Tuberkulos (tbc)

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Utredning för aktiv pulmonell/extrapulmonell tbc: lungröntgen och eventuellt annan relevant röntgen, vikt, blod- och leverstatus, SR, kreatinin, u-sticka och hiv.

Screening av smittskyddsskäl avseende asylsökande, kvotflyktingar och anhöriginvandrade personer från högriskländer, se vidare handläggning på Smittskydd Stockholms webbplats.

Enligt smittskyddslagen räknas tuberkulos som en allmänfarlig sjukdom och patienten har rätt till kostnadsfri utredning, vård och behandling. Detta gäller svenska medborgare, EU-medborgare, asylsökande samt i Stockholms län även papperslösa.

Laboratorieverifierade fall och kliniskt/radiologisk misstänkta fall där tuberkulostatika ges ska anmälas via SmiNet.

Preventiva insatser mot tbc (Socialstyrelsen).

Remiss till specialist i infektion (vuxna) eller barnmedicin (<18 år)

  • Vid misstanke om aktiv smittsam lung-tbc ska infektions- eller barnkliniken Karolinska Universitetssjukhuset Solna/Huddinge (beroende på geografisk bostadsort) kontaktas per telefon och patienten remitteras akut. Vid transport ska patienten förses med engångsnäsdukar, instrueras att hålla för munnen vid hosta samt hosta upp direkt i engångsnäsduk som slängs i medförd avfallspåse. All transport av smittsam patient måste ske i ambulans där fönstret mellan vårdutrymme och förarhytt ska vara stängt. Personalen använder andningsskydd av FFP 3-typ. Punktdesinfektion med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid ska användas vid spill av blod eller slem.
  • Vid extrapulmonell eller latent tbc skickas remiss på sedvanligt sätt till infektions- eller barnmottagning Karolinska Universitetssjukhuset Solna/Huddinge om opåverkad patient.

Remissinnehåll

  • Anamnes. OBS! Se rubrik "Epidemiologi" nedan
  • Resultat av lungröntgen och annan relevant röntgenundersökning
  • Uppgifter om genomgången BCG-vaccination, ursprungsland, boendeform, familjemedlemmar, yrke. Skolbarn, dagisbarn?
  • Labresultat
  • Symtomduration
  • Kliniskt status
  • Är personen hiv-testad?

Spesamgruppen för infektion

Symtom

Upp

Tänk på tbc vid:

  • Riskutsatt person
  • Långvarig hosta (>2 veckor)
  • Oklar feber
  • Avmagring
  • Körtlar på halsen
  • Blodhosta

Tuberkulos misstänks vanligen som differentialdiagnos till malignitet, systemsjukdom eller annan infektionssjukdom – "Epidemiologi" och "Riskfaktorer" (se nedan) är vägledande. Anamnesen är central för att få information om faktorer som innebär att en smittad person har en ökad risk att insjukna.

I anslutning till infektionen, vanligen efter 4-8 veckor, kan feber och/eller nattsvettningar uppträda, ibland med sjukdomskänsla. Även knölros kan ibland ses och drabbar framförallt kvinnor i vuxen ålder samt flickor i puberteten. Det vanligaste är dock att primärinfektionen förlöper utan symtom.

Lungtuberkulos (smittsam)

Den primära infektionen sker så gott som uteslutande via luftvägar med primärfokus i lungan och svullnad av hiluskörtlar, det så kallade primärkomplexet. Lungtuberkulos utvecklas framför allt under de första åren efter smittotillfället men kan också komma många år senare.

De vanligaste symtomen är följande:

  • Långvarig hosta (>2 veckor) ofta med slembildning, mer sällan med blodhosta
  • Feber (framförallt på eftermiddagar och kvällar) eller subfebrilitet (hos barn ofta det enda symtomet)
  • Nattliga svettningar
  • Trötthet
  • Dålig aptit och viktminskning
  • Ibland smärtor i bröstkorgen

Extrapulmonell tuberkulos (med normal lungröntgen och avsaknad av luftvägssymtom, inte smittsam)

Vid tbc utanför lungorna beror symtomen på vilket organ som drabbats.

Vanligast är tbc-engagemang i lymfkörtlar, främst i form av förstorade lymfkörtlar på halsen, oftast ensidigt. Lymfkörtlarna växer långsamt och är oömma, patienten kan vara opåverkad. Lymfkörtelförstoring i mediastinum och hilus kan ses hos barn men även hos vuxna, särskilt när sjukdom utvecklas nära smittotillfället och är vanligare vid tidiga former av tuberkulos.

