Kognitiv sjukdom

Vårdnivå/remiss

Upp

Demens ICD-10 ersätts av kognitiv sjukdom enligt DSM-5. Kognitiv förmåga (tankemässig förmåga) blir ett mer centralt begrepp som omfattar uppmärksamhet, inlärning och minne, språk och räkneförmåga och rumsorientering och handlingsförmåga.

Specialist i allmänmedicin

  • Basal utredning
  • Utesluta behandlingsbar bakomliggande sjukdom som depression, endokrina sjukdomar, infektioner, bristtillstånd, hjärntumör, normaltryckshydrocefalus m.fl.
  • Uppföljning och kontroller av patienter med kognitiv sjukdom minst en gång per år

Remiss till geriatriker vid minnesmottagning

  • Utvidgad utredning när basal utredning inte är tillräcklig för att fastställa kognitiv sjukdomstyp
  • Oklara fall
  • Behov av utredning i slutenvård
  • Behov av konsultativt stöd

Remissinnehåll

  • Frågeställning - remissorsak
  • Sammanfattning av basal utredning inklusive lab-resultat och funktionsbedömning av arbetsterapeut
  • Hur patienten ska kallas, namn och telefonnummer till anhörig
  • Samtycke till att läsa journal i TakeCare vid behov
  • Eventuellt behov av tolk

Remiss till geriatrisk universitetsklinik

  • Yngre patienter <65 år (gäller ej Danderydsgeriatriken som tar patienter yngre än 65 år)
  • Vid familjära former av kognitiv sjukdom
  • Karolinska Huddinge har avdelning för utredning i slutenvård

Remissinnehåll

  • Remissinnehåll som ovan

Rehabilitering

Arbetsterapeut: Aktivitetsbedömning ADL, bostadsanpassning, hjälpmedelsbehov, handledning av närstående och vårdgivare.

Dietist: Beakta att risken för undernäring är ökad vid kognitiv sjukdom, funktionsnedsättning och insats kan behövas på ett tidigt stadium. Remiss till dietist för nutritionsbedömning, nutritionsbehandling, handledning av närstående och vårdgivare. Se omvårdnadsprogram Undernäring bland äldre.

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Uppgifter om utredningsresultat
  • Rekommendationer om behandling och uppföljning/kontroller
  • Information om patienten ska kallas till vårdcentral
  • Samtycke till att läsa i TakeCare

Spesamgruppen för äldres hälsa

Symtom

Upp

Definition av kognitiv sjukdom

A. Nedsättning av kognitiv funktionsförmåga, t.ex. uppmärksamhet, exekutiva förmågor, inlärning och minne, språklig förmåga, perceptuell-motorisk förmåga eller social kognition, vilket grundas på:

  1. Personen själv, annan person eller vårdgivare har uppmärksammat att det skett en nedsättning.
  2. Belagts med standardiserade neuropsykologiska tester i basal utredning, genom minimentaltest, MoCa-test eller RUDAS.

B. Begränsning av personens självständighet i vardagliga aktiviteter, som att betala räkningar eller ta läkemedel enligt föreskrift.

C. Inte förekommer uteslutande i samband med delirium.

D. Förklaras inte av någon annan form av psykisk ohälsa.

Aktuell svårighetsgrad:

  • Lindrig: Svårigheter med instrumentella vardagliga aktiviteter som hushållsbestyr och att t.ex. hantera ekonomin.
  • Medelsvår: Svårigheter med grundläggande aktiviteter i vardagen som t.ex. att äta eller klä sig.
  • Svår: Helt beroende av omhändertagande.

Definition av lindrig kognitiv funktionsnedsättning MCI (Mild Cognitive Impairment) som ovan men B enligt nedan:

B. Nedsatt kognitiv funktionsförmåga som inte begränsar personens självständighet i vardagliga aktiviteter som att betala räkningar eller ta läkemedel enligt föreskrift men det kräver viss ansträngning, kompensatoriska strategier eller anpassning.

Typ av bakomliggande sjukdomsorsak vid MCI

Primärdegenerativa orsaker:

  • Alzheimertyp
  • Frontotemporal typ
  • Lewykroppstyp
  • Parkinsontyp

Vaskulär orsak:

  • Vaskulär typ, t.ex. cerebrovaskulär lesion

Sekundära orsaker:

  • Substansbruk/läkemedelsbruk, t.ex. alkohol, droger
  • Ospecificerad och blandformer, t.ex. Alzheimer och cerebrovaskulär lesion

Observera! Symtomen måste ha funnits i minst 6 månader innan diagnosen kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning kan sättas enligt ICD-10.

