Ätstörningar

Vårdnivå/remiss

Upp

dnivåer - ätstörning

Specialist i allmänmedicin

  • Utreda och diagnostisera misstänkta ätstörningsproblem
  • För de patienter som gränsar till ätstörning ge stöd och eventuellt lågintensiv behandling, framförallt med fokus på att normalisera ätandet (dietist), alternativt remittera till barn- och ungdomspsykiatrin, allmänpsykiatrin eller till den specialiserade ätstörningsvården
  • Eventuellt ansvara för somatiska kontroller av vuxna patienter

Remissinstanser

  • Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning i öppenvård
  • Barn- och ungdomspsykiatrins lokala mottagning, BUP
  • Allmänpsykiatrisk mottagning och
  • Specialiserad ätstörningsvård

Den specialiserade ätstörningsvården erbjuder öppenvård, dagvård och heldygnsvård till patienter i alla åldrar med ätstörningsdiagnos enligt DSM-V. Vårdnivån är avsedd för patienter med allvarlig ätstörning som inte kan ges adekvat behandling på basnivå (BUP och allmänpsykiatrin), framförallt där konkret ätträning (nutritionsbehandling) är nödvändig.

Den specialiserade ätstörningsvården har ingen akutverksamhet, men kring de svårast sjuka patienterna finns en hanteringsordning vid akuta insatser i ett välfungerande samarbete mellan barnsjukvård, BUP:s klinikvård.

Remiss till mottagningar enligt ovan

Inget krav på remiss, men remiss kan underlätta vid prioritering. För remissinnehåll, se under rubrik Utredning.

Prioriteringsgrupper enligt nedan.

Prioriteringsgrupp 1 - dubbel förtur

Barn och ungdomar under 16 år med:

  • Anorexi och låg vikt eller snabb viktminskning i förhållande till normal viktkurva
  • Allvarlig anorexi med somatiska komplikationer
  • Ätstörningar och allvarliga krisreaktioner

Vuxna och ungdomar över 16 år med:

  • Anorexi och påtaglig undervikt (BMI <16.5. Notera dock att komplikationer kan komma olika snabbt hos olika individer beroende på hur snabbt en viktnedgång har skett och individuell känslighet.)
  • Anorexi med försämring senaste månaderna med somatiska komplikationer

Prioriteringsgrupp 2 - förtur

Barn och ungdomar under 16 år med:

  • Bulimi med somatiska komplikationer

Vuxna och ungdomar över 16 år med:

  • Bulimi med somatiska komplikationer
  • Ätstörningar med risk för komplikationer

Prioriteringsgrupp 3 - ingen förtur

Patienter, oavsett ålder:

  • Med bulimi utan somatiska komplikationer

Vuxna patienter med:

  • Mångåriga ätstörningar eller måttliga ätstörningssymtom

 Spesamgruppen för psykiatri

Symtom

Upp

Bulimia nervosa och ätstörning utan närmare specifikation (ätstörning UNS) är de vanligaste ätstörningsdiagnoserna, betydligt vanligare än anorexia nervosa, framförallt hos vuxna. Övervikt och fetma betraktas inte som ätstörningar, men avgränsningen till dessa diagnoser kan ibland vara svårbedömd.

Tecken på ätstörning hos barn kan vara utebliven viktuppgång, allmän försening i utveckling och längdtillväxt, liksom menstruationsbortfall. Restriktivt ätande leder till generell avmagring med litet/inget underhudsfett samt så småningom reducerad muskelmassa. Detta leder i sin tur till allmän svaghet samt påverkan på cirkulationen med nedsatt hudtemperatur och eventuellt perifer cyanos. Mycket gravt avmagrade patienter kan få behåring (lanugobehåring) i ansikte, nacke och rygg. Huden kan bli torr och sprucken.

Samsjuklighet

Många patienter med ätstörningar har fler diagnoser. Av vuxna patienter har cirka 65% någon annan psykiatrisk diagnos, främst ångestdiagnos och depression, missbruk, bipolär störning och personlighetsstörningar. Hos barn och ungdomar är samsjukligheten cirka 40%. Också här är ångestdiagnos och depression den vanligaste samsjuklighetsdiagnosen, men även olika typer av neuropsykiatriska tillstånd är vanliga.

Somatisk samsjuklighet är inte heller ovanligt, främst diabetes. Med tanke på den stora samsjukligheten är samarbetet med andra vårdenheter av stor vikt.

Diagnostiska kriterier enligt ICD-10

Vården använder sig huvudsakligen av ett internationellt diagnossystem, ICD-10 (International Classification of Diseases, version 10). För psykiatriska diagnoser finns ett amerikanskt verktyg för diagnos och klassifikation, DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition), se nedan under rubrik Utredning.

