Diabetes

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Ställa diagnos och kalla till regelbundna kontroller av patienter med typ 2-diabetes
  • Uppföljning av kardiovaskulära och mikrovaskulära riskfaktorer och komplikationer
  • Rapport till Nationella Diabetesregistret - NDR

Remiss till diabetesklinik, dagavdelning och mottagning

Patienter med typ 2-diabetes:

  • Nydiagnostiserade där grupputbildning på vårdcentral inte kan erbjudas
  • Bedömning då optimal glukos-, blodtrycks- och lipidkontroll inte kunnat uppnås inom primärvården
  • Bedömning av diabetespatienter med fotproblematik, se vårdprogram Diabetesfoten
  • Grupputbildning för patient och eventuellt för anhöriga, även kulturanpassade

Gruppbaserad patientutbildning kan och bör med fördel bedrivas på vårdcentral. Vid brist på tid eller resurs kan remiss skickas till endokrinmottagning på respektive sjukhus.

Patienter med typ 1-diabetes bör normalt kontrolleras hos endokrinolog. Personer med typ 1-diabetes som själva önskar kontroll i primärvården, bör kunna erbjudas det. Även mycket gamla patienter med typ 1-diabetes som inte längre klarar sin egenvård och behöver hjälp med injektioner och provtagning ska kunna kontrolleras i primärvården.

Remissinnehåll

  • Frågeställning: t.ex. dosjustering, insulininställning, komplikationer
  • Bakgrund: diabetestyp, diagnosår för diabetes, HbA1c, behandling, relevanta status- och anamnesuppgifter, rökning, senaste ögonkontroll och eventuell mikroalbuminuri

Remiss till akutklinik

Hyperglykemi med allmänpåverkan och/eller förhöjda blodketoner >1,5 mmol/L (som kan mätas med en enkel patientnära metod). I andra hand urinketoner, som dock ger sämre information än blodketoner*.

Observera att enbart högt blodsocker hos opåverkad patient med tidigare känd typ 2-diabetes inte nödvändigtvis är indikation för akutremiss.

Vid högt blodsocker hos opåverkad patient med icke tidigare känd diabetes bör blodketoner kontrolleras för att avgöra behov av akutremiss.


*Blodketoner: Ketoner i blodet kan mätas med en enkel sticka. Det finns två glukosmätare som även kan analysera blodketoner. För båda stickorna anges svaret i mmol/L. Blodketonteststickorna går att beställa via Beställningsportalen.

  1. Freestyle Precision - betaketonteststicka
  2. Glukomen LX Plus - betaketonteststicka

Normalvärdet är <0,6 mmol/L. Vid värde >1,5 mmol/L anges att det finns en ökad risk för ketoacidos.


Remiss till geriatrik

Hemsjukvårdspatient: Justering av behandling och uppföljning. Se Remissinnehåll ovan.

Remiss till ögonmottagning

Remiss till ögonmottagning såvida patienten inte kontrolleras av ”mobila ögonteamet”. Vid nydiagnostiserad diabetes och därefter vart tredje år om inte ögonläkare rekommenderar tätare kontroller.

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Åtgärd, diagnos, planering, uppföljning
  • Mål med insulinjustering
  • Målnivå HbA1c
  • Blodtryck, lipider

Spesamgruppen för endokrinologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Samsjuklighet och patientens förmåga att hantera egenvården i relation till arbetet.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Vad som orsakar nedsättning av arbetsförmågan.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Deltidssjukskrivning och anpassning av arbetstiden.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Diabetes mellitus typ 2

Förkom

Riskfaktorer

Upp

Ärftlighet för typ 2-diabetes, övervikt, framförallt bukfetma och stillasittande är de starkaste riskfaktorerna för typ 2-diabetes.

BMI - Body Mass Index - beräknas som vikt i kg/längd i m²

BMI
Idealt Övervikt Fetma
Kg/m2 <25 25-30 >30

Se också vårdprogram Diabetes och kirurgisk intervention vid fetma.

Förhöjt fasteglukos (IFG) eller glukosintolerans (IGT)

Både IFG och IGT är riskfaktorer för diabetesdebut senare i livet.

IFG (Impaired Fasting Glucose) - icke-diabetiskt fastehyperglykemi, dvs P-glukos 6,1-6,9 mmol/L.

IGT (Impaired Glucose Tolerance) - nedsatt glukostolerans - bedöms vid glukosbelastning. Överväg peroral glukosbelastning (se rubrik Utredning nedan), för att utreda om patienten har IGT eller diabetes.

