Alkoholberoende

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Tidigt uppmärksammande. Alkoholproblem kan leda till somatiska eller psykiska besvär, sociala problem, skador eller nedsatt arbetsförmåga. Majoriteten av riskkonsumenter har få symtom och kan inte upptäckas genom enbart "klinisk blick". Ett systematiskt arbetssätt (screening) i hur man uppmärksammar en riskabel alkoholkonsumtion eller relaterade problem är effektivt.
  • Medicinsk utredning och kartläggning av alkoholproblematiken med stöd av frågeformulär och biologiska markörer.
  • Behandling med hjälp av läkemedel och medicinska uppföljningar för att utvärdera behandlingsresultat och ge stöd. MET (Motivational Enhancement Therapy) eller manualbaserad KBT-behandling kan genomföras av allmänläkare med lämplig utbildning.
  • Företagshälsovård är ofta ett bra alternativ, som även erbjuder arbetsplatsrelaterade stödåtgärder

Kurator, psykolog och sjuksköterska primärvård

  • Regelbunden kontakt för samtalsstöd med fokus på att förändra alkoholvanor
  • Fördjupad anamnes och kartläggning av eventuella alkoholrelaterade problem
  • Sjuksköterska kan ha korta men strukturerade kontakter, t.ex. i samband med medicinering
  • Psykolog, kurator eller sjuksköterska med lämplig utbildning kan ge psykosocial behandling med t.ex. MET (Manualbaserad Enhancement Therapy) eller manualbaserad KBT

Socialtjänstens roll

  • Sörja för att personen med alkoholberoende eller skadligt bruk får den hjälp som behövs för att komma ifrån sina alkoholproblem
  • Genomföra en kvalificerad utredning och bedömning av vårdbehov (SoL) samt planera och genomföra insatserna, både i frivilliga former och med stöd av tvångsvård (LVM)
  • Ge stöd till barn och närstående

Remiss till beroendeklinik

  • Abstinens med risk för komplikationer
  • Patient <20 år
  • Täta återfall
  • Samtidigt beroende av annat preparat
  • Samtidig psykisk sjukdom
  • Grav personlighetsstörning
  • Grav social instabilitet
  • Hotande eller utagerande beteende
  • Graviditet
  • "Brythjälp" ibland motiverad då patienten trots flera försök i öppenvård inte förmått bryta sitt problemdrickande i öppenvård

Remissinnehåll

  • Anamnes, aktuella symtom och status
  • Labvärden, se under rubrik "Utredning" nedan
  • Kartlagd konsumtion, somatiskt tillstånd, insikt och motivation, nätverk
  • Screeningmetod resultat
  • Aktuella läkemedel

Remiss till akutmottagning via beroendeklinik

Om riskfaktorer föreligger

  • Puls >120/min
  • Hallucinationer
  • Förvirring
  • Tidigare epilepsi eller delirium tremens
  • Samtidigt beroende av annat preparat
  • Allvarlig och komplicerande somatisk sjukdom
  • Skallskada
  • Tidiga eller täta återfall

Det kan vid allvarliga abstinenstillstånd vara motiverat med transport med övervakning.

Remissinnehåll

  • Som till beroendeklinik ovan

Spesamgruppen för psykiatri

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning

  • Liksom vid andra sjukdomstillstånd ska patienter med beroende endast sjukskrivas vid samtidig behandling och nedsatt arbetsförmåga på grund av t.ex. abstinens. Det ska då upprättas en gemensamt utformad vårdplanering.
  • Vid samsjuklighet ska behandling ske parallellt men funktionen bedömas utifrån respektive tillstånd.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Skadligt bruk av alkohol och alkoholberoende

Symtom

Upp

Alkoholproblem kan föreligga utan kliniska symtom. Enligt WHO är mer än 200 sjukdomar kopplade till hög alkoholkonsumtion. Överväg alkoholproblem vid bland annat ångest, sömnstörning, svårbehandlad depression, oklar psykopatologi, tremor, hypertoni, takykardi, förmaksflimmer, mag-/tarmbesvär, förhöjda levervärden eller hög sjukfrånvaro.

