Prostatacancer

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Primär utredning (PSA + palpation), därefter remiss till urolog för diagnostik enligt SVF nedan
  • Kontroll av patienter i stabilt läge efter remiss med riktlinjer för uppföljning
  • Palliativ vård av patienter med avancerad prostatcancer, se SAH/ASIH/PAH nedan

Följande ska föranleda misstanke hos män över 40 år

  • Ärftlighet enligt nationellt vårdprogram
  • Tilltagande skelettsmärtor
  • Skelettmetastaser utan känd primärtumör
  • Vattenkastningsbesvär
  • Observera att malignitetsmisstänkt palpationsfynd i prostatakörteln alltid innebär välgrundad misstanke

Även vid mindre uttalade vattenkastningsbesvär ska prostatakörteln palperas, men vid benignt palpationsfynd bör inte PSA-prov utan föregående information.

Vid misstanke ska följande utföras

  • Riktad anamnes avseende miktionsbesvär och skelettsymtom
  • Prostatapalpation
  • PSA-prov

Om undersökningen inte resulterar i välgrundad misstanke om prostatacancer ska patienten följas, antingen vid en urologienhet eller i primärvården, se det nationella vårdprogrammet för prostatacancer.

Undersökning av män utan symtom

Symtomfria män som själva efterfrågar en prostatakontroll eller ett PSA-test ska få ta del av Socialstyrelsens PSA-broschyr och därefter handläggas enligt nedan:

  • Män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år ska avrådas från PSA-testning. Prostatapalpation kan vara av värde för äldre män som är oroliga för prostatacancer.
  • Män under 50 år ska upplysas om att prostatacancer är mycket sällsynt i deras ålder och att PSA-testning före 50 års ålder huvudsakligen är motiverad för män med ärftlighet för tidig prostatacancer.
  • Män över 50 år med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid ska erbjudas PSA-testning, eventuellt kompletterad med prostatapalpation, om de önskar detta efter informationen om tänkbara fördelar och nackdelar med testningen.
  • De som inte har tagit del av innehållet i Socialstyrelsens PSA-broschyr ska inte PSA-testas.

Om undersökningen ger välgrundad misstanke om prostatacancer enligt (PSA över 10 μg/l) ska patienten remitteras till utredning enligt det standardiserade vårdförloppet.

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke om cancer

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd:

  • PSA över gränsvärdet (se tabell) i samband med symtom eller tecken som talar för prostatacancer
  • PSA över 10 μg/l, även hos män utan symtom
  • Malignitetsmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i prostatakörteln)
  • Urolog bedömer att det finns indikation för prostatabiopsi (ej vid ombiopsi av patienter med känd prostatacancer)
  • Bilddiagnostiskt fynd talande för prostatacancer
Ålder Gränsvärden för PSA hos män med benignt palpationsfynd
<70 år
> 3 μg/l
70-80 år
> 5 μg/l
>80 år
> 7 μg/l

Observera: Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp.


Remissinnehåll

  • Anamnes, ange särskilt symtom som ligger till grund för välgrundad misstanke (PSA, palpationsfynd), företagen utredning, allmäntillstånd och samsjuklighet, tidigare sjukdomar och behandlingar, läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia), social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
  • Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
  • Direktnummer till inremitterande

Remissen skickas till

Urologisk mottagning


Inför remiss till utredning, informera patienten om

  • att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • att sjukvården ofta ringer från dolt nummer

Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Patientinformation för utskrift


Källa: Regionalt Cancercentrum


Remiss till urolog på urologisk öppenvårdsmottagning eller på sjukhusklinik

  • Diagnos, se SVF ovan
  • Behandling
  • Kontroll av behandlingseffekt. Eventuellt återremiss till urologisk öppenvårdsmottagning eller primärvård
  • Vård av patienter med manifesta eller hotande komplikationer

Remiss för bedömning vid:

  • Symtomprogress/komplikationer, återremiss till urolog, alternativt insättande av endokrin behandling efter samråd med urolog

Remissinnehåll

  • Se SVF ovan
  • TM-lista (om patienten uppger miktionssymtom)
  • IPSS-formulär (om patienten uppger miktionssymtom)
  • S-kreatinin
  • Resturin om det finns misstanke om urinretention

Remiss till akutsjukvård

  • Akut insjuknande med komplikationer hos patienter med progredierande kastrationsresistent prostatacancer
  • Vid spinal kompression krävs snabb diagnostik (MR helrygg). Akutremiss till urologisk klinik efter telefonkontakt med urologkonsult eller omedelbar kontakt med akutmottagning. Dekomprimerande kirurgi inom ett dygn

Remiss till SAH/ASIH/PAH

Palliativ vård av patienter med avancerad prostatacancer. Patienter med progredierande kastrationsresistent prostatacancer kan under viss tid få erforderlig vård inom primärvården eller via SAH/ASIH/PAH, men komplikationer innebär ofta ett akut insjuknande som kräver akutsjukvård.