Utredning

Upp

Diagnoskriterier för diabetes

  • Faste-P-glukos ≥7,0 mmol/L (konfirmerande prov i form av fasteprov, Hb1Ac-prov eller glukosbelastning vid ytterligare ett tillfälle krävs)

eller

  • Vid OGTT (oral glukostoleranstest – för genomförande, se rubrik Utredning av ej akuta fall nedan: tvåtimmars-P-glukos ≥12,2 (kapillärt) alternativt 11,1 (venöst) mmol/L (konfirmerande prov i form av fasteprov, Hb1Ac-prov eller glukosbelastning vid ytterligare ett tillfälle krävs)

eller

  • Slumpmässigt P-glukos ≥12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/L vid samtidiga hyperglykemiska symtom

eller

  • HbA1c ≥48 mmol/mol (konfirmerande prov i form av fasteprov, Hb1Ac-prov eller glukosbelastning vid ytterligare ett tillfälle krävs)

eller

  • HbA1c ≥48 mmol/mol med samtidigt faste-P-glukos ≥7,0 mmol/L eller tvåtimmars glukos efter OGTT ≥12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/L

OBS! HbA1c ska inte användas för diagnostik vid misstanke om diabetes med kort duration, hos personer <20 år, vid graviditet, njursvikt, leversvikt eller vid misstanke om läkemedelsutlöst diabetes.


Utredning vid akuta fall

Anamnes

  • Viktnedgång, törst, polyuri, kostvanor (söta drycker)
  • Infektioner eller andra utlösande faktorer

Status

  • AT, hudturgor, blodtryck, fotsår, candidainfektion

Lab

  • Plasmaglukos (ej fastevärde) mätt med Hemocue
  • Remiss till sjukhus om blodketoner* >1,5 mmol/L alternativt ketoner i urin >2+ (mer svårvärderat men bedöms som patologiskt)

*Blodketoner: Ketoner i blodet kan mätas med en enkel sticka. Det finns två glukosmätare som även kan analysera blodketoner. För båda stickorna anges svaret i mmol/L. Blodketonteststickorna går att beställa via Beställningsportalen.

  1. Freestyle Precision - betaketonteststicka
  2. Glukomen LX Plus - betaketonteststicka

Normalvärdet är <0,6 mmol/L. Vid värde >1,5 mmol/L anges att det finns en ökad risk för ketoacidos.


Utredning vid ej akuta fall

Anamnes

  • Hereditet för diabetes eller hjärt-kärlsjukdom
  • Matvanor, tobak, alkohol, motionsvanor
  • Diagnosår
  • Behandling
  • Eventuellt symtom på hyperglykemi
  • Aktuell infektion
  • Eventuella diabeteskomplikationer och övriga sjukdomar

Status

  • Vikt, längd, midjeomfång
  • Hjärta, blodtryck, perifera kärl
  • Riskgrupp fötter, baseras på perifer cirkulation och sensibilitet (monofilament och vibrationssinne), se också vårdprogram Diabetesfoten
  • Ögonbottenundersökning/foto (viktigt att göra tidigt för utgångsläge)

Lab

  • fP-glukos, HbA1c
  • Hb, Krea
  • Kolesterol, LDL, HDL, Triglycerider
  • MU-albumin/kreatinin-index (morgonurintest)

Glukosbelastning - OGTT (oral glukostoleranstest)

Förberedelse
Fastande sedan 12 timmar, vatten får intas på kvällen före belastningen men inte undersökningsdagens morgon, då inte heller rökning, snusning eller fysisk ansträngning bör förekomma.

Patient som genomgått bariatrisk kirurgi ska inte genomgå OGTT på grund av risk för dumping och svårtolkat resultat.

Utförande

  • P-glukos kontrolleras fastande
  • Ge 75 g glukos löst i 300 ml vatten eller använd färdigberedd lösning. Lösningen ska sväljas inom 5 minuter
  • Patienten ska vara i stillhet under hela glukosbelastningen
  • P-glukos kontrolleras igen efter 120 minuter

Kriterier

Bedömningskriterier för peroral glukosbelastning med plasmaglukosbestämning
Nedsatt glukostolerans (IGT): 2 tim kapillärt plasmaglukos 8,9-12,1 mmol/L (venöst 7,8-11,0 mmol/L)
Diabetes: 2 tim kapillärt plasmaglukos >12,2 mmol/L (venöst >11,1 mmol/L)

Klassifikation av diabetes

A. Typ 1

  • Absolut Insulinbrist
  • Autoimmuna markörer, såsom GAD- och IA-2-antikroppar, finns hos 90%
  • Oftast yngre personer men kan förekomma i alla åldrar
  • Patienten har vanligen låg eller normal vikt och ketonuri

LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) är en form av typ 1-diabetes.

