Malignt melanom

Om dokumentet
  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Primär handläggning med excision av hela förändringen med minst 2 mm marginal utifrån kanterna och ner i fettväven. Preparatet ska alltid skickas till PAD.

 

Följande fynd ska föranleda misstanke:

  • Patienten söker för en hudförändring som kan vara hudmelanom
  • Anamnestisk information om förändring eller symtom från lesion
  • Klinisk misstanke om hudmelanom vid undersökning av patienten

Vid misstanke ska:

  • Fullständig anamnes tas, inklusive ärftlighet och andra riskfaktorer
  • Hudförändringen undersökas, med dermatoskopi eller teledermatoskopi om det är möjligt.

Innan misstanken avskrivs ska patienten erbjudas en fullständig hudundersökning för att inte melanom på andra hudområden än det patienten söker för ska missas. Studier har visat att 30% av de melanom som diagnostiseras påträffats på en annan del av huden än den lesion patienten söker för, se Nationellt vårdprogram för malignt melanom.

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke om cancer

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

  • klinisk undersökning och/eller anamnes inger stark misstanke om hudmelanom*
  • dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som stärker misstanke om hudmelanom
  • histopatologiskt fynd av primärt malignt melanom, melanommetastas, in situ-melanom inklusive lentigo maligna
  • undersökningsfynd talande för melanommetastas

*Stark misstanke innebär att syftet med utredningen är att ”bekräfta melanom”. Bedömningen grundas på läkarens kliniska erfarenhet. Se det nationella vårdprogrammet för vägledning.

Om misstanken inte bedöms som stark (syftet är att ”utesluta melanom”) kan man remittera till hudläkare för bedömning eller excidera förändringen och skicka till patolog för bedömning, men inte inom ramen för det standardiserade vårdförloppet.

Handläggningen vid välgrundad misstanke kan ske enligt två alternativ:

A: Primärvården utför diagnostisk excision och ger diagnosbesked
B: Patienten remitteras direkt till specialiserad vård

A: Handläggningen vid välgrundad misstanke där primärvården utför diagnostisk excision och ger diagnosbesked

Diagnostisk excision ska ske enligt riktlinjer i nationellt vårdprogram och preparatet ska skickas till patolog.

Remissinnehåll PAD

  • Frågeställning: melanom? samt märkt med SVF enligt lokala rutiner
  • Typ av preparat
  • Hudförändringens lokalisation, storlek, utseende (t.ex. färg, ulceration, krusta, avgränsning)
  • Klinisk resektionsmariginal
  • Anamnes, ange särskilt hudförändringens utveckling över tid, ärftlighet och riskfaktorer, annan hudsjukdom och tidigare ingrepp i området, tidigare hudcancer eller annan malignitet, eventuellt foto
  • Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
  • Direktnummer till bemannad tjänstetelefon till inremitterande/vårdcentralen

Vid PAD-bekräftat hudmelanom ska patienten remitteras till specialiserad vård för nästa steg i utredningen: ställningstagande till utvidgad excision och portvaktskörteldiagnostik.

B: Handläggningen vid välgrundad misstanke - remiss till specialiserad vård

Patienten remitteras till specialiserad vård (när landstinget beslutat att all excision ska ske i specialiserad vård eller när excisionen kräver särskild kompetens).

Remissinnehåll till hudmottagning

  • Symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
  • Lokalisation och storlek
  • Eventuellt foto
  • Anamnes, ange särskilt när patienten sökte för symtomen eller fynden första gången, allmäntillstånd och samsjuklighet, tidigare hudcancer, ärftlighet för hudmelanom eller melanom i familjen, bruk av solskyddsmedel, SPF, solarieanvändning, vistelse i solrikt land mer än 6 månader, läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia), social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
  • PAD-svar om sådant finns, inkl. datum för excisionsbiopsin
  • Om relevant: hur patienten fick sitt PAD-besked
  • Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
  • Direktnummer till inremitterande

Remissen skickas till

Alternativ A:

  • Melanom =<1 mm i tumörtjocklek enligt PAD-svar: remiss till hudmottagning*
  • Melanom >1 mm i tumörtjocklek enligt PAD-svar: remiss till kirurg eller plastikkirurg
  • Melanommetastas: remiss till Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Alternativ B:

  • Remiss till hudmottagning*

*Hudmottagning enligt vårdval hud, se Vårdgivarguiden

Inför remiss till utredning, informera patienten om

  • att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • att sjukvården ofta ringer från dolt nummer samt
  • dela ut skriftlig information till patienten, se länk: Patientinformation på svenska och flera andra språk för utskrift

Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Optimala ledtider i det standardiserade vårdförloppet

Från Till Tid
Beslut välgrundad misstanke
Diagnostisk excision 
 7 kalenderdagar
Diagnostisk excision Diagnosbesked 
 14 kalenderdagar
Diagnosbesked 
 Besök för ställningstagande till utvidgad excision och portvaktskörteldiagnostik. 5 kalenderdagar

Källa: Regionalt Cancercentrum

Spesamgruppen för hud och kön

Symtom

Upp

Endast cirka 50% av maligna melanom har typiskt utseende.  