Den blodburna spridningen av tuberkelbakterier sker tidigt efter primärinfektionen och tuberkulös meningit och miliär tuberkulos som komplikation kan uppträda inom några få månader. Dessa sjukdomsformer är dock ovanliga. Den tuberkulösa pleuriten är vanligast under de 6 första månaderna efter smittotillfället. Skelettuberkulos kan komma relativt tidigt (inom några år) efter infektionstillfället men kan också komma betydligt senare i livet. Urogenital tuberkulos utvecklas vanligen många år efter infektionstillfället.

Barn

Spädbarn är mycket mottagliga för tuberkulossmitta och löper hög risk för att utveckla en allvarlig generaliserad sjukdom med diffusa symtom.

Hos förskolebarn och skolbarn före tonåren har tuberkulos ofta ett godartat förlopp. En långdragen (två till fyra veckor) svängande feber som pendlar mellan 38 och 40 grader är ofta det enda symtomet. Urinvägsinfektion, influensa samt tyfoidfeber är klassiska differentialdiagnoser. Hosta saknas däremot i början av sjukdomen.

Röntgen visar ofta ett breddökat mediastinum som tecken på lymfkörtelsvullnad. Ibland ses svullna hiluskörtlar endast vid sidoprojektion. Infiltrat kan förekomma. Även astmaliknande symtom kan uppträda eftersom mediastinala lymfkörtlar kan komprimera de grövre luftvägarna. Barnet har ett opåverkat allmäntillstånd vilket ofta förvillar den kliniska bedömningen. Barn med tbc smittar vanligen inte förrän de kommer upp i skolåldern.

Hos tonåringar ses en tuberkulos som kliniskt liknar den hos vuxna men ibland med ett snabbare förlopp. Detta kan vara en progressiv primärtuberkulos eller en aktiverad latent tuberkulös infektion. Man kan även finna avancerade lungröntgenfynd efter bara några veckors anamnes på trötthet, hosta eller ont i ryggen. Tonåringar med lungtuberkulos är ofta smittsamma, till skillnad från de yngre barnen.

Epidemiologi

Upp

En tredjedel av jordens befolkning beräknas vara infekterade med tuberkulos. Årligen insjuknar cirka 9 miljoner i aktiv tuberkulos och cirka 1.5 miljoner dör. I Sverige insjuknar för närvarande mellan 600-700 personer per år i tuberkulos. De som är födda i Sverige och insjuknar i tbc är oftast antingen i 70-årsåldern och smittades i unga år eller också är det personer med nära anhöriga i länder där tbc är vanligt. Majoriteten av de invandrare som har eller får tbc är yngre vuxna som kommer från länder där sjukdomen är utbredd (vanligast Afrika söder om Sahara – främst Afrikas horn, Asien, Sydamerika och Östeuropa).

Riskfaktorer

Upp

Tid från smitta till insjuknande varierar mycket men risken att utveckla klinisk sjukdom är störst de första 2 åren efter smittotillfället men kan kvarstå hela livet. Cirka tio procent av smittade personer med normalt immunförsvar utvecklar en aktiv primärinfektion.

  • Minst hälften insjuknar de första 1-2 åren efter smitta
  • Ålder: barn under 5 år, tonåringar och äldre
  • Nyförlösta mödrar (en ökad risk för tbc ses under postpartumperioden, sannolikt finns denna även under graviditet men det nedsatta immunsystemet gör att tbc-sjukdom ofta har få eller inga symtom)
  • Personer med ursprung från eller annan långvarig kontakt med högendemiskt land, se Riskländer för tuberkulos (Folkhälsomyndigheten)
  • Miljö (flyktingläger, fängelse, hemlösa)
  • Immunsuppression pga sjukdom (tex hiv) eller medicinering (immunmodulerande behandling, prednisolon >15 mg/dag under minst 1 månad)
  • Tidigare otillräcklig behandlad tbc, kvarstående fibronodulära förändringar i lungorna efter tidigare obehandlad tbc
  • Malignitet
  • Kronisk njursvikt
  • Alkohol- eller narkotikamissbruk
  • Diabetes mellitus
  • Rökning
  • Undervikt

Utredning

Upp

Lungtuberkulos

  • Lungröntgen
  • Laboratorieprover: SR, blodstatus, leverstatus och kreatinin, urinsticka samt hiv-test. (I primärvården ska inte PPD/IGRA användas för diagnostik av aktiv tbc. PPD kan vid aktiv sjukdom ge kraftiga reaktioner med nekroser. PPD/IGRA kan möjligen användas som komplement på specialistnivå, vid svårigheter med bakteriologisk påvisning.)
  • Vikt

På specialistmottagning:

  • Bakteriologisk undersökning med 2-3 sputumprov för:
  1. Mikroskopi (syrafasta stavar). Relativ låg sensitivitet. Viktig för att bedöma smittsamhet, men skiljer inte mellan Mykobakterium tuberculosis och miljömykobakterier.
  2. PCR (DNA påvisning). Viktigt för att bedöma vilken mykobakterie som har orsakat infektionen, men skiljer inte mellan levande eller döda bakterier. Svar efter 2 dygn.
  3. mykobakterieodling. Hög sensitivitet. Viktig för att kunna utföra fullständig resistensbestämning (dock finns numera även metoder för snabbresistenspåvisning med PCR som dock inte ersätter föregående). Långsam metod, upp till 7 veckor för slutsvar.