Speciellt bland de äldre patienterna är det inte ovanligt med blandformer av kognitiv sjukdom, t.ex. kognitiv sjukdom av Alzheimertyp med cerebrovaskulär skada. Dessutom kan demensliknande symtom uppstå vid många potentiellt botbara tillstånd som t.ex. hormon- och vitaminrubbning, läkemedelsbiverkan, förgiftningar, tumörer, infektioner, samt vid psykiatriska sjukdomar som depression, manisk sjukdom och andra psykoser.


Kognitiv sjukdom av Alzheimertyp (Alzheimer demens)

A. Kriterierna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning är uppfyllda.

B. Smygande debut och gradvis progredierande inom en eller flera kognitiva områden - exempelvis uppmärksamhet, exekutiva förmågor, inlärning och minne, språklig förmåga, perceptuell-motorisk förmåga eller social kognition - där minst två kognitiva områden är påverkade.

C. Kriterierna för antingen sannolik eller möjlig Alzheimers sjukdom är uppfyllda enligt följande:

Sannolik Alzheimertyp:

1. Belägg för familjeanamnes eller genetisk analys för förekomst av genmutan.
2. Samtliga tre kriterier:

A. Försämrad inlärning och minne och försämring inom minst ett annat kognitivt område grundat på anamnes eller upprepade neuropsykologiska test.

B. Progredierande.

C. Inga belägg för annan etiologi.

Möjlig Alzheimertyp: Om något av ovanstående inte uppfylls.

Lindrig kognitiv funktionsnedsättning av Alzheimertyp

Sannolik Alzheimertyp: Belägg för familjeanamnes eller genetisk analys för förekomst av genmutation.

Möjlig Alzheimertyp: Familjeanamnes eller genmutation saknas men övriga tre kriterier är uppfyllda enligt ovan.

Tidig debut (under 65 år vid debuten):

  • Minnesstörning och/eller exekutiv svikt är det vanligaste tidiga symtomet samt snabbare förlopp

Sen debut (över 65 år vid debuten):

  • Kliniska tecken som nedan men med långsammare förlopp

Atypisk eller blandad typ (Alzheimer med cerebrovaskulär sjukdom):

  • Symtombild som talar för kognitiv sjukdom av Alzheimertyp och symtom och utbredning visar samtidig cerebrovaskulär skada

Kliniska tecken:
(Alla kliniska tecken behöver inte finnas med)

  • Smygande debut
  • Svårigheter att minnas namn och händelser
  • Koncentrationssvårigheter
  • Språkstörningar
  • Nedsatt orienteringsförmåga
  • Depressiva symtom kan förekomma, inte minst i början
  • Temporoparietala symtom som apraxi, språkstörning, försämrad perception och störningar i exekutiva funktioner (abstrakt tänkande och problemlösning)
  • Beteendestörning (vanligare senare i skedet)

Kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning av vaskulär typ (Vaskulär demens, VaD)

Diagnostiska kriterier:

A. Kriterierna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning är uppfyllda.

B. Den kliniska bilden talar för vaskulär etiologi.

  1. Tidsmässigt samband med en eller flera cerebrovaskulära insulter.
  2. Nedsättning av förmågan till komplex uppmärksamhet.

C. Anamnes, status och/eller hjärnavbildning ger belägg för förekomst av cerebrovaskulär sjukdom.

D. Symtomen förklaras inte bättre med någon annan form av hjärnsjukdom eller systemisk sjukdom.

Sannolik vaskulär kognitiv sjukdom diagnostiseras om ett av följande föreligger:

  1. Hjärnavbildning visar parenkymskada som tillskrivs cerebrovaskulär sjukdom.
  2. Kognitiv sjukdom har nära tidssamband med en eller flera dokumenterade cerebrovaskulära händelser.
  3. Kliniska som genetiska belägg.

Möjlig vaskulär kognitiv sjukdom diagnostiseras om de kliniska kriterierna är uppfyllda, men hjärnavbildningen har inte kunnat genomföras och något tidsmässigt samband har inte kunnat beläggas.

