Ventrombos och lungemboli

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

  • Fortsatt antikoagulantiabehandling efter diagnos
  • Kontroll Inför eventuell avslutande behandling med antikoagulantia enligt planering, se rubrik "Återremiss till allmänläkare" nedan
  • Utredning av bakomliggande sjukdom, se rubrik "Utredning/Orsaksutredning" nedan
  • Årliga kontroller hos patienter med tillsvidare indikation för antikoagulantiabehandling. Fråga efter blödningskomplikationer. Kontroll av blodtryck, blodstatus, elstatus

Remiss till specialistläkare

  • Konsultation vid osäkerhet kring behandlingstid, utredning, byte till annat läkemedel. (Frågor angående eventuellt ändrad indikation ställs till respektive organspecialist.)

Remissinnehåll

  • Frågeställning
  • Trombosutbredning
  • Behandlingstid, val av läkemedel
  • Målvärde/terapeutiskt PK-INR-intervall

Remiss till akutmottagning

  • Misstanke om djup ventrombos
  • Misstanke om lungemboli
  • Större blödning under pågående antikoagulantiabehandling
  • Trombosrecidiv under välinställd antikoaulantiabehandling

Remissinnehåll

  • Anamnes. Tidigare tromboembolisk sjukdom? Sjukdomsdebut? Akuta symtom?
  • Status
  • Om pågående antikoagulantiabehandling: Preparat, senaste dos
  • Senaste PK-INR-värde (vid AVK-behandling)
  • Indikation för koagulationsutredning

Återremiss till allmänläkare

Remissinnehåll

  • Diagnos/fortsatt handläggning
  • Trombosutbredning
  • Behandlingstid och läkemedel
  • Målvärde/terapeutiskt PK-INR-intervall
  • Resultat av eventuell utredning

Spesamgruppen för hematologi

Sjukskrivning

Upp

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Perifera kärlsjukdomar

Symtom

Upp

Djup ventrombos

  • Svullnad arm/ben
  • Ökad konsistens i muskulatur
  • Smärta/tyngdkänsla
  • Värmeökning, palpationsömhet, ökad venteckning

Lungemboli

  • Akut påkommen dyspné/takykardi/tachypné
  • Tryck/smärta i bröstet, eventuellt andningskorrelerad
  • Torrhosta
  • Hemoptys
  • Synkope/chock

Differentialdiagnos

Upp

Djup ventrombos

  • Blödning
  • Venös insufficiens
  • Infektion, t.ex. erysipelas
  • Lymfödem
  • Bakercysta
  • Muskelruptur, compartmentsyndrom
  • Tromboflebit, för handläggning se rubrik "Utredning" nedan

Lungemboli

Utredning

Upp

Primärvård

Vid misstanke om djup ventrombos:

  • Anamnes (flygresa över 6 timmar, kirurgi, immobilisering, P-piller etc