OBS! Patienten med kastrationsresistent prostatacancer bör i de flesta fall bedömas av urolog och onkolog på MDT-konferens för att bedöma möjligheten till ny, modern medicinsk behandling av kastrationsresistent prostatacancer.

Remissinnehåll

  • Resultat av genomförda utredningar och behandlingar
  • Anvisningar för uppföljning och återremiss till speciailiserad vård, då det behövs

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Patienter som primärt fått endokrin behandling och uppvisar tillfredsställande terapisvar kan återremitteras till sin husläkare med noggrann information om kontroller: PSA, Hb, krea, ALP var 6:e månad samt klinisk kontroll var 6:e till 12:e månad med frågor om miktionen samt eventuella skelettsmärtor.

Spesamgruppen för urologi

Symtom

Upp

Lokala symtom

Vanligast är att patienten inte har några symtom (se SVF ovan), men liksom vid benign prostataförstoring kan patienten ha:

  • Lagringssymtom: trängningar, täta vattenkastningar, nykturi
  • Tömningssymtom: startsvårigheter, svag stråle, ofullständig tömning

Symtomutvecklingen är ofta lite snabbare vid prostatacancer än vid BPH.

  • Impotens förekommer ofta
  • Smärta i perineum och rektum
  • Hematuri

Fjärrsymtom

  • Skelettsmärtor
  • Lymfödem i benen och/eller genitalia på grund av metastasering till lymfkörtlar i lilla bäckenet.
  • Neurologiska symtom till följd av kompression av perifera nerver eller ryggmärg.

Epidemiologi

Upp

Prevalens

Prostatacancer är den vanligast cancerformen hos män och utgör 32% av all manlig cancer. Risken för män i Sverige att utveckla klinisk cancer är cirka 17%.

Incidens

I Sverige diagnostiseras cirka 9 000 nya fall per år.

Mortalitet

I många länder (däribland Sverige) är prostatacancer också den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken. I Sverige avlider 2 500 patienter om året av sjukdomen. 

Sjukdomen angavs som dödsorsak för 5,4% av de svenska män som avled år 2011. Hälften av dem som dör av prostatacancer är över 80 år och tre fjärdedelar är över 75 år.

Det är ingen tvekan om att systematiska prostatabiopsier hos män med PSA-värden just över åtgärdsgränsen ofta leder till prostatacancerdiagnos hos män som aldrig skulle ha utvecklat symtom av sin prostatacancer. Denna dubbelhet hos sjukdomen, med en hög dödlighet å ena sidan och ett högt antal beskedliga, små tumörer å den andra, präglar dagens prostatacancersjukvård. Det är en stor utmaning att minska dödligheten utan att allt för många män diagnostiseras och behandlas i onödan (så kallad överbehandling).

Riskfaktorer

Upp

Heriditet

Ärftlig riskgrupp: Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten, varav någon diagnostiserats före 75 års ålder, har omkring 40% risk att drabbas. De bör få Socialstyrelsens PSA-broschyr och rekommenderas testning från 40–50 års ålder. Första kontrollen bör omfatta PSA och palpation. Därefter:

  • PSA <1 µg/l: PSA vartannat år i primärvård
  • PSA 1–1,9 µg/l: PSA årligen i primärvård
  • PSA ≥2 µg/l: Remiss till urolog

Kontrollerna avslutas vid förväntad kvarvarande livstid <10 år.

Differentialdiagnos

Upp
  • BPH
  • Blåscancer
  • Uretrastriktur
  • UVI/prostatit (kan ge övergående kraftig PSA-stegring)

Utredning

Upp

PSA-gränser för remiss till urolog

Nedan följer de nya riktlinjerna för PSA från det första nationella vårdprogrammet för prostatacancer, februari 2017 (Cancercentrum) .

OBS! Att i det nationella vårdprogrammet för allmänläkare finns inte längre PSA-kvot med!

Män under 50 år: PSA 2-2,9 µg/l är en stark riskfaktor för senare allvarlig prostatacancer. Prostatapalpation bör utföras. Om palpationsfynder är benignt bör mannen rekommenderas uppföljning med PSA vartannat år.

PSA ska inte tas hos män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år i frånvaro misstanke på prostatacancer. Om PSA ändå har tagits, kan man i samråd med patienten avstå från remiss även vid högre PSA-värden om palpationsfyndet talar för godartad prostataförstoring.