Kliniska tecken för vaskulär genes:
(Alla kliniska tecken behöver inte finnas med)

  • Fluktuerande symtom
  • Ibland plötslig debut
  • Ofta trappstegsliknande förlopp, men kan vara kontinuerligt som vid kognitiv sjukdom av Alzheimertyp
  • Neurologiska bortfallssymtom vanliga (strokesymtom)
  • Flera subgrupper, t.ex. multiinfarkt och subkortikal vaskulär typ

Kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning av frontotemporal typ (Frontallobsdemens, FTD)

A. Kriterierna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning är uppfyllda.

B. Progredierande.

C. Antingen 1 (a och/eller b) eller 2 enligt nedan.

1. Beteendepåverkan:
a. Avhämmat beteende:

  • apati eller tröghet
  • förlust av förmåga till sympati eller empati
  • stereotypt eller tvångsmässigt ritualiserat beteende
  • hyperoralt beteende och förändrade matvanor

b. Försämring av social kognition och/eller exekutiva förmågor

2. Påverkan på språklig förmåga:

  • Betydande försämring av språklig förmåga i form av minskat tal, svårigheter att finna ord och benämna saker

D. Inlärning och minne samt perceptuell-motorisk förmåga relativt intakt

E. Störningen förklaras inte av annan etiologi

Sannolik frontotemporal kognitiv sjukdom diagnostiseras om något av följande föreligger:

1. Belägg från familjeanamnes eller genetisk analys för förekomst av genmutation som orsakar frontotemporal kognitiv sjukdom.

2. Belägg för signifikanta frontallobs- och/eller temporallobsförändringar via hjärnavbildning.

Möjlig frontotemporal kognitiv sjukdom diagnostiseras om det saknas belägg för förekomst av genmutation som orsakar frontotemporal kognitiv sjukdom och hjärnavbildning har inte genomförts.

Kliniska tecken på pannlobssymtom, dvs för frontotemporal orsak:
(Alla kliniska tecken behöver inte finnas med)

  • Hjärnskadan sitter i de främre delarna av hjärnan
  • Debuterar vanligen före 70 års ålder
  • Exempelvis känslomässig avtrubbning, apati, nedsatt initiativförmåga, nedsatt empatisk förmåga och bristande sjukdomsinsikt


Kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning av Lewykroppstyp (Lewybodydemens, LBD)

A. Kriterierna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning är uppfyllda.

B. Progredierande funktionsförsämring.

C. Kombinationen av kärnsymtom och sjukdomstecken.

Vid sannolik kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning med Lewykroppar uppvisar personen två kärnsymtom och sjukdomstecken.

Vid möjlig kognitiv sjukdom eller lindrig funktionsnedsättning med Lewykroppar uppvisar personen endast ett kärnsymtom eller sjukdomstecken.

1. Kärnsymtom och sjukdomstecken.

a. Kognitiva funktioner fluktuerar med påtagliga variationer i uppmärksamhet och skärpa

b. Återkommande visuella hallucinationer som är verklighetstrogna och detaljerade

c. Parkinsonistiska drag som utvecklats efter att den kognitiva funktionsnedsättningen blivit märkbar

2. Associerade diagnostiska symtom och sjukdomstecken:

a. Uppfyller kriterierna för stört beteende under REM-sömn

b. Uttalad neuroleptikakänslighet

D. Störningen förklaras inte av annan etiologi.

Kliniska tecken:
(Alla kliniska tecken behöver inte finnas med)

  • Symtomen kan förvärras av neuroleptika som ska undvikas
  • Extrapyramidala störningar som påminner om Parkinsons sjukdom
  • Fluktuerande vakenhet
  • Hallucinationer
  • REM-sömnstörning
  • Visuospatiala svårigheter
  • Oftast bevarad minnesfunktion tidigt i förloppet
  • De kognitiva symtomen kommer oftast ett eller flera år före de motoriska symtomen

2017 utkom nya konsensuskriterier för Lewybodydemens. Dessa finns med som bilaga i det regionala vårdprogrammet Kognitiv sjukdom (Vårdgivarguiden).


Kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning av Parkinsontyp (Parkinsondemens)

A. Kriterierna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning är uppfyllda.

B. Störningen utvecklas under pågående Parkinsons sjukdom.

C. Progredierande funktionsförsämring.

D. Sjukdomsbilden kan inte tillskrivas något annat medicinskt tillstånd och förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa.

Kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning, sannolikt av Parkinsontyp diagnostiseras om såväl (1) som (2) enligt nedan är uppfyllda.

Kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning, möjligen av Parkinsontyp diagnostiseras om (1) eller (2) enligt nedan är uppfyllt.

1. Inga belägg för blandad etiologi (dvs annan neurodegenerativ eller cerebrovaskulär sjukdom, liksom någon annan neurologisk, psykisk eller systemisk sjukdom som sannolikt kan ha bidragit till den kognitiva funktionsnedsättningen, föreligger ej).

2. Debuten av Parkinsons sjukdom inträffade före debuten av de neurokognitiva funktionsnedsättningarna.


Kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning, substans-/läkemedelsbetingad (t.ex. Alkoholdemens)

A. Kriterierna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning är uppfyllda.

B. Förekommer inte enbart i samband med ett pågående delirium och kvarstår.

C. Den aktuella substansen eller läkemedlet har förmågan att orsaka de neurokognitiva funktionsnedsättningarna. Tiden och omfattningen av substansbruket är tillräckligt.

D. Förloppet har tidsmässigt samband med bruk respektive icke bruk av aktuell substans/läkemedel (t.ex. funktionssvårigheterna förblir oförändrade eller förbättras efter en period utan bruk av aktuell substans/läkemedel).

E. Störningen förklaras inte av annan etiologi.

Observera! I enlighet med de nationella riktlinjerna bör man försöka eftersträva minst 2 månaders nykterhet innan en utredning initieras.


Ospecificerad kognitiv sjukdom (Demens utan närmare specifikation, UNS)

Kliniska bilden präglas av symtom på kognitiv sjukdom som orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden men där kriterierna inte är helt uppfyllda för någon av de specificerade sjukdomarna inom gruppen av kognitiva sjukdomar.


Kognitiv funktionsnedsättning vid kronisk psykossjukdom, hjärnskador, liknande

I denna grupp finns de som ej har degenerativ hjärnsjukdom som orsak till funktionsnedsättningen men kommer till utredning och till särskilda boenden på ungefär samma sätt. Behandlingen måste vara individuell och omvårdnadsbehovet kan vara mycket olika. Tillståndet progredierar inte på samma sätt som vid de degenerativa sjukdomarna och vården blir därför mycket långvarig. Patienternas behov av kontinuitet är mycket stort, liksom behov av medicinsk och psykiatrisk kompetens.

Epidemiologi

Upp

Prevalens

Antalet personer med kognitiv sjukdom uppskattas till cirka 130-150.000 idag. Inkluderas lindrig kognitiv funktionsnedsättning är antalet sannolikt mer än 200.000. För Stockholms län innebär det att cirka 40.000 har kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning.

8% av alla som är 65 år eller äldre och nästan hälften av alla som är 90 år eller äldre har en kognitiv sjukdom. Kognitiv sjukdom bland de äldsta tycks minska på grund av förbättrade livsstilsfaktorer som medfört exempelvis minskat strokeinsjuknande. Högre utbildningsnivå är sannolikt en annan bidragande orsak.

Varje år insjuknar mellan 20.000-25.000 personer i Sverige i en kognitiv sjukdom och ungefär lika många med kognitiv sjukdom dör. Antalet personer med kognitiv sjukdom kommer att öka efter 2020 när det stora antalet personer som föddes på 1940-talet uppnår en hög ålder. Fram till 2050 förväntas antalet nästan fördubblas, vilket innebär en stor framtida utmaning för samhället.

Incidens

För Stockholms del betyder det cirka 5.000 nya fall per år, varav 200 är yngre än 65 år.

Riskfaktorer

Upp
  • Ålder främsta riskfaktorn
  • Genetiska faktorer
  • Vaskulära faktorer såsom hypertoni och hyperlipidemi

Utredning

Upp

Basal utredning

Initial utredning på vårdcentral.