Extrapulmonell tuberkulos

  • Lungröntgen. Om röntgenförändringar fortsatt bakteriologisk utredning via specialistmottagning
  • Laboratorieprover: SR, blodstatus, leverstatus och kreatinin, urinsticka samt hiv-test
  • Riktad relevant undersökning på organ med misstänkt tbc, eventuellt i samråd med organspecialist. Lymfkörtlar: punktion för cytologi och mykobakteriologisk undersökning kan göras på primärvårdsnivå, i första hand för att utesluta annan diagnos. Om den kliniska misstanken på lymfkörtel-tbc är stor bör patienten remitteras utan föregående punktion till specialistklinik

Latent tuberkulos (LTBI, vilande infektion utan kliniskt eller radiologiskt tecken på aktiv sjukdom)

Se Testning för latent tuberkulos - Smittskydd Stockholm.

Diagnostik utförs främst vid smittspårning, vid screening av smittskyddsskäl avseende migranter från högriskländer samt inför behandling med immunmodulerande läkemedel.

  • PPD (tuberkulintest)
    Fördel: Avläsning efter 72 timmar. Hos barn under 5 år där IGRA är mindre tillförlitligt.
    Nackdel: Utförande och avläsning bör ske av van personal med tillräckligt patientunderlag. Immunstimulering vilket innebär att en förnyad testning eller BCG-vaccinering kan ge en falsk positiv reaktion.
  • IGRA (Quantiferon)
    Se provtagning Tuberkulos-antigen, interferon gamma - Karolinska Universitetslaboratoriet
    Fördel: Blodprov, mäter svar mot antigen som är mer specifik än PPD, reagerar inte på tidigare BCG-vaccination och endast i undantagsfall efter infektion med miljömykobakterier. Kan upprepas vid tveksamheter då det inte boostrar sig självt. Ger till skillnad från PPD information om testningen inte är möjlig att bedöma, vilket har betydelse vid immunsuppression.
    Nackdel: Provtagning i speciella rör som måste förbeställas och är dyrare, hållbarhet högst ett halvår. Kostnad. Svar inom 1 vecka.

Gemensamt för båda testerna:

  • Reaktionens prediktiva värde är beroende av det epidemiologiska sambandet och bör därför bara användas vid känd exposition som vid smittspårning kring en smittsam person, screening av högriskgrupp samt innan eventuell BCG-vaccination.
  • Nackdel att de inte svarar adekvat när immunsystemet inte är intakt. Bristande reaktivitet med risk för falsk negativt resultat vid ålder under 6 månader, vid sjukdomar som drabbar lymfoida organ, behandling med immunsupprimerande behandling, uttalad undernäring och långt framskriden tbc. Kan även ske övergående vid vissa virussjukdomar och vaccination med levande virus.
  • Mäter samma sak, men IGRA gör detta mer kontrollerat och mer specifikt än tuberkulinet.

Principer för användning av IGRA och PPD

Friska vuxna och barn ≥5 år: IGRA eller PPD (IGRA är att föredra hos BCG-vaccinerade)

Immunsupprimerade: IGRA och/eller PPD (båda om det första är negativt)

Barn under 5 år: PPD

PPD kan boostra ett IGRA-svar, med risk för falskt positivt IGRA, ofta inom gråzonen, främst efter 2-4 veckor. Vill man komplettera PPD med ett prov för IGRA bör man därför sätta dessa samtidigt eller avvakta med IGRA till minst 8 veckor efter att PPD sattes.

Reaktivitet hos båda testerna utvecklas vanligen inom 2 månader från smittotillfället. Ingen av dem kan helt säkert bekräfta eller utesluta LTBI, eftersom de mäter ett immunsvar, vilket inte är liktydigt med att levande bakterier finns i kroppen. En bedömning måste därför alltid ske individuellt med användning av tillgänglig information avseende epidemiologi och exposition, anamnes inklusive immunkompetens och riskfaktorer för att utveckla aktiv tbc samt resultaten av lungröntgen.