Långsamt debuterande autoimmun diabetes med insulinbehov inom några år. Bör särskilt misstänkas hos normalviktiga, företrädesvis medelålders personer, särskilt vid frånvaro av hereditet för typ 2-diabetes och vid samtidig förekomst av annan autoimmunitet (hypotyreos, vitiligo, B12-brist). Vid misstanke, ta GAD-antikroppar.

B. Typ 2

  • Insulinresistens och relativ insulinbrist. Saknar autoimmuna markörer (jfr typ 1-diabetes ovan) och har ofta hereditet för diabetes och/eller hjärtkärlsjukdom
  • Alla åldrar men ovanligt <20 år. Oftast övervikt, framförallt med bukfetma. Sällan ketonuri eller ketonemi

C. Andra

  • Sjukdomar i exokrina pankreas, t.ex. kronisk pankreatit. Diabetes kan utgöra ett debutsymtom vid pancreascancer
  • MODY (Maturity-Onset-Diabetes-of-the-Young)
  • MIDD (mitokondriell diabetes med dövhet)

D. Graviditetsdiabetes

Störning av glukosmetabolismen under graviditet. Ökar risken avsevärt för typ 2-diabetes senare i livet varför dessa kvinnor ska följas upp. Nationella riktlinjer för hur denna uppföljning ska ske saknas ännu, men lokala rutiner finns, se Viss-program Graviditet och diabetes.

Alla kvinnor som haft graviditetsdiabetes ska glukosbelastas 6-12 månader postpartum. De med patologisk glukosbelastning ska följas upp på vårdcentralen med glukoskontroller varje år, de med normaliserad glukostolerans ska följas vart 3:e år med fasteglukos, HbA1c, lipidstatus och blodtryck.

Kontakt bör upprättas med MVC för att upprätta rutiner.

Se också Graviditet och diabetes - remiss mellan mödra- och primärvård

Behandling

Upp

Vid typ 2-diabetes är behandling av samtliga kardiovaskulära riskfaktorer mycket viktigt, dvs behandling av blodsocker, blodtryck, lipider, tobaksbruk, övervikt och fysisk inaktivitet. Livsstilsförändring är basen för behandling av typ 2-diabetes.

Målvärde för blodsockerbehandling

HbA1c Nationellt övergripande mål: <52 mmol/mol
Målet ska dock individualiseras, se nedan.

Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk

Lägre målnivå för HbA1c bör övervägas i följande fall:

  • Nydiagnostiserad diabetes
  • Debut i lägre ålder
  • Låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom

Högre målnivå för HbA1c bör övervägas i följande fall:

  • Frekventa hypoglykemier
  • Svåra mikro- eller makrovaskulära komplikationer
  • Annan svårare sjukdom
  • Begränsad återstående livslängd. När enbart symtomfrihet eftersträvas kan ett rimligt HbA1c-mål vara <75 mmol/mol

Målvärde för blodtryck
Behandlingsmålet är blodtryck <140/85 mmHg. Det är viktigt att målet utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk.

Lägre blodtrycksmål kan övervägas för unga patienter och för patienter med förhöjd albuminutsöndring i urinen.

Högre blodtrycksmål kan övervägas hos äldre och sköra patienter med ökad risk för biverkningar och då det är vanligare med komplicerande sjukdomar och relativa kontraindikationer.

Målvärde för lipider
Patientens kardiovaskulära risk bör bedömas inför ställningstagande till statinbehandling, t.ex. med NDR:s Riskmotor.

Vid en risk på 2-8% för kardiovaskulär sjukdom kan patienten behandlas med livsstilsförändring och eventuellt statin. Vid en högre risk på 8-20% bör patienten behandlas med statin och vid mycket hög risk >20% bör patienten intensivbehandlas med statin.

Målvärde är LDL <2,5 mmol/L och vid uttalad riskökning och eller tidigare genomgången kardiovaskulär händelse är målnivån <1,8 mmol/L.


Glukossänkande behandling

Metforminbehandling bör inledas redan vid diagnos tillsammans med intensiv satsning på livsstilsförändringar.

Vid diagnos hos yngre och medelålders bör målsättningen vara normalisering av glukosnivån.

Om målet ej nåtts efter 3 månader bör behandlingen intensifieras och ytterligare medikamentell behandling övervägas.

Läkemedelsbehandling

Metformin är förstahandsval. Övriga läkemedel bör i första hand ges som tillägg till metformin och kan även kombineras med varandra. Sulfonylurea och repaglinid ska dock inte kombineras. GLP-1-analog och DPP-4-hämmare ska heller inte ges samtidigt.