Anamnes   Observera! Även heteroanamnes
Kontaktorsak Uppgiftslämnare  
Hereditet  
Sociala förhållanden Civilstånd, yrke/utbildning, barn, boende, hemtjänst, alkohol, rökning, bilkörning, vapeninnehav.
Tidigare sjukdomar Somatiska, neurologiska, psykiatriska (depression, konfusion), skallskada, lösningsmedel.
Aktuella sjukdomar/symtom Speciellt sjukdomar som ger kognitiv funktionsnedsättning, t.ex. depression, konfusion, hypotyreos, neurologiska symtom, tecken på normaltryckshydrocefalus, borreliainfektion m.fl, hjärninfektioner, hjärt-kärlsjukdom, diabetes.
Naturliga funktioner Inkontinens, förstoppning.
Kognitiv funktionsnedsättning
Vilka symtom, när började symtomen, hur har de utvecklats? Enskilt samtal med anhörig värdefullt.
Kognitiv och psykosocial anamnes Se Formulär för anhörigintervju
Se Instruktion för anhörigintervju
Minnesstörning Obligat (undantag: vid frontotemporal typ). När sviktar minnet, i vilka situationer, i vilken grad, används strategier?
Spatial störning Tecken på bristande rumsuppfattning, kan patienten orientera sig i sin omgivning, i sitt hem? Har patienten gått vilse?
Afasi, språkstörningar Ordsökningsproblem, använder orden fel, svårigheter att förstå ord i tal och skrift.
Apraxi Svårigheter att utföra tidigare inlärda färdigheter eller att utföra vardagliga handlingar: kan inte klä sig rätt, klarar inte av att använda föremål som telefon, verktyg, hushållsapparater, rakapparat osv.
Agnosi Bristande förmåga att varsebli och känna igen föremål trots bevarad syn, hörsel och känsel. Känner inte igen föremål och vet därför inte hur de ska användas.
Exekutiva störningar Bristande förmåga att sortera intryck, planera och genomföra något, bedöma effekten av handlingar och olika alternativ.
Personlighetsförändring Ändrade intressen, ändrat socialt beteende, omdömeslöshet, känslomässig avflackning, aggressivitet, försämrad impulskontroll.
Psykiska symtom Aggressivitet, depressivitet, paranoida vanföreställningar, hallucinationer, sömnstörningar.
Aktuell medicinering Se Läkemedel som kan ge konfusion.
Somatiskt status Personer med kognitiv sjukdom eller kognitiv funktionsnedsättning kan ofta inte berätta om eventuella kroppsliga problem, vilket gör kroppsundersökning viktig. Neurologiskt status, syn och hörsel. Personer med kognitiv sjukdom har nedsatt förmåga att sköta sin egenvård, varför de oftare drabbas av hälsoproblem som kan ge förvirring eller ökade kognitiva symtom. Munstatus, fotstatus, nutrition.
Var uppmärksam på att kroppslig sjukdom, t.ex. urinvägsinfektion eller obstipation, liksom psykisk belastning som isolering och sorg, kan försämra symtomen vid kognitiv sjukdom.
Psykiskt status Grundstämning, emotionell och formell kontakt, psykostecken, suicidtankar.
Kognitivt status Testas med MMSE-SR formulär (Mini Mental State Examination, svensk revidering) och MMSE-SR manual. Det är viktigt att en person som är väl förtrogen med undersökningsmetoden utför den och följer instruktionen. Komplettering med klocktest enligt följande instruktion:

1.
Be patienten att på ett blankt papper rita en urtavla och rita in alla hela timmar på sina rätta platser på urtavlan.

2.
Be sedan patienten att rita in visarna på tio minuter över elva.
Kognitiva tester är även MoCA (The Montreal Cognitive Assesment) och RUDAS (The Rowland Universal Dementia Assesment Scale). MoCa har likheter med MMSE och har deltester som mäter exekutiva funktioner och RUDAS är utvecklat och anpassat för målgrupper med annat modersmål än svenska, annan kulturell bakgrund eller lägre utbildningsnivå. Se Demenscentrums webbplats
Funktionellt status Strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga rekommenderas i de nationella riktlinjerna. Bedömningsinstrument kan vara ADL-taxonomin, AMPS eller motsvarande.

Funktions- och aktivitetsbedömning i basal demensutredning: Personer med kognitiv svikt bör remitteras till arbetsterapeut - broschyr från Akademiskt primärvårdscentrum.

Undersökningar: EKG, CT skalle. På röntgenremiss kan förslagsvis skrivas: Utredning kognitiv funktionsnedsättning. Atrofi (inkl mediala temporallober), vaskulära förändringar (inklusive vitsubstans)? Se Tolkning av neuroradiologiskt svar. Överväg MRT hjärna framför CT hjärna på personer yngre än 70 år.

Labprover: Hb, MCV, LPK, TPK, SR, CRP, blodsocker, kreatinin, elektrolytstatus, kalcium, albumin, leverprover, TSH, eventuellt T4, eventuellt B12 och folat, urinstatus. Eventuellt läkemedelskoncentration. Vid misstanke: lues, borrelia, hiv.

