Njurstenssjukdom

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Smärtlindring och utredning av patienter med akut njurstensanfall, eventuellt remittering till akut-/eller specialistklinik enligt nedan
  • Behandling av patienter med känd stensjukdom där kliniken är typisk och adekvat smärtlindring uppnås
  • Uppföljning

Remiss till urologspecialist

Vid

  • sten som är större än 6 mm
  • uretärsten som är mindre än 5 mm men som inte passerat spontant efter 4 veckor
  • recidiverande njurstenssjukdom för funktionell och metabol utredning för ställningstagande till kirurgi eller farmakologisk profylax
  • förstagångssten med särskilda riskfaktorer (debut före 25 års ålder, singelnjure, heriditet, stenassocierade sjukdomar (tex kroniska diarrétillstånd, sarkoidos etc) och avvikande anatomi) för funktionell och metabol utredning inför ställningstagande till kirurgi eller farmakologisk profylax

Remissinnehåll

  • Anamnes på stensjukdomar, hypertoni eller eventuella andra pågående sjukdomar samt blödningsbenägenhet
  • Symtomatologi – akuta eller intermittenta anfall, hematuri, upprepade UVI
  • Status: blodtryck och eventuella tecken på infektion
  • Resultat av bilddiagnostiska undersökningar: minimum CT urinvägsöversikt: stenantal, storlek, läge. Enklast är att bifoga kopia av röntgenutlåtande
  • Resultat av genomförda lab: krea, urat, kalcium och aktuell urinodling om sådan finns
  • Aktuell medicinlista: farmaka som ökar blödningabenägenhet, tex ASA och warfarin

Remiss till akutmottagning

Vid

  • njurstensanfall med samtidig misstanke om urinvägsinfektion - feber och/eller höggradig obstruktion (ta telefon kontakt med urologjour)
  • inadekvat resultat av åtgärder för smärtlindring
  • misstänkt njurstensanfall hos gravid patient, remiss till gynekologisk akutmottagning

Remissinnehåll

  • i huvudsak som till urologspecialist ovan

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Resultat av utredning och behandling – stenfri eller restfragment med värdering av risk för återfall och rekommendationer om röntgenkontroller och uppgifter om insättande av farmakologiskt profylax
  • Önskade kontroller

Spesamgruppen för urologi

Symtom

Upp

Typisk klinik med akut påkomna flanksmärtor. Vid distala stenar smärtor ned mot ljumsken och ibland intensiva urinträngningar. Patienten vill helst inte sitta stilla, är gråblek och illamående. Ofta dunköm över flanken. Buken mjuk och oöm.

Epidemiologi

Upp

Njursten är mycket vanligt i befolkningen. Mellan 10-20% av männen och 3-5% av kvinnorna drabbas under sin livstid. Närmare 50% drabbas av ett recidiv inom 10 år.

Den vanligaste stentypen här i Sverige, cirka 80%, innehåller kalcium och oxalat. En mindre andel utgörs av infektionsstenar, urinsyrastenar och cystinstenar.

Incidensen av njursten ökar, sannolikt till följd av ändrade kostvanor och ökande förekomst av övervikt.

Utredning

Upp

Basal utredning omfattar anamnes, status, temp och CRP, samt U-sticka och P-kreatinin.

Anamnes

  • Aktuella symtom. Tidigare njursten? Eller förstagångssten?
  • Nuvarande sjukdomar – förekomst av hypertoni (inför kirurgi eller ESVL)
  • Blödningsbenägenhet (inför kirurgi eller ESVL)

Status

  • Se rubrik "Symtom"
  • Urinvägsinfektion? Kontrollera temperatur och CRP

Bilddiagnostik

CT urinvägsöversikt för diagnos och uteslutande av differentialdiagnoser. Stenantal, storlek, läge, stas?

Lab

Alla patienter med stensjukdom bör kontrolleras med U-sticka, P-kreatinin, P-kalcium, P- albumin och P-urat.