Metformin
Förstahandsmedel, bör ordineras till alla utan kontraindikationer i tolererbar dos. Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol. Tas till måltid, vanligen frukost och middag/kvällsmål.

Vid behandling med metformin är det viktigt att följa patientens njurfunktion och regelbundet beräkna eGFR, se rubrik "Komplikationer" - Screening/Njurar nedan.

Se vidare Skattning av njurfunktion (SBU).

För mer information, se NjuRen - ett förskrivarstöd.

Dos Startdos 500 mg/dag, tas i samband med måltid.
Höj med 500 mg/vecka eller långsammare om biverkningar.
Måldos 2000 mg/dag, fördelat på 2 dostillfällen.
Kontroller Följ eGFR minst årligen och S-kobalamin förslagsvis vartannat år.
Biverkningar Dosberoende och ofta övergående gastrointestinala biverkningar.

Observera att metformin inte är njurtoxiskt men vid nedsatt njurfunktion kan laktatacidos utvecklas hos patienter som står på metformin. Patienten bör därför instrueras om tillfällig utsättning av metformin vid gastroenterit eller annat tillstånd med risk för dehydrering (t.ex. feber) och därmed påverkan på njurfunktionen. Patienten bör förses med skriftlig information om detta, se Patientinformationsbroschyr om metformin (Janusinfo).

  • Metformin bör inte användas vid kronisk alkoholism, grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens eller leversvikt på grund av ökad risk för laktatacidos.
  • Vid stigande kreatininvärde bör eGFR beräknas, vid värde under 60 ml/min/m² minst två gånger per år.
    Vid eGFR 60-45 ml/min/m² kan metformin fortsätta att ges maximalt 2 g/dygn.
    Vid eGFR 45-30 ml/min/m² kan behandlingen eventuellt fortsätta men i reducerad dos, dvs maximalt 1 g/dygn.
    Behandlingen bör utsättas vid eGFR <30ml/min/m².
  • Försiktighet bör iakttas vid insättning av NSAID och ACE-hämmare på grund av risk för njurpåverkan.
  • Kontraströntgen: Metformin sätts ut i samband med kontraströntgen och återinsätts 2 dygn efter undersökningen och efter kontroll av eGFR.

    Enligt nyare europeiska riktlinjer behöver ej metformin sättas ut om eGFR >60 ml/min/m².

Sulfonylurea, SU (glimepirid, glipizid)
Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol. Hela dosen tas på morgonen.

Dos Glimepirid Startdos 1 mg/dag Höj med 1-2 mg var 2-6 vecka Högsta effektiva dos 4 mg/dag
Biverkningar Risk för hypoglykemi, framförallt hos magra och äldre samt vid måttlig till svår njurfunktionsnedsättning. SU-utlöst hypoglykemi är allvarlig, svårdiagnostiserad och kan bli långvarig – och kräver observation på sjukhus.

OBS! Glibenklamid ska ej användas på grund av högre risk för hypoglykemi som kan vara mycket långdragen.

Repaglinid
Kan förskrivas som alternativ till SU, t.ex. till dem som får hypoglykemi vid lägsta SU-dos och vid måttligt nedsatt njurfunktion. Stimulerar, liksom sulfonylurea, insulinfrisättning vid måltid men är mer kortverkande. Något mindre effektivt än SU avseende HbA1c-sänkning. Intas före varje måltid. Ger biverkningar som vid behandling med SU, men möjligen med lägre risk för hypoglykemi

GLP-1-analoger (liraglutid, exenatid, lixisenatid, dulaglutid)
Rekommenderas framförallt till kraftigt överviktiga patienter. Behandlingen ska utvärderas efter 3-6 månader och sättas ut om inte HbA1c reducerats med ≥10 mmol/mol och/eller vikten med ≥3%. Ökar glukosstimulerad insulinfrisättning, vilket ger en mycket låg risk för hypoglykemi. Minskar aptiten och ger ofta viktminskning. Sänker HbA1c cirka 10-15 mmol/mol. Speciell indikation då hypoglykemi måste undvikas, t.ex. hos yrkeschaufförer. Kan kombineras med insulin.

Liraglutid bör starkt övervägas till patienter med typ 2-diabetes och manifest hjärt-kärlsjukdom, då liraglutid visats ge minskad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet i denna patientgrupp.

Biverkningar: Illamående, aptitlöshet och diarré, oftast övergående efter några dagar.