Stor hänsyn måste tas till anamnestiska uppgifter om förändring:

En pigmenterad lesion som ändrat storlek, färg och form eller som blivit upphöjd under en tid, från några få månader till ibland över flera år motiverar misstanke om utveckling av melanom. Förändringen kan uppstå i ett tidigare benignt nevus, eller vanligare, uppträda som en helt ny pigmentförändring. Oftast är melanom symtomlösa men det kan förekomma ihållande eller återkommande irritationskänsla, oftast klåda, ibland tillsammans med rodnad kring lesionen. Det kan vara den enda malignitetsignalen i en för övrigt ospecifik lesion. Krustabildning, sårbildning och blödning är allvarliga och ofta sena symtom.

ABCDE-kriterierna kan användas i vissa fall

Men observera att dessa inte finns vid tidiga/små, amelanotiska, nodulära, ansikts- och akrala melanom. SSM-melanom är den typ som passar bäst in på dessa kriterier. En betydande andel av melanom passar inte in.

Asymmetri (både form och färg)

Border (dåligt avgränsade mot huden)

Color (ojämn pigmentering, 3-4 färger, observandum svart, blått, vitt)

Diameter (>5 mm, vuxit fort på kort tid, 3-4 månader)

Evolution (förändring i ovan)

Tänk på ”ugly duckling”-tecknet – ett eller några nevi med klart avvikande utseende jämfört övriga nevi på kroppen. OBS! Inspektion av hela hudkostymen inklusive fotsulor, hårbotten.

Det finns flera olika typer

  • SSM-melanom
  • Nodulärt melanom
  • Lentigo maligna melanom
  • Akrala lentiginösa melanom
  • Amelanotiska maligna melanom
  • Ytterligare några ovanliga former

Epidemiologi

Upp
  • Ökar i Sverige med >5% per år
  • Incidens 32-36/100 000 och år
  • 2015 diagnostiserades 3.888 personer med malignt melanom. 2012 diagnostiserades 3.368 personer
  • Melanom är ovanligt bland barn och yngre vuxna men förekomsten ökar med stigande ålder. Medianåldern vid diagnos är 63 år hos kvinnor och 68 år hos män
  • En liten ökning ses hos ungdomar 14-18 år

Riskfaktorer

Upp
  • Ljus hudtyp (bränner sig lätt, ofta rödhårig, fräknar, gröna ögon)
  • Exponering för solstrålning framförallt i barndomen
  • Tidigare malignt melanom
  • Ärftlighet
  • Många nevi

Differentialdiagnos

Upp

Utredning

Upp
  • Om PAD visar tumörtjocklek ≤1 mm djup och sitter ovanför armveck, knäveck eller på bålen, utförs den utvidgade excisionen upp till 1 cm marginal vid hudklinik. Lymfkörtelpalpation. Hudkontroll via hudläkare.
  • Melanom som är ≤1 mm djupa på övriga lokaler eller om >1 mm tumörtjocklek mikroskopiskt, skickas till kirurg-/plastikkirurgisk mottagning för utvidgad excision till 2 cm marginal. Lymfkörtelpalpation, ofta sentinel node. Hudkontroll via hudläkare.

Behandling

Upp

Excision med minst 2 mm marginal ner till fettväven, för diagnos. (Maximalt 5 mm marginal primärt för att inte påverka lymfdränage vid sentinel node biopsi.)

Efter diagnos: Excision ner till fascian med 1-2 cm marginal beroende på tumörtjocklek och eventuellt sentinel node.

Uppföljning

Upp
  • Om tumördjup <0,8 mm utan ulceration (så kallat T1a-melanom) görs en avslutande kontroll inom cirka 6 veckor på hudmottagning för kontroll av huden och information/utbildning i självkontroller och solråd.
  • Om tumördjup <0,8 med ulceration eller >0,8 mm med/utan ulceration (så kallat T1b-melanom) sker kontrollerna via onkologisk mottagning 2 gånger per år i 3 år. Utbildning i självkontroll och solråd via hudläkare.
  • Om tumördjup >1 mm sker kontrollerna via onkologisk mottagning 2 gånger per år i 3 år. Patienter med positiv portvaktskörtelbiopsi rekommenderas nu i forsta hand att avstå lymfkörtelutrymning. Dessa patienter följs då även med ultraljud over lymfkörtelomradet 2 gånger årligen. Utbildning i självkontroll och solråd via hudläkare.
  • Utöver melanompatienter med avancerad sjukdom, så kan patienter med högriskmelanom eller med lymfkörtelmetastaserad sjukdom vara akutella for kliniska studier avseende behandling före alternativt efter operation samt för röntgenologisk uppföljning inom ramen for en nationell klinisk studie (TRIM).
  • Personer med familjära melanom remitteras till hud- eller onkologklinik för uppföljning enligt vårdprogrammet för denna grupp.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Registrering i Cancerregistret, Regionalt Cancercentrum (ifyllbar blankett).

Nationellt vårdprogram för malignt melanom, Regionalt Cancercentrum.

Om dokumentet: Malignt melanom

Författare:
Birgitta Wilson Claréus, hudspecialist, Stockholm Hud Odenplan
Granskat av:
Mattias Schmidt, specialist i allmänmedicin, Råsunda vårdcentral, Kadir Kakili, specialist i allmänmedicin, Doktor Kom Hem, Mehrnoosh Haghpanah, specialist i allmänmedicin, Husläkarmottagningen Sophiahemmet, Margareta Grauers, dermatologisjuksköterska, Hanna Eriksson, specialist i onkologi respektive hud, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Publicerat:
April 2015
Uppdaterat:
Maj 2018