Akut huvudvärk

  • Utredning
  • Behandling
  • Uppföljning
  • Komplikationer
  • Kvalitetsindikatorer
  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Egenvård

De flesta patienter med återkommande huvudvärksattacker söker aldrig läkare. De har ställt sin egen diagnos och kallar den migrän eller vanlig huvudvärk/spänningshuvudvärk och självmedicinerar med icke receptbelagda läkemedel. Vid försämring med ökande huvudvärksfrekvens eller nytillkomna symtom uppsöks husläkarmottagningen.

Specialist i allmänmedicin

En noggrann anamnes och klinisk undersökning är avgörande för att skilja ut de akuta, farliga huvudvärksformerna från mer oskyldiga orsaker till huvudvärken. Okomplicerad lågfrekvent migrän, episodisk spänningshuvudvärk, läkemedelsutlöst huvudvärk och postkommotiohuvudvärk kan omhändertas inom primärvården. Här kan en huvudvärksdagbok eller en app i smartphones vara till god hjälp. Bekräfta diagnosen avseende migrän och spänningshuvudvärk enligt IHS-kriterier, se vårdprogram Migrän respektive Spänningshuvudvärk.

Akuta, livshotande huvudvärksformer som ska föranleda akut remiss (gärna telefonkontakt med neurolog-/internmedicinjour innan) till sjukhus

Vid misstanke om:

  • Subaraknoidalblödning
  • Meningit/encefalit
  • Subduralhematom
  • Sinustrombos
  • Kärldissektion
  • Cerebral tumör
  • Huvudvärk sekundärt till trauma
  • Akut obstruktiv hydrocefalus
  • Idiopatisk intrakraniell hypertension
  • Temporalisarterit med synpåverkan
  • Trigeminusneuralgi med allmänpåverkan/nutritionssvårigheter

Remiss till akutmottagning

Larmsymtom/statusfynd som ska föranleda remiss till neurologakutmottagning (gärna efter telefonkontakt) är:

  • Urakut huvudvärksdebut (speciellt i samband med ansträngning)
  • Huvudvärk av hög intensitet
  • Huvudvärk som förvärras vid valsalvamanöver (krystning, hostning)
  • Nytillkommen daglig morgonhuvudvärk utan/med kräkning
  • Huvudvärk med samtidig debut av svimning/krampanfall/personlighetsförändring
  • Huvudvärk efter trauma (speciellt om personen har antikoagulantiabehandling)
  • Ny/förändrad huvudvärk hos person med känd migrän, spänningshuvudvärk, Hortons huvudvärk
  • Ny huvudvärk hos immunsuprimerad person
  • Avvikande statusfynd (allmäntillstånd, fokalneurologiska fynd), se nedan
  • Ny huvudvärk hos person över 50 år med SR-, CRP-stegring där temporalisarterit kan misstänkas och som beskriver synpåverkan, ska remitteras till akutmottagningen. I övriga fall rekommendera CT hjärna inför remiss till neurologmottagningen

Statusfynd

Allmänpåverkan

  • Feber, nackstyvhet
  • Medvetandepåverkan (gäspningar, hicka, motorisk oro/irritabilitet)
  • Ljus- och/eller ljudskygghet
  • Kräkningar
  • Ömmande pulslösa tinningartärer

Fokalneurologiska statusfynd

Nytillkomna fokalneurologiska fynd, t.ex.

  • Stor ljusstel pupill, ensidig ptos, olikstora pupiller
  • Personlighetsförändrad, slö eller medvetandepåverkad patient
  • Hemisymtom, pares, känselnedsättning, reflexasymmetri, positivt Babinskis tecken, synfältspåverkan

Remissinnehåll

  • Osäker diagnos: fyller ej IHS-kriterier för migrän, spänningshuvudvärk
  • Ny huvudvärk: symtombeskrivning, tidpunkt för debut och i vilket sammanhang
  • Statusfynd
  • Tidigare huvudvärksformer och genomförd röntgenutredning samt var denna är genomförd
  • Samsjuklighet
  • Aktuell medicinering

Remiss till specialistläkare

De primära huvudvärksformerna kan oftast hanteras väl inom primärvården. Se vårdprogram Migrän respektive Spänningshuvudvärk. Remiss till neurologmottagningen rekommenderas vid:

  • Osäker diagnos – fyller ej IHS-kriterier för migrän, spänningshuvudvärk
  • Otillräcklig behandlingseffekt eller biverkningar
  • Svårbehandlad kronisk blandhuvudvärk med läkemedelsöveranvändning/kombinationshuvudvärk (migrän + spänningshuvudvärk) där läkemedelsavgiftning ej lyckats
  • Annan sjukdom eller medicinering som kan komplicera behandlingen av annars typisk migrän/Hortons huvudvärk

Efter bedömning återgår i regel patienten till sin husläkare.