5-alfareduktashämmare halverar PSA-värdet inom ett år vid godartad prostataförstoring. Om PSA inte halveras eller ökar >0,5 µg/l över det lägsta värdet under behandling med finasterid/dutasterid är cancerrisken stor och patienten bör remitteras till urolog.

I Sthlm3-studien publicerad 2015, fann man att en panel av flera proteiner, varav PSA var en, i kombination med genetiskt tes och kliniska variabler reducerade antalet prostatabiopsier med 32 procent, utan att andelen män med signifikant cancer (Gleasonsumma >7) minskade. Den största vinsten med studien verkar vara att PSA används tillsammans med kliniska faktorer på ett strukturerat sätt. Ytterligare validering fordras innan det tas i klinisk rutin.

Det så kallade Sthlm3-provet finns kommersiellt tillgängligt, men utförs inte inom landstingets budget. PSA är det rekommenderade provet inom SLL.


PSA-testning av symtomfria män

Män utan symtom eller undersökningsfynd som talar för prostatacancer ska inte PSA-testas utan att de har tagit del av innehållet i Socialstyrelsens PSA-broschyr. Män som själva efterfrågar prostatakontroll eller PSA-testning bör handläggas enligt nedan:

  • Män under 50 år: PSA-testning är bara motiverad för män med hereditet för prostatacancer diagnostiserad före 55 års ålder (se nedan)
  • Män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år: Avråd från PSA-testning. Sannolikheten för på sikt livshotande prostatacancer som samtidigt är botbar är ytterst liten, men risken för att PSA-testning ska leda till diagnos och behandling av betydelselös prostatacancer är stor
  • Män över 50 år med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid ska få ta del av Socialstyrelsens PSA-broschyr och erbjudas PSA-testning om därefter så önskar, eventuellt kompletterad med prostatapalpation, upp till 70-75 års ålder med följande intervall (undantag: män i ärftlig riskgrupp):
    • PSA <1 µg/l hos män under 60 år: vart sjätte år.
    • PSA <1 µg/l hos män över 60 år: ingen ytterligare PSA-testning.
    • PSA 1–3 µg/l: vartannat år. Vid snabb ökning: nytt prov efter 1 år.
  • Ärftlig riskgrupp: Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten, varav någon diagnostiserats före 75 års ålder, har omkring 40% risk att drabbas. De bör få Socialstyrelsens PSA-broschyr och rekommenderas testning från 40–50 års ålder. Första kontrollen bör omfatta PSA och palpation. Därefter:
    • PSA <1 µg/l: PSA vartannat år i primärvård.
    • PSA 1–1,9 µg/l: PSA årligen i primärvård.
    • PSA ≥2 µg/l: Remiss till urolog.
    • Kontrollerna avslutas vid förväntad kvarvarande livstid <10 år.

Felkällor vid bedömning av PSA-värden

  • Intraindividuell variation över veckor är upp till 15%
  • Urinvägsinfektion kan ge kraftigt förhöjt PSA. Det kan ta ett år innan PSA normaliseras. PSA ska inte tas i anslutning till urinvägsinfektion! Om PSA ändå tagits och palpationsfyndet är benignt kan man ta om PSA en månad efter avslutad infektionsbehandling. Är då värdet klart lägre kan PSA följas varannan månad tills det normaliseras eller planar ut över åtgärdsgränsen (i så fall remiss till urolog)
  • Akut urinretention ger ökat PSA-värde och man bör avvakta en vecka före provtagning
  • Behandling med 5-alfareduktashämmare halverar PSA-värdet vid benign prostatahyperplasi, se ovan

Behandling

Upp

Se avsnitt patientinformation i det nationella vårdprogrammet för prostatacancer (Cancercentrum).

Kontaktsjuksköterska

Enligt cancerstrategin ska kontaktsjuksköterska erbjudas cancerpatienter vid utredning och diagnos. Kontaktsjuksköterskan ska finnas för stöd och kunna ge råd och information. Kontaktsjuksköterska finns på urologisk- och onkologisk klinik samt kopplade till öppenvårdsurologer. Lämna telefonnummer till aktuell kontaktsjuksköterska till patienten, se respektive enhet.