DPP 4-hämmare (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin)
Kan förskrivas t.ex. till dem som får hypoglykemi vid lägsta SU-dos eller där hypoglykemi bör undvikas, t.ex. hos äldre och yrkeschaufförer. Kan användas till patienter med nedsatt njurfunktion (se Fass för eventuell dosreduktion). Ökar glukosstimulerad insulinfrisättning men saknar viktminskande effekt. Sänker HbA1c cirka 5-10 mmol/mol.

SGLT2-hämmare (dapagliflozin, empagliflozin, kanagliflozin)
Effekten uppnås genom ökad renal glukosutsöndring och rekommenderas inte vid eGFR <60 ml/min. Ger viktminskning och hypoglykemirisken är låg. Sänker HbA1c 5-10 mmol/mol. Eempagliflozin och kanagliflozin har visats minska kardiovaskulär och total mortalitet hos patienter med diabetes och hjärtkärlsjukdom. Bör därför starkt övervägas till denna patientgrupp.

Biverkningar: Främst urogenitala infektioner. Det har noterats en ökad risk för ketoacidos även vid normala glukosvärden.

Pioglitazon
Kan i enstaka fall övervägas i kombination med metformin vid uttalad bukfetma/insulinresistens/leverförfettning. Effekt genom minskad insulinresistens.

Full effekt kan påräknas först efter 6-8 veckors behandling. Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol. Kontraindicerat vid hjärtsvikt.

Biverkningar: Ökad risk för vätskeretention, framförallt i kombination med insulin. Ökad risk för frakturer framförallt hos kvinnor. Associeras i epidemiologiska data med urinblåsecancer. Enligt Fass ska leverenzymer kontrolleras före och under behandling.

Akarbos
Kan förskrivas i enstaka fall, t.ex. till patienter med mild glukosstegring efter måltid. Påverkar nedbrytningen av kolhydrat i tarmen. Minskar glukosstegring efter måltid. Sänker HbA1c 5-10 mmol/mol. Intas före varje måltid. Biverkningar från mag-tarmkanalen med gasbildning, buksmärta och diarré tämligen vanligt förekommande. Bör därför inte ges till personer med tarmsjukdomar och inte vid njurinsufficiens (eGFR <30).


Insulinbehandling

  • Vid typ 2-diabetes bör insulin kombineras med metformin i högsta tolererbara dos om kontraindikationer inte föreligger

Insulinbehandling ska övervägas:

  • Om det individuellt satta målet för HbA1c inte uppnås med metformin i monoterapi eller i kombination med sulfonylurea eller annat blodsockersänkande läkemedel
  • Vid diagnos om hyperglykemin är uttalad* (fP-glukos 15-20 mmol/L). Insulin kan då ofta sättas ut senare om metforminbehandling inleds parallellt
    *OBS! Borttagande av kolhydrathaltiga drycker kan ge snabb glukossänkning
  • Vid uttalad viktnedgång, speciellt hos normalviktig patient
  • Vid steroidutlöst diabetes

Insulininställning
Start av insulinbehandling ska kunna utföras på vårdcentral. Insulininställning sker i samverkan med den sjuksköterska på mottagningen som är diabetesansvarig, se omvårdnadsprogram Diabetes. Sjuksköterskan ska lära patienten bland annat:

  • Egenkontroll av glukosnivå och användning av diabetesdagbok
  • Injektionsteknik
  • Symtom på hypoglykemi och hyperglykemi
  • Dosjustering av insulin vid behandling med basinsulin

Val av insulin och insulinregim
Har patienten framförallt fastehyperglykemi, är kvällsdos med NPH-insulin förstahandsval. Om målet för HbA1c inte uppnås efter dostitrering kan man överväga att ge en dos måltidsinsulin till den måltid som ger störst blodsockerökning, oftast frukosten. Har patienten i stället en uttalad postprandiell hyperglykemi under dagen, kan basal-bolus (4-dos) eller 2-dos med mixinsulin vara ett bättre val. Till äldre normalviktiga kan mixinsulin ges om måltidsintaget är regelbundet, annars kan NPH-insulin i 1-dos eller 2-dos användas.

Vid diabetes och behandling med höga doser prednisolon på morgonen är blodsockerstegringen mest uttalad på eftermiddagen och kvällen. Behandling med insulin bör då inledas med NPH-insulin på morgonen och eventuellt kompletteras med måltidsinsulin till lunch.

Insulindoser och titrering
Börja med låga doser, 0,10-0,15 E/kg kroppsvikt och dygn, t.ex. 10-12 E per dag men det är viktigt att titrera upp doserna så att patientens målvärden nås.

