Paniksyndrom med agorafobi

Vårdnivå/remiss

Upp

Akut

Den påtagligt kroppsliga karaktären av en panikattack gör att den första kontakten med sjukvården ofta sker inom somatisk akutsjukvård. Ett gott akut omhändertagande, inkluderande relevant information om ångest och ångestattacker, kan vara avgörande för det fortsatta sjukdomsförloppet.

Specialist i allmänmedicin

  • Bedömning
  • Utredning
  • Ge information
  • Behandling

Remiss till kognitiv beteendeterapi (KBT)

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Sökanledning
  • Grad av besvär/funktionsnedsättning

Remiss till psykiatrisk öppenvård

  • Mångårig sjukdom med kroniskt undvikande och funktionsnedsättning
  • Samtidigt missbruk
  • Uttalad depression

Spesamgruppen för psykiatri

Sjukskrivning

Upp

Kan och bör i de allra flesta fall undvikas då det är stor risk att det agorafoba undvikandet ytterligare befästs.

Att tänka på vid sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Paniksyndrom

Symtom

Upp

Ångest och ångestsyndrom, definitioner och allmänna riktlinjer

Ångest innebär obehagliga och skrämmande kroppsliga och mentala symtom som liknar dem som uppkommer vid ett verkligt hot mot individens liv och säkerhet.

Ångestreaktioner är vanliga, dels som enstaka fenomen, dels som en del av symtombilden vid de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd och som sekundärsymtom vid många kroppsliga sjukdomar (tex astma och hjärtsjukdomar).

När ångestmanifestationen bedöms vara primär, är återkommande och orsakar funktionsnedsättning och lidande så talar vi om ångestsyndrom eller ångestsjukdomar.


Ångestsyndromen indelas i huvudsak enligt följande


Symtom och diagnostik vid paniksyndrom med agorafobi

Oväntade, plötsliga panikattacker som leder till en förväntansoro inför förväntade kommande attacker, vilket i sin tur leder till att individen utvecklar ett undvikande (agorafobi) av platser och situationer där man upplever det svårt att ”sätta sig i säkerhet” (platser med trängsel, allmänna kommunikationsmedel mm).

Diagnosen underlättas genom strukturerad diagnostisk intervju - MINI - som kan omfatta genomgång av alla moduler som täcker in de vanligaste psykiatriska sjukdomarna, eller fokusera på paniksyndrommodulen som tar några minuter att genomföra. När diagnosen är fastställd eller om tydlig misstanke föreligger så kan skattning av symtombörda göras med självskattningsinstrument PDSS (The Panic Disorder Severity Scale).

För fullständiga diagnoskriterier, se ICD-10 eller vårdprogram Ångestsyndrom, SLL, sid 13-14.

Epidemiologi

Upp

3% livstidsrisk. Enstaka panikattacker utan särskilda konsekvenser förekommer hos upp till 30% av befolkningen.

Riskfaktorer

Upp

Dubbel risk för kvinnor. Genetiska och miljöfaktorer beräknas bidra till cirka 50% vardera. Separationsångest, ängslighet och blyghet i barndomen föregår ofta paniksyndrom i vuxen ålder.

Differentialdiagnos

Upp

Panikattacker kan ingå i snart sagt alla psykiatriska sjukdomar och tillstånd och innebär i sig inte att ett paniksyndrom föreligger. För detta krävs oväntade, återkommande attacker som leder till undvikande.

Panikattacker som debuterar i samband med sänkt stämningsläge är således en del i en primär depression och inte tecken på paniksyndrom. Samtidigt är depression ett vanligt följdtillstånd vid paniksyndrom och en betydande andel av de som söker hjälp för paniksyndrom lider av samtidig sekundär depression. Tidsföljden är här vägledande: paniksyndromet har vanligtvis debuterat månader och ibland år innan depressionen utvecklas. Screening och skattningsinstrument PHQ-9 underlättar depressionsdiagnostiken.

Social fobi förväxlas inte sällan med paniksyndrom då individen även vid detta tillstånd rapporterar återkommande panikattacker. Närmare penetrationen av anamnesen avslöjar dock att attackerna inte är oväntade utan förekommer inför en förväntad social granskningssituation samt att katastroftankarna inte fokuserar på de kroppsliga symtomen i sig utan på den förväntade sociala exponeringen och dess tänkta konsekvenser.

