälp.

Exempelvis:

Stöd i hemmet: Konkret stöd i vardagssituationer; att komma igång med och hitta hållbara rutiner för vardagssysslor (kommunalt boendestöd, gärna med handledning av arbetsterapeut).

Stöd vid studier: Individuellt utformat stöd vid studier på högskola, inom vuxenutbildningen eller på folkhögskola med speciell inriktning mot ADHD och andra funktionsnedsättningar. Läs mer om Stöd vid studier

Stöd i arbete: Hjälp att finna och behålla ett lämpligt yrkesarbete, ibland med visst stöd och anpassning.  Unga Funktionshindrade riktar sig till personer  under 24 år, eller under 29 år om man har aktivitetsersättning. Intyg om funktionsnedsättningen krävs. Läs mer om arbetssökande med funktionsnedsättning.

Försörjningsstöd: Socialtjänsten i din kommun eller Försäkringskassan.

Stöd till närstående: Stöd och avlastning för närstående samt stöd för egen del i föräldrarollen. Anhörigstödjare finns numera inom kommunerna. Vid stöd till familjer där både barn och vuxna har funktionsnedsättning kan ett samarbete mellan BVC, förskola/skola, kommunala stödpersoner samt barn- och vuxenpsykiatri behövas.

Kognititva hjälpmedel

Kognitivt stöd

Personer med ADHD har ofta behov av miljöanpassning, strategier och hjälpmedel för att lättare klara sitt dagliga liv i hemmet, på fritiden, vid studier och i arbetslivet. För kartläggning av behov, förskrivning av kognitiva hjälpmedel samt råd om miljöanpassning och strategier behövs kontakt med arbetsterapeut.

Kognitiva hjälpmedel är avsedda att kompensera för kognitiva svårigheter, t.ex. förmåga att minnas, orientera sig i tid och rum, problemlösningsförmåga, numerisk- och språklig förmåga. Dessa kan utgöra allt ifrån enklare, lågteknologiska lösningar till mer avancerade, högteknologiska hjälpmedel.

I Hjälpmedelsguiden eller StoCKK.se beskrivs vilka behov som kan behöva tillgodoses och vad som kan förskrivas som personliga hjälpmedel. Personer med ADHD har ofta behov av konkret stöd för att komma igång med hjälpmedlen och för att upprätthålla goda rutiner. Arbetsterapeutisk handledning till nätverket kring patienten (t.ex. boendestödjare, närstående etc.) kan här vara till stor hjälp för att stödja vid användandet av eventuella hjälpmedel.

Vuxna med ADHD som har kontakt med psykiatrisk mottagning bör få sina behov av kognitivt stöd tillgodosedda där. Ibland kan arbetsterapeut vid primärvårdsrehabiliteringen vara till hjälp.

Uppföljning

Upp

Behandling följs upp efter 5-7 månader från behandlingsstart (avslutad basutredning), samt årsvis vid längre behandlingar, med EQ-5D och CGI-S. Dessutom görs syndromspecifik uppföljning enligt nedan.

Se även rutiner för uppföljning av läkemedelsbehandling.

Checklista:

  • Symtomskattning (ASRS)
  • Skattning av biverkningar
  • Puls, blodtryck
  • Vikt, BMI
  • Alkohol, narkotika, tobak
  • Kost, motion, sömn
  • Nytillkomna psykiatriska symtom, behov av behandling
  • Om det finns berörda minderåriga, beakta deras situation och behov av information, råd och stöd
  • Revidera vårdplan:
    • fortsatt läkemedelsbehandling, recept
    • psykologisk behandling
    • kognitivt stöd
    • behov av insatser från övrigt samhällsstöd
    • behov av intyg

Checklista för utskrift

Komplikationer

Upp

Vuxna med ADHD har som grupp en lägre utbildningsnivå, högre grad av arbetslöshet, högre sjukskrivningstal, sämre ekonomi, fler skilsmässor/separationer och andra sociala problem än de flesta andra. ADHD är överrepresenterat både hos ungdomar och vuxna inom missbruks- och kriminalvården. Tidigt antisocialt beteende med trots och uppförandestörning är riskfaktorer för senare missbruk och kriminalitet.

Juridik

Upp

Vårdintyg LPT §4

Uppfyllelse av kriterium 1: (”Allvarlig psykisk störning.”) ADHD räknas inte som en allvarlig psykisk störning i juridisk mening, men pålagring av psykiatrisk samsjuklighet kan innebära att kriteriet ändå är uppfyllt för individen.

Uppfyllelse av kriterium 2: (”Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet runt-vård.”) ADHD brukar inte påverka bedömning av om detta kriterium är uppfyllt, men ADHD kan stödja behovet av sluten vård om följsamheten till behandling är dokumenterat mycket bristfällig polikliniskt.

Uppfyllelse av kriterium 3: (”Inställning till erbjuden vård”, det vill säga om patienten accepterar ta emot vård och behandling eller inte kan fatta grundat ställningstagande till det.) ADHD i sig brukar inte påverka bedömningen av om detta kriterium är uppfyllt.

Sjukskrivning

Upp

I enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer:

Heltidssjukskrivning: ADHD i sig bör inte föranleda heltidssjukskrivning.

Deltidssjukskrivning: Deltidssjukskrivning kan behövas periodvis om det finns någon extra belastning, tills man har utrett vad som orsakar belastningen och vilken eventuell behandling och vilka stödåtgärder som kan behövas.

Svår ADHD: kan innebära permanent nedsatt arbetsförmåga.

Samsjuklighet: Föreligger samsjuklighet bör arbetsförmågan även bedömas utifrån rekommendation för det tillståndet, med beaktande av den belastning som ADHD i kombination med samsjuklighet innebär.

Försäkringskassans webbplats finns blanketter för sjukvården.

Om dokumentet: ADHD

Författare:
Ylva Ginsberg, överläkare, specialist i psykiatri Neuropsykiatriska teamet, PRIMA barn- och vuxenpsykiatri; Christoffer Rahm, ST läkare Psykiatri Sydväst, 2011
Granskat av:
Sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL; Annika Brar, överläkare, PRIMA vuxenpsykiatri Lidingö, 2011
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Oktober 2011
Uppdaterat:
Februari 2014