Dyspeptiska besvär

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Utredning - behandling av merparten av patienter med ulcus/refluxsjukdom/funktionell dyspepsi.

Remiss till specialistläkare, gastroenterolog

  • Komplicerade ulcusfall
  • Svårbehandlade Helicobacter-infektioner (Hp)
  • Svåra terapiresistenta fall av funktionell dyspepsi (FD)
  • Svårbehandlad/komplicerad gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Uppgift om utförd utredning med kopia på endoskopi- och röntgenutlåtanden
  • Aktuell medicinering. Speciellt viktigt vid eventuell protonpumpshämmarbehandling

Remiss till gastroskopi (EGD-skopi - Esofago-Gastro-Duodenoskopi)

Av remissen ska framgå om gastroskopi eller specialistbedömning önskas.

Remissinnehåll

  • Välj rätt remissmall i TakeCare. Vissa skopienheter har särskild mall för skopi i diprivan-narkos (Propofol)
  • Riktad frågeställning (ulcus, esofagit, malignitet)
  • Eventuellt tidigare endoskopi (när, var, resultat)
  • Eventuell blodsmitta/hjärtklaffoperation
  • Omständigheter som motiverar premedicinering
  • Aktuell medicinering, speciellt PPI, insulin och antikoagulantia/trombocythämmare. Ange indikation

OBS! PPI (protonpumpshämmare) bör inte sättas in före skopi, under förutsättning att alarmsymtom saknas. PPI försvårar diagnostik av Hp med risk för falskt negativa test, liksom av ulcus och esofagit som kan hinna läka. H2-blockerare kan ges under någon vecka.

Om behandling inte satts in eller enbart H2-blockare/antacida givits - påpeka detta i skopiremissen och begär förtur.

Remiss till akutmottagning

  • Vid alarmsymtom som uttalad anemi eller hematemes/melena

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Patienter som sökt akut med okomplicerade dyspeptiska besvär hänvisas till allmänläkare för uppföljning, eventuellt efter utförd gastroskopi.

Remissinnehåll

  • Sannolikhetsdiagnos och bedömning
  • Information om utförd utredning
  • Given medicinering och planerad behandlingstid
  • Förslag om behandling/ kompletterande utredning/ åtgärder vid återkommande besvär i framtiden

Spesamgruppen för gastroenterologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Det finns inga belägg för att dyspepsi eller ulcus läker ut snabbare vid vila eller att fortsatt arbete ökar risken för kvarstående besvär eller återfall.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Buksmärtor, illamående och kräkningar kan påverka funktionstillståndet negativt under kortare perioder särskilt om symtomen medför trötthet.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Kontakt med företagshälsovård eller arbetsgivare om stressande arbetssituation.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Ulcus, gastrit och dyspepsi

Förkom

Symtom

Upp

Dyspepsi allmänt

Dyspepsi är ett sammanfattande begrepp för symtom (uppkördhet efter maten, tidig mättnadskänsla, smärta eller brännande känsla lokaliserad till övre maggropen) som antas ha sitt ursprung i magsäcken eller tolvfingertarmen.

Outredd dyspepsi
Beteckningen "outredd dyspepsi" används innan utredning utförts. "Gastrit" är en histologisk diagnos som sällan orsakar några symtom och inte ska användas som klinisk benämning.

Det finns inte någon typisk symtombild utan att symtomen varierar och överlappar varandra betydligt vid dyspepsi, men även mellan IBS och dyspepsi.

Funktionell dyspepsi
Dyspepsi som efter rimliga utredningsåtgärder ej påvisar organisk sjukdom.

  • Diffust lokaliserad epigastralgi
  • Variabilitet dag till dag
  • Variabel reaktion på födointag
  • Frånvaro av klar periodicitet
  • Syrahämmande farmaka medför ofullständig symtomlindring

Ulcussjukdom

  • Lokaliserade epigastralgier
  • Lindring av födointag
  • Ofta nattliga symtom
  • Perioder av besvär under veckor samt besvärsfrihet mellan perioderna
  • Snabb och god symtomlindring vid syrahämning

Epidemiologi

Upp

Funktionell dyspepsi

Är vanligt framförallt bland unga. En av tre anger dyspepsibesvär någon gång under de senaste tre månaderna.

Ulcus

Är, obehandlad, en kronisk sjukdom med stor recidivbenägenhet om Hp-infektion föreligger.

Incidensen ulcus i västvärlden är cirka 1-2 promille per år och sjunker.

Ulcuskomplikationer
Blödning: 10-20%, många dock lindriga. Ålder, NSAID och tidigare ulcusblödning ökar risken. Perforation: 2-3%.

Helicobacter-infektion

Prevalensen korrelerar med låg socioekonomiskt status under uppväxtåren och är därmed högst i utvecklingsländer, där 80% av befolkningen har positiv Hp-serologi. I Sverige är 10-40% infekterade med högst siffror i högre åldrar. Prevalensen sjunker.