Bedömning av prognos och återfallsrisk, riskgrupper

Prognosen vid prostatacancer är beroende av cancerns utbredning, som korrelerar till stadium och PSA-nivå, och av dess differentieringsgrad, värderad med Gleasonsumma. Prostatacancer räknas som obotlig vid konstaterad fjärrmetastasering, utbredd regional lymfkörtelmetastasering, PSA-värden över 100 µg/l (även vid normal bilddiagnostik) och överväxt på andra organ än sädesblåsor (stadium T4). Då är kurativt syftande behandling inte aktuell mer än i enstaka undantagsfall. Potentiellt botbar prostatacancer indelas i tre riskgrupper:

Lågrisk T1–T2a, Gleasonsumma ≤6 och PSA <10 µg/l
Mellanrisk T2b och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10–20 µg/l
Högrisk T2c–T3 och/eller Gleasonsumma 8–10 och/eller PSA >20 µg/l 20–99 µg/l

Även utan kurativt syftande behandling är risken för död i prostatacancer inom 10–15 år efter diagnos under 10% vid lågriskcancer, och 20% vid mellanriskcancer. Patienter med högriskcancer har betydligt högre risk för död i prostatacancer redan under de första fem åren efter diagnos (20–30%). För att bedöma den individuella patientens prognos och kunna välja lämplig behandlingsmetod måste en sammanvägning göras av palpationsfynd, utbredning av Gleasongrad 4–5 i biopsier, PSA-värde, PSA-densitet och utvecklingstakt av PSA.

Risken för återfall efter olika former av kurativt syftande behandling kan uppskattas med hjälp av nomogram som finns tillgängliga på MSKCC:s webbplats (Memorial Sloan Kettering Cancer Center). Även sannolikheten för extraprostatisk cancerväxt och lymfkörtelmetastasering kan värderas med nomogram. Uppgifterna kan användas som stöd i behandlingsbeslut och i diskussion med patienten.

Ett svenskt nomogram för lymfkörtelspridningsrisk är Kjölhedes.


1. Aktiv monitorering

Med dagens PSA-baserade diagnostik identifieras ett mycket stort antal män med kliniskt betydelselös prostatacancer. I en amerikansk studie var det efter 12 år ingen skillnad i dödlighet mellan patienter med lågriskcancer som randomiserats till radikal prostatektomi, jämfört med dem som randomiserats till observation (PIVOT-studien). Det är tveksamt om prostatacancer med Gleasongrad 3 har biologisk potential att metastasera. Därför rekommenderas aktiv monitorering, med kurativt syftande behandling vid eventuell senare progress, för flertalet patienter med lågriskcancer med förväntad återstående livslängd över 10 år. Vid kortare förväntad livslängd rekommenderas expektans utan kurativ intention.

Utredning före aktiv monitorering (++): Ju längre förväntad kvarvarande livstid patienten har, desto viktigare är det att man försäkrar sig om att patienten inte dessutom har en allvarlig prostatacancer. Ytterligare minst 10 biopsier ska tas 2–6 månader efter den diagnostiska biopsiomgången. Multiparametrisk MRT kan övervägas före biopsin, särskilt vid stor prostatavolym. Patienten ska ha fått information om vad aktiv monitorering innebär och om de kurativt syftande behandlingsalternativen.

Patienter som är lämpliga för aktiv monitorering rekommenderas av urolog att inkluderas i SAMS (Svensk Aktiv Monitorerings Studie) för att säkerställa att alla får lika vård;

Indikationer

  • Flertalet män över 60 år med lågriskcancer
  • Män under 60 år med lågriskcancer och betydande samsjuklighet
  • Samtliga patienter som, oberoende av ålder, uppfyller samtliga följande kriterier (”mycket låg risk”):
    T1c, PSA <10 μg/L, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 4 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser 8mm.

2. Radikal prostatektomi

Kurativ behandling
Hela prostatan avlägsnas, antingen genom öppen operation eller robotassisterad laparoskopisk kirurgi.

Indikationer
Patienten bör ha 10 års förväntad överlevnad. Tumören ska vara lokaliserad till prostatakörteln. Skelettmetastaser måste uteslutas. PSA <10 innebär bättre prognos men även högrisk prostatacancer är lämpliga att behandla med radikal prostataektomi då vanligen en utökad lymfkörteloperation sker samtidigt.

Biverkningar
Impotens (erektionssvikt) är en vanlig bieffekt. För patient som har haft god erektionsförmåga före operation, finns goda chanser till bibehållen potens genom nervsparande ingrepp på åtminstone ena sidan av prostata. Erektionen kan, i dessa fall vid behov, förbättras med PGE5-inhibitorer. Om ingen nervfunktion kvarstår, kan alprostadil prövas.

Kontinensen försämras postoperativt för många patienter, men förbättras successivt. Efter ett år uppgav cirka 10-20% av de som före operation inte hade något urinläckage, hade ett ganska stort urinläckage. Cirka 5% drabbas av bestående inkontinens som kan kräva kirurgiska ingrepp, till exempel en artificiell sfinkter eller annan åtgärd.


