Hypotyreos

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Primär diagnostik: Primär (TSH förhöjt, fritt T4 lågt) eller hypofysär (sekundär) hypotyreos (lågt-normalt TSH kombinerat med lågt fritt T4)
  • Inledande utredning av primär hypotyreos med antikroppsbestämning (TPO-antikroppar) för att fastslå misstanke om autoimmun tyreoidit
  • Behandling av primär hypotyreos i normalfallet
  • Uppföljning av återremitterade patienter från specialistmottagning

Remiss till specialist i endokrinologi

  • Misstanke på hypofysär (sekundär) hypotyreos
  • Substitutionsproblem såsom vid bland annat svår angina pectoris, aortastenos och hjärtsvikt
  • Uttalad hypotyreos med uttalade symtom bör handläggas i samråd med endokrinolog eller eventuellt remitteras till sjukhus
  • Gravida med hypotyreos bör handläggas i samråd med endokrinolog och specialistmödravården
  • Fertilitetsproblem vid subklinisk hypotyreos/positiva TPO-antikroppar
  • Vid svårtolkade värden med t.ex. förhöjt TSH med normala fT-nivåer vid upprepade tillfällen kan diskussion med endokrinolog behövas. En vanlig felkälla är labinterferens med falskt förhöjda TSH-värden

Remissinnehåll

  • Frågeställning
  • Aktuella symtom, symtomduration och relevanta statusfynd
  • Graviditetsönskan
  • Tidigare genomgången tyreoideaoperation/radiojodbehandling eller annan strålning mot halsen
  • Resultat av påbörjad utredning, TSH, fritt T4, TPO-antikroppar
  • Eventuell påbörjad behandling och eventuell tyroxindos

Akut remiss till sjukhusklinik

  • Grav hypotyreos med allmänpåverkan, medvetandepåverkan eller andningsbesvär
  • Tecken till instabil angina i samband med påbörjad tyroxinbehandling

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Resultat av utredning
  • Pågående behandling
  • Förslag på fortsatt handläggning

Spesamgruppen för endokrinologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Arbetsuppgifterna kan behöva anpassas beroende på symtomens typ och svårighetsgrad, tex kan det vara omöjligt att arbeta utomhus vid kall väderlek eller klara ansträngande arbete vid svår trötthet.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Vid svårt hypotyreos tar det ofta betydligt längre tid för symtom att gå tillbaka än för laboratorieprover att normaliseras.

Sjukdomens svårighetsgrad, komplikationer och hur patienten svarar på behandling tillsammans med arbetets krav avgör grad och tid för nedsättning av arbetsförmåga.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Ange sjukdomens svårighetsgrad och hur den påverkar funktionsförmågan samt prognos för återhämtningstid för anpassning av arbetsuppgifter.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Hypotyreos

Förkom

Symtom

Upp

Vanliga symtom och undersökningsfynd

  • Trötthet, nedsatt fysisk ork
  • Långsam tankeverksamhet
  • Frusenhet
  • Torr hud
  • Ansiktssvullnad
  • Muskel- och ledvärk
  • Förstoppning
  • Viktuppgång
  • Minskad libido

Dessutom

  • Dålig hårkvalitet
  • Heshet
  • Bradykardi
  • Hypotermi (vid uttalad hypotyreos)
  • Nedsatt fertilitet hos kvinnor
  • Hyperlipidemi
    OBS! Kontrollera alltid tyreoideaprover vid hyperlipidemi före insättande av kolesterolsänkande behandling!
  • Anemi (normocytär, normokrom)
  • Psykiska symtom såsom depression

Differentialdiagnos

Upp
  • Depression av annan genes
  • Senil eller presenil demens

Utredning

Upp

Lab

  • TSH och fritt T4 som screening
  • Vid labmässig hypotyreos kan man överväga att gå vidare med TPO-antikroppar (anti-TPO: Tyreoperoxidas antikroppar - antikroppar mot ett membranbundet enzym). Om klart positiv anti-TPO stärker det indikationen för behandling med tyroxin vid subklinisk hypotyreos (se nedan). Observera: Kontrollera inte TPO-ak vid normalt TSH och fritt T4! En stor andel av normalbefolkningen är TPO-ak-positiv utan att utveckla hypotyreos.
  • Förhöjd TSH + TPO-antikroppar = autoimmun tyreoidit, vilket gör ytterligare etiologisk utredning onödig. TPO behöver därefter inte omkontrolleras
  • Punktion bör utföras vid asymmetrisk struma (ej vid helt diffus förstoring), framförallt i de fall där den tillvuxit