Exposition för tbc

2 månader efter att en person säkert eller misstänkt blivit utsatt för tuberkelbakterier kan man säkert bedöma huruvida personen infekterats eller inte. Detta sker genom ett tuberkulintest i anslutning till infektionstillfället samt efter 8-12 veckor. Om den första tuberkulinreaktionen är under 6 mm och man vid förnyad testning har en tuberkulinreaktion som ökat i storlek med 6 mm eller mer hos barn, 10 mm hos vuxen kan det innebära att personen blivit infekterad.

Behandling

Upp

Behandling på specialistklinik inleds alltid med fyra preparat om resistensmönstret inte är känt, förutsatt låg risk för resistens:

  • Isoniazid (INH) (Tibinide) i kombination med vitamin B6 (Pyridoxin) för att förebygga neurologiska biverkningar
  • Rifampicin (RIF) (Rimactan och Rifadin)
  • Ethambutol (Myambutol) - utsättes vanligen när besvarat att känslig stam föreligger
  • Pyrazinamid (PZA) (licenspreparat i Sverige) – initiala 2 månaderna

Behandlingstid vid känslig tuberkulos är i normalfallet minst 6 månader, vid tbc i CNS 12 månader och vid multiresistent tbc ofta 24 månader. Som regel är patienten smittfri mycket snabbt efter insatt adekvat terapi. Läkemedel ges 1 gång/dygn och delas vanligen i dosett av tbc-sjuksköterskor på Infektions-/barnklinikens tbc-mottagningar. Vid multiresistent tbc samt vid förväntad bristande följsamhet till behandling, ges vanligen övervakad behandling (DOT). Kontakt med primärvården kan tas vid behov för hjälp med detta via distriktssjuksköterska.

Se Terapirekommendationer - Läkemedelsboken.

Interaktion med andra läkemedel

Interaktionsrisk föreligger framförallt för RIF och en rad andra läkemedel på grund av induktion av cytokrom P450-systemets enzymer.

Isoniazid ökar koncentrationen av fenytoin, karmazepin och diazepam.

Rifampicin minskar koncentrationen av P-piller, glukokortikoider, warafarin, statiner, klaritromycin, erytromycin, doxycyklin, proteasinhibitorer, verapamil, nifedipin, propranolol, digoxin, fenytoin, diazepam, vitamin D, nortriptylin och haloperidol.

Exempel på kliniskt viktiga interaktioner är:

  • De mellan RIF och steroider, där steroiddosen bör fördubblas om patienten står på detta av annat skäl för att kortisonet ska ha bibehållen effekt.
  • P-piller är en osäker preventionsmetod under behandling med RIF, och den fertila kvinnan rekommenderas en barriärmetod i stället för p-piller. Planerad graviditet rekommenderas inte under sjukdom och behandling med tuberkulosläkemedel.
  • Vanliga läkemedel mot gastrit, dvs antacida, kan påverka upptaget av läkemedel som används vid tuberkulos, varför ett tidsintervall på minst fyra timmar rekommenderas mellan dessa läkemedel och antacida.
  • Patienter som har behandling mot epilepsi ska genomföra koncentrationsprover av epilepsiläkemedel vid behandling med tuberkulosläkemedel.
  • Man bör också vara uppmärksam på ökad risk för levertoxicitet, vilket kan påverkas om andra läkemedel med levermetabolism såsom paracetamol ges i normala doser. OBS! Patienten avrådes alltid från alkohol under tbc-behandling.

Konsultera vid behov Fass!

Nutritionstillståndet påverkar förutsättningar för att klara behandlingen och snabbt återhämta sig. Viktigt med en energi- och proteinrisk kost. Ofta behövs kontakt med dietist.

Brist på vitamin D är vanligt hos patienter med aktiv tbc och bör behandlas parallellt.

Vaccination

Generell BCG-vaccination upphörde 1975 i Sverige. Vaccination erbjuds riskgrupper och sköts främst via BVC, skolhälsovården eller företagshälsovården.

Om dokumentet: Tuberkulos (tbc)

Författare:
Panteha Hatefi, specialist allmänmedicin, Gröndals vårdcentral (reviderad version 2015)
Originalversion av Elizabeth Sherpa, specialist allmänmedicin och infektionssjukdomar, Hallunda vårdcentral
Granskat av:
Ann-Christine Sjöblom, specialist allmänmedicin, Boo vårdcentral, Kerstin Karkkonen, överläkare, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Judith Bruchfeld, överläkare, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Ingela Berggren, bitr smittskyddsläkare/överläkare, Smittskydd Stockholm
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för infektionssjukdomar:
Elda Sparrelid, ordf, december 2014
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för infektionssjukdomar:
Paulina Dalemo, ordf, december 2014
Publicerat:
Juni 2012
Uppdaterat:
Januari 2015