Divertikulit

Vårdnivå/remiss

Upp

Vid akuta symtom

Fortsatt handläggning av specialist i allmänmedicin

Vid okomplicerad divertikulit (se under rubrik "Symtom") hos patient med känd divertikelsjukdom, utan komplicerande komorbiditet, som känner sig trygg med att vårdas i hemmet. Grundregeln är att denna patientgrupp inte behöver antibiotikabehandlas. Var noga med att ge patienten tillräcklig information så att de själva kan tolka symtom som ska föranleda ny kontakt för bedömning.

Akut remiss till sjukhusklinik (vanligen kirurgisk akutmottagning)

  1. Vid komplicerad divertikulit (se under rubrik "Symtom").
  2. Immunosupprimerade patienter (transplanterade, hivinfekterade, långtidsbehandling med höga kortisondoser osv) bör remitteras för bedömning oavsett svårighetsgrad på divertikulitskovet.
  3. Vid differientialdiagnostiska problem.

Remissinnehåll

  • Relevanta anamnestiska uppgifter (komorbiditet, överkänslighet, läkemedel)
  • Om patienten har en känd divertikelsjukdom eller inte
  • Var och när eventuella kolonundersökningar (CT/koloskopi) har gjorts och resultat av dessa
  • Resultat av temp, Hb, infektionsprover, bukstatus med angiven tidpunkt när dessa uppgifter togs

Vid kroniska symtom

Fortsatt handläggning av distriktsläkare

Vid känd stabil divertikelsjukdom med diskreta intermittenta besvär (se under rubrik "Behandling").

Remiss till kolorektalkirurgisk enhet

Då patienten uppfyller något av kriterierna för elektiv kirurgi (se under rubrik "Behandling").

Remissinnehåll

  • Relevanta anamnestiska uppgifter (komorbiditet, överkänslighet, läkemedel)
  • Kort sammanfattning av den aktuella sjukdomens duration, Hb, antal skov, vårdtillfällen
  • Var och när eventuella kolonundersökningar (CT/koloskopi) har gjorts och resultatet av dessa

Remiss till gastroenterolog

Vid mer uttalade kroniska buksmärtor där differentialdiagnostik gentemot IBS och IBD behöver utredas, tex där SCAD (Segmental Colitis Associated with Divertikula) misstänks och där patienten inte uppfyller kriterierna för elektiv kirurgi (se under rubrik "Behandling").

Remissinnehåll

  • Relevanta anamnestiska uppgifter (komorbiditet, överkänslighet, läkemedel)
  • Kort sammanfattning av den aktuella sjukdomens duration, Hb, antal skov, vårdtillfällen
  • Var och när eventuella kolonundersökningar (CT/koloskopi) har gjorts och resultatet av dessa

Spesamgruppen för gastroenterologi

Symtom

Upp

Okomplicerad divertikulit

Inflammation i kolondivertiklar som ger allmän sjukdomskänsla med feber (ofta >38 grader), lokal ömhet i buken (nedre vänsterkvadranten) samt labb som visar stegrat LPK och CRP men utan tecken på perforation, abscessbildning, ileus eller fistulering, se under rubrik "Komplikationer" nedan.

Komplicerad divertikulit

Inflammation av kolondivertiklar med tecken på perforation, abscessbildning, ileus eller fistulering. Särskilt I det tidiga sjukdomsförloppet kan det vara omöjligt att säkerställa om komplicerad sjukdom föreligger utan röntgen (DT). Allmänpåverkan, hög feber (>39 grader), uttalad och/eller generell ömhet i buken samt höga infektionsparametrar (tresiffriga CRP-värden) bör föranleda misstanke om komplicerad sjukdom.

Epidemiologi

Upp

Förekomst av divertikulos i sigmoideum i ett nordeuropeiskt material: Ålder 20-55 år (5-15%), 55-75 år (30-40%), >75 år (50-70%).

Av samtliga patienter med divertikulos drabbas 15-25% någon gång under sin livstid av divertikulit. Av dessa attacker är 75% okomplicerad divertikulit och 25% komplicerad dito. Av patienterna med komplicerad divertikulit kan 75% behandlas konservativt (antibiotika + eventuellt dränage av abscess) och 25% behöver (akut/semiakut) opereras.

Risken att ånyo drabbas av ett skov efter genomgången, konservativt behandlad divertikulit är 10-30% (5-10 års uppföljning). Risken att behöva genomgå en framtida operation på grund av sin divertikelsjukdom (akut eller elektiv) är 5-7%.

Kolondivertikulos (och således också divertikulitskov) hos befolkningen i de asiatiska länderna förekommer företrädelsevis i högerkolon.