Remissinnehåll

  • Riktad frågeställning: vilken diagnos/misstänkt diagnos?
  • Fyllig anamnes: symtombeskrivning, tidpunkt för debut, frekvens, ändring över tid
  • Genomförd utredning
  • Given behandling: dosering och behandlingstid, effekt
  • Aktuell medicinering
  • Samsjuklighet

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Bedömning med diagnos
  • Vidtagen kompletterande utredning
  • Behandlingsförslag och övriga råd
  • Given medicinering, aktuella recept med dosering och behandlingstidens längd
  • Uppföljningsrekommendationer

Spesamgruppen för neurologi

Symtom

Upp

Typiska symtom vid olika akuta huvudvärkstillstånd

Subaraknoidalblödning (SAH): Urakut insättande, svår huvudvärk. Vid fulminat SAH är personen nackstyv och har sänkt medvetande och ofta hemisymtom med positiv Babinski. Beroende på lokalisation av blödningen kan ena pupillen vara vidgad och ögonlocket hängande (ptos). Varningsblödningar kan sakna både nackstyvhet eller påverkat medvetande. Hög risk för reblödning inom första dygnen efter en varningsblödning.

Meningit/encefalit: Bakteriell meningit kan utvecklas snabbt och dramatiskt. Huvudvärk, feber, nackstyvhet, illamående, kräkning, ljuskänslighet och påverkat medvetande. Om äldre eller immunsuprimerad person kan både feber och nackstyvhet saknas. Vid encefalit utvecklas neurologiska symtom (fokala neurologiska fynd i status eller kognitiv påverkan). Vid neuroborrelios varierar symtomen från huvudvärk, allmän sjukdomskänsla, nedsatt aptit till radikulit, meningit, mononeuropati och kranialnervspåverkan, tex perifer facialispares (svag både i övre och nedre ansiktshalvan med sned mungipa och svårare att blinka/blunda på den förlamade sidan). Ibland förekommer facialisparesen bilateralt. Diagnosen bekräftas via påvisande av antikroppar mot Borrelia burgdoferi. OBS! En normal blodserologi utesluter inte diagnosen. Lumbalpunktion med analys av likvor fordras. Remiss till neurolog eller infektionsläkare.

Subduralhematom: Efter ett relativt lindrigt huvudtrauma kan en långsamt insättande huvudvärk eventuellt med tilltagande fokala neurologiska symtom och/eller kognitiv påverkan vara orsakat av ett kroniskt subduralhematom. Speciellt viktigt att tänka på hos äldre person med känt huvudtrauma, men detta kan vara så ringa att personen inte spontant uppger detta. Speciellt viktigt hos personer med antikoagulantiabehandling. Även personer med etylöverkonsumtion löper ökad risk för subduralhematom.

Sinustrombos: Utvecklas hos personer med ökad trombosrisk, tex under graviditet eller postpartum. Även infektioner i ansiktet eller trauma med skallfrakturer kan utgöra utgångspunkt för en trombotisering av hjärnans avförande sinussystem. Beroende på var tromben finns ger det olika fokalneurologiska symtom. Tilltagande huvudvärk är ett kardinalsymtom, eventuellt förekommer neurologiska fynd i den kliniska undersökningen.

Kärldissektion: Akut huvudvärk med samtidig debuterande hals- eller nacksmärta kan vara symtom på en karotis- eller vertebralisartärdissektion. Vid den förra strålar smärtan ofta upp bakom samma sidas öga. Vid den senare är smärtan mer dorsalt/occipitalt belägen. Båda tillstånden kan vara förknippade med fokalneurologiska symtom, tex ett Horner´s syndrom (mios, ptos, enoftalmus) vid karotisdissektion medan vertebralisdissektionen kan ge symtom från hjärnstam och cerebellum. Patienten noterar ibland ett pulssynkront biljud i ena örat.

Cerebral tumör: Huvudvärk som utvecklas över tid med tillkomst av försämring i attacker i samband med valsalvamanöver (krystning, hosta) eller försämras i liggande. Morgonhuvudvärk med kräkningar kan vara tecken på ökat intrakraniellt tryck, tex en intrakraniell tumör (primär eller metastas). Parallellt med huvudvärken kan gradvis personlighetsförändring och fokalneurologiska symtom utvecklas.