Mottagligheten för Helicobacter pylori tycks störst de första 5-10 levnadsåren. Risken för nysmitta hos vuxna är låg.

Personer uppvuxna i sydligare och östligare länder har högre förekomst av Hp och ulcus än personer födda i Sverige. Detta bör innebära frikostigare indikation för gastroskopi vid dyspepsi hos dessa grupper.

Riskfaktorer

Upp

Funktionell dyspepsi

  • Psykosociala stressfaktorer
  • Alkoholöverkonsumtion

Ulcus

  • Helicobacter-infektion
  • NSAID/ASA-medicinering
  • Rökning

Differentialdiagnos

Upp

Utredning

Upp

Anamnes

  • NSAID/ASA-intag?
  • Alarmsymtom? Sväljningsbesvär, anemi, hematemes/melena, avmagring?
  • Ålder

Lab

Hb, eventuellt leverprover. Eventuellt Hp-diagnostik, se nedan.

Gastroskopi

Utredning av dyspepsi innebär ofta gastroskopi. Vid alarmsymtom ska gastroskopi alltid göras samt vid nydebuterade besvär hos patienter >50 år. I samband med gastroskopi initieras terapi om uppenbar behandlingsindikation föreligger vid ulcus/Helicobacter-infektion/signifikant esofagit.

Helicobacter-diagnostik (Hp)

I samband med gastroskopi och fynd av ventrikelulcus (VU) görs Hp-diagnostik med biopsi för snabbureatest (CLO) eller histologi (PAD).

Vid duodenalulcussjukdom (DU) kan behandling ges utan Hp-diagnostik på grund av den då höga Hp-prevalensen (>95%).

Serologi rekommenderas ej.

För alla diagnostiska metoder ska behandling med PPI ej ges 2 veckor innan och antibiotika ej 4 veckor innan test. Annars finns risk för falskt negativa resultat.

  • Fecesantigentest (Helicobacter pylori-Ag-F)
    • Utförande: Avföringsprov
    • Användning: Non-invasiv säker diagnostik av pågående Hp-infektion
    • Lämplig för behandlingskontroll samt primär Hp-diagnostik utan skopi (tex vid strategin Test and Treat). Anses likvärdigt med UBT
    • Svar: 1-3 dagar
    • Remiss: Labremiss
  • UBT
    • Utförande: Enkelt. Tillvägagångssätt beskrivs i patientinformationsblad
    • Användning: Non-invasiv säker diagnostik av pågående Hp-infektion
    • Lämplig för behandlingskontroll samt primär Hp-diagnostik utan skopi (tex vid strategin Test and Treat)
    • Svar: 2-7 dagar
    • Remiss: Konsultremiss till endoskopienhet (Södersjukhuset, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm Gastro Center) eller till provtagningscentral
  • Snabb-ureas-test (CLO-test)
    • Utförande: Biopsi vid gastroskopi
    • Användning: Hp-diagnostik vid gastroskopi
    • Svar: Inom 3(-24) timmar. Svaret ska framgå av skopiutlåtandet
  • Histologi (PAD)
    • Utförande: Biopsi vid gastroskopi
    • Användning: Hp-diagnostik vid gastroskopi. Även inflammationsgrad av eventuell Hp-gastrit kan bedömas
    • Svar: 1-2 veckor. Svaret ska framgå av skopiutlåtandet

Ultraljud

Vid misstanke om gallstenssjukdom/kronisk pankreatit eller malignitet.

Behandling

Upp

Outredd dyspepsi

Fyra alternativa strategier:

1. Icke-farmakologisk behandling (information, lugnande besked, livsstilspåverkan.

Tillämplig:

  • vid sannolik funktionell dyspepsi, utan påverkan på patientens livskvalitet

2. Gastroskopi direkt - alla med lindrig/tillfällig dyspepsi behöver dock inte skoperas.

Tillämplig:

  • vid alarmsymtom
  • vid symtomdebut >50 års ålder
  • vid signifikant misstanke på ulcus

3. Testbehandling med syrahämmare - i första hand ranitidin - med noggrann klinisk utvärdering efter 2 veckor. För positivt utfall ska symtomlindring vara tydlig, vilket i sådant fall talar för ulcus eller reflux. Utnyttja den differentialdiagnostiska informationen av detta.

Tillämplig:

  • vid symtomdebut <45-50 års ålder utan alarmsymtom och ingen NSAID-behandling. Undvik långvarig, slentrianmässig förskrivning av syrahämmare

4. Test and Treat - Hp-test med UBT andningstest eller fecesantigentest tas. Om Hp-positiv, ges Hp-behandling samt behandlingskontroll (se nedan). En av fjorton har symtomatisk hjälp av denna behandling. Övriga blir av med en faktor som ökar risken för framtida ulcussjukdom. Ej skopi således.