3. Högdos strålbehandling

Kurativ behandling
Dels intern strålning, så kallad brachyterapi, då nålar förs in via perineum i narkos och strålkällan vandrar mellan dessa, dels yttre strålbehandling.

Indikationer
Patienter med lite mer avancerat tumörstadium med engagemang av kapseln, men inga lymfkörtelmetastaser. Total stråldos blir mer än 100 Gy. För att utesluta förekomst av lymfkörtelmetastaser i denna patientgrupp har tidigare en operativ lymfkörtelstagning i lilla bäckenet utförts. Hos de flesta patienter har den ersatts med MR av nedre buken samt skelettscintografi.

Biverkningar
Många utvecklar successivt impotens (erektionssvikt) under några år efter behandlingen. Flertalet yngre patienter med god erektionsförmåga före strålbehandlingen kan behålla erektionsförmågan efter behandlingen, medan män med nedsatt förmåga före behandlingen oftast får svår erektionssvikt efter behandlingen. Neoadjuvant hormonbehandling ökar kraftigt risken för bestående erektionssvikt.

Under den senare delen av behandlingen och de följande månaderna får många patienter övergående irritativa urinvägsbesvär och lindriga till måttliga besvär med ökad gasbildning, lösare avföring, slembildning och blödning från ändtarm och analkanal. Patienter med långsamt urinflöde före behandlingen kan drabbas av övergående urinstämma. Knappt en tredjedel får bestående ändtarmstarmbesvär, i vissa fall med intermittent litet läckage eller blödning. Ökad miktionsfrekvens och trängningar kan också kvarstå, eller uppkomma senare.

Strålbehandling av iliakala lymfkörtlar ger ofta lös avföring.


4. Seedsbehandling

Små radioaktiva korn deponeras utspridda i prostatakörteln, under narkos. Kornen strålar under flera månader med kort räckvidd. Totalt blir effekten över 100 Gy. Patienter med mycket gynnsam cancer kan erbjudas denna typ av strålbehandling, som sker vid ett behandlingstillfälle. Biverkningarna är få och milda.

Syfte
Kurativ behandling.

Indikationer
Vid särskilt gynnsam prostatacancer, icke palpabel, det vill säga T1c, Gleason 3+3=6. PSA <10 och ringa vattenkastningsbesvär innan. IPSS <15 men enligt Socialstyrelsens senaste rekommendationer bör dessa patienter i första hand erbjudas aktiv monitorering.

Biverkningar
De flesta patienterna får tömnings- och lagringssymtom från nedre urinvägarna under några månader till ett år, med maximum efter 1–2 månader. Patienter med miktionsbesvär eller infravesikalt avflödeshinder före behandlingen har hög risk att drabbas av svåra sådana biverkningar.

Urinretention drabbar enstaka patienter och ska behandlas med RIK eller kvarkateter (gärna suprapubisk). Retentionen hävs vanligen spontant efter några månader. TURP ska inte under några omständigheter utföras inom 6 månader och helst inte inom 12 månader efter implantationen. Övriga tidiga och lokala biverkningar är sällsynta. Patienterna kan återgå till normal livsföring några dagar efter implantationen.

Risken för bestående biverkningar anses något mindre efter LDR brakyterapi (Seedsbehandling) än efter extern strålbehandling och radikal prostatektomi. Risken för erektionssvikt är 15–50% beroende på erektionsförmågan före behandling. Bestående miktionsbesvär drabbar knappt 10%. Några procent får symtomgivande strålproktit. Några månaders övergående miktionsbesvär kan återkomma några år efter behandlingen (”IPSS flare”).


5. Endokrin behandling

Palliativ behandling. Användas för att krympa körteln, underlätta vattenkastningen och bromsa cancerns utveckling.

Endokrin behandling leder ofta till en dramatisk förbättring. PSA sjunker tack vare minskad tumöraktivitet, ofta ner till normala eller knappt mätbara värden. Också lymfkörtel- och skelettmetastaser påverkas gynnsamt. Patienten kan bli fri från både lokala och fjärrsymtom och effekten kan kvarstå under lång tid. Med tiden blir dock tumören kastrationsresistent och progredierar på nytt.

Terapisvar hos patienter som primärt fått endokrin behandling, kontrolleras vid ett återbesök hos urolog. Är svaret tillfredsställande, kan patienten återremitteras till sin husläkare. Vid bristande terapisvar eller risk för snara komplikationer, bör patienten fortsatt stå under urologisk uppsikt.