  • Vid behandling med NPH-insulin på kvällen styrs doseringen av fasteglukosnivån. Patienten kan instrueras till egentitrering mot målvärden med hjälp av muntlig och skriftlig instruktion, se Patientinformation om insulininställning
  • Vid mixinsulin styrs doserna framförallt av blodsockervärdena före frukost och före middag samt innan sänggående
  • Vid behandling med basal-bolus bör fullständiga blodsockerkurvor användas för dostitrering

En del överviktiga och därmed också insulinresistenta patienter kan behöva stora insulindoser (>1 E per kg kroppsvikt och dygn).

Vid problem med insulinbehandling, rådgör med diabetesmottagning eller med konsultläkare, se Telefonkonsult.

Injektionsteknik
Injektionsplatser: Buk (ger snabbare absorption), lår, glutealt, se Patientinformation om injektionsteknik.

Insuliner på marknaden

Snabbverkande insulinanaloger
Humalog
Novorapid
Apidra

Fiasp
är en ny snabbverkande insulinanalog som för närvarande inte har någon plats vid behandling av typ 2-diabetes.
Medellångverkande humaninsulin (NPH-insuliner)
Insulatard
Humulin NPH

OBS!
Risk för sammanblandning med Humulin Regular, ange alltid ”NPH” i journalanteckningar!
Insuman Basal
Mixinsuliner Novomix 30
HumalogMix 25
HumalogMix 50
Långverkande insulinanaloger
Om NPH-insulin ger problem med nattliga hypoglykemier kan långverkande insulinanaloger övervägas.

Långverkande insulinanaloger kan övervägas i hemsjukvården, som ett alternativ till 2-dosbehandling med NPH-insulin.
Lantus
Abasaglar (biosimilar till Lantus)
Toujeo (insulin glargin 300 E/ml, dvs som Lantus/Abasaglar men 3 ggr mer koncentrerat och med något längre duration). Viss doshöjning kan krävas vid byte från annat insulin.
Levemir har något kortare duration jämfört med Lantus/Abasaglar.
Tresiba har något längre duration jämfört med Lantus/Abasaglar.
Humaninsulin utan tillsats Actrapid
(Används numer mycket sällan vid subkutan behandling) Humulin Regular
InsumanRapid

För information om vilka injektionshjälpmedel som finns och vilka mängder som ska förskrivas, se Diabeteshandboken.


Hypertoni

Se vårdprogram Hypertoni.

För varje patient fastställs ett individuellt mål med hänsyn tagen till ålder och risk för hypotoni och yrsel. Blodtrycksmålet <140/85 kan behöva skärpas ytterligare, framförallt vid nefropati.

Läkemedel
För att nå målblodtrycket krävs oftast kombinationsbehandling med 2 eller fler läkemedel. Se också Kloka Listan.

  • ACE-hämmare alternativt ARB (angiotensin II-antagonist) är förstahandsmedel, särskilt vid mikroalbuminuri eller manifest nefropati. Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB bör i allmänhet undvikas
  • Tiazider i lågdos, särskilt till äldre - som tillägg till ACE-hämmare eller ARB. Beakta risken för hyponatremi hos äldre vid behandling med tiazider
  • Ca-antagonister kan ges som tillägg till ACE-hämmare eller ARB
  • Selektiv betablockerare, särskilt vid ischemisk hjärtsjukdom
  • Loopdiuretika vid hjärtsvikt samt vid njursjukdom. Vid eGFR <30 ml/min bör loopdiuretika ges istället för tiazid

Kontroller

  • Mät blodtrycket, även i stående med tanke på ortostatism
  • S-K och S-Krea 1-2 veckor efter nyinsättning av ACE-hämmare eller ARB

Hyperlipidemi

Se vårdprogram Hyperlipidemi.

Vanligen räcker inte livsstilsåtgärder för att sänka LDL-nivån tillräckligt. Höga triglycerider beror ofta på dålig glukoskontroll men kan också vara ett tecken på hög alkoholkonsumtion.

Läkemedel
Simvastatin eller atorvastatin är förstahandsval, se också Kloka Listan. Om målet för LDL-sänkningen inte uppnås kan tillägg med ezetimib övervägas.

Biverkningar: Muskelbesvär vid statinbehandling är ofta dosrelaterad. Vid muskelbesvär, prova annan statin eller reducera eller sätt ut statindosen.

Kontroller
Kontrollera leverenzymer före statinbehandling men de behöver inte rutinmässigt följas upp vid måttlig statindosering utan särskilda symtom eller misstanke på leverskada. Vid muskelsmärta, ta CK.

Hypotyreos kan ge hyperkolesterolemi och därför bör tyreoideaprover kontrolleras.