F50.0 Anorexia nervosa: En störning som karakteriseras av avsiktlig viktnedgång, framkallad och vidmakthållen av patienten själv. Störningen uppträder oftast hos tonårsflickor och yngre vuxna kvinnor men även tonårspojkar och yngre vuxna män kan drabbas, liksom barn strax före puberteten och kvinnor fram till menopaus. Störningen är kopplad till en specifik psykopatologi, där förändrad kroppsuppfattning dominerar. Rädslan för fetma och övervikt blir en övervärdig idé och patienten strävar efter en låg kroppsvikt. Undernäring av varierande svårighetsgrad förekommer ofta, med sekundära endokrina och metaboliska rubbningar samt störda kroppsfunktioner. Symtomen innefattar inskränkt diet, excessiv fysisk aktivitet, självframkallade kräkningar och användning av avmagringsmedel, laxermedel och diuretika.

Utesluter: Aptitförlust (R63.0), Psykogen aptitförlust (F50.8)

F50.1 Atypisk anorexia nervosa: Störningar som uppfyller några av kriterierna för anorexia nervosa men där den samlade kliniska bilden inte helt uppfyller vad som krävs för diagnos enligt F50.0. Exempelvis kan något av huvudsymtomen, såsom amenorré eller stark rädsla för fetma, saknas trots kraftig viktnedgång och viktreducerande beteende. Denna diagnos ska inte ställas vid närvaro av en fysisk sjukdom som medför viktförlust.

F50.2 Bulimia nervosa: Syndromet karakteriseras av återkommande hetsätningsepisoder samt överdriven upptagenhet med viktkontroll som leder till ett mönster av hetsätning som följs av kräkning eller bruk av laxantia. Denna störning delar många psykologiska faktorer med anorexia nervosa, bland annat en överdriven oro för kroppens utseende och vikt. Upprepade kräkningar medför ofta elektrolytrubbningar och fysiska komplikationer. Det finns ofta, dock ej alltid, en anamnes på någon episod med anorexia nervosa månader eller år tidigare.

Bulimi UNS, Hyperorexia nervosa.

F50.3 Atypisk bulimia nervosa: Här klassificeras ätstörningar som uppfyller några av kriterierna för bulimia nervosa men där den kliniska bilden som helhet inte ger fog för diagnosen. Exempelvis kan det förekomma episoder med hetsätning och överförbrukning av laxermedel utan signifikant viktförlust eller kan den typiska överdrivna oron för figuren och vikten saknas.

F50.9 Ätstörning UNS: Tillstånd med ätstörningsproblematik som inte passar in i övriga diagnoskriterier som t.ex. hetsätningsstörning, vilken innebär ätmönster som vid bulimia nervosa men utan kompensatoriskt beteende.

Epidemiologi

Upp

Uppskattningsvis finns det 20 000 flickor/kvinnor i Stockholms län som lider av någon form av ätstörning och ett mindre antal pojkar/män. Av dessa skulle cirka 1000-2000 ha diagnosen anorexia nervosa och 2000-4000 bulimia nervosa. Med tanke på att bara cirka 2000 personer per år behandlas inom den specialiserade ätstörningsvården och drygt 1000 inom barn- och ungdomspsykiatrin och hos allmänpsykiatrin, finns det ett stort mörkertal av patienter som aldrig söker vård.

Riskfaktorer

Upp

Orsakerna till ätstörningar är komplicerade och mångfasetterade utan några entydiga orsakssamband. Personer med ätstörningar uppvisar stora individuella skillnader men vissa drag återkommer: upprepad bantning med stora viktfluktuationer, negativ självbild, överdriven noggrannhet, höga ambitioner och perfektionism. Andra personlighetdrag som har samband med ätstörning är tvångsmässighet och svårigheter att tolerera och härbärgera negativa affekter såsom ilska och frustrationer.

Andra faktorer som har samband med utveckling av en ätstörning

Sociokulturella

Rådande ideal skapar en förväntan på människor att de ska gå ned i vikt och vara vältränade.

Ätstörning kan också ses som ett kontrollsymtom för att bringa ordning i inre osäkerhet och i relationer till omgivningen.

Inom vissa idrotter som t.ex. löpning, cykling och orientering, där en lätt kropp ger fördelar gentemot andra tävlande, ökar risken för ett okontrollerat bantande. Risken att drabbas förefaller också öka inom idrotter där både kropp och prestation framhävs, t.ex. konståkning, gymnastik och dans.

Familjer där medlemmar har erfarenhet av t.ex. alkoholmissbruk, depression eller övervikt, har också en högre förekomst av ätstörning.

