Traumatiska sårskador

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Omhändertar mindre okomplicerade sårskador.

Remiss till specialist akutmottagning

  • Misstänkt sen-, nerv- eller skelettskada alternativt svårigheter med adekvat smärtlindring till ortoped
  • Vid misstanke om böjsenskada, digitalnervskada och nervstamsskada telefonkontakt med handkirurgjour
  • Sår i ansiktet: frikostigt remiss till ÖNH/plastikkirurg
  • Skador på genitalia till urolog/gynekolog
  • Samtliga komplicerade skador på barn (se ovan) och barnpatienter där adekvat smärtlindring ej kan ordnas, skickas till Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Spesamgruppen för kirurgi

Riskfaktorer

Upp

Faktorer som påverkar sårläkningen

  • Rökning
  • Ålder
  • Nutritionsstatus
  • Infektion
  • Malignitet
  • Kroniska sjukdomar (t.ex. diabetes, anemi, etyl)
  • Immunhämmande läkemedel (t.ex. steroider, cytostatika)

Utredning

Upp

Anamnes

  • Aktuellt:
    • Vad hände? (vidare utredning avseende eventuell bakomliggande utlösande sjukdom om t.ex. synkopering eller krampanfall?)
    • Kontaminerad eller ren skada?
    • Tid sedan skadetillfället?
    • Låg- eller högenergitrauma?
    • Skademekanism: skärskada, krosskada, slitskada, bitskada (människa/djur?)
  • Tidigare och nuvarande sjukdomar
  • Aktuella läkemedel (inkl. immunosuppression, blodförtunnande)
  • Överkänslighet (främst för lokalanestetika eller antibiotika)
  • Efterfråga tetanusskyddet, eventuell boosterdos ska övervägs även vid relativt bagatellartade sårskador, främst vid förorening med jord (se nedan).

    De fall av stelkramp som de senaste åren förekommit i Skandinavien har ofta kommit just i anslutning till enkla skador utomhus hos tidigare ovaccinerade medelålders och äldre kvinnor.

Status

  • Uteslut främmande kropp
  • Extremitet: distalstatus (cirkulation, känsel, stabilitet, rörlighet och kraft). Viktigt att detta görs innan lokalanestesi
  • Identifiera skadade strukturer. Finns det anledning att misstänka sen-, nerv- eller skelettskada?
    • Vid sårskador på fot och hand är det mycket viktigt att utesluta sen- och nervskada
    • Ytliga skador hos barn och sår på dorsalsidan av handen ska alltid bedömmas som en sennära skada
    • Ibland behöver lokalanestesi anläggas inför status för att fullgod klinisk undersökning ska kunna utföras
  • Utvidgad diagnostik vid skador på skallen (commotio? fokal neurologi? fraktur?), thorax och buk (invärtesskador/blödning?)
  • Risk för kompartmentsyndrom?

Behandling

Upp
  • Noggrann rengöring med tvål och vatten.
  • Rensa noga från grus och växtdelar vid smutsiga sår. Vid behov ska lokalanestesi anläggas. Endast rena sår läker.
  • Primärsuturer inom 8 timmar efter skadan efter noggrann rengöring, sårrevision och inspektion. Längre tid kan accepteras ju mer kraniellt på kroppen. I ansiktet är övre gräns 24 timmar på grund av god genomblödning och risk för stigmatiserande ärr.
  • Vävnadslim, cyanoacrylate (Dermabond), kan också användas för mindre sår, utan tension, går inte genom dermis. Sämre hållfasthet, kan medföra ökad risk för sårruptur.
  • Steri-Strips: ytliga sår och som förstärkning ovanför lim eller suturering.
  • Sekundärläkning (självläkning under god sårvård): ytliga skrapsår, kliniskt infekterade sår, inkomplett sårrengöring, bett och kan övervägas vid höggradig kontaminerad sår eller nedsatt läkningsförmåga hos patienten.