Nikotinbruk

Mycket viktigt att försöka få patienten att avstå från rökning men även från annat bruk av nikotin.Vid varje besök bör man erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till patienter som röker dagligen. Hänvisa till t.ex. Sluta-röka-linjen.


Alkohol

  • Vid insulinbehandlad diabetes ökar risken för hypoglykemi efter alkoholintag
  • Upprepad hög alkoholkonsumtion kan ge risk för hyperglykemi och uttalad TG-stegring samt svårbehandlat blodtryck

Lågdos ASA

Ska inte ges som primärprevention. Ska ges som sekundärprevention efter hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt, stroke, perifer artärsjukdom) och där uppenbara kontraindikationer inte föreligger.


Övrig behandling

Överviktskirurgi
Se vårdprogram Diabetes och kirurgisk intervention vid fetma.

  • Patienter i ålder 18-60 år och med BMI 35-40 kan erbjudas viktreducerande kirurgi om det är svårt att nå glukos- och riskfaktorkontroll
  • Patienter 18-60 år med BMI >40, bör erbjudas överviktskirurgi, se vårdprogram Diabetes och kirurgisk intervention vid fetma
  • Vid ålder över 60 år - individuell bedömning

Egenvård

Kloka Listan 2017

FaR vid Diabetes typ 1 och typ 2

Indikation

Diabetes typ 1
Förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom innebär att regelbunden fysisk träning är av stor vikt.

Diabetes typ 2
Levnadsvaneförändring, inklusive ökad fysisk aktivitet är grundläggande behandling vid diabetes typ 2. Fysisk träning har effekt på insulinkänslighet och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och bör användas primärpreventivt, sekundärpreventivt samt som behandling.

Kontraindikation

Diabetes typ 1
Vid hyperglykemi och/eller ketos. Försiktighet vid komplikationer pga följdsjukdomar. Undvik styrketräning med tunga vikter vid svår retinopati. Konsultera ögonläkare.

Diabetes typ 2
Försiktighet vid komplikationer pga följdsjukdomar. Undvik styrketräning med tunga vikter vid svår retinopati.

Ordination

Diabetes typ 1
Fysisk aktivitet av minst måttlig intensitet, sammanlagt minst 30 min/dag (alt 3 x 10 minuter), såsom rask promenad, cykling mm. För ytterligare hälsoeffekter aktivitet med hög intensitet 2–3 ggr/v, som motionsgymnastik, bollsport, dans, skidåkning eller liknande beroende på intresse. Komplettera med styrketräning minst 2 ggr/v.

Mät blodsocker både före och efter aktivitetspass. Aktivitet bör förläggas 1-2 timmar efter måltid och minst 1 timme efter insulininjektion.

Diabetes typ 2
Fysisk aktivitet av minst måttlig intensitet, sammanlagt minst 30 min/dag (alt 3 x 10 minuter), såsom rask promenad, cykling mm. För ytterligare hälsoeffekter aktivitet med hög intensitet 2–3 ggr/v, som motionsgymnastik, bollsport, dans, skidåkning. Komplettera med styrketräning minst 2 ggr/v.

För gruppen mest sjuka äldre är det extra viktigt med anpassning efter individuella förutsättningar och eventuell hjärt-kärlsjukdom, sjukdomar i rörelseorgan och andra sjukdomar som är vanliga i denna grupp.

Läs om diabetes typ 1 i FYSS

Läs om diabetes typ 2 i FYSS

FaR för vuxna - information (Vårdgivarguiden)


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare för FaR i SLL, oktober 2014. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS. Uppdaterat: Augusti 2017

Uppföljning

Upp

Behovet av besöksfrekvens och kontroller varierar beroende på graden av måluppfyllelse och bör anpassas efter detta. Ett minimikrav är årliga kontroller. Aktiv kallelserutin rekommenderas.

Registrera i Nationella Diabetesregistret - NDR.

Anamnes

Utöver vanlig anamnes kring rökning, fysisk aktivitet etc:

  • Fråga aktivt efter eventuella hypoglykemier hos patienter som behandlas med SU/repaglinid och/eller insulin
  • Fråga efter resultat av egenmätning av blodsocker

Status

  • Fotstatus, perifera pulsar, neurologi i fötter (stämgaffel, monofilament). Ange fotriskgrupp, se vårdprogram Diabetesfoten 
  • Blodtryck
  • Vikt, längd, midjemått

Metabol kontroll

  • HbA1c
  • MU-albumin/kreatinin-index, se rubrik "Komplikationer" nedan
  • Kreatinin
  • Kolesterol, LDL, HDL, triglycerider

Komplikationer

Upp

Screening

Njurar
MU-albumin/kreatinin-index (albumin/kreatinin-index i morgonurin) mäts på morgonurin en gång/år.