I tveksamma fall om vilka prover och undersökningar som ska göras eller hur resultat i den basala utredningen ska tolkas, samråd med geriatriker, se Telefonkonsult.

Alla patienter behöver inte remitteras till specialistmottagning efter denna basala utredning, utan diagnos kan sättas i primärvården. Det kan gälla multisjuk patient där en adekvat anamnes föreligger och annan bakomliggande orsak uteslutits. Även specifik medicinering kan insättas i primärvården. Vid behov, rådgör med specialistmottagning.

Utvidgad utredning

Fullständig utredning på geriatrisk klinik med bedömning:

  • Utförlig kognitiv bedömning/neuropsykologisk undersökning
  • Aktivitetsbedömning - ADL
  • Behov av hjälpmedel, bostadsanpassning, larm mm
  • Komplicerande faktorer - psykiska, somatiska, sociala, relationsproblem och avvikande beteende
  • Lämplig vårdnivå, vårdplanering
  • Behandlingsstrategier, specifik behandling, behandling av beteendestörning

Utredningen kompletteras med:

  • Utvidgade lab-prover
  • Lumbalpunktion för analys av biomarkörer i likvor
  • MRT
  • SPECT
  • PET
  • EEG - brainmapping
  • Hjärt-lungröntgen
  • Carotisdoppler

Behandling

Upp

Mål

  • Att uppnå god kvalitet i omhändertagandet av personer med kognitiv sjukdom - anhörigstöd, hemhjälp, dagverksamhet, lämplig boendeform, utbildning av personal mm. Enligt de nationella riktlinjerna bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda utbildningsprogram och psykosociala stödprogram.
  • Att med läkemedel förbättra/bibehålla (temporärt) kognitiv funktion och dämpa eventuella sekundära symtom

För vidare information till närstående och patienter, se Alzheimerföreningen och Demensförbundet.

Intyg och utlåtanden

  • Läkarintyg för god man/förvaltare
  • Utlåtande till biståndsbedömare/handläggare i kommunen
  • Utlåtande till Länsstyrelsen ang körkortsinnehav (i tveksamma fall kan patienten remitteras till Trafikmedicinsk mottagning vid Geriatriska kliniken, Karolinska Huddinge)
  • Läkarintyg för färdtjänst
  • Anmälan till polismyndighet om hinder för innehav av skjutvapen

Observera! Blandformer av vaskulär och primärdegenerativ kognitiv sjukdom (t.ex. Alzheimer) är vanliga. Behandlingen ska rikta sig mot båda tillstånden.

Läkemedelsbehandling

Se Kloka listan - Äldre och läkemedel

Kognitiv sjukdom av Alzheimertyp
Kolinesteras-hämmare fördröjer symtomutvecklingen och behandlingen bör sättas in så tidigt som möjligt efter utredning och diagnos. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör dessa medel erbjudas personer med sannolik och möjlig kognitiv sjukdom av Alzheimertyp.

Acetylkolinesterashämmare vid mild, (lindrig) till medelsvår grad
Acetylkolinesterashämmare påverkar kognitiv funktion vid Alzheimers sjukdom. Minnesfunktionerna förbättras knappast, men patienterna uppfattas som mer alerta, vakna och mindre förvirrade. Förbättring ses hos cirka en tredjedel av patienterna, oförändrat tillstånd hos en tredjedel och fortsatt sjukdomsprogress hos en tredjedel.

Preparaten skiljer sig vad gäller hämningsgrad av acetylkolinesteras respektive buturylkolinesteras, farmakokinetik, metabolism, interaktioner och biverkningar. Flera generika finns numer.

Substans
Styrka  Dosering 
Donepezil
Tablett:
5 och 10 mg

Munsönderfallande tablett (tillhandahålles för närvarande inte):
5 och 10 mg
1 ggr/dag
Galantamin
Depotkapsel:
8, 16 och 24 mg 
1 ggr/dag 
Lösning:
4 mg/ml
2 ggr/dag 
Rivastigmin
Kapsel:
1,5, 3, 4,5 och 6 mg
2 ggr/dag 
Lösning:
2 mg/ml 
2 ggr/dag 
Depotplåster:
4,6 mg/24 tim
9,5 mg/24 tim
13,3 mg/24 tim
1 ggr/dag 

Observera! Försiktighet vid hjärt-kärlsjukdom, astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom vad gäller preparaten ovan. Risk för vagoton effekt/bradykardi.

