Vitamin B12-brist

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

De flesta fall av misstänkt och påvisad B12-brist handläggs i primärvården.

Remiss till specialist i gastroenterologi

Vid oklarhet om hur långt utredning ska drivas.

Vidare handläggning av nydiagnostiserad gastroenterologisk sjukdom.

Remissinnehåll

  • Indikation för B12-analys
  • Frågeställning
  • Utförd utredning

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Utförd utredning, resultat och bedömning
  • Förslag till uppföljning

Spesamgruppen för gastroenterologi

Utredning

Upp

Vitamin B12 (kobalamin) bör endast analyseras med specifik frågeställning. Vitamin B12 i serum är ett dåligt test för screening vid allmänna symtom som tex trötthet, buksmärtor och diarréer eftersom många värden hamnar i gråzon, vilket inbjuder till mer eller mindre omfattande utredningar där ofta vare sig säkerställd B12-brist eller bakomliggande sjukdom kan påvisas.

Tillstånd där vitamin B12-brist är vanlig eller kan förväntas uppstå och där behandling kan sättas in utan att grundorsaken fastställts

  • Atrofisk gastrit
  • Ventrikelresektion
  • Ileumresektion/op bäckenreservoir
  • Mb Crohn i terminala ileum
  • Exokrin pankreasinsufficiens

Tillstånd där vitamin B12-brist ska övervägas

  • Anemi särskilt makrocytär
  • Förekomst av autoimmun sjukdom
  • Polyneuropati, ataxi
  • Demens
  • Glossit
  • Gastric bypass
  • Strålenterit och bakteriell tunntarmsöverväxt
  • Celiaki (B12-brist dock sällsynt - oftare tex folatbrist)
  • Strikt vegankost
  • Långvarig behandling med metformin/protonpumpshämmare

1. Fastställa vitamin B12-brist

Vitamin B12-brist algoritm

Förklaring till algoritm: s-MMA = metylmalonat, s-Hcy = homocystein

2. Fastställa orsaken till verifierad vitamin B12-brist

Den vanligaste orsaken är autoimmun atrofisk gastrit. Individuell bedömning av indikation för vidare utredning beroende på klinisk situation och ålder.

Hos åldrade patienter är det sällan motiverat med vidare utredning.

Hos yngre patienter är det däremot indicerat att fastställa orsak till B12-brist, då tillståndet och dess behandling oftast är livslångt.

Atrofisk gastritit

  • Gastroskopi med PAD duodenum + antrum + korpus för att fastställa atrofisk gastrit utgör primärutredning
  • S-pepsinogen I (lågt) och s-gastrin (högt) fastställer atrofisk korpusgastrit med hög säkerhet och kan ersätta skopi hos patienter som ej vill genomgå skopi och hos åldrade patienter

Celiaki

Se vårdprogram Celiaki hos vuxna

  • S-transglutaminasantikroppar eller gastroskopi med tunntarmsbiopsi

Misstanke om Crohn eller strålenterokolit

  • Ileokoloskopi

Misstanke om exokrin pankreasinsufficiens

  • F-elastas, pankreasamylas
  • Ultraljud, datortomografi

Grav anemi

  • Benmärgspunktion vid Hb <100
  • Vegankost - anamnes

Hos yngre patient, där utredning enligt ovan ej kunnat påvisa orsak till B12-brist ska diagnosen omprövas: Överväg utsättning av substitutionen och kontrollera s-B12 och MMA efter 1 respektive 3 år.

Behandling

Upp

Intensivbehandling

Initial intensivbehandling är indicerat vid neurologiska symtom eller s-B12 <100. Cyanokobalamin (Behepan, Betolvex, Betolvidon), t.ex. T Behepan 1 mg, 2 x 2 i en månad alternativt 1 mg intramuskulärt 3 dagar per vecka i 2-3 veckor.

Vid anemi kan även substitution med järn och folsyra behövas initialt.

Underhållssubstitution

Substitution i första hand med tabletter cyanokobalamin (Behepan, Betolvex, Betolvidon), t.ex. T Behepan 1 mg, 1 x 1, vilket är lika säkert som injektioner. Vid utbredd tarmskada som genes, liksom vid neurologiska symtom, kan dock injektionsbehandling varje till var tredje månad vara ett alternativ.

Kloka Listan 2017

Uppföljning

Upp

Bedömning och kontroll av underliggande gastroenterologiskt tillstånd.

Vid autoimmun atrofisk gastrit är observans på andra autoimmuna sjukdomar - framförallt tyreoideafunktionsrubbningar - indicerat. En något ökad risk för ventrikelmalignitet (adenocarcinom, carcinoid) föreligger, men i brist på vetenskaplig dokumentation rekommenderas inte endoskopiska kontroller.

Komplikationer

Upp

Obehandlad vitamin B12-brist kan leda till irreversibla psykiska och neurologiska symtom.

Om dokumentet: Vitamin B12-brist

Författare:
Bengt Ödman, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset
Granskat av:
Filip Öberg, distriktsläkare, Hammarby Sjöstads Husläkare, Ylva Kristoferson-Sandström, distriktsläkare, Boo vårdcentral och Gastroenterologgruppen, Södersjukhuset
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för mag-tarmsjukdomar:
Staffan Wahlin, ordf, juni 2016
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar:
Mikael Lördal, ordf, juni 2016
Publicerat:
Oktober 1999
Uppdaterat:
Juni 2016