Riskbruk

  • Alkoholkonsumtion som signifikant ökar risken för somatiska och psykiska skador samt beroende utan att några symtom eller tecken behöver föreligga
  • Genomsnittlig veckokonsumtion vid riskbruk: >14 standardglas för män och >9 standardglas för kvinnor (1 standardglas motsvarar cirka 12 cl bordsvin=33 cl starköl=8 cl dessertvin=knappt 4 cl sprit)
  • Regelbundet berusningsdrickande, dvs fler än 5 standardglas för män respektive 4 standardglas vid ett och samma tillfälle, oavsett veckokonsumtion

Missbruk

  • Beteckningen missbruk är oklar och kan upplevas stigmatiserande och bör undvikas. Termen finns inte i diagnossystemet ICD-10 eller DSM-5 och är därför inte aktuell som medicinsk diagnosterm
  • Diagnosen missbruk finns kvar i viss lagstiftning, t.ex. Transportstyrelsens författningar samt i Socialtjänstlagen (SoL) och används alltjämt i dessa sammanhang

Beroende

  • Sjukdomstillstånd med tvångsmässigt konsumtionsbeteende
  • Kan föreligga med eller utan fysiskt beroende. Tolerans eller abstinens föreligger vid fysiskt beroende
  • Klinisk diagnos ställs med stöd av kriterier, se DSM-5 (alkoholbrukssyndrom) eller ICD-10

Epidemiologi

Upp
  • Riskbruk (Stockholms län 2014): 19% män och 17% kvinnor, minskar med ökad ålder
  • Alkoholberoende (Stockholms län 1998-2000): 5,5% män och 2,1% kvinnor
  • Samsjuklighet med annan psykiatrisk diagnos konstateras hos 20-25% av personerna. Oftast förekommer komorbiditet med ångestsyndrom (15%) eller depression (9-13%)
  • Runt 4500 personer dör årligen i Sverige till följd av alkoholkonsumtion
  • Jämfört med situationen före Sveriges EU-inträde 1995 har alkoholkonsumtionen ökat, varför man kan förvänta ett ökat antal patienter med alkoholrelaterade besvär

Riskfaktorer

Upp
  • Ärftlighet
  • Kulturella skillnader
  • Psykiatriska sjukdomar
  • Vissa personlighetsdrag
  • Kön: vanligare hos män men förbises ofta hos kvinnor
  • Tidig alkoholdebut

Differentialdiagnos

Upp
  • Samtidigt beroende av annat preparat
  • Personlighetsstörning
  • Frontallobssyndrom, organisk hjärnskada

Utredning

Upp
  • Kartläggning av konsumtion, somatiskt tillstånd, insikt och motivation, nätverk. Förhållningssättet ska vara vänligt och empatiskt, lyssnande och icke-konfrontativt
  • Screeningmetoder, tex AUDIT med tolkning eller CAGE. Kan även användas DUDIT med tolkning, för att utesluta samtidigt beroende av annat preparat
  • Kemiska markörer:
    • Etanol i utandningsluft, B-etanol.
    • S-CDT (kolhydratfattigt transferrin): Ökar först efter flera veckors hög konsumtion. 60 g etanol (motsvarar en flaska vin) per dag under några veckor ger förhöjda värden i 50% av fallen. För att få en sensitivitet på mer än 90% måste man dricka mer än 100 g per dygn. Individuella förändringar i mätvärdet kan dock noteras vid lägre alkoholintag. Korrelationen mellan alkoholintag och CDT är måttlig. Vid alkoholabstinens halveras CDT på 1-2 veckor. Falskt högt värde kan förekomma hos patienter med svår levercellskada.
    • B-Peth (Fosfatidyletanol): Det krävs minst en veckas regelbunden hög alkoholkonsumtion. Halveringstiden är cirka 4 dygn. Testet avspeglar de senaste cirka 4 veckornas konsumtion. Mer sensitivt än CDT och kan påvisa måttligt förhöjd alkoholkonsumtion.
    • U-EtG (Etylglukuronid) och U-EtS (Etylsulfat): Detekterar alkoholkonsumtion även sedan etanolen försvunnit ur kroppen. Halveringstiden är 2-3 timmar. Även mycket små intag (t ex lättöl) kan påvisas åtskilliga timmar efteråt och större intag upp till 2–3 dygn.
    • S-GT, S-ASAT, S-ALAT, B-MCV. ASAT är typiskt högre än ALAT vid hög alkoholkonsumtion. ASAT/ALAT-kvoten är >1 några dagar till en vecka efter avslutat alkoholintag. Halveringstiden för ASAT är ett dygn och halveringstiden för ALAT är 2-3 dygn, men normalisering kan ta flera veckor då leverskadan har viss läkningstid. Relativt ospecifika markörer, men är värdefull som återkoppling till patient som minskar sin alkoholkonsumtion, då förbättrade värden regelmässigt ses.
  • Patienten ska informeras om syftet med undersökningarna och själv uppleva sig ha nytta av resultaten

