IBS (Irritable Bowel Syndrome)

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

De flesta fall kan handläggas i primärvården.

Remiss till gastroenterolog

Konsultera gärna gastroenterolog per telefon eller frågeremiss innan definitiv remiss skrivs.

  • Vid differentialdiagnostiska problem
  • När acceptabel symtomkontroll ej uppnås med behandling enligt nedan
  • Vid behov av behandling hos psykolog

Remissinnehåll

  • Anamnes med särskild inriktning på symtom, duration och förlopp, tidigare bukbesvär och utredning/bedömning av dessa, bidragande psykosocial problematik
  • Status
  • Utredningsresultat (kopia av endoskopi- och röntgensvar om ej i TakeCare)
  • Given behandling och resultat av denna

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Diagnostisk bedömning mot bakgrund av anamnes och företagen utredning
  • Behandling och fortsatt handläggning

Akutmottagning

Medicinskt finns inget behov av besök på akutmottagning då tillståndet ej är allvarligt. Dock är det relativt vanligt att dessa patienter söker akut.

Spesamgruppen för gastroenterologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Sjukskrivning utöver egen sjukanmälan är sällan motiverad.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Eventuella samtidiga psykiska besvär.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Kontakt med Företagshälsovård eller arbetsgivare om stressande arbetssituation eller förändringar i arbetsförhållanden förvärrar patientens besvär.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Irritabel tarm

Förkom

Symtom

Upp

IBS definieras som funktionella tarmsymtom utan bakomliggande organisk sjukdom.

Symtom vid IBS är buksmärtor med avföringsrubbning och gasbesvär (se Utredning). Det krävs en kombination av buksmärta/bukobehag och en avföringsrubbning som inte är av tillfällig karaktär för att IBS ska övervägas. Symtombilden är ofta karakteristisk och definieras med hjälp av Rome IV-kriterierna, som ersatte Rome III 2016, men det finns inte några specifika symtom. Det finns ingen diagnostisk undersökning för att fastställa tillståndet. Diagnosen ställs därför med anamnes och en negativ utredning.

  • Debuterar ofta tidigt i livet
  • Upp till vart fjärde fall debuterar efter en akut gastroenterit – postinfektiös IBS
  • Ofta inget distinkt förlopp, utan tillståndet varierar mycket över tiden
  • Det är vanligt med samtidig funktionell dyspepsi, liksom symtom från andra organsystem, så kallade extraintestinala symtom (tex trötthet, sömnsvårigheter, depression, ångest, dysuri och fibromyalgi)

Symtomkriterier (Rome IV-kriterierna)

Återkommande episoder med buksmärta, minst 1 gång/vecka de senaste 3 månaderna, associerat med 2 av följande påståenden:

Smärtan:

  1. Påverkas av tarmtömning
  2. Är associerad med förändrad avföringsfrekvens
  3. Är associerad med förändrad avföringskonsistens

Symtomdebut >6 månader innan diagnos.

Epidemiologi

Upp

15-20% av befolkningen har besvär som kan klassas som IBS. Majoriteten söker dock aldrig sjukvård för tillståndet.

Riskfaktorer

Upp
  • Psykosocial problematik, familjär anhopning
  • Inte sällan kan en gastroenterit utlösa IBS - postinfektiös IBS

Differentialdiagnos

Upp
  • Inflammatorisk tarmsjukdom, framför allt Crohns sjukdom
  • Mikroskopisk kolit (om dominerande diarré), se vårdprogram IBD
  • Tumörsjukdom
  • Malabsorption: laktasbrist, celiaki
  • Gynekologisk sjukdom

Utredning

Upp

Viktigt med en bra konsultation. Vilken är patientens agenda? Vid första kontakten bör (om typiska symtom) patienten upplysas om att IBS misstänks och att eventuell vidare utredning görs för att utesluta andra tillstånd som kan orsaka symtomen.

Anamnes

Central och avgörande roll för att göra IBS-diagnosen sannolik, se Symtom. Ofta lång anamnes då patienten söker första gången. Symtomgrad och typ av symtom varierar ofta över tiden.