Subklinisk hypotyreos

En vanlig laboratoriebild är (oftast lätt) förhöjd TSH och normalt fritt T3 och fritt T4, så kallad subklinisk hypotyreos. I första hand bör proverna tas om efter 4-8 veckor kompletterade med bestämning av TPO-antikroppar. Det räcker att bestämma TPO-antikroppar vid ett tillfälle. Nivåerna av TPO-antikroppar uppvisar stora inter- och intraindividuella variationer men har inget diagnostiskt värde utan man är antingen ”positiv” eller ”negativ”.Se under rubrik Behandling nedan.

Behandling

Upp

Tyroxin (levotyroxin/Levaxin)

Försiktig, gradvis doshöjning vid:

  • Grav hypotyreos
  • Lång duration
  • Hög ålder
  • Förekomst av hjärtsjukdom

Dosering

  • Monitorering av tyroxinbehandling sker med TSH men även bestämning av fritt T4 kan vara av värde.
  • Slutdosen tyroxin justeras i första hand med ledning av TSH, som inte bör tas oftare än var 6-8:e vecka vid finjustering av dosen.
  • I regel påbörjas substitutionen med 50 µg dagligen i cirka 6 veckor, därefter ökning med 25 µg var 6:e vecka tills målvärde för TSH nås. 
  • Underhållsdosen bestäms med ledning av klinik och TSH-svar. Målsättningen i normalfallet är att TSH skall ligga inom nedre halvan av referensområdet (i regel <2 mU/L).
  • Vanligaste underhållsdosen är 100-150 µg per dag som när den uppnåtts sällan behöver ändras. Ibland förekommer behov av högre doser för att uppnå målvärde för TSH.
  • Försiktig dosering: Hos äldre patienter (>60 år), eller hos patienter med angina pectoris och/eller hjärtsvikt bör substitutionsdosen inledas med 25 ug per dag och dosen höjs sedan med 25 ug var sjätte vecka till måldos uppnåtts. OBS! Var uppmärksam på eventuella kardiella symtom vid dostitrering. Då kan en halvering av dosen till 25 ug varannan dag krävas, samt ställningstagande till remiss till kardiolog.
  • Hos äldre kan något högre TSH-värden accepteras på grund av risken för hjärtbesvär vid översubstitution. TSH-värdet stiger också med åldern så att gränsen för subklinisk hypotyreos vid >70 års ålder är >6,5 mU/L.
  • Hos patienter som är opererade för tyreoideacancer och patienter med en aktiv endokrin oftalmopati önskar man ofta uppnå ett lägre TSH-värde.
  • Full klinisk återhämtning vid grav hypotyreos tar betydligt längre tid (flera månader) än laboratoriemässig normalisering.
  • Vid plötsligt stigande TSH hos tyroxinsubstituerad patient överväg följande förklaringar:
  1. Nedsatt compliance (om patienten börjat ta tyroxin några dagar före provtagning ses ibland normalt fritt T4 men förhöjt TSH).
  2. Samtidigt intag av viss annan medicinering såsom järn, kalcium eller kolestyramin som binder tyroxin och hämmar upptaget.
  3. Malabsorption.
  4. Frukost rik på mejeriprodukter.

Subklinisk hypotyreos

Vid TSH-förhöjning (vanligen mindre än 10 mU/L) och normalt fritt T4, kontrolleras proverna om efter 4 veckor och samtidigt tas TPO-antikroppar. Visar kontroll av TSH, fritt T4 samma bild kan tyroxinbehandling övervägas framförallt vid symtom på hypotyreos och/eller förhöjda TPO-antikroppar. Kvinnor med graviditetsönskan ska alltid behandlas med tyroxin vid denna lab-bild. I de flesta fall orsakas tillståndet av autoimmun tyreoidit med förhöjning av TPO-antikroppar.