Enligt de nationella riktlinjerna bör hälso- och sjukvården följa upp behandlingen i samband med inställning av dos och därefter regelbundet, minst en gång per år samt i samband med eventuell utsättning. Gäller även memantin enligt nedan. Se avsnitt uppföljning.

Medelsvår (måttlig) till svår kognitiv sjukdom av Alzheimertyp - NMDA-receptorantagonist
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer kan memantin bidra till att minska de kognitiva symtomen och att upprätthålla den globala funktionsförmågan (allmäntillstånd, beteende, kognition, och ADL-förmåga) hos person med måttlig till svår Alzheimers sjukdom under en period. Flera generika finns numer.

Substans
Styrka Dosering 
Memantin
Tablett:
10 mg 
2 ggr/dag 
Tablett:
20 mg
1 ggr/dag med initial startförpackning på 5-20 mg
Oral lösning:
5 mg/ pumpning
10 mg/ml
1 ggr/dag. Gradvis ökning, från och med fjärde behandlingsveckan 20 mg/dag

Observera! Måste doseras med hänsyn till njurfunktion.

Kombinationsbehandling

I en del fall kan kombinationsbehandling med acetylkolinesterashämmare och memantin vara av värde när behandling med endast acetylkolinesterashämmare inte är tillräcklig. Vid behov konsultera minnesmottagning. Utvärdering viktigt, efter 3-6 månader.

Behandling vid kognitiv sjukdom av vaskulär typ

ASA-preparat
Ges vid kognitiv sjukdom av vaskulär typ - lågdos, i livslång behandling, eventuellt i kombination med dipyridamol (Persantin).

Behandla hypertoni men undvik alltför låga blodtryck. Mät BT helst i sittande, det är den cerebrala genomblödningen som är avgörande för patientens symtom, många är ortostatiska.

Behandla hjärtsjukdomar som hjärtsvikt och arytmier. Överväg behandling av klaffsjukdom och block.

Behandling vid kognitiv sjukdom av frontotemporal typ

Specifik behandling saknas idag. För pågående forskningsprojekt tar den Genetiska enheten på den Kognitiva mottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset gärna emot remisser på patienter med denna typ av sjukdom.

Behandling och bemötande vid beteendemässiga och psykiska symtom vid kognitiv sjukdom, BPSD

Se vårdprogram BPSD.

Sammanfattning av Läkemedelsverkets rekommendation:

  1. Utredning/kartläggning av symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment samt eventuella pålagrade psykiska eller kroppsliga orsaker.
  2. Översyn av farmakologisk behandling: överväg utsättande av läkemedel med potentiellt negativ effekt på CNS och insättande av behandling för förbättring av den kognitiva förmågan. Tidigt insatt grundbehandling med acetylkolinesterashämmare vid kognitiv sjukdom av Alzheimertyp kan minska risken för BPSD.
  3. Optimerad vårdmiljö och bemötande.
  4. Vid otillräcklig effekt ställningstagande till farmakologisk behandling.

Depression: SSRI i första hand.

Irritabilitet, agitation och oro: SSRI kan prövas.

Aggressivitet, agitation: Visst vetenskapligt stöd för memantin finns.

Psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patient eller andra: risperidon i dos upp till 1,5 mg/dag kan prövas. Preparatet skall användas mycket restriktivt på grund av en ökad risk för allvarliga biverkningar, bland annat stroke, liksom en ökad dödlighet.

Vid behov av akut sedation kan oxazepam prövas under kort tid med adekvat övervakning av patienten.

Om dämpande läkemedel som neuroleptika eller anxiolytika sätts in planeras i första hand en kort behandlingstid med utvärdering av effekt och eventuella bieffekter inom två veckor. Ställningstagande till utsättning/dosminskning ska göras regelbundet.

Dygnsrytmstörning: Om farmakologisk behandling bedöms nödvändig: benzodiazepin, kortverkande (långverkande, t.ex. nitrazepam, ackumuleras och leder till försämrad kognition). Imidazolpyrimidin i låg dos, t.ex. zopiklon. Observera! Fallrisken på grund av sedativa. Behandlingen bör vara tidsbegränsad.

Hypermotoriska tillstånd, t.ex. vandrande: Ingen bra farmakologisk behandling finns. Om sekundärt till ångest eller psykotiska symtom, se dessa. Kan påverkas av omgivningsfaktorer.