Klaustrofobi leder till ett undvikande som kan likna det vid agorafobi men rädslan/katastroftankarna är här inte i första hand att få en panikattack utan att bli instängd i ett trångt utrymme/fönsterlöst rum och kvävas (hiss, toalett etc).

Drog- och alkoholabstinens kan leda till starka ångestreaktioner.

Utredning

Upp

Att överväga vid bedömning och utredning av misstänkt ångestsyndrom

"The pharmacological treatment of anxiety disorders", D. Baldwin, 2005


Begränsad utredning inkluderande somatiskt status och lab-status. Vid oklara symtom och sen debut (normal debut kring 20-årsåldern) ökar indikationen för kompletterande utredning.

Anamnes kompletterad med alkoholscreening och drogscreening, strukturerad diagnostik och skattning enligt beskrivning ovan. Se även riktlinjer för utredning i vårdprogram Ångestsyndrom, SLL, sid 9-10.

Behandling

Upp

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) utgör förstahandsbehandling. Internetförmedlad KBT finns tillgänglig för personer bosatta inom Stockholms läns landsting. På Internetpsykiatri finns information om behandlingen och här kan patienten själv anmäla sig, remiss behövs inte. Där KBT kan erbjudas i primärvård sker behandling med fördel på denna vårdnivå. Vid behov rekommenderas patienten att söka privat legitimerad psykoterapeut med KBT-inriktning. Det finns också möjlighet att hänvisa till utbildningsterapier vid psykoterapiutbildningar med inrikting på KBT som erbjuds till en lägre kostnad vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.

Läkemedelsbehandling

I första hand med SSRI, inledningsvis med halverad normal startdos då patienter med paniksyndrom ofta är känsliga för den initiala ångestförstärkningen som kan förekomma vid insättning. För utförligare beskrivning se vårdprogram Ångestsyndrom, SLL, sid 18-19.

Fysisk träning

Se Fysisk aktivitet på recept nedan.

FaR vid Generaliserat ångestsyndrom (GAD) och Paniksyndrom med agorafobi

Indikation

Vuxna med lindrigt ångestsyndrom bör erbjudas råd om egenvård i form av regelbunden fysisk aktivitet. Viss evidens finns för att fysisk träning vid lindriga ångetsymtom kan minska risken att utveckla ångetsyndrom.

Ordination

Patienter med ångestsyndrom har normal fysiologisk respons på träning och råd om fysisk aktivitet kan följa generella riktlinjer för hälsofrämjande fysisk aktivitet.

En del patienter upplever att ångestsymtomen förvärras när de börjar träna, vilket är obehagligt, men inte farligt. Försiktig start rekommenderas därför och träning kan initialt behöva ske under ledning av sjukgymnast.

Läs om ångest i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, februari 2013. Granskat av Jill Taube, psykiater och medförfattare i FYSS

Uppföljning

Upp
  • Behandlingsutvärdering med stöd av symtomkattningsinstrument PDSS (The Panic Disorder Severity Scale)
  • Vid läkemedelsbehandling tätare uppföljning (eller god telefontillgänglighet) under insättnings- och inställningsfas, vanligtvis 2-4 veckor, därefter glesare. Behandlingstid minst 12 månader, därefter - vid fullgott behandlingssvar och stabilt läge - försök till nedtrappning och utsättning. Kompletterande KBT-behandling kan eventuellt förkorta läkemedelsbehandlingen
  • Vid KBT, uppföljning och utvärdering efter avslutad behandling (10-12 veckor i normalfallet)

Komplikationer

Upp
  • Utan behandling, risk för kronifiering och agorafobt undvikande med konsekvenser för socialt och arbetsmässigt fungerande
  • Ökad risk att utveckla sekundär depression
  • Kronisk ångest/oro ökar risken för hjärt-kärlsjukdom

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Tillgång till KBT-kompetens på vårdcentral
  • Andel patienter som utreds med strukturerad intervju
  • Andel patienter som följs med skattningsinstrument

Om dokumentet: Paniksyndrom med agorafobi

Författare:
Sergej Andreewitch, psykiater, överläkare, Mottagningen för Tvångssyndrom och Internetpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Granskat av:
Kersti Ejeby, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral, Klara Sternbrink, leg psykolog, Gustavsbergs vårdcentral och expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
September 2012
Uppdaterat:
December 2014