Lokalanestesi

  • Vid infiltrationsanestesi används lidokain (Xylocain), 5 mg/ml (0,5%) eller 10 mg/ml (1%).
  • Adrenalintillsatts: förlänger effektdurationen, men bör undvikas vid dålig perifer cirkulation.
    Det finns numera evidens för att detta kan användas vid anestesi av fingrar, tår, öron och näsa. Intrakutan kvaddel kan läggas före incision av mindre abcesser.
  • Vid skador på fingrar och tår läggs en ledningsblockad med lidokain 10 mg/ml (1%) utan adrenalin.
  • Slemhinneanestesi: lidocain gel eller spray

Lokalbedövning är ofta smärtsam både av sticket och av svedan när medlet injiceras. Sätt att reducera denna smärta:

  • Uppvärmning till kroppstemperatur av medlet innan injektion.
  • Komplettera med annan smärtlindring, t.ex. stolpiller.
  • Topikal lokalbedövning: dränk kompress i Xylokain-lösning och applicera i såret >20 minuter. Vid behov kan man komplettera med infiltrationsanestesi.

Tetanusskydd

Olika vacciner används vid förnyelsedos respektive vid grundvaccinering mot stelkramp. Till den person som tidigare fått 3 doser kan man använda diTeBooster.

Avseende dem som tidigare fått 0–2 doser:

  • Läkemedelsboken
  • Smittskydd Stockholm (Vårdgivarguiden) 
  • Observera att barn (<18 år) som är ovaccinerade eller endast har fått enstaka doser kan med fördel ges sexvalent kombinationsvaccin (Infanrix-hexa). Om detta inte finns tillgängligt akut ska dock fulldos Tetanusvaccin SSI ges, men uppföljning ska ske inom barn- eller skolhälsovård för ytterligare vacciner. Se expertrådsutlåtande (Janusinfo)

Allmänna patientråd

  • Informera om infektionstecken och att då söka sjukvård
  • Undvik att bada till suturborttagning (duscha på kirurgtejp går bra när det yttre förbandet avlägsnats efter 2-3 dagar)
  • Undvik belastning som tydligt ökar spänningen i såret under tiden suturerna sitter
  • Undvik solexponering av ärret i 1 år efter läkning

Antibiotikaprofylax

  • Ska i regel ej ges vid okomplicerade sårskador då detta inte minskar infektionsfrekvensen
  • Kan övervägas vid djupare sårskador nära leder/senor eller till patienter med uttalad nedsatt läkningsförmåga eller ökad infektionsrisk (t.ex. imunosuppression, sår i extremitet hos patient med diabetes):
    • Flukloxacillin (Heracillin) 500 mg 2 x 3 i 3 dagar
    • Vid pc-allergi: klindamycin 300 mg 1 x 3 i 3 dagar

Uppföljning

Upp

Hos distriktssköterska/sjuksköterska

  • Suturborttagning:
    • Ansikte, hals: efter 5-7 dagar
    • Övre extremitet, bål, skalp: efter 10-14 dagar
    • Nedre extremitet, rygg: efter 14-17 dagar
  • Kontroll av hud och funktion
  • För att få mindre och smalare ärr och minska risken för ärrhypertrofi kan ärret tejpas med kirurgtejp (Micropore) under 3-6 månader, byt tejp 1 gång/vecka.

Komplikationer

Upp
  • Inadekvat sårläkning (för mycket eller för lite inflammation förhindrar god sårläkningsprocessen, liksom smutsiga sår - allt dött, främmande kroppar, nekroser etc. måste avlägsnas.)
  • Blödning (förhindrar också adekvat läkning
  • Sårruptur
  • Sårinfektion 
  • Kompartmentsyndrom
  • Artrit
  • Ärrhypertrofi. Ökad risk vid påfrestningar, t.ex. strama förhållanden vid suturering, sår där huden rör mycket på sig. Ärrprocessen pågår i upp till 1 år och är individuellt.

Om dokumentet: Traumatiska sårskador

Författare:
Panteha Hatefi, specialist allmänmedicin, Gröndals vårdcentral
Granskat av:
Thomas Wohlin, specialist allmänmedicin, Kista vårdcentral, Elisabet Abdo, specialist allmänmedicin, Salems vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för kirurgi:
Inga-Lena Nilsson, ordförande och Ann-Charlott Docherty Skogh, spesak plastikkirurgi, mars 2017
Specialitetsrådet för ortopedi: Anna Ekman (ortopedi) och Anna Gerber Ekblom (handkirurgi) på uppdrag av Sari Ponzer, ordförande, mars 2017
Specialitetstrådet för ÖNH: Mats Holmström, ordförande, mars 2017
Specialitetsrådet för barn- och ungdomsmedicin: spesak barnkirurgi på uppdrag av Helena Martin, ordförande, mars 2017
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för anestesi:
Inga Tjäder, ordförande, mars 2017
Publicerat:
Mars 2017