Smärtor Diffusa till karaktären och vanligen med varierande lokalisation. Ofta lättar smärtan efter defekation och gasavgång.
Gasbesvär I form av uppblåsthet och gasavgång.
Avföringsrubbning Vanligast är omväxlande förstoppning och diarré. Avföringen är ofta smal och fraktionerad ("harlortar") med en känsla av ofullständig tarmöppning med flera toalettbesök, särskilt på morgonen. Ibland enbart förstoppning eller diarré.

OBS! Viktreduktion, nattliga besvär, feber och blod i avföringen är alarmsymtom som ska föranleda utvidgad utredning.

Basutredning

  • Per rektum-palpation, Hb, CRP, transglutaminasantikroppar, F-Hb x 3 vid typiska besvär hos yngre individ samt om möjligt rektoskopi
  • Fekalt kalprotectin – kan vid diarrédominans utgöra grund för selektion av vilka som behöver koloskoperas i den yngre ålderskategorin <40 år
  • Anamnes angående laktoskänslighet: Blodprov DNA-laktosintolerans är ofta onödigt på grund av svårtolkade resultat. Mjölkprodukters roll värderas bäst genom patientstyrd reduktion följt av provokation utan att den specifika orsaksmekanismen vid klinisk förbättring behöver penetreras

Utvidgad utredning

  • Koloskopi
    • om organisk sjukdom ej kan uteslutas hos patient äldre än 40-45 år
    • vid diarré som dominerande symtom
    • vid uttalade symtom
    Koloskopi kan ge positivt stöd för IBS om patientens ordinarie besvär kan utlösas. Informera patienten om att huvudsyftet med koloskopin är att utesluta organisk sjukdom och att normalfynd är att förvänta.
  • Gynekologisk undersökning, TSH
  • Ultraljud buk vid dominerande smärta, dock sällan indicerad vid buksmärtor med avföringsrubbning hos yngre

Behandling

Upp

Information till patienten

  • Patientens agenda ska styra. Ibland är det diagnos och förklaring till symtomen som efterfrågas, ibland är det symtommodifierande behandling som är aktuellt
  • Ställ diagnosen "känslig tarm" och ge en förenklad förklaring. Kalla inte tillståndet "psykiskt"
  • Förklara att påtagliga symtom kan föreligga trots att resultatet av utredningen är normalt
  • Informera patienten att det inte finns någon enkel bot
  • Förklara att det inte är ökad risk för organisk sjukdom på sikt (framförallt cancer)
  • Enkla livsstilsråd: Patienten mår ofta bäst av att äta ofta, små portioner och långsamt. Regelbunden fysisk aktivitet minskar ofta symtomen. Stress kan i perioder försämra symtomen

Farmakologisk behandling

Man bör begränsa antalet farmakologiska behandlingsinsatser till en åt gången och med bestämt avstämningsintervall. Bra behandlingseffekt bör eftersträvas för att motivera fortsatt läkemedelsbehandling. Oftast kan farmakologisk terapi ske intermittent.

Narkotiska preparat bör helt undvikas till patienter med IBS då risk föreligger att patientens besvär ökar på längre sikt - ”Narcotic bowel syndrome”.

