Viss - medicinskt och administrativt stöd för primärvården

Extremitetsischemi, kronisk kritisk

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Säng- eller rullstolsbunden patient som inte använder benen
  • Permanent grav kontraktur i knäleden >30 grader
  • Lindrig vilovärk utan sår hos patient med uttalad komorbiditet eller demenssjukdom

Dessa patienter bör i första hand behandlas palliativt då kärlkirurgiska ingrepp innebär risker som överstiger nyttan. Ring gärna och rådfråga innan remittering.

Remiss till kärlkirurg

Patienter med:

  • Vilovärk
  • Sår
  • Gangrän
  • Komplikation till kärlkirurgiskt ingrepp (misstanke om ocklusion eller postoperativ infektion)

Om klinisk bedömning talar för uttalad kritisk ischemi remitteras patienten direkt till kärlkirurgisk mottagning. Ingen utredning i primärvården på grund av risk för irreversibel skada vid fördröjd behandling. Detta gäller framförallt vid snabb progress med omfattande vävnadsskada eller svår smärta. Tänk på att smärta helt kan saknas hos patienter med diabetesneuropati.

Remissinnehåll

  • Anamnes och status, se rubrik "Utredning" nedan
  • • Utbredning av sår/gangrän och tidsförlopp är särskilt viktigt. Värdefullt om fotodokumentation i elektronisk journal kan komplettera remissen
  • Aktuell medicinering, eventuell förekomst av antikoagulantia
  • Tecken på infektion ska anges tydligt i journalen
  • Allmän bedömning av patientens allmäntillstånd och mobilitet
  • Aktuell medicinering, eventuell förekomst av antikoagulantia

Remiss till akutmottagning

Remissinnehåll

  • Snabbt progredierande sår eller gangrän
  • Akut djup infektion i foten i kombination med ischemi

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Patient som ej är tillgänglig för interventionell behandling (tertiärprofylax och palliation)
  • Patient som framgångsrikt behandlats för extremitetsischemi (sekundärprevention och sårvård)

Spesamgruppen för kardiologi

Symtom

Upp
  • Kritisk extremitetsischemi är ett avancerat stadium av åderförkalkningssjukdom, vanligen i nedre extremiteten
  • Smärtor även i vila, särskilt nattetid (foten hänger utanför sängen)
  • Vävnadsförlust (sår och/eller gangrän)
  • Infektioner sekundärt till gangrän/sår. Observera att systemmanifestationer som feber och förhöjt CRP kan saknas eller vara mindre uttalade vid samtidig diabetes

Epidemiologi

Upp

Benartärsjukdom är vanligt förekommande framförallt i den åldrade populationen och är vanligen orsakad av arteroskleros. Samtidig hjärtsjukdom, hypertoni, lipidrubbningar och diabetes är vanligt förekommande inom patientgruppen med benartärsjukdom. Extremitetsischemi uppstår när blodtillförseln är otillräcklig för vävnaden.

Den allvarligaste formen av benartärsjukdom kallas kritisk benischemi och definieras som ischemisk vilovärk med mer än 2 veckors duration eller sår/gangrän. Sår och/eller gangrän uppkommer oftast distalt. Smärtan är oftast värst nattetid. Prevalensen av kritisk benischme är i Sverige cirka 1% hos individer (60-80 år). Incidensen har beräknats till 30-50/100.000 invånare/år i Västeuropa.

Amputationsrisken för den påverkade extremiteten är hög och därför bör patienterna genomgå endovaskulär eller öppen kirurgisk revaskularisering utan onödig fördröjning. Medicinsk sekundärprevention med trombocytaggregationshämmare och lipidsänkare är indicierad.

Riskfaktorer

Upp

Som vid claudicatio, men beakta att diabetes och njurinsufficiens är relativt viktigare riskfaktorer vid kritisk ischemi. Debut av sår vid kritisk ischemi sker ofta med ett ringa fottrauma (skoskav, hälspricka, slagit emot hårt föremål med fot utan skyddande sko, fotvård, nagelingrepp). Detta är särskilt vanligt vid diabetes med sensorisk neuropati.