Om inte tyroxin sätts in bör TSH och fritt T4 följas årligen. Anti-TPO behöver inte kontrolleras om. Dessa patienter tas om hand i primärvården, vid behov i samråd med endokrinolog.

Hos kvinnor med infertilitetsproblematik och positivt anti-TPO kan tyroxinbehandling övervägas även vid normala TSH-nivåer i det övre normalområdet.

Kloka Listan 2018

Uppföljning

Upp

Klinisk bedömning och mätning av TSH vid substitution av primär hypotyreos vart till vartannat år hos välsubstituerad patient. Under inställningsfas kontrolleras TSH och fritt T4 var 6-8 vecka.

Komplikationer

Upp

Översubstitution ökar risken för kardiovaskulär sjuklighet (framförallt förmaksflimmer) och kognitiva störningar, framförallt hos äldre. Eventuellt ökar risken för osteoporos hos postmenopausala kvinnor men ökad frakturrisk är inte säkerställd.

Liothyronin och andra former av tyreoideahormon

Behandling med Liothyronin, T3 i kombination med levotyroxin, T4, kan övervägas i särskilda fall. Vetenskaplig evidens för sådan kombinationsbehandling är dock mycket bristfällig. Behandlingen ska inledas och utvärderas av specialist efter 3-6 månader. Vid remittering från primärvård ska levotyroxindosen ha titrerats till TSH inom nedre halvan av referensområdet och fT4 om möjligt i den övre halvan av referensområdet. Oförändrad dos och stabila blodhormonnivåer ska ha förelegat >6 mån. Annan orsak till illabefinnande ska ha uteslutits (exempelvis depression, annan autoimmun/somatisk sjukdom).

Behandlingen ska betraktas som experimentell och är svårare att monitorera på grund av svårtolkad blodhormonbild. Fertila kvinnor bör informeras om att Liothyronin, T3, ej bör användas under graviditet och att övergång till monoterapi med levotyroxin, T4, ska ske i god tid inför graviditetsplanering. Liothyronin bör ej användas hos patient med hjärtarytmi eller osteoporos.

Hos stabil patient kan fortsatt förskrivning ske i primärvård. Dosjustering ska diskuteras med specialist.

Torkat sköldkörtelextrakt från gris (t.ex. Armour thyroid, Nature thyroid mm) har ingen plats i behandlingen och är svårare att monitorera än behandling med tyroxin. Trots detta kan endokrinologer i vissa fall pröva behandlingen hos utvalda patienter. Det saknas större studier på dessa behandlingar men erfarenhetsmässigt ses en effekt motsvarande placebo (dvs cirka 30% upplever en förbättring).

Hypotyreos typ 2

Detta ”tillstånd” saknar vetenskaplig grund och ska inte behandlas med tyreoideahormon. Bestämning av sköldkörtelhormon i urinen har ingen plats i diagnostiken av sköldkörtelsjukdom och görs inte på landstingets laboratorier. Patient som rekommenderas behandling med liothyronin eller sköldkörtelextrakt från gris på basen av urinbestämning bör informeras om riskerna vid behandling med sköldkörtelhormon vid normala TSH och fritt T4 i plasma. Vid oklarhet kontakta endokrinologkonsult.

Om dokumentet: Hypotyreos

Författare:
Mats Palmér, överläkare, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Jonas Tovi, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Solna
Granskat av:
Jan Calissendorff, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Mikael Rydén, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Ann-Sofie Bolmér, S:t Görans sjukhus, Nils Adner, Södersjukhuset, Charlotte Oja, Capio vårdcentral Farsta, Wahid Hakimi, Capio vårdcentral Vårberg, Eva Westerberg, Capio vårdcentral Slussen, Katrin Hagskog-Engel, Boo vårdcentral
Kloka Listan 2018:
Se under rubrik Behandling i vårdprogrammet
Publicerat:
Februari 1999
Uppdaterat:
Maj 2018