Biologiska och genetiska

Särskilt påtagligt vad gäller tonårsflickor som vill vara smala samtidigt som naturliga, biologiska förändringar medför ökad fettinlagring.

Övervikt eller snabb viktuppgång hos barn är en överhängande riskfaktor för utveckling av ätstörning. Genetiska faktorer är sannolikt betydelsefulla både vid anorexi och vid bulimi.

Stress/trauma

Ätstörning kan vara en rektion på negativa livserfarenheter i form av fysiska, psykiska och/eller sexuella övergrepp.

Trauma, kriser och separationer är en generell riskfaktor för ungdomar.

Differentialdiagnos

Upp

Somatiska tillstånd

Det finns ett flertal somatiska tillstånd som i sin debut kan ge symtom i form av ätproblem och viktminskning.

Psykiatriska tillstånd

Differentialdiagnoser/samsjuklighet

  • Depression
  • Bipolär sjukdom
  • Social fobi (även kräkfobi)
  • Generaliserad ångest
  • Tvångssyndrom
  • Missbruk
  • Neuropsykiatriska tillstånd (framförallt ADHD och autismspektrumstörning)
  • Personlighetssyndrom

Utredning

Upp

Det är viktigt att snabbt få en uppfattning om patientens ätstörningsdiagnos eftersom det ger indikationer om särskilda behov av behandlingsinsatser och prognos.

Diagnos ställs utifrån klinisk bild eftersom man inte alltid får utslag på laboratorieprover. Noggrann anamnes ska alltid kompletteras med somatisk undersökning. Det är svårare att diagnostisera ätstörning hos barn än hos vuxna. För barn måste man ta hänsyn till ålder och utvecklingsnivå och att barn inte alltid uttrycker de klassiska symtomen som viktfobi och störd kroppsuppfattning.

Anamnes

Vid misstanke om ätstörning bör man förutom sedvanlig anamnes fokusera fenomen som är typiska för personer med ätstörningar, t.ex. rädsla att gå upp i vikt (viktfobi), uteslutande av vissa näringsämnen, kompensation av ätande genom t.ex. kräkningar, laxering och överdrivet motionerande. Förekomsten av menstruation är viktig, men inte för att ställa diagnosen. Blödningar på p-piller räknas inte som menstruation.

Formulär för snabb diagnostisk bedömning enligt DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition) SEDI (Structured Eating Disorder Interview), svensk version.

Anamnesen bör omfatta hela sjukdomsförloppet - från de första symtomen till de aktuella inklusive viktutveckling (eftersök vikt-/längdkurva från BVC och skolhälsovården).

Klinisk undersökning

Eftersom patienterna gärna döljer sin magerhet med många lager tjocka kläder, ska patienten ta av sig kläderna och undersökas iklädd bara underkläderna.

Notera särskilt tecken till:

  • Förlust av underhudsfett
  • Reduktion av muskelmassa, framförallt i extremiteterna så att benknotorna framträder tydligt vid axlar, höfter och knän
  • Allmän svaghet som följd av den minskade muskelmassan
  • Torr och sprucken hud, eventuellt med infekterade sår och sprickor, framförallt på fötterna och i mungiporna
  • Nedsatt hudtemperatur, kalla händer och fötter, perifer cyanos
  • Tunt och sprött hår, håravfall
  • Eventuella skavsår på ryggen efter gymnastik och ihärdiga sit-ups
  • Eventuella sår på ovansidan av händerna efter framkallande av kräkningar
  • Patienter som kräks kan ha svullna spottkörtlar, vilket ibland kan dölja intrycket av magerhet
  • Fin behåring (lanugobehåring) i ansikte, nacke och på rygg på gravt avmagrade patienter
  • Perifera ödem, som kan vara tecken på cirkulationsvikt. Ödem kan också uppstå när patienten börjar äta igen
  • Nedsatt allmäntillstånd och påtagligt nedsatt muskelkraft

Kardiopulmonell status (centralt)

  • Hjärt-/lungauskultation (rubbningar i hjärtrytmen, nytillkomna blåsljud och tecken på pneumoni är allvarliga komplikationer vid grav anorexi)
  • Blodtryck och puls (låga hos avmagrade)
  • EKG (tänkbara fynd: bradykardi, ST-sänkningar, avflackad T-våg, förlängd QT-intervall)

Vid långdragen svält minskar muskulaturen i vänsterkammaren och patienten får en alltmer nedsatt kardiovaskulär funktion. När patienten börjar äta igen stiger och normaliseras mätvärdena, men en snabbt stigande puls, eventuellt tillsammans med sjunkande blodtryck, kan vara tecken på hjärtsvikt.