För angivande av mikroalbuminuri krävs två av tre positiva prover.

  • Vid förhöjt index, kontrollera alltid provet på centrallaboratoriet med annan metod, för att utesluta falskt förhöjt värde
  • Ett normalt index, normal nivå är <3,0 mg/mmol, utesluter mikroalbuminuri (inga falskt negativa svar)
  • Index 3,0-30,0 mg/mmol i 2 av 3 prover = mikroalbuminuri
  • Index >30 mg/mmol = makroalbuminuri

Följ S-kreatinin årligen och beräkna eGFR (med MDRD eller CKD-EPI, se nedan) för alla patienter över 65 år samt övriga om lågt BMI och kreatinin i övre delen av referensområdet.

Kontakt med diabetesmottagning övervägs vid svårbehandlat blodtryck.

Kontakt tas med njurmedicinsk specialist vid eGFR <30 ml/min, tidigare vid uttalad proteinuri, hastig progress av njurinsufficiens, svårbehandlat blodtryck eller anemi.

  • Eftersträva så bra blodtryck som möjligt och minskning av albuminuri
  • Vid mikroalbuminuri - behandla med ACE-hämmare alternativt ARB
  • Vid kvarstående hypertoni kan samtliga rekommenderade blodtryckssänkande preparat användas

NjuRen – ett förskrivarstöd

För förskrivare inom Stockholms läns landsting som använder journalsystemet TakeCare finns nu ett evidensbaserat förskrivarstöd kring läkemedel och njurfunktion – NjuRen. NjuRen ger en eGFR-beräkning med CKD-EPI och tillhandahåller evidensbaserade råd om lämplighet och dosanpassning av läkemedel vid nedsatt njurfunktion.

Ögon

Ögonbottenfoto. Vid diagnos och regelbundet vart 3:e år om patienten inte har retinopati eller enligt remissvar. Observera att svaret på undersökningen ska skrivas in i TakeCare-journalen så att uppgifterna kan hämtas från journalen när data förs över till NDR.

Munhälsa och förebyggande tandvård

Personer med diabetes har ofta mer karies och är oftare utsatta för tandlossningssjukdom (parodontit) än personer utan diabetes. Därför är det viktigt att förebygga försämrad munhälsa men även att uppmärksamma att försämrad munhälsa kan påverka glukoskontrollen. Det tandvårdsbidrag som finns avser att förebygga försämrad tandhälsa och riktar sig framför allt till personer med svårinställd diabetes och därmed risk för försämrad tandhälsa och tandlossning.
 Med svårinställd diabetes menas att patientens blodsockernivå under en period av om minst sex månader har haft ett genomsnitt av tre på varandra följande värden på HbA1c över 73 mmol/mol samtidigt som patientens följsamhet till adekvat behandling varit god. Läkarintyg för tandvårdsbidraget finns att hämta i TakeCare-journalen och under Blanketter i Viss, se rubrik Tandvård. Det särskilda tandvårdsbidraget är 600 kr per halvår.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Individuell vårdöverenskommelse finns lokalt eller skapas via Nationella Diabetesregistret
  • Vårdprogram i Viss ska följas
  • Registrering i Nationella Diabetesregistret

Körkort

Diabetessjukdom som inte är under godtagbar kontroll avseende risken för hypoglykemi, utgör hinder för körkortsinnehav.

Intyg skrivs i allmänhet av behandlande läkare om denne är specialist i allmänmedicin. Intyg finns i TakeCare under blanketter i mappen "Transportstyrelsen". Vid utskrift av intyg medföljer regelverket.

Om dokumentet: Diabetes

Författare:
Erik Moberg, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Jonas Tovi, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Solna, Eva Litnäs, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral
Granskat av:
Ann-Sofie Bolmér, S:t Görans sjukhus, Mats Palmér, Karolinska Universitetssjukhuset, Alexandre Wajngot, LUC-D, Akademiskt primärvårdscentrum, Nouha Saleh-Stattin, LUC-D, Akademiskt primärvårdscentrum, Kaija Seijboldt, LUC-D, Akademiskt primärvårdscentrum, Charlotte Oja, Capio vårdcentral Farsta, Åsa Niper, Hökarängens vårdcentral, Wahid Hakimi, Capio vårdcentral Vårberg, Eva Westerberg, Capio vårdcentral Slussen, Kadir Kakili, Doktor Kom Hem
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetologi:
Ingrid Dahlman, ordf, oktober 2017
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar :
Charlotte Höybye, ordf, oktober 2017
Publicerat:
Februari 1997
Uppdaterat:
Oktober 2017