Måttligt förhöjda leverprover utan signifikanta symtom

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Merparten av utredning vid lätt till måttligt förhöjda levervärden
  • Uppföljning av diagnostiserad leversjukdom, som ej kräver avancerad behandling

Remiss till specialistläkare

  • Förhöjda leverprover där primär utredning i primärvården ej givit diagnos, där eventuell histologi (leverbiopsi) övervägs
  • Diagnostiserad/misstänkt autoimmun leversjukdom, hereditär hemokromatos, hepatit B/C
  • Icke alkoholorsakad fettlever (NAFLD) med hög risk för fibros/cirros eller icke alkoholorsakad steatohepatit (NASH), se nedan. Gärna som frågeremiss

Remissinnehåll

  • Frågeställning: diagnosförslag/leverbiopsi?
  • Anamnes: alkoholkonsumtion (standardglas/vecka), läkemedel, naturläkemedel
  • Status: leverstigmata, cirrostecken, övervikt
  • Labsvar enligt rubrik "Utredning" nedan

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Diagnos - prognos
  • Kontrollbehov
  • Behandling
  • Situation när ny remiss till specialist är indicerat

Spesamgruppen för gastroenterologi

Symtom

Upp

Detta vårdprogram berör väsentligen symtomfria patienter.

Utredning

Upp

Förkortningar

NAFLD Non Alcoholic Fatty Liver Disease (Icke alkoholorsakad fettlever)
NASH Non Alcoholic Steato-Hepatitis (icke alkoholorsakad steato-hepatit med fibros/cirros)
HCV Hepatit C-virus
PBC Primär biliär kolangit - tidigare kallad primär biliär cirros
AIH Autoimmun hepatit
PSC Primär skleroserande kolangit
ANA Antinukleära antikroppar
AMA Antimitokondrie-antikroppar
SMA Glattmuskel antikroppar (Smooth Muscle Antibodies)
HFE Gentest för hereditär hemokromatos

Leverpåverkan kan även föreligga vid inflammatorisk tarmsjukdom, celiaki, reumatisk sjukdom samt vid hypotyreos och hypertyreos.

Utredning - allmänt

Vid ALP-stegring föreligger indikation för snabbare och mer komplett utredning. Ultraljud ska alltd göras vid ALP-stegring, men är sällan indicerat vid lätt till måttlig ASAT-ALAT-stegring och normalt ALP.

Vid låggradig transaminasstegring utan ALP-stegring och utan signifikanta symtom bör lab omkontrolleras efter 1-2 månader och utredas vidare vid stigande värden, annars först när störningen visat sig kvarstå >6 månader.

Anamnes

Hereditet, alkohol, övriga sjukdomar, läkemedel, hälsokostpreparat, viktförändring, epidemiologi/ikterisk episod?

Hepatit B/C: Blodtransfusion, intravenöst missbruk i anamnesen, vårdyrke (nålstick), mor-barn, hemodialys, sexuell överföring (låg risk för hepatit C). I cirka 50% av HCV-positivitet påvisas ingen riskfaktor/smittväg.

Alkohol riskbruk: Kvinnor >9 standardglas/vecka, män >14 standardglas/vecka, vilket motsvarar cirka 2 respektive 3 flaskor vin/vecka.

Standardglas = 1 glas vin (12-15 cl) = 33 cl starköl = 4 cl starksprit = cirka 12 g ren alkohol.

Ultraljud (UL)

  • Alltid vid förhöjt ALP för att påvisa fokal process i lever-pankreas eller koledokussten
  • Sällan indicerat vid lätt till måttlig ASAT-ALAT-stegring men normalt ALP
  • Steatos kan oftast ses på UL när mängden fett i levern överstiger 30%
  • Ultraljud med kontrast – kan ofta fastställa genes till funnen fokal leverförändring

DT/MR

Övervägs vid inkonklusivt ultraljud.

Leverbiopsi

För gradering av diagnostiserad leversjukdom i vissa fall (PBC, AIH). Vid oklar diagnos trots labutredning om utfallet påverkar handläggningen.


Utredning beroende på labprofil

ASAT-ALAT förhöjt <4 + eventuellt förhöjt ALP, inga smärtor, ej uttalad ikterus

Tolkningshjälp labsvar

Autoantikroppar lever

  • Karolinska laboratoriet: Beställ analyspaket Leverantikroppar basal inklusive ANA
  • ANA (IgG) (antinukleära antikroppar) är positiva vid bland annat autoimmun hepatit. Analysen inkluderar ytterligare ett flertal antikroppar som oftast inte har någon avgörande betydelse. Låg positiv titer på ANA kan vara en ospecifik normalvariant
  • Glatt muskulatur-ak (IgG) (SMA) är oftast positiva vid autoimmun hepatit (AIH)
  • Mitokondrie-ak (IgG) (AMA) är positiva vid primär biliär kolangit (PBC). Om positiva antikroppar analyserar laboratoriet även så kallad M2-antigen som tillsammans med förhöjd ALP verifierar PBC-diagnos

P-proteinfraktioner

  • IgG är förhöjt vid AIH men kan även vara lätt ospecifikt stegrat tillsammans med IgA och IgM, vilket inte är till hjälp för differentialdiagnostik vid leversjukdom
  • IgA är ibland stegrat enskilt vid alkohol-leversjukdom
  • IgM är förhöjt vid PBC
  • Lågt alfa-1-antitrypsin vid A1AT-brist (sällsynt orsak till leverjukdom)
  • Lågt ceruloplasmin (sällsynt orsak till leversjukdom)