En annan utlösande orsak kan vara försämring av hjärtfunktionen, vilket leder till sämre perifer cirkulation.

Differentialdiagnos

Upp

Venösa sår.

Utredning

Upp

Kritisk ischemi ska handläggas skyndsamt på distrikts-, specialist- och akutmottagning.

Anamnes

  • Patientens funktionella kapacitet ska anges, dvs om patienten normalt går obehindrat eller med hjälpmedel osv
  • De aktuella symtomens svårighetsgrad (t.ex. opiatkrävande smärtor, sår eller gangrän och dess utbredning)
  • Debut och förlopp av symtom
  • Infektion: förlopp, kliniska fynd och odlingsresultat samt eventuell behandling
  • Förekomst av hjärtbesvär, tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt, tidigare operation/interventioner på hjärta och kärl
  • Diabetes och andra kroniska sjukdomar
  • Aktuell medicinering och förekomst av eventuella antikoagulantia eller trombocythämmare samt antibiotika
  • Rökanamnes

Status

  • Hjärtundersökning
  • Pulspalpationsstatus avseende ljumskar och fötter samt ankeltrycksmätning (ankel brachialindex)
  • Hudstatus och utbredning av eventuellt sår/gangrän
  • Sensibilitet och motorisk funktion

Undersökningar

Om det föreligger svårigheter att bedöma pulspalpationsfynd och/eller ankeltryck ska patienten remitteras till fysiologiskt laboratorium för perifer arteriell utredning inkluderande tåtryck. För patienter med kritisk ischemi med gangrän, svår vilovärk eller progredierande sår ska dock inte ytterligare diagnostik fördröja remiss till kärlkirurg: ta gärna kontakt med kärlkirurgisk enhet per telefon.

Behandling

Upp

Målen för behandlingen är att förhindra amputation, åstadkomma sårläkning och smärtfrihet.

Sekundärprevention med medicinsk behandling av riskfaktorer är även i senstadiet av stort värde, se vårdprogram Claudicatio.

Kärlkirurgins hela arsenal av endovaskulära och öppna operationer kan komma ifråga.

Uppföljning

Upp

Patienter som opererats följs upp på opererande enhet enligt vårdprogram första året. Återremiss till primärvården för fortsatt riskfaktorkontroll bör ske i samband med avslutad kirurgisk/interventionell behandling.

Komplikationer

Upp
  • Vid ocklusion av kärlgraft eller stopp i endovaskulärt behandlat kärlavsnitt återfår oftast patienten grava ischemisymtom och patienten bör remitteras akut till kärlkirurg
  • Postoperativ infektion i operationssnitt är relativt vanligt, framförallt efter kirurgi på patient med sår eller gangrän. Postoperativ infektion är oftast akuta remissfall då risk för arteriell blödning förekommer. Ring och diskutera med opererande enhet!
  • Kardiovaskulära komplikationer som hjärtinfarkt eller stroke förekommer inte så sällan hos dessa generellt kärlsjuka patienter

Om dokumentet: Extremitetsischemi, kronisk kritisk

Författare:
Bengt Berg, sektionschef, Kärlsektionen, Södersjukhuset; Lena Blomgren, överläkare, Kärlkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset; Peter Konrad, Södersjukhuset
Uppdaterat 2018: Jonas Malmsted, överläkare, Kärlsektionen, Södersjukhuset, Carl Montan, specialistläkare, Patientområde Kärlsjukdom, Karolinska Universitetssjukhuset
Granskat av:
Eva Karlsson Holm, specialist i allmänmedicin
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för hjärt- och kärlsjukdomar:
Peter Gillgren, specialistsakkunnig (spesak) i kärlkirurgi, juni 2018
Publicerat:
December 1996
Uppdaterat:
Juni 2018