Suicidnära patienter

Vårdnivå/remiss

Upp

Akuta insatser

Tex vid ökad suicidrisk, sök direktkontakt med psykiatrin, se Telefonkonsulter för kontaktinfo till:

  • Beslutsstöd i form av telefonkonsultation från specialistläkare
  • Lokalt mobilt akutteam eller jour- och öppenvårdsmottagning

Specialist i allmänmedicin

Bedömning av suicidrisk vid olika tillstånd i initial kontakt och återkommande riskbedömning om patienten kvarstår i behandling i primärvård. Eventuell uppföljning i primärvård efter psykiatrisk slutenvård.

Remiss till specialist i psykiatri

  • Vid hög/svårbedömd suicidrisk eller suicidrisk hos äldre deprimerad patient, samråd och remiss för akut bedömning i enlighet med lokalt samverkansavtal med psykiatriklinik, se under "Behandling"
  • Vid misstanke om bipolär sjukdom bör samråd med specialistpsykiatriker ske och remiss till specialistpsykiatrin eventuellt utfärdas
  • Vid akut risk för suicid ska patienten skickas till psykiatrisk klinik med särskilda försiktighetsåtgärder som att personal eller närstående följer med. Om personal eller anhörig medföljer ska mottagande enhet uppmärksammas på att risken bedömts vara hög

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Meddelande muntligt och skriftligt om de bedömningar som gjorts och om den rekommenderade behandlingen

Spesamgruppen för psykiatri

Symtom

Upp

Definition

Skilj på suicidnära patient och patient med självskadebeteende. Med suicidnära patient menas en person som

  • nyligen (under det senaste året) har gjort suicidförsök
  • har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden
  • på grund av omständigheterna bedöms vara i farozonen för suicid, utan att ha angett allvarliga suicidtankar

Epidemiologi

Upp

Incidens

I Stockholms län sker omkring 300 suicid per år, vilket motsvarar genomsnittet för landet som helhet: incidens 21 personer per 100 000 invånare per år.

Genomförda suicid är dubbelt så vanliga hos män jämfört med kvinnor i de flesta av världens länder, medan suicidförsök och självskadande beteende är vanligare bland kvinnor. I Sverige har det under åren 2000-2007 skett en påtaglig ökning av antalet unga kvinnor som vårdats i psykiatrisk sluten vård efter suicidförsök.

Riskfaktorer

Upp

Bland mycket unga är suicidrisken låg men i senare tonåren ökar risken kraftigt, ännu mer så om andra familjemedlemmar visar suicidalt beteende. Bland äldre är suicid vanligt.

Kända riskfaktorer är

  • kön (att vara man)
  • hereditet
  • ålder (att vara äldre)
  • depressionssymtom, personlighetsstörning eller annan psykisk sjuklighet som emotionellt instabil personlighetsstörning, bipolär sjukdom eller schizofreni
  • svårighetsgraden av symtom vid depression och/eller ångest
  • beroendeproblematik
  • sjukdom i CNS, HIV, cancersjukdom och smärttillstånd
  • svåra personliga problem, akuta livshändelser/kriser
  • ensamhet och hopplöshet

Generellt bör alltid anamnes av bruk/missbruk gås igenom som en naturlig del av anamnesupptagandet. Suicidrisken mångfaldigas av ett aktivt missbruk på grund av samvariation mellan missbruk och bristande impulskontroll.

Riskgrupp

Uppmärksamma särskilt män i medelåldern som söker för psykiatriska symtom genom noggrann anamnes. Använd alltid någon skattningsskala som stöd i bedömningen. Här avses särskilt högpresterande, verbala medelålders män med oklara, oftast lätta till medelsvåra symtom. Denna grupp är en riskgrupp även vid lindriga symtom och kräver en fördjupad anamnes och tät kontakt mellan behandlare och patient.

Risksituationer i relation till psykiatrisk vård

  • Stark rädsla för eller fördomar mot psykisk sjukdom
  • Brist på bärande kontakt med behandlare eller konflikt mellan personal och patient
  • Förstagångsinlägging/tvångsinläggning
  • Avbrott/avslutande i kontakt med viktig personal/behandlare, överflyttning mellan enheter
  • Första tiden efter utskrivning

Risk för fullbordat suicid ökar med

  • upprepade suicidförsök
  • högre suicidal intention
  • suicidförsök med hög förväntad dödlighet

Utredning

Upp

Suicidrisken bör alltid beaktas och bedömas vid förekomst av riskfaktorer enligt ovan.

