Icke farmakologisk behandling - livsstilsförändringar
- Rökstopp, tobaksavvänjning
- Fysisk aktivitet, hjärtgymnastik, kom-i-gång-grupper
- Evidensbaserade råd om hälsosamma matvanor
- Viktnedgång
- Inventera psykosociala faktorer inklusive depression - behov av stressreduktion?
Farmakologisk behandling
ASA
(Trombyl 75 mg x 1). Livslång behandling för de flesta, men ställningstagande till fortsatt behandling bör göras vid blödningar. Vid överkänslighet mot ASA ges klopidogrel. Överväg protonpumpshämmare vid ökad risk för magblödning.
Ticagrelor
Brilique 90 mg x 2 är förstahandsval av ADP-receptorhämmare efter akut koronart syndrom (AKS) enligt vårdprogram i Stockholms läns landsting. Kan även ges till vissa högriskpatienter efter komplicerad PCI vid stabil kranskärlssjukdom. Behandlingen är tidsbegränsad och för ordinationen ansvarar behandlande kardiolog.
Normalt ges dubbel trombocythämmande behandling (ASA + ticagrelor) 12 månader efter hjärtinfarkt (AKS), men förkortad behandlingsduration till (3-)6 månader kan övervägas i enskilda fall, främst vid hög blödningsrisk, uppkommen blödning eller behov av kirurgi. Vid stabil kranskärlssjukdom (elektiv PCI) rekommenderas oftast 6 månaders behandling, även vid läkemedelsstent (DES).
Längre behandlingstid >12 månader med dubbel trombocythämning (DAPT), med lägre ticagrelordos 60 mg x 2, kan skydda mot nya hjärtinfarkter men är associerat med ökad risk för blödning. Beslut om en sådan förlängd behandlingstid tas av behandlande kardiolog/PCI-operatör, och kan vara aktuellt för vissa riskgrupper. T.ex. för de patienter som har haft stenttrombos eller recidiverande hjärtinfarkter samt de som erhållit absorberbara stent (BVS).
Ticagrelor ska inte kombineras med warfarin eller NOAK.
Ticagrelor utsättes 5 dagar före planerad operation men diskussion med kardiolog måste föregå ett utsättande, särskilt om patienten är PCI-behandlad.
Dyspné är en relativt vanlig biverkan som kan föranleda preparatbyte (prasugrel eller klopidogrel). Diskutera lämpligt alternativ med kardiolog.
Klopidogrel
Klopidogrel (75 mg x 1) är ett andrahandsalternativ av ADP-receptorhämmare efter akut koronart syndrom (AKS) och ges till patienter med högre blödningsrisk, såsom mycket hög ålder eller samtidig warfarinbehandling. Klopidogrel ges också till patienter med stabil kranskärlssjukdom och genomgången PCI
Normalt ges ASA + klopidogrel under (3-)12 månader efter hjärtinfarkt (AKS). Vid högre risk för återinsjuknande/stenttrombos och normal blödningsrisk rekommenderas 12 månaders behandling. Vid hög blödningsrisk rekommenderas 3-6 månaders behandling. Vid stabil kranskärlssjukdom (elektiv PCI) rekommenderas oftast 6 månaders behandling, även vid läkemedelsstent (DES). Behandlingslängden beslutas under sjukhustiden och ska anges i slutanteckning.
Klopidogrel bör utsättas 5 dagar före planerad operation men diskussion med kardiolog måste föregå ett utsättande, särskilt om patienten är PCI-behandlad.
Prasugrel
Efient (10 mg x 1) kan ges i stället för klopidogrel vid stenttrombos eller vid biverkan av ticagrelor, samt till vissa högriskpatienter efter komplicerad PCI vid stabil kranskärlssjukdom. Prasugrel ska inte kombineras med warfarin. Prasugrel bör utsättas 7 dagar före kirurgi, men diskussion med kardiolog bör föregå ett utsättande. Maximal behandlingstid 12 månader.
Orala Antikoagulantia (OAK)
Patienter med absolut indikation för oral antikoagulantiabehandling (OAK), vilka erhåller stent, behandlas med kortare tids trippelterapi (OAK + ASA + klopidogrel) följt av en längre tids dubbelterapi (OAK + klopidogrel eller ASA). Ticagrelor (eller prasugrel) ska inte kombineras med OAK. Under kombinationsbehandlingen bör patienterna skötas på mottagning med specialintresse för antitrombotisk behandling. PK-INR bör ligga inom intervallet 2,0–2,5 och man bör överväga att skifta till den lägre OAK-dosen. Patienten ska ha PPI-behandling som profylax mot magblödning. Kardiolog ansvarar för dessa ordinationer och behandlingsduration och instruktion ska framgå av slutanteckning.
Betablockerare
Metoprolol succinat. Bör ges till alla patienter om inte kontraindikation föreligger. För närvarande tillsvidarebehandling.
ACE-hämmare
Ramipril bör efter genomgången hjärtinfarkt ges vid
- klinisk hjärtsvikt
- nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (=EF<50%) oavsett om klinisk svikt eller ej
- diabetes mellitus
- hypertoni
- mikroalbuminuri eller njursvikt
Angiotensinreceptorblockare (ARB)
Generiskt kandesartan eller losartan ges vid indikation enligt ovan och intolerans mot ACE-hämmare.
Mineralreceptorantagonist (MRA)
Spironolaktone eller eplerenone kan övervägas tidigt efter AKS till patienter med symtomgivande svikt och ejektionsfraktion (≤35-40%) i tillägg till ACE-hämmare eller ARB under förutsättning av uppföljning med god kontroll av kreatinin och kalium.
Betablockerare, ACE-hämmare, ARB och MRA titreras efter infarkt mot måldoser efter tolerabilitet hos den läkare som har det aktuella sekundärpreventiva uppföljningsansvaret, se även under rubrik Uppföljning.
Statiner
Behandling med statin insätts på sjukhus och följs upp i primärvård. I normalfallet intieras behandling med 40 mg simvastatin/atorvastatin på sjukhuset enligt vårdprogram i Stockholms läns landsting. På längre sikt kan en lägre dosering övervägas. Det är viktigt med statinbehandling efter hjärtinfarkt varför långsiktig följsamhet bör understödjas.
Vid samtidig behandling med ticagrelor bör man vara extra uppmärksam på statinrelaterade biverkningar på grund av interaktion som höjer halterna av simvastatin med cirka 60% (med stor variation) och atorvastatin med cirka 40% (med stor variation).
Övrigt
Optimal behandling av övriga samtidiga sjukdomar, t.ex.