Bukpalpation

Många patienter med anorexi har mag-/tarmsymtom - magsmärtor, uppkördhet och förstoppning. Ibland också fekalom- och diarréproblem. Buken ska palperas för att utesluta gastrointestinala diagnoser (tumörer) och för att avslöja ”vattenvikt” (fylld urinblåsa) - att patienten har druckit stora mängder vatten före undersökningen för att påverka sin vikt.

BMI

Normalvärdena för BMI förändras med ålder och biologisk mognad, se tabellen.

Ålder Normalt BMI-intervall
10 15-19
11 15,5-19,5
12 16-20
13 16,5-21
14 17-22
15 17,5-22,5
16 18-23
17 19-23,5
18 19,5-24

Provtagning

Låg vikt och frekventa kräkningar kan, i kombination, ge allvarliga biverkningar på hjärta och cirkulation. Kontrollera därför vätskebalansstatus och elektrolyter.

Förslag: Prover vid nybesök (gäller primärvåd, barnmottagning, psykiatri/barnpsykiatri) Laboratoriefynd vid anorerxia nervosa
  • Blodstatus och B-celler
  • Kreatinin och Natrium, Kalium, Kalcium, Fosfat, Albumin, Klorider
  • ASAT, ALAT, GT (tonåringar och vuxna)
  • Amylas/pankreasamylas (vid kräkningar eller misstanke om kräkningar)
  • TSH, F-T4, F-T3
  • P-Glukos
  • Urinsticka (glukos, protein) 
  • CRP/SR
  • Eventuellt transglutaminas
  • Anemi
  • Leukopeni
  • Trombocytopeni
  • Granulocytopeni
  • Elektrolytrubbningar
  • Förhöjda kreatininvärden
  • Hypoglykemi
  • B12-brist
  • Folsyrebrist
  • Tyreoideapåverkan (sänkta T3- och T4-värden)
  • Leverpåverkan (förhöjda värden av ASAT och ALAT)
  • Sänkta värden på LH och FSH (vid amenorré)
  • Låga magnesium- och zinkvärden

Behandling

Upp

Tidig intervention vid nydebuterad ätstörning är prognostiskt gynnsamt och innebär därför stora vinster.

Barn och ungdomar ska prioriteras, se Prioriteringsgrupper i avsnittet Vårdnivå/Remiss.

Vid alla ätstörningar

Familjemedlemmar inklusive syskon bör vanligen inkluderas i behandlingen när det gäller barn och ungdomar med ätstörningar. Interventioner kan omfatta informationsutbyte, råd om beteendehantering och underlättande av kommunikation, se under Bilagor.

Särskilda problem

Patienter i den lilla grupp som haft en svår ätstörning under lång tid och fått behandling utan att tillfriskna, och alltså utvecklat en långdragen sjukdomsbild, är synnerligen svårbehandlade och väcker oftast en hel del oro när de ibland kommer i kontakt med vården. Här finns en vårdform som drivs i projektform, EIRA-mottagningen. Den kombinerar adekvat lågintensivt omhändertagande med en öppenhet för en plötsligt förändrad motivation hos patienten. Beträffande denna patientgrupp fyller ofta patient- och anhörigföreningarna en mycket viktig uppgift för att erbjuda stöd och social samvaro.

Uppföljning

Upp

Vägledning för de patienter som eventuellt följs upp inom primärvården

  • Vikt, blodtryck och puls bör följas. Hur ofta beror på patientens allmäntillstånd
  • Vid behov kontroller av vätskebalansstatus, elektrolyter och EKG

Komplikationer

Upp
  • Kronisk sjuklighet
  • Mortalitet
  • Tandskador
  • Hormonella problem/infertilitet
  • Rubbningar i hjärtrytmen
  • Nytillkomna blåsljud
  • Pneumoni
  • Ventrikulära takykardier och hjärtstillestånd - hypokalemi, hypokalcemi och hypomagnesemi kan resultera i livshotande hjärtrytmrubbningar hos patienter med anorexi. EKG visar förutom bradykardi, ST-sänkningar, avflackad T-våg, högerställd QRS-axel och förlängt QT-intervall. Det är framför allt QT-förlängningen som kan orsaka komplikationer.

Om dokumentet: Ätstörningar

Författare:
Caroline Asplund, distriktsläkare, Anna-Maria af Sandeberg, verksamhetschef, Stockholms Centrum för Ätstörningar
Reviderat:
Gisela Adamski, överläkare, Mottagningen för vuxna, Stockholms Centrum för Ätstörningar
Granskat av:
Panteha Hatefi, distriktsläkare, Gröndals vårdcentral, Chris Rodhner, distriktsläkare, Stureby vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för psykiatri:
Nils Lindefors, ordf, maj 2017
Publicerat:
Februari 2010
Uppdaterat:
Maj 2017