Riskfaktorer

Upp

Riskfaktorer för att utveckla divertikulos

  • Ålder
  • Övervikt
  • Bulkfattig kost

Riskfaktorer för att utveckla komplicerad divertikulit vid ett skov

  • Immunosupprisiv behandling/Immunosupprimerade patienter
  • Långvarig (högdos) NSAID-behandling

Differentialdiagnos

Upp
  • Kolit
  • Enterit
  • UVI/Pyelit (vänstersidig distal uretärsten)
  • Cancer coli
  • Appendicit (inflammerad sigmaslynga liggandes på höger sida/divertikulit i högerkolon)

Utredning

Upp

Vid akut skov

Anamnes
Anamnes (se under rubrik "Symtom") ger vanligen stark misstanke om divertikulit. Observera att man anamnestiskt, med rätt frågeställning, ofta kan fånga upp patienter med kolovesikala fistlar (pneumaturi hos patienter med upprepade UVI).

Status
Bukstatus: Notera vikten av att beskriva utbredning av eventuell peritonit samt tidpunkt för undersökningen. Per rektum-undersökning ska alltid ingå i bukstatus.

Lab
CRP/SR, vita blodkroppar, Hb och urinsticka - bör ingå i remiss.

Uppföljning efter akut skov

Undersökningar
En kolonröntgen (DT kolon) bör utföras i lugnt skede mellan skov. OBS! Behovet av att utföra en kompletterande rektoskopi i dessa fall då de distala 10 cm av rektum inte kan bedömas vid en sådan undersökning. Kolonröntgen (alternativt koloskopi) är viktig för att utesluta viktiga differentialdiagnoser som underlag för eventuell operativ åtgärd.

Behandling

Upp

Okomplicerad divertikulit: Läker oftast ut spontant efter några dagars tarmvila (alternativt flytkost/skonkost ifall patienten återgått till hemmet). När temperaturen normaliserats och buksmärtorna gått i regress kan patienten åter försiktigt börja äta och dricka normalt.

Komplicerad divertikulit: Kan i 75% av fallen behandlas konservativt med antibiotika (i det akuta skedet intravenöst) och vid behov dränage av eventuell abscess. På grund av ovanstående beskrivna behandlingar, samt den ”25-procentiga risken” för akut kirurgi, är dessa fall inläggningsfall.

Indikationer för kirurgi

Akut

  • Generell peritonit
  • Abscess (där perkutant dränage inte lyckats)
  • Ileus
  • Progredierande klinisk försämring trots konservativ behandling enligt ovan

Elektivt

  • När cancer inte säkert kan uteslutas
  • Fistel
  • Upprepade, täta divertikulitskov (ska vara ”CRP-verifierade”)
  • Symtomatisk striktur
  • Immunsupprimerade patienter som genomgått ett divertikulitskov (relativ indikation)

Bulkmedel bör sättas in när det aktuella skovet läkt ut. En mindre grupp patienter med divertikulos har kroniska buksmärtor. Kan man inte verifiera någon av indikationerna för elektiv kolonkirurgi enligt ovan ska dessa patienter behandlas konservativt. Dessa patienter kan vara aktuella för remittering till gastroenterolog (se under rubrik "Vårdnivå/remiss").

Uppföljning

Upp

Om tillfredsställande kolonröntgen (DT kolon) eller koloskopi utförts nyligen (<2 år), behöver inte en ny undersökning göras.

Kontroll av regress av symtom och CRP kan göras efter utskrivning från sjukhus hos husläkare.

Patienter som genomgått komplicerad divertikulit brukar oftast initialt följas upp hos aktuell kirurgklinik innan de återremitteras till husläkare.

Komplikationer

Upp
  • Perforation: Ger olika symtom beroende på öppningens storlek. Allt från mikroperforation med diskreta symtom till större hål direkt ut i fri bukhåla. Det senare kan ge upphov till fekal peritonit, vilket är en fruktad komplikation med hög dödlighet som kräver omedelbar operation!
  • Abscess: Mindre abscesser, <3-4 cm, kan oftast behandlas bara med antibiotika, större abscesser kräver perkutant dränage eller operation
  • Fistelbildning: Vanligast är kolovesikala fistlar, men kolovaginala, kolokutana och kolointestinala förekommer också och är nästan alltid indikation för operation
  • Striktur: En av de vanligaste orsakerna till resektion. Den vanligaste orsaken är att cancer inte säkert kan uteslutas, då röntgen ofta inte säkert kan utesluta en tumör och en kompletterande koloskopi ofta inte kan utföras då tarmen är för trång i det aktuella området
  • Blödning: Drabbar 5-15% av alla patienter med divertikulos, förekommer mycket sällan i samband med ett akut divertikulitskov, ofta är blödningen av den digniteten att inläggning krävs

Om dokumentet: Divertikulit

Författare:
Göran Heinius, överläkare, Kirurgkliniken, Södersjukhuset
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för kirurgi:
Inga-Lena Nilsson, ordf, januari 2016
Publicerat:
September 1996
Uppdaterat:
December 2015