En aktuell skandinavisk studie (SPCG 7) visar på förbättrad överlevnad om endokrin behandling kombineras med något begränsad strålbehandling mot prostata vid lokalt avancerad cancer, det vill säga med lymfkörtelmetastaser. Detta behandlingsprotokoll är nu infört inom Stockholms läns landsting.

Behandlingsalternativen är:

  • Kirurgisk kastration
  • Farmakologisk kastration med injektion av GnRH-analoger
  • Östrogeninjektioner (Estradurin 240 mg 1 gång/månad djupt im)
  • Anti-androgen (tablett) behandling med bikalutamid. Kan ges som singelbehandling vid lokalt avancerad prostatacancer. Ges annars initialt vid GnRH behandling som flareskydd

Biverkningar
Kastrerande behandling ger en rad bieffekter på sikt. Svettningar och blodvallningar är de mest framträdande och märks redan efter några veckor. Ett sätt att motverka svettningar är tablett cyproteronacetat (Androkur), 50 mg, 1-2 per dag.

Impotens följer av att testosteronproduktionen minimeras. Testosteronvärdet ska minska från normala 12-30 Ng/ml ner till 0,6-0,7. Om PSA-värdet plötsligt stiger under hormonbehandling bör testosteronvärdet kontrolleras.

Nyligen har studier påvisat försämrad överlevnad hos patienter med hormonbehandling som inte svarat optimalt i testosteron jfrt de som kommit ner till önskvärda nivåer (0,6-0,7 ng/ml).

Andra biverkningar efter längre tids behandling är nedsatt kraft i muskulatur och minskad bentäthet, anemi, metabolt syndrom med bukfetma och diabetes mellitus, nedsatt kognitiv funktion, depression och allmän trötthet och brist på initiativkraft.

Vid antiandrogen behandling som singelterapi får man inte ovanstående biverkningar, däremot ömhet och svullnad av bröstkörtlar, vilket delvis kan motverkas med en engångs strålbehandling mot brösten.

Osteoporosprofylax
Bentäthetsmätning rekommenderas efter ett års kastrationsbehandling för patienter med flera riskfaktorer, för övriga efter 3 år. Ny mätning görs efter 2 år vid T-värde -1 till - 2,5 och efter 3 år vid T > -1.

Behandling: Råd ges om rökstopp och fysisk träning. Män med bristande födointag bör få vitamin D och kalcium. Indikationer för specifik behandling är:

  • Kortisonbehandling
  • Genomgången osteoporosfraktur
  • T < -2,5

Socialstyrelsens nationella riktlinjer förordar alendronat i tablettform 70 mg per vecka (SoS NR 2014: Prio 8), i andra hand denosumab subkutant var 6:e månad (SoS NR 2014: Prio 10) och i tredje hand zoledronsyra (Aclasta) intravenöst var 12:e månad. Vitamin D och kalcium ska alltid ges. Byte från GnRH-analog till Estradurin eller bikalutamid ska övervägas.


6. Expektans eller symtomstyrd behandling (Watchful Waiting)

Kan vara fullgott alternativ för patienter utan symtom, där kurativt syftande behandling inte är aktuell. Kontroll av PSA bör ske minst en gång i halvåret.


Progredierande sjukdom

Metastaserande prostatacancer
Vid metastaserande prostatacancer ges endokrin behandling (som ovan). Snabbast effekt uppnås med orkidectomi eller med GnRH-antagonister. Flareskydd ska alltid ges när endokrin behandling initieras med GnRH-analoger eftersom det annars kan uppstå smärtor i skelettmetastaserna.

Behandlingen ger ofta goda resultat under avsevärd period, men förr eller senare sker en långsam ökning av serum-PSA. Ökningen föregår ofta en klinisk progress av sjukdomen. En så kallad kastrationsresistent cancer utvecklas.

Uppföljningen efter primär endokrin behandling syftar till att diagnostisera de komplikationer som denna sjukdomsprogress medför.

All behandling och diagnostik ska vara symtomstyrd, och enbart stigande PSA-värden utgör alltså i sig inte indikation för ändrad behandling.

Behandling vid progress

Cytostatika
Docetaxel, idegransextrakt (Taxotere) har använts vid andra cancerformer och är sedan cirka 5 år tillbaka förstahandsval vid tilläggsbehandling av kastrationsresistent prostatacancer. Cabacitaxel (Jevtana) är andra generationens taxan som nu är på väg in i behandlingsarsenalen

Injektion ges var tredje vecka i kombination med kortison.