Behandling

Upp

Åtgärder vid akut njurstensanfall

Akut njurstensanfall med typisk klinik hos patient med känd stensjukdom:

  • Smärtlindring med diklofenak 50-75 mg intramuskulärt (kan upprepas vid otillräcklig effekt till maxdos 150 mg)
  • OBS! Diklofenak får inte ges till gravida. Ge suppositorier Spasmofen eller Ketogan istället. Detta gäller även vid intolerans mot NSAID
  • Om adekvat smärtlindring inte uppnås efter upprepad injektion diklofenak och/eller opioid: remiss till akutmottagning för ställningstagande till invasiv avlastning
  • Vid klinik som vid njurstensanfall och samtidig misstanke om urinvägsinfektion och positiv urinsticka och/eller temp >38 grader: remiss till akutmottagning för eventuell inläggning med antibiotikabehandling intravenöst och röntgenundersökning för uteslutande av avstängd pyelit

Vid misstänkt njurstensanfall hos gravid ges smärtlindring med suppositorier Spasmofen eller suppositorie/injektion Ketogan, därefter remiss till gynekologisk akutmottagning för vidare utredning och omhändertagande. Utreds i första hand med ultraljud, röntgenundersökning ska undvikas.

Fortsatt behandling

Majoriteten av patienter med njursten behöver ingen kirurgisk behandling eftersom 80-90% av alla njurstenar är mindre än 5 mm och passerar ut spontant. Stenar som är 6 mm eller större avgår oftast inte spontant, varför patienten bör remitteras till urologmottagning.

Läkemedelsbehandling

För att kupera smärtanfall ska njurstenspatienter förses med recept på suppositorier Voltaren 50 mg vid behov (max 150 mg/dygn) eller suppositorier Spasmofen vid behov. För att underlätta stenpassage bör de också ges en alfa 1-receptorantagonist som tex tablett Alfuzosin 10 mg x 1.

Patienten instrueras att kissa genom en sil och ta vara på stenar som passerar ut för eventuell senare analys.

Kirurgisk behandling

Tre huvudtyper av kirurgisk behandling förkommer i dag och har i princip helt ersatt den tidigare öppna kirurgiska njurstensbehandlingen.

Stötvågsbehandling (ESVL) - icke invasiv, dagkirurgisk metod

Indikationer: Lämpar sig för i princip alla njurstenar, njurbäckenstenar och uretärstenar med vissa undantag.
Kontraindikationer
: graviditet, oreglerad hypertoni och blödningsrubbningar.
Relativ kontraindikation: antikoagulantiabehandling, övervikt.

Uretärolithotripsi - ingrepp i narkos

Indikationer: uretärstenar, framförallt i distala och mediala uretären. Lämpar sig för överviktiga patienter och gravida.
Relativa kontraindikationer: stora uretär- eller njurstenar.

Perkutan stenextraktion (PNL) - Ingrepp i narkos

Stenen avlägsnas via en perkutan kanal in till njuren.
Indikationer
: Lämpar sig för riktigt stora njurstenar (>20 mm) och korallstenar (njurbäckenstenar med en eller flera calyxgrenar).

Avlastande åtgärder vid avflödeshinder, särskilt vid samtidig infektion, svårkuperade smärtor i kombination med stigande kreatinin.

Nefrostomi: lägges vanligen primärt av röntgenavdelning.
Uretärsplint
(pigtail, dubbel J-stent): lägges vanligen via cystoskop på urologavdelning.

Stenar som är 6 mm eller större avgår oftast inte spontant och remitteras till urologmottagning.

Uppföljning

Upp

För stenar mindre än 6 mm utan stas: röntgenkontroll görs 4 veckor efter ett njurstensanfall för att kontrollera att patienten blivit stenfri. Remiss till urologmottagning/njurstensenhet om en uretärsten inte passerat ut inom 4 veckor.

För stenar mindre än 6 mm med stas: kontakt med urologjour.

Stenfri patient: när patienten blivit stenfri tillråds denne att fortsättningsvis eftersträva en dygnsvolym urin på minst 1500 ml om inte annat medicinskt hinder finns. Detta för att minska risken för recidiverande njursten.

Vid förstagångsinsjuknande hos riskpatienter (<25 år, singelnjure, stensjukdom i familjen, avvikande anatomi och stenassocierade sjukdom) samt vid täta recidiv (>5 år) kan det vara lämpligt att göra en metabol utredning i syfte att initiera riktad farmakologisk profylax. Remiss skickas då till Njurstensenheten, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

Komplikationer

Upp

Samtidig stas och/eller infektion: kontakta urologjour för diskussion om åtgärder.

Om dokumentet: Njurstenssjukdom

Författare:
Olof Jansson, urolog, Sophiahemmet, Tomas Prenke, distriktsläkare, Gröndals vårdcentral
Uppdaterat 2016: Tomas Thiel, specialistläkare, Urologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Granskat av:
Gustaf Allerstrand, distriktsläkare, Täby Centrum Doktorn
Publicerat:
Juni 2011
Uppdaterat:
Mars 2016