  • vid dyspepsi utan alarmsymtom, utan NSAID-behandling hos yngre (<50 åå)
  • Vid lång väntetid till skopi
  • i utvalda fall och om patienten är ovillig till gastroskopi

Funktionell dyspepsi

  • Påverka psykosocial situation och livsstil (rökning, alkohol mm)
  • Förklaringsmodell – se regionalt vårdprogram Övre gastrointestinala besvär, sid 18

Hp-eradikering ger mycket sällan symtomförbättring vid funktionell dyspepsi. Se "Test and Treat" ovan.

Ulcus

  • Duodenalulcus (DU): Hp-eradikering Omepazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka utan förlängd protonpumpshämmare (PPI), om negativt Hp-test Omeprazol 20 mg x 1 i 2 veckor.
  • Ventrikelulcus (VU): Ulcusläkning med PPI till gastroskopiverifierad sårläkning samt om Hp-positiv även Hp-eradikering Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 1 vecka.
  • Sätt ut eller ifrågasätt indikation för ev NSAID/ASA, inklusive Trombyl. Vid stark indikation för fortsatt NSAID, rekommenderas ulcusprofylax med PPI, Omeprazol.
  • Rökstopp

Vid anamnes på komplicerad ulcussjukdom är diagnos av och åtgärd mot eventuell Helicobacter-infektion extra viktig.

Helicobacter-infektion

Indikation för eradikering.

Stark:

  • Helicobacter-positiv (Hp-pos) ulcussjukdom. Risken för ulcusrecidiv första året minskar från cirka 75% till högst 5% efter lyckad Helicobacter pylori-eradikering

Tveksam:

  • Helicobacter pylori vid dyspepsi utan ulcus. Endast 1 av 14 har symtomatisk nytta av eradikering. Risker med antibiotikaöverförskrivning skall vägas in. Behandling kan övervägas vid svår Hp-positiv dyspepsi som ej svarat på annan terapi
  • Refluxsjukdom

Saknas:

  • Profylax mot ventrikelmalignitet
  • Hp-infektion utan symtom

Förstahandskur

Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + claritromycin (t.ex. Klacid) 250 mg x 2 i 7 dygn.

Andrahandskur

Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol (t.ex. Flagyl) 400 mg x 2 + claritromycin (t.ex. Klacid) 500 mg x 2 i 7 dygn (PPIAC500).

Misslyckad Hp-eradikering ska verifieras med Hp-diagnostik. Konsensus om val av kur för andra behandling saknas.

Efter andra misslyckade kuren ska gastroskopi med biopsi för Hp-odling och resistensbestämning göras. Antalet behandlingsförsök avgörs av indikationen - högre ambition vid blödande ulcus än vid okomplicerat duodenalulcus eller outredd dyspepsi.

  • Upprepad identisk kur ges endast om påtagligt dålig patientföljsamhet framkommer
  • Har första kuren innefattat klaritromycin, bör klaritromycin undvikas, eftersom kliniskt betydelsefull resistens ofta utvecklats mot detta antibiotikum

Kontakta gärna gastroenterolog för diskussion efter två misslyckade eradikeringskurer.

Kloka Listan 2017

Uppföljning

Upp

Om kontroll i form av ny gastroskopi/andningstest för Helicobacter (UBT) är indicerat, kan detta ordnas av endoskopienheten. I remissvaret skall framgå vem som ansvarar för uppföljningen.

Duodenalulcus (DU): UBT eller fecesantigentest tidigast 4 veckor efter Hp-eradikering samt eventuell klinisk uppföljning.

Ventrikelulcus (VU): Alltid endoskopisk läkningskontroll efter 4-8 veckor. Om Hp-eradikering givits, görs behandlingskontroll med UBT tidigast efter 4 veckor samt eventuell klinisk uppföljning hos inremitterande.

Komplicerad ulcussjukdom (blödning/perforation). Uppföljning enligt speciellt vårdprogram på endoskopienheten.

Komplikationer

Upp

Funktionell dyspepsi

Inga.

Ulcus

Akuta: Blödning, perforation.

Långsiktiga: Recidiverande ulcus, pylorusstenos.

Helicobacter-infektion

En minoritet av alla Hp-infekterade får ulcus som komplikation.

En mindre del av Hp-gastriterna utvecklas till atrofi och intestinal metaplasi vilket har ett epidemiologiskt samband med ventrikelmalignitet. Den i Sverige tämligen låga och sjunkande incidensen av ventrikelcancer, gör att allmän screening och behandling av Helicobacter-infektion som profylax mot ventrikelcancer ej är motiverad.

Om dokumentet: Dyspeptiska besvär

Författare:
Bengt Ödman, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset
Granskat av:
Filip Öberg, distriktsläkare, Hammarby Sjöstads Husläkare, Ylva Kristoferson Sandström, distriktsläkare, Boo vårdcentral, Rein Seensalu, överläkare, Stockholm Gastro Center
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för mag- och tarmsjukdomar:
Staffan Wahlin, ordf, december 2015
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar :
Charlotte Söderman, december 2015
Publicerat:
November 1997
Uppdaterat:
December 2015