Antiandrogen
Bikalutamid som kombination till annan endokrin behandling kan ge viss remission. Paradoxalt nog kan det ge ytterligare en positiv effekt om preparatet sedan byts mot annan liknande substans eller sätts ut.

Östrogen
Estradurin. Oftast som second line-behandling när annan behandling sviktat. 240 mg ges 1 ggr/månad, injeceras intramuskulärt i sätesmuskulaturen.

Kortison
Kan ge en god smärtstillande effekt i kombination med analgetika vid avancerad sjukdom. Ökar dessutom aptiten och det allmänna välbefinnandet. Exempelvis prednisolon 5-20 mg per dag och behandlingen bör fortgå livet ut om man väl initierat detta.

Radium-223 har som registrerad indikation kastrationsresistent prostatacancer med skelettmetastaser (SoS NR 2014: Prio 7). Sex intravenösa injektioner med radium-223 (Xofigo, Alpharadin) med fyra veckors mellanrum har visats ge såväl symtomlindring som fyra månaders förlängd medianöverlevnad vid kastrationsresistent, skelettmetastaserad prostatacaner. Kostnaden är i samma nivå som för de övriga nya behandlingar som har visats förlänga överlevnaden för denna patientgrupp.

Strålbehandling
Vid smärtande metastaser av begränsad storlek och antal och med lämplig lokalisation finns alternativet traditionell extern strålbehandling i 1-3 fraktioner. Effekten kan sitta i upp till ett halvår.

Bifosfonater
Hämmar osteoklasterns nedbrytande effekt på skelettet. Fungerar bäst på lytiska metastaser, men kan även ge smärtlindring på sklerotiska metastaser. Osteonekros i underkäken är en fruktad biverkan av behandlingen. Därför ska alla patienter som erbjuds behandlingen först undersökas hos tandläkare med så kallad ortopantogram, och eventuella rotinflammationer ska saneras. Intravenös eller peroral behandling finns.

Abirateron (Zytiga)
Abirateron 1 gram peroralt dagligen tillsammans med prednison 10 mg dagligen gav i en randomiserad studie drygt 4 månaders längre medianöverlevnad än enbart prednison för patienter med kastrationsresistent, metastaserad prostatacancer med progress under eller efter docetaxel. För den andel av patienterna som har god behandlingseffekt förlängs livstiden betydligt längre. Biverkningarna är vanligen lindriga. Den basala kastrationsbehandlingen ska behållas under behandlingen med abirateron.

En randomiserad studie har visat såväl förlängd tid till progress som förlängd överlevnad för patienter med kastrationsresistent, metastaserad prostatacancer som inte fått cytostatika. Abirateron registrerades därför 2012 även för denna patientgrupp.

Abirateron (Zytiga) tillsammans med prednisolon 10 mg dagligen har som registrerade indikationer kastrationsresistent, metastaserad prostatacancer före (SoS NR 2014: Prio 7) och efter behandling med docetaxel (SoS NR 2014: Prio 6).

Enzalutamid (Xtandi)
Enzalutamid (Xtandi) blockerar androgensignalering och registrerades 2013 för behandling av patienter med kastrationsresistent, metastaserad prostatacancer med progress under eller efter docetaxel. Enzalutamid 160 mg peroralt förlängde medianöverlevnaden för denna patientgrupp med 4,8 månader (3). Biverkningarna var lindriga.

En ännu inte publicerad, randomiserad studie har visat att enzalutamid ger förlängd tid till progress och förlängd överlevnad för patienter med kastrationsresistent, metastaserad prostatacancer som inte fått cytostatika. Registrering förväntas under 2014 för denna patientgrupp.

Enzalutamid (Xtandi) har som registrerad indikation kastrationsresistent, metastaserad prostatacancer efter behandling med docetaxel (SoS NR 2014: Prio 6).

Kloka Listan 2017

FaR vid Cancer (generellt)

Indikation

Fysisk aktivitet kan vara värdefull både under cancerbehandling och i rehabiliteringsfasen för att förbättra hälsa, fysisk prestationsförmåga, funktion och livskvalitet samt minska fatigue.

Kontraindikation

  • Undvik kontaktidrotter vid ökad frakturrisk eller ökad blödningsrisk: trombocyter <50 x 109
  • Undvik aktivitet av hög intensitet vid låga blodvärden: hemoglobin nivå <80 g/l
  • Undvik aktivitet med ökad risk för bakterieinfektion i de fall patienten har lågt antal vita blodkroppar: <0,5 x 10(9)/μl

Ordination

Konditionsträning av måttlig till hög intensitet 15–60 minuter dagligen, exempelvis gång, cykling, bassängträning, simning. Vid minskad muskelstyrka rekommenderas även styrketräning.