Dokumentation

Suicidrisken ska dokumenteras i den medicinska journalen under en egen rubrik.

Följande information bör finnas med

  • Aktuellt suicidalt beteende:
    • dödstankar och/eller dödsönskan
    • suicidtankar och/eller suicidplaner
    • avskedsbrev och/eller muntlig suicidal kommunikation
    • praktiska förberedelser för suicid och/eller suicidförsök
    • tidigare suicidförsök, metod för tidigare suicidförsök
    • suicid inom familj eller närkrets
    • bedömarens värdering av aktuell risk för suicidförsök


Riskbedömning

Egen bedömning + diagnostiska instrument, tex M.I.N.I del B.

Exempel på frågor

1. Har du haft tankar att det skulle vara bättre om du vore död eller att du skulle vilja skada dig på något sätt?

Ja           Nej      ► Låg suicidrisk

2. Har du övervägt ta livet av dig?

Ja           Nej      ► Låg suicidrisk

3. Har du funderat över hur du skulle gå till väga för att ta livet av dig själv?

Ja           Nej      ► Följ suicidrisken

4. Har du någon gång varit nära att ta ditt liv?

Ja           Nej      ► Följ suicidrisken

5. Har du gjort aktiva förberedelser för att ta livet av dig?

Ja

Hög sucidrisk


Ett urval av variabler från Scale for Suicide Ideation

Del I.
Patientens attityd till att leva eller dö
Vilja att dö
0. Ingen
1. Svag
2. Medel till stark
Del II.
Karaktär av självmordstankar
Varaktighet 0. Korta, flyktiga perioder
1. Längre perioder
2. Kontinuerliga eller nästan kontinuerliga
Frekvens 0. Sällsynta
1. Tillfälliga, då och då
2. Återkommande eller kontinuerliga
Del III.
Karaktär av tänkt försök
Metod
0. Ingen uttänkt plan
1. Uttänkt plan men detaljer ej uträknade
2. Detaljer uttänkta, plan väl utformad
Del IV.
Aktualisering av tänkt försök
 
Faktiska förberedelser
0. Inga
1. Delvis
2. Slutförda
Självmordsbrev 0. Inget
1. Påbörjat men ej slutfört
2. Skrivet
Del V.
Bakgrundsfaktorer
Tidigare självmordsförsök
0. Inget
1. Ett
2. Fler än ett

Behandling

Upp

Riktlinjer för handläggning av patienter med suicidrisk inom primärvård

Primärvårdens breda kontaktytor mot befolkningen ger, liksom tillkomsten av psykosocial kompetens på vårdcentralerna, ökade möjligheter till förbättrad upptäckt och behandling av suicidnära tillstånd. Samtidigt finns en underdiagnostik av tillstånd som medför ökad risk för suicid som depression, alkoholproblem, ångest, personlighetsstörning och annan psykisk sjuklighet.

Bemötande av suicidnära patienter

Ett empatiskt bemötande är förutsättningen för att patienten ska våga berätta om sina tankar och problem. Bemötande utan engagemang kan leda till att patienten bryter kontakten med vården och/eller gör ett nytt suicidförsök. Starka känslor av skam, hopplöshet, förtvivlan, besvikelse och ilska hos patienten kan leda till att patienten drar sig undan eller uppvisar en aggressiv attityd, vilket också är faktorer förknippade med en högre suicidrisk.

Starka känsloyttringar hos patienten kan leda till osäkerhet hos behandlare, vilket kan leda till att mötet läggs på en ytlig nivå. Det är viktigt att behandlare tänker på att

  • söka kontakt med patienten med täta samtal som fokuserar på hopp
  • samla sig före samtal och tänka igenom samtalets syfte
  • lyssna aktivt och försök förstå
  • visa omsorg och medkänsla
  • visa att man tar patientens upplevelse på allvar
  • visa en ickedömande attityd
  • undvika att argumentera och avbryta med goda råd
  • våga finnas kvar vid starka känsloyttringar

Hög eller svårbedömd suicidrisk

Vid hög eller svårbedömd suicidrisk bör psykiatrin kontaktas för samråd och remiss för akut bedömning. Det ska finnas ett lokalt samverkansavtal med psykiatrikliniken hur övertagande går till och hur information ska överföras med patientens medgivande. Om patienten går hos flera vårdgivare samtidigt ska samverkansavtalet även innehålla riktlinjer för hur informationen ska ske mellan vårdgivare och vem som har huvudansvaret.

