Nedre urinvägssymtom - utredning LUTS och behandling BPH

Vårdnivå/remiss

Upp

Flödesschema för utredning och behandlig vid LUTS

Flödesschema för utredning och behandling vid LUTS

Specialist i allmänmedicin

  • Primär utredning
  • Ställningstagande till fortsatt handläggning: exspektans, medicinsk behandling eller remiss till specialist för fortsatt utredning
  • Initiering av medicinsk behandling

Remiss till specialist i urologi

Vid:

  • Urinretention
  • Tidigare genomgången prostatakirurgi (som kan tänkas ha givit striktur)
  • Upprepad UVI
  • Förhöjt S-kreatinin
  • Uttalade symtom
  • Övervägande lagringssymtom
  • Palpatorisk cancermisstanke
  • Avvikande PSA/PSA-kvot
  • Hematuri, alltid vid makroskopisk hematuri. Mikroskopisk hematuri utan andra symtom från urinvägarna utreds inte

Remissinnehåll

  • Anamnes (se "Utredning" nedan)
  • Pågående medicinering (även receptfria läkemedel)
  • Prostatapalpation
  • TM-lista, sänd med hela listan
  • IPSS-formulär, sänd med hela formuläret
  • Svar på labprover
  • Residualurin

Spesamgruppen för urologi

Symtom

Upp

Lagrings/irritativa

  • Trängningar (urgency)
  • Täta miktioner (frequency)
  • Täta nattliga miktioner (nykturi)
  • Urininkontinens

Tömnings/obstruktiva

  • Startsvårigheter
  • Svag stråle
  • Ofullständig tömning
  • Avbrott i miktionen

Epidemiologi

Upp

Av svenska män får 30% symtomgivande BPH som fordrar behandling i någon form.

I landet utförs 8000 turp/prostataincisioner per år medan ett stigande antal patienter erhåller medicinering.

Differentialdiagnos

Upp

Vid LUTS

  • Blåscancer
  • Prostatacancer
  • Strikturer i uretra
  • Infektioner i prostata/urinblåsa
  • Neurogen blåsrubbning
  • Uretärsten (distala)

Utredning

Upp

Primär utredning

  • Anamnes inklusive aktuella mediciner
  • Rektalstatus
  • TM-lista
  • IPSS-formulär
  • Urinsticka
  • S-kreatinin
  • S-PSA + PSA Kvot
  • Om det finns anledning misstänka retention kontrolleras residualurin, exempelvis med bladderscanner
  • Vid makroskopisk hematuri, CT urinvägar med kontrast

Kompletterande utredning

Vid urologisk klinik/urologisk öppenvårdsmottagning:

  • Residualurinmätning. Om tillgängligt med bladderscan (om ej gjorts primärutredning)
  • Uretrocystoskopi (alltid vid makrohematuri)
  • TRUL (transrektal ultraljudsundersökning) för storleksbestämning av prostata eller vid misstanke om prostatacancer
  • Urodynamisk utredning med cystometri och tryckflödesmätning. Framförallt vid misstanke bakomliggande neurologisk sjukdom

Behandling

Upp

Behandlingen vid LUTS är beroende på BPH
För män där BPH endast orsakar ringa till lätta symtom är information lämplig åtgärd. Vid aktiva åtgärder är medicinsk behandling förstahandsalternativ.

Medicinsk behandling

Alfa-adrenoceptor-blockerare

  • Utgör en symtomatisk behandling hos män med måttliga besvär, särskilt där lagringssymtomen dominerar
  • Ger större subjektiv symtomlindring än flödesförbättring
  • Effekt bör ses inom 6 veckor, annars bör behandlingen avbrytas

Preparat: Alfuzosin, 10 mg x 1 till kvällen, i första hand.

5-alfa-reduktashämmare

Preparat: Finasterid i andra hand - vid otillräcklig effekt och prostataförstoring.