Ropbeteende: Specifik behandling finns inte. Viktigt att utesluta somatisk orsak.

Se vårdprogram BPSD.

Läkemedelsbehandling vid BPSD bör fortgå så länge som läkemedelsbehandlingen ger symtomlindring. Ställningstagande till utsättning/dosminskning ska göras regelbundet. Läkemedlen trappas ut enligt rekommendation för respektive läkemedel. Vid utvärdering av såväl omvårdnadsåtgärder som läkemedelsbehandling bör systematiserade skattningsskalor, exempelvis NPI (Neuropsychiatric Inventory) eller CMAI (Cohen Mansfield Agitation Inventory) användas. Använd gärna BPSD-registret, som även innehåller information och utbildning.

Anhörigstöd

Enligt de nationella riktlinjerna har patient och anhörig rätt till stöd under utredningens gång och efter diagnos, se omvårdnadsdelen.

Kloka listan 2019

FaR vid Kognitiv sjukdom

Indikation

Fysisk aktivitet kan fungera som primärt förebyggande åtgärd mot utveckling av kognitiv sjukdom.

Träning är även gynnsamt för patienter med kognitiv sjukdom och har flera fysiska och psykologiska effekter samt upprätthåller hälsa, mentala funktioner, kommunikationsförmåga samt funktion i det dagliga livet.

Ordination

Tydliga samband mellan mängd och typ av träning har inte kunnat fastställas. Råd om fysisk aktivitet till personer med kognitiv sjukdom bör därför följa råden för friska äldre, dvs regelbunden träning av kondition, styrka, rörlighet och balans.

FYSS rekommendation: Demens

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, februari 2012. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp

Patient som genomgått kognitiv utredning följs upp i primärvården efter remissvar.

Om specifik läkemedelsbehandling blivit insatt på geriatrisk eller universitetsklinik följer dessa upp behandlingseffekt, varefter primärvården senare övertar kontroller. Av specialistmottagningens återremiss/remissvar bör framgå rekommendationer om fortsatt läkemedelsbehandling och när patienten ska kallas.

Behandlingskontroller i primärvård

Behandling med kolinesteras-hämmare kan pågå i flera år. Vid tveksam effekt görs ett kontrollerat utsättningsförsök:

  • Om utsättningen inte ger tydlig försämring kan memantin övervägas för den fortsatta behandlingen
  • Om patienten tydligt försämras inom 1-2 veckor ska preparatet genast återinsättas

Överväg remiss/konsult för insättande av kombinationsbehandling med memantin.

Enligt de nationella riktlinjerna bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten minst årligen göra en medicinsk och social uppföljning av läkemedelsbehandling, kognition, funktionsförmåga, allmäntillstånd, eventuella beteendeförändringar och beviljade stödinsatser. Se Vägledning för samordnad individuell plan - SIP (Vårdgivarguiden).

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Närstående och patient ges tillfälle till enskilt samtal med läkare
  • Patient och/eller närstående får skriftlig information om utredningsresultat
  • Vårdplanering finns
  • Registrera i kvalitetsregistret SveDem och BPSD-registret
Dem1 Prevalens av diagnos demens
Dem2 Andel patienter med demens och antipsykotika
Dem3 Andel patienter med demens som fått återbesök
Dem4 Andel patienter med Alzheimer som fått demensläkemedel
Dem5 Andel patienter med samsjuklighet vid demens
Dem6 Andel patienter med demens som bedömts av arbetsterapeut
Dem7 Andel patienter med demens som fått kognitiva hjälpmedel
Dem11 Förekomst av demens på rehabenhet
Dem12 Andel patienter med demens som bedömts av arbetsterapeut på rehabenhet
Dem13 Andel patienter med demens som fått kognitiva hjälpmedel på rehabenhet

Om dokumentet: Kognitiv sjukdom

Författare:
Britt Serander, verksamhetschef, Minnesmottagningen, Dalengeriatriken Praktikertjänst N.Ä.R.A.
Reviderat:
Britt Serander, verksamhetschef, Minnesmottagningen, Dalengeriatriken Praktikertjänst N.Ä.R.A., Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral, oktober 2019
Granskat av:
Lena Pomerleau, specialist i allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Jennie Cardell, specialist i allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Boo vårdcentral
Kloka listan 2019:
Se under rubrik Behandling i vårdprogrammet
Publicerat:
Mars 1998
Uppdaterat:
Oktober 2019