Behandling

Upp

Behandlingen utgår från ett helhetsperspektiv och kan innefatta en kombination av farmakologiska och psykosociala insatser, läkemedelsbehandling av psykiska/fysiska komplikationer. Vid svåra beroendetillstånd krävs ofta samarbete mellan flera olika aktörer.

Behandlingsmålet är minskade alkoholrelaterade problem fysiskt, psykiskt och socialt, vilket kan uppnås genom minskad frekvens, mängd och total konsumtion. Målet för behandlingen måste vara individuellt och bygga på patientens motivation.

Behandlingsplan ska föregås av dokumenterad kartläggning och bedömning. Patientens egna mål och metoder bör vara utgångspunkt. Resurser och ansvar ska tydliggöras. Gemensam vårdplanering är värdefull med olika aktörer, om behov föreligger, såsom: socialtjänst, företagshälsovård, arbetsgivare, försäkringskassa, socialt nätverk.

Behandlingsplanen ska vara skriftlig och följas upp och utvärderas. Mål och metoder kan behöva omprövas.

Icke-farmakologisk behandling vid alkoholberoende

  • Vid enbart riskkonsumtion har rådgivande samtal (tydlig information om konsumtionen är skadlig, råd dricka mindre, frågor om egen inställning, motivation och hinder samt erbjudan om stöd) ofta god effekt
  • Följ upp! En patient som är avvisande vid ett besök kan vara mer mottaglig vid nästa
  • Psykosocial behandling - motiverande samtal, MET (Motivational Enhancement Therapy), KBT, CRA (Community Reinforcement Approach), 12-stegsprogram, återfallsprevention - har evidensbaserad effekt men kräver specifik utbildning. Inom primärvården är främst korta KBT-inriktade behandlingar och MET aktuellt
  • Övriga levnadsvanor (fysisk aktivitet, kost, tobak) bör utvärderas då en förändring av dessa kan stödja en förändring av alkoholvanor. Fysisk aktivitet har god effekt vid akutbehandling och för att förebygga återfall

Farmakologisk behandling vid alkoholmissbruk/beroende

  • Akamprosat: Modulerar glutamatreceptorer i hjärnans belöningssystem. Minskar suget efter alkohol och kan därför öka antalet alkoholfria dagar och minska risken för återfall. Dosering: Akamprosat 333 mg, 3 + 0 + 3. Medlet kan kombineras med disulfiram eller naltrexon. Kontraindikationer: nedsatt njurfunktion.
  • Naltrexon: Blockerar opiatreceptorer i hjärnans belöningssystem. Minskar de subjektiva positiva effekterna av alkohol, till exempel euforikänslan, och gör det lättare att sluta dricka tidigt om man tar ett återfall. Minskar också sug efter alkohol. Dosering: Naltrexon 50 mg, 1 x 1. En halv tablett dagligen första veckan kan minska initiala gastrointestinala biverkningar. Medlet kan kombineras med akamprosat eller disulfiram. Kontraindikationer: opioidberoende, samtidig behandling med opioider (t.ex. morfin, kodein), nedsatt njur- och leverfunktion.

    Akamprosat och naltrexon har dokumenterad effekt mot återfall. Effekten är likvärdig. Utvärdering efter en till två månader är viktig då vissa patienter inte får effekt av läkemedlen av genetiska orsaker. Många patienter väljer att sluta efter en tid, men återkommer med önskemål om återinsättning. God effekt av behandling flera år.
  • Disulfiram: Utlöser illamående och starkt obehag vid alkoholkonsumtion. Effekten är bäst om läkemedlet tas i närvaro av närstående eller vårdpersonal. Ökar antalet alkoholfria dagar och förlänger tiden till återfall. Underhållsdos: 400 mg 3 gånger per vecka eller 200 mg dagligen. Behandlingen följs upp med ASAT, ALAT varannan vecka tre gånger, därefter månatligen. Efter 6 månader kvartalsvis. Om serumtransaminaser stiger, men ligger under 3 gånger den övre gränsen för normalvärdet justeras dosen ner. Om transamninaserna fortsätter att stiga avbryts behandlingen. Om sjunkande ges positiv feedback. Depåmedicinering med inopererad Antabus saknar vetenskaplig evidens. Kontraindikationer: inkompenserade hjärtsjukdomar, manifesta psykoser, allvarlig organisk hjärnskada, tidigare leverpåverkan vid behandling med Antabus, aktuell leversjukdom, minnessvikt.