Vid verifierad förstoring av prostata (>40 ml eller PSA >1,4 μg/L). En tillförlitlig metod för att mäta prostata är transrektalt ultraljud. 5-alfareduktashämmare påverkar körtelns storlek, som krymper med i medeltal 20%. Behandlingseffekten kan utvärderas först efter 3–6 månader. Maximal effekt efter 1-2 år.

Vid förstoring av prostatakörteln bör PSA tas före och efter 6–12 månaders behandling. Om PSA inte halverats efter 6–12 månader bör remiss till urolog övervägas.

Alfa-1-receptorblockerare kombineras med 5-alfa-reduktashämmare hos patienter med förstorad prostata. Efter cirka 9 månader kan ofta alfa-1-receptorblockeraren sättas ut.

Till biverkningarna hör minskad libido, erektionsstörningar (4%) och minskad ejakulatvolym.

Kirurgisk behandling

Standardbehandlingar

  • TURP = transuretralresektion
  • AE = adenomenuklation
  • TUIP = blåshalsincition
  • TUMT = termoterapi.
    Prostatakörteln värms med mikrovågor till >50 grader C under lokalanestesi. Ger ofta irritativa symtom efteråt och kräver ibland kateterbehandling upp till flera veckor. Tekniken har utvecklats så att resultaten närmar sig de vi ser vid TUR-P.

Kateterbehandling

(Om stor resturin, vanligen >300 ml). Större mängd resturin kan accepteras om patienten är symtomfri, dvs ej inkontinent, ej återkommande urinvägsinfektioner eller påverkad njurfunktion.

RIK: Ren intermittent kateterisering. Kan vara ett alternativ till KAD vid tendens till stor retention där operation ej är indicerad. Instruktion sker genom uroterapeut eller särskilt utbildad personal.

KAD: En bra regim är stängd kateter dagtid som öppnas var 3-4:e timme för tömning och är kopplad till uribag nattetid. Alternativt sätts katetern suprapubiskt och målet då är att ha en kuffbar kateter av 14 Ch storlek så att den lätt kan bytas i öppen vård. Vid akut retention med stor blåsvolym bör katetern vara öppen och kopplad till påse första veckan. Om problem med grumlig urin/stopp i KAD, kan sköljningar ske med koksalt.

Kloka Listan 2017

Uppföljning

Upp

Kirurgisk behandling

  • Kontroll efter 8 veckor
  • Tidsmiktionslista + IPSS-formulär inskickas till operatör för bedömning
  • Irritativa besvär vanliga efter operation. Vid behov urinodling + resturin

OBS! ökat antal vita och röda blodkroppar förekommer i urinen under åtskilliga månader efter TUR-P.

Medicinsk behandling

  • Kontroll efter 2-6 månader

Komplikationer

Upp

Kroniskt avflödeshinder

  • Kronisk retention med risk för kvarstående njurfunktionspåverkan
  • Bestående blåsskada på grund av övertänjning
  • Blåssten
  • Återkommande hematuri
  • Urinvägsinfektioner

Åtgärder
Vid dessa komplikationer bör aktiv avflödesbefrämjande behandling ges. Val av behandling beror på diagnosen:

  • Vid benign prostatahyperplasi: operation (TUR-P/TUIP)
  • Vid prostatacancer: TUR-P alternativt endokrinbehandling om radikal behandling inte är aktuell
  • Vid uretrastriktur görs i första hand inre uretrotomi

Om dokumentet: Nedre urinvägssymtom - utredning LUTS och behandling BPH

Författare:
Mats Hedlund och Ulf Norming, Urologiska kliniken, Södersjukhuset. Baserat på Socialstyrelsens SOTA-program samt utrednings- och behandlingsinstruktion vid LUTS utarbetad av representanter för samtliga sjukhusanknutna urologverksamheter i Stockholm-Gotlands sjukvårdsregion.
Granskat av:
Katarina Leopoldsson, överläkare, Kirurgiska kliniken, Södertälje sjukhus, Conny Svensson, Boo vårdcentral, Thomas Prenke, Gröndals vårdcentral
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för urologi:
Tareq Alsaody, ordf, mars 2014
Publicerat:
December 1996
Uppdaterat:
Mars 2013