Huvudvärk sekundärt till trauma: Huvudvärk efter huvudtrauma där medvetslöshet eller minneslucka (pre- respektive post) förekommit ska akut in till sjukhus för bedömning. Så kallat postkommotionellt syndrom kan utvecklas trots normal CT hjärna. Här är det viktigt med tidig aktivering, eventuellt via fysioterapeut.

Akut obstruktiv hydrocefalus: Förhöjt intrakraniellt tryck av varierande orsak, tex tumör, cystor som hindrar likvorflöde, cerebralt ödem ger plötslig huvudvärk, ofta förenat med kräkning och slöhet (kognitiv påverkan). Neurologstatus ger vägledning. Här ska CT hjärna/MRT hjärna ske akut. Vid idiopatisk intrakraniell hypertension är de neuroradiologiska undersökningarna normala. Tillståndet är överrepresenterat hos unga obesa kvinnor som anger huvudvärk, synnedsättning, obskurationer och pulssynkront intrakraniellt biljud. I status påvisas staspapiller (tag gärna hjälp av ögonläkare) och eventuellt n. abducenspares (oförmåga att titta åt ena sidan) med dubbelseende. Personen riskerar bestående synnedsättning eller blindhet.

Temporalisarterit: Nytillkommen ihållande huvudvärk hos medelålders person med smärtan förlagd till tinningen och labmässiga tecken till inflammatorisk aktivitet (stegrad SR och CRP). Vid misstanke om synpåverkan ska personen remitteras omgående till (neurolog)/internmedicinsk akutmottagning, då behandling med iv högdos steroider fordras för att rädda synen.

Trigeminusneuralgi: Skurar av sekundkorta attacker av intensiv elstötsliknande smärta oftast inom nedre delen av ansiktet. Smärtattackerna kan utlösas av lätt beröring av området vid näsvingen, nasolabialfåran, överläppen eller kindens insida, så kallade triggerzoner. Uppträder oftare hos personer över 50 års ålder. Vanligast är den idiopatiska formen där ibland en nära anatomisk relation mellan trigeminusnervens ganglion och artärgrenar från vertebrobasilarisartärsystemet har ansetts vara orsaken till smärtan. Även sekundära former orsakat av tumörer i området, aneurysm eller MS kan ge detta tillstånd. Oftast är då smärtbeskrivningen och statusfynden avvikande jämfört med den idiopatiska. Smärtintensiteten, svårigheter med näringsintag avgör om remiss ska skickas akut eller subakut.

Utredning

Upp

Frågor vid utredning av huvudvärk

  • Var i huvudet sitter din huvudvärk?
  • När/var/hur började din huvudvärk?
  • Är huvudvärken ny eller har du haft den tidigare?
  • Hur ofta har du huvudvärk och hur länge pågår den?
  • Varierar huvudvärken över dygnet?
  • Viken karaktär har din huvudvärk? Molande/pulserande/sprängande?
  • Har du några andra symtom samtidigt med din huvudvärk?
  • Vilken intensitet har din huvudvärk? VAS 1-10?
  • Vad förvärrar din huvudvärk?
  • Vad lindrar din huvudvärk?
  • Vad gör du när du har huvudvärk?
  • Har du andra sjukdomar? Skallskador?
  • Ärftlighet?
  • Aktuella mediciner?
  • Social situation? Yrke? Sjukskrivningsfrekvens?
  • Rökning? Alkohol?
  • Vilka läkemedel tar du för din huvudvärk och hur ofta?
  • Finns samtidig nedstämdhet/ångest?
  • Vad tror du själv orsakar din huvudvärk?

Huvudvärksdagbok

Som ett hjälpmedel och vägledning vid diagnostisering av olika huvudvärksformer kan en huvudvärksdagbok användas, där dokumentation av huvudvärken förs under någon/några månader. Den är också praktisk för utvärdering av inledd behandling samt en hjälp att se samband med tex menscykelns faser/stressfulla perioder/årstider. Många har smartphones idag och det finns ett flertal huvudvärksappar som kan användas.

Om dokumentet: Akut huvudvärk

Författare:
Ingela Nilsson Remahl, docent, överläkare, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Rekommendationer för Karolinska Universitetssjukhuset, primärvården samt övriga vårdgivare inom Stockholms läns landsting.
Granskat av:
Elisabet Waldenlind, docent, överläkare, Anna Sundholm, specialistläkare, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Eva Karlsson Holm, distriktsläkare, Ektorps vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för neurologiska sjukdomar:
Claes Martin, ordf, oktober 2016
Publicerat:
September 2014
Uppdaterat:
Oktober 2016