    OBS!
    Får ej ges vid alkoholpåverkan.

Läkemedel bör kombineras med regelbunden mottagningskontakt där provresultat, effekter och biverkningar diskuteras samt uppföljningar av patientens psykiska och fysiska hälsa görs. Om detta görs ordentligt så saknas stöd för ytterligare behandlingseffekt av annan psykosocial behandling.


Farmakologisk behandling vid alkoholabstinens

Tidig behandling minskar risk för Wernicke-Korsakoffs syndrom, epileptiska kramper, delirium tremens och andra komplikationer. Kan ofta ske polikliniskt.

  • Injektion vitamin B1 Tiacur, Tiamin Ebb 2 ml eller injektion Neurobion 3 ml intramuskulärt dagligen i tre dagar. Enligt Kloka Listan 2017 i första hand injektion tiamin (Tiacur). Vidare rekommenderas efter den akuta fasen fortsatt behandling med tablett Oralovite 2-3 gånger dagligen i ytterligare månader. I Kloka Listan 2017 rekommenderas inte peroral substitution på grund av dålig absorption.
  • Tablett oxazepam (Oxascand) 15-25 mg x 3-4, dosen halveras varje dygn. Lämna inte recept - patienten får dagligen komma till mottagningen. Nykterheten kan stödjas och kontrolleras med utandningsprov och säkerställas med samtidig Antabus-behandling.
  • Sömnreglering med hjälp av tablett Nitrazepam 5 mg, 2 tabletter till natten under några dagar. Alternativt om bensodiazepiner bör undvikas: Tablett Propavan.

OBS! Långtidsbehandling med bensodiazepiner är kontraindicerad.

Behandling via beroendeklinik om riskfaktorer föreligger.

  • Puls >120/min
  • Hallucinationer
  • Förvirring
  • Tidigare epilepsi eller delirium tremens
  • Samtidigt beroende av annat preparat
  • Somatisk sjukdom
  • Skallskada
  • Tidiga eller täta återfall

Vid allvarlig abstinens kan det vara motiverat med transport med övervakning.


Övrigt stöd


Terapisvikt

  • Återfall i perioder är vanligt, ska inte föranleda uppgivenhet eller behandlingsnihilism
  • Varje intervall utan problemdrickande ska ses som en framgång
  • Samråd med beroendeklinik vid upprepade återfall

Anmälningsskyldighet

  • Barn: Alla yrkesgrupper har enligt 14 kap. 1§ i Socialtjänstlagen skyldighet att rapportera till de lokala socialkontoren om de befarar att barn till personer med alkoholberoende eller skadligt bruk far illa.

OBS! Dokumentera noggrant i journalen.


LPT/LVM

Tvångsvård av personer med alkoholberoende regleras av "Lag om vård av missbrukare" i vissa fall (LVM) samt av "Lag om psykiatrisk tvångsvård" (LPT).

LPT kan bli aktuell i samband med akut alkoholpåverkan, då kriterierna för tvångsvård i enlighet med denna lag är uppfyllda. Det är ett vanligt missförstånd att LPT inte är tillämpligt då patienten är alkoholpåverkad. Bakgrunden till att LPT kan användas vid alkoholpåverkan och abstinens i vissa fall finns i Regeringens proposition 1990/90:58 om psykiatrisk tvångsvård mm.

Lagen om psykiatrisk tvångsvård

Vårdintyg

LVM är en lag som reglerar vård av missbrukare som till följd av ett fortgående missbruk dels är i behov av vård, dels till följd av missbruket utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Läkare har skyldighet att genast anmäla till Socialnämnden om de får kännedom om att en person med missbruksproblem kan vara i behov av vård enligt LVM. Läkare har även skyldighet att anmäla till Socialnämnden om det finns behov av omedelbart omhändertagande enligt LVM.