Bulkmedel/polyetylenglykol (PEG)-preparat
Vi-Siblin, Vi-Siblin S och Inolaxol

I andra hand makrogol + elektrolyter (t.ex. Movicol)
Vid dominerande förstoppningsbesvär.
Linaklotide
Kapsel Constella (för specialiserad vård) 290 µg 1 x 1, 30 min före frukost Reserveras till patienter med svår förstoppningsdominerad IBS där bulkmedel/PEG ej haft tillräcklig effekt. Såväl förstoppning som buksmärtor kan förbättras, förstoppning inom några dagar, smärtor inom några veckor. Behandlingen ska utvärderas efter 4 veckor och fortsätta endast om god symtomlindring uppnåtts.
Spasmolytika - antikolinergika Tablett Egazil Duretter 0,2 g, 1-2 x 2
Vid dominerande krampsmärtor + diarré.
Tablett Papaverin 40 mg, 1-3 tabletter vid behov Vid dominerande krampsmärtor.
Loperamid (t.ex Dimor, Imodium)
2 mg, 1-2 x 1-3 Vid dominerande diarré. Ofta effekt av låg dos, vilket även stärker diagnosen.
Antidepressivum i låg dos Tex tablett amitriptylin (t.ex. Saroten) 10-30 mg till natten eller SSRI
Kan övervägas vid mer uttalade symtom. amitriptylin (t.ex. Saroten) är lämpligt framförallt om smärta är ett dominerande symtom. Börja med 10 mg till natten och öka successivt dosen (10 mg/vecka) upp till den dos som ger önskvärd effekt. Om smärta och samtidig svårare förstoppning bör istället SSRI i låg normaldos övervägas. Upplys patienten om att initiala biverkningar i form av trötthet och muntorrhet är vanliga men oftast övergående. Beakta även övriga antikolinerga effekter, särskilt hos äldre.
Eluxadoline (Truberzi)(specialistpreparat)   Nytt läkemedel vid IBS-D 2017. Läkemedlet har effekt på såväl smärta som diarré vid IBS-D.

Läkemedlet är subventionerat för svår IBS-D där behandling med Loperamid ej är tillfyllest. 

Det ska tills vidare endast förskrivas av gastroenterolog och är kontraindicerat till patienter som tidigare genomgått cholecystektomi eller som har (har haft) lever/galla/pancreassjukdomar eller pågående alkoholövekonsumtion/missbruk. 

Annan behandling

Hos en del patienter är livsstilsintervention och farmakologisk behandling ej tillräckligt för att uppnå en tillfredställande situation. Psykologisk behandling kan då övervägas (KBT-behandling/hypnoterapi ). Båda dessa former av psykologisk behandling har en vetenskapligt dokumenterat god effekt vid IBS.

KBT-behandling via internet har i upprepade studier visat sig vara en effektiv behandlingsform och kommer under våren 2015 bli tillgänglig som behandlingsalternativ inom rutinsjukvården i Stockholm via internetpsykiatrins behandlingsportal.

KBT-behandling i grupp eller individuellt finns att tillgå via Gastrocentrum Sabbatsberg. Information om direktremittering för denna intervention från primärvården finns på Aleris webbplats.

Kostbehandling: Kostråd via dietist kan vara av värde för denna patientgrupp. Kostregimen FODMAP (Fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols) går ut på att minska de ”jäsningsbara” kolhydraterna i kosten vilket flera studier visat sig vara effektivt för att minska symtom hos många patienter med IBS. FODMAP ska alltid användas i samråd med dietist.

Patientutbildning för IBS-patienter (”IBS-skola”) kan vara värdefull för många patienter.


IBS algoritm

Evidensstyrka (angivet inom parentes i algoritmen ovan)

  1. Starkt vetenskapligt underlag
  2. Måttligt starkt vetenskapligt underlag
  3. Begränsat vetenskapligt underlag
  4. Otillräckligt vetenskapligt underlag

Ref. IBS - utredning och behandling, Svensk Gastroenterologisk Förening, Hans Törnblom m fl, 2009

Kloka Listan 2017

Uppföljning

Upp

När diagnosen är klar och behandling insatt är tillståndet väl ägnat för egenvård men det är viktigt att patienten har möjlighet att återkomma för ny konsultation om behov uppstår. Vissa IBS-patienter med svåra symtom och/eller mycket oro kan ibland behöva återkomma på glesa återbesök.

Komplikationer

Upp

Sannolikt ökar inte risken för kolondivertikulos vid IBS. Det är dock vanligt med IBS vid kolondivertiklar.

Om dokumentet: IBS (Irritable Bowel Syndrome)

Författare:
Bengt Ödman, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset, Perjohan Lindfors, överläkare, Gastrocentrum, Sollentuna Specilaistklinik, Praktikertjänst
Granskat av:
Filip Öberg, specialist i allmänmedicin, Hammarby Sjöstads Husläkare, Ylva Kristoferson-Sandström, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för mag- och tarmsjukdomar:
Staffan Wahlin, ordf, juni 2017
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar:
Mikael Lördal, ordf, juni 2017
Publicerat:
Februari 1998
Uppdaterat:
Juni 2017