Bedöms risken för suicid vara överhängande - se "Vårdnivå/remiss".

Personer som är i färd med att utföra suicidala handlingar får hindras av vem som helst, inkluderande sjukvårdspersonal, enligt bestämmelserna i Brottsbalken 24 kap 4§ angående nödrätt. Principen ”inte mera våld än nöden kräver” gäller här.

I vissa fall kan tvångsvård bli nödvändigt för att förhindra suicid. Ställningstagande om tvångsvård är psykiatriskt och juridiskt indicerat bör alltid göras med suicidnära patienter som motsätter sig psykiatriskt motiverad slutenvård, se bilagor - länk i vänstermenyn. Är tvångsvård indicierat, ska detta dokumenteras i journalen.

Jourhavande med psykiatriskt konsultansvar för somatiska enheter, kallas ofta att bedöma suicidrisk för en patient, och kan därvid rekommendera att vårdintyg ska utfärdas av den somatiske kollegan. Likaså kan vårdintyg utfärdas av legitimerad läkare inom primärvården.


Särskilda rekommendationer

Vid depression
God behandling av depression kan förebygga suicid (se Depression). Patienter med depression ska följas med upprepade suicidriskbedömningar eftersom depression kan fördjupas under inledning av behandlingen eller senare under pågående behandling.

Äldre patienter
Mer än hälften av de äldre som tar sitt liv har varit i kontakt med en allmänläkare månaden före självmordet.

Depression är en stark riskfaktor för suicid hos äldre, liksom allvarlig somatisk sjukdom. Depression hos äldre ska behandlas, främst med antidepressiva läkemedel. För äldre och ensamma patienter med svagt socialt nätverk, bör psykosociala stödinsatser ingå som en del av behandlingen.

Äldre människor är oftast inte benägna att tala om suicidtankar, så känslor av hopplöshet, nedstämdhet och ångest ska uppmärksammas och leda till fördjupning av patientintervjun.

Om en äldre deprimerad patient visar tecken till suicidrisk, ska kontakt med specialistpsykiatri övervägas. I sådana fall föreligger stärkt indikation för behandling med ECT.

Unga vuxna
Sena tonår och ung vuxen ålder är en kritisk period i livet med stora omvälvningar och kraftigt ökad risk för suicid. Risken ska alltid värderas vid de första kontakterna när en ung människa kommer till psykiatrisk vård och alla patienter som söker för självskadande beteende eller suicidförsök ska ges möjlighet till psykiatrisk uppföljning.

Unga med psykiska besvär, särskilt unga män, är obenägna att söka vård vilket försvårar omhändertagandet. Krisreaktioner, depressioner, schizofreni och emotionellt instabil personlighetsstörning är riskfaktorer för suicid hos unga män, liksom missbruk av olika slag. Därtill kommer problemet att de ska byta vårdgivare från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrisk verksamhet vid 18 års ålder - ett problem man försökt överbrygga i olika projekt med särskilda enheter för unga vuxna.

En stor andel av de unga som tar sitt liv har tidigare gjort suicidförsök. Det är också vanligt att anhöriga uppvisar suicidalt beteende. Lättillgänglig vård och, vid behov, uppsökande verksamhet, är av speciell vikt vid handläggningen av unga patienter efter ett suicidförsök.

I handläggningen av unga patienter är en problemlösande metod en viktig strategi. Vid självskadebeteenden kan strategier från DBT, dialektisk beteendeterapi, vara användbara

Uppföljning

Upp

Vid uppföljning inom primärvården efter psykiatrisk slutenvård bör ansvarig läkare inom primärvården få meddelande muntligt och skriftligt om de bedömningar som gjorts och om den rekommenderade behandlingen.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Användning av skattningsinstrument
  • Andelen patienter med depression som följs med skattningsinstrument i primärvården

Om dokumentet: Suicidnära patienter

Författare:
Kersti Ejeby, verksamhetschef, Gustavsbergs vårdcentral
Granskat av:
Leif Wahlqvist, psykiater, Psykiatri nordöst, Helena Almer, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral, Klara Sternbrink och Fredrik Santoft, leg psykologer, Gustavsbergs vårdcentral
Publicerat:
Mars 2012
Uppdaterat:
Maj 2015