Lagen om vård av missbrukare

Kloka Listan 2017

FaR vid Alkoholberoende

Indikation

Träning ger positiva effekter i abstinensfas och i efterföljande behandling av ångest och depression samt i behandling av följdsjukdomar såsom diabetes och hjärt-kärlsjukdomar.

Kontraindikation

Beroende på patientens kardiovaskulära, pulmonella och neurologiska status.

Ordination

Konditionsträning av initialt låg och sedan högre intensitet, styrketräning samt koordinationsträning. Lämpliga aktiviteter är promenad, löpning, cykling, bollspel, styrketräning.

Abstinens: Konditionsträning, låg intensitet i 15 minuter, 4 ggr/v. Styrketräning 20 minuter, 3 ggr/v.

Efterföljande: Konditionsträning, hög till måttlig intensitet i 30 minuter, 3–5 ggr/v. Styrketräning 30 minuter, 2–4 ggr/vecka. Koordinationsträning, t ex bollsport.

Läs om alkoholberoende i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, november 2013. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp
  • Vid läkemedelsbehandling sedvanlig uppföljning inkluderande monitorering av eventuella biverkningar under de första 2 veckorna, därefter regelbunden kontroll av medicinering samt regelbunden kontroll av somatiskt och psykiskt (ångest, sömn, depression) status.
  • Regelbunden uppföljning och kontroll av alkoholkonsumtion (alkoholdagbok), alkoholfrihet, läkemedel (bensodiazepiner, kodein), eventuellt abstinensbehandling, konsultinsatser till vårdgrannar.
  • Uppföljning av aktuella sociala omständigheter (familj, arbete, ekonomi, fritid).
  • I utvalda fall kemiska markörer (S-CDT, S-GT, S-ASAT, S-ALAT, S-MCV).

Komplikationer

Upp
  • Dödsfall
    • suicid - upp till 40% av patienter med alkoholdiagnos försöker ta sitt liv vid något tillfälle och cirka 7% dör i självmord
    • intoxikation, alkohol enbart eller tillsammans med andra substanser
  •  Trauma
    • sårskador, frakturer
    • subduralhematom (OBS! Kan missas - patienten minns inte alltid tidigare trauma)
    • tryckskador när patienten länge legat berusad
    • nedsatt koagulationsförmåga vid leverskada
  • Neurologi
    • epilepsi
    • cerebral påverkan (kognitiva funktioner: minne, koncentration; affektkontroll: labilitet, affektinkontinens; social kompetens)
    • perifer neuropati
    • alkoholdemens
    • Wernicke Korsakoffs syndrom
  • Metabola förändringar
    • hormonrubbningar
    • hyperuricemi
    • hypertriglyceridemi
    • infertilitet
  • Cancer
    • cancer i munnen, mat- och luftstrupe
    • levercancer
    • tarmcancer, ändtarmscancer
    • bröstcancer
  • Leverskada
    • leverinflammation
    • fettlever
    • levercirros
  • Bukspottkörtelinflammation
  • Psykiska besvär
    • depression
    • sömnstörning
    • vanföreställningar, hallucinationer
    • ångest
  •  Fosterskada
    • FAS = Fetalt Alkoholsyndrom: fosterskada som kan ge svåra funktionshinder

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Mottagningar har skriftlig rutin för screening, rådgivning och behandling. Diagnos anges
  • Medarbetare har utbildning i screening, kort intervention
  • Skriftlig samarbetsöverenskommelse med specialiserad beroendevård och socialtjänst
  • Antal nybesökare som genomgått screening

Om dokumentet: Alkoholberoende

Författare:
Dora Szabo, ST-läkare i allmänpsykiatri, Beroendecentrum Stockholm och Tamas Kark, ST-läkare i allmänpsykiatri, Beroendecentrum Stockholm
Uppdaterat 2016: Karin Hyland, specialistläkare i psykiatri, Riddargatan 1, Sven Andreasson, överläkare, Riddargatan 1, Sven Wåhlin, överläkare, Riddargatan 1
Granskat av:
Kersti Ejeby, verksamhetschef, Gustavsbergs vårdcentral
Publicerat:
November 2005
Uppdaterat:
Februari 2016