Styrketräning förvärrar inte lymfödem vid bröstcancer!

Vid uttalad trötthet – planera för dagliga aktiviteter på lätt till måttlig nivå, gärna utomhus, balanserat med vila.

Den fysiska aktiviteten bör individanpassas och diskuteras med behandlingsansvarig läkare, gärna i samarbete med fysioterapeut.

Läs om cancer i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, oktober 2014. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp

Uppföljning av patienter med förhöjt PSA

Om en urolog inte påvisar någon cancer (åter-)remitteras patienter med PSA över åtgärdsgränsen vanligen till primärvården för årlig uppföljning med PSA i 3–5 år. Urologen ska ange vilket PSA-värde som ska föranleda ny urologremiss och hur länge uppföljningen bör pågå. Patienter med 5-alfareduktashämmare bör åter bedömas av urolog om PSA ökar >0,5 µg/l under 2 år. Behandlingskrävande symtom och palpatorisk malignitetsmisstanke är också skäl för återremiss.

Prostatapalpation behöver inte utföras om patienten inte har symtom från nedre urinvägar eller har stigande PSA över den angivna gränsen.

Ett enstaka ökat PSA-värde ska i första hand föranleda ett nytt PSA-prov i primärvården efter en månad. Om värdet då är klart lägre kan fortsatt uppföljning ske i primärvården, eventuellt efter diskussion med urolog.

Uppföljning av patienter med prostatacancer

Riktlinjer för kontrollerna:

Patienter med obehandlad prostatacancer utan kända fjärrmetastaser

  • Blodprov halvårsvis: PSA, Hb och kreatinin, ALP
  • Klinisk kontroll årligen: Fråga om miktion och skelettsmärtor. Palpera buk och prostata. Informera patienten att han ska ta kontakt vid nytillkomna eller ökande symtom från urinvägar eller skelett
  • Indikation för återremiss eller diskussion med urolog: PSA över 30 µg/l om inget annat angivits, dubblering av PSA inom 1 år, stigande kreatinin eller ALP, symtom som kan vara orsakade av cancersjukdomen

Patienter med hormonell behandling utan kända fjärrmetastaser

  • Blodprov, klinisk kontroll och indikationer för urologkontakt: som ovan
  • Bedömning av osteoporos: Under kastrationsbehandling ska risken för frakturer bedömas med 2–3 års intervall enligt riktlinjer för osteoporos
  • Kommentarer: Under hormonbehandling förekommer symtomgivande progress även vid låga PSA-värden. Urolog bör därför kontaktas om PSA dubbleras på kortare tid än 6 månader

Komplikationer

Upp

Urinretention som följd av lokal tumörprogression, behandling med TUR-P, alternativt kateter.

Uremi

  • Som följd av kronisk retention i urinblåsan
  • Som på grund av supravesikalt avflödeshinder orsakat av tumörväxt i blåsbotten. Behandlas vanligen med ensidig nefrostomi (bästa njuren)

Hematuri som följd av lokal tumörväxt. Behandlas med palliativ TUR-P, alternativt lokal strålbehandling.

Neurologiska komplikationer: tumörväxt med kompression av perifera nerver eller ryggmärg.

Vid spinal kompression krävs snabb diagnostik (MR helrygg). Dekomprimerande kirurgi inom ett dygn ger väsentligt förbättrade chanser till acceptabel livskvalitét och att patienten förblir gångare. Akut remiss till urologisk klinik efter telefonkontakt med urologkonsult, eller omedelbar kontakt med akutmottagning.

Patologiska frakturer eller svåra skelettala smärttillstånd på grund av skelettmetastaser exempelvis i acetabulum. Akut kontakt med urologkonsult. Adekvat analgetikabehandling ev i samarbete med smärtspecialist. Ställningstagande till palliativ strålbehandling eller rekonstruktiv ortopedisk kirurgi.

Anemi
Patienten adapteras ofta till relativt låga blodvärden och blodtransfusion skall ges bara efter noggrant övervägande. I enstaka fall kan erytropoietinbehandling vara av värde.

Om dokumentet: Prostatacancer

Författare:
Ulf Norming och Mats Hedlund, Urologiska kliniken, Södersjukhuset
Reviderat:
Stefan Carlsson, överläkare, Karolinska Universitetsjukhuset, processledare, Regionalt Cancercentrum Stockholm-Gotland, 2016
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för tumörsjukdomar:
Jan-Erik Frödin, ordf, april 2016
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för onkologiska och hematologiska sjukdomar:
Roger Henriksson, ordf, april 2016
Publicerat:
November 1998
Uppdaterat:
April 2016