Differentialdiagnos

Differentialdiagnos
Tänkbara diagnoser Diagnoskriterier
Steatos vid övervikt vanligast! Högt BMI, diabetes och hyperlipidemi med koppling till metabola syndromet. UL kan stärka steatosmisstanke.
Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)
Icke alkoholorsakad steatos (NAFLD) kan i en liten andel (cirka 5%) progrediera till fibros-cirros (NASH). Riskpatienter är ålder >50 år, BMI >28, diabetes. Fibros-/cirrosrisk bedöms med NAFLD-score.
Alkohol 
Anamnes! Labstörningar som kan föreligga: Förhöjt MCV och fosfatidyletanol (PEth).
Läkemedel, hälsokostpreparat 
Anamnes! Se FASS.
Virushepatit kronisk - hepatit B/C
Positiv serologi (HBsAg respektive anti-HCV).
Hereditär hemokromatos (HH) 
Högt ferritin - >500, järnmättnad >0,50 homocygot i gentest (HFE). Analys hos specialist.
Malignitet i lever/gallväggar
 
Autoimmun hepatit (AIH)
Positiv glatt muskelantikroppar (SMA), positiv ANA, IgG-stegring, förhöjt SR.
Primär biliär kolangit (PCB) - tidigare benämnt primär biliär cirros
Positiva mitokondrieantikroppar (AMA) kvinnlig dominans.
Primär skleroserande kolangit (PSC)
Oftast associerad inflammatorisk tarmsjukdom

Isolerad bilirubinstegring

ASAT, ALAT, ALP, GT normalt.

Utredning

  • Konjugerat bilirubin
  • Hb
  • Retikulocyter eller haptoglobin eller LD
Differentialdiagnos
Tänkbara diagnoser Diagnoskriterier
Gilbert vanligast! Okonjugerat bilirubin >70% (uteslut hemolys)
Hemolys Anemi, förhöjt LD och retikulocyter, sänkning haptoglobin

Isolerad GT-stegring

Behöver ej vara uttryck för leversjukdom utan endast för enzyminduktion.

Isolerad ALP-stegring

Utan samtidig GT-stegring - skelettursprung!

  • Växande individ, graviditet, fraktur i läkning, malignitet i skelett, osteomalaci
Differentialdiagnos

Behandling

Upp

Steatos, ej alkoholorsakad - NAFLD (primärvård, specialistbedömning vid hög cirrosrisk)

  • Viktnedgång - ofta räcker 5-10 kg viktreduktion, eventuellt dietistremiss
  • Optimera metabol diabeteskontroll, använd metformin vid typ 2-diabetes, dock ej vid dekompenserad cirros
  • Vid hypertriglyceridemi. Sänk blodfetter om det är indicerat ur hjärt-kärlsynpunkt. Statiner kan användas även vid måttlig transaminasstegring
  • Ökad fysisk aktivitet (>30min/dag) har visats minska fettinlagring i levern även vid utebliven vikminskning och ska alltid rekommenderas
  • Undvik sackaros som hämmar fettförbränning i levern

Alkoholleversjukdom (primärvård): Avstå från alkohol!

Kronisk hepatit B/C (infektions-/gastroenterologspecialist för ställningstagande till antiviral behandling, annars primärvård): Remiss till infektionsklinik eller hepatologmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

Mb Gilbert (primärvård): Ses hos 5-7% av befolkningen. Utgör ingen sjukdom utan en metabol rubbning utan klinisk relevans. Ingen behandling. Ingen risk för komplikationer. Inga symtom som trötthet ska förknippas med tillståndet. Lugnande besked!

Hereditär hemokromatos (specialist): Venesectio med intensivtappning cirka 4-500 ml veckovis tills ferritin är <100, därefter livslång tappning 2-6 ggr/år. Släktscreening.

Autoimmun hepatit (specialist): Kortikossteroider/eventuellt tillägg av azathioprin eller annan immunhämmare.

Primär biliär kolangit (specialist): Ursodeoxycholsyra. Symtomatisk behandling mot klåda (Atarax, Questran). Behandling mot osteoporos (kalk, vitamin D3).

Primär skleroserande kolangit (specialist): Ingen specifik terapi. 

Komplikationer

Upp

Cirros

Senstadium gemensam för många kroniskt förlöpande leversjukdomar, cirros kan i sin tur kompliceras av ascites, blödningsbenägenhet på grund av lågt PK och trombocytopeni, encefalopati, esofagusvaricer med eventuell blödning, hepatocellulär cancer (HCC) samt portatrombos.

Om dokumentet: Måttligt förhöjda leverprover utan signifikanta symtom

Författare:
Bengt Ödman, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset, Barbro Lebrun, överläkare, Stockholm Gastro Center
Granskat av:
Per Stål, överläkare, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Hannes Bergström, Hepatologsektionen, Karolinska Universitetssjukhuset, Filip Öberg, specialist i allmänmedicin, Hammarby Sjöstads Husläkare, Ylva Kristoferson-Sandström, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral, Ulf Ellingsen, specialistläkare, Gastrosektionen, Södersjukhuset
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för mag- och tarmsjukdomar:
Staffan Wahlin, ordf, juli 2017
Publicerat:
April 1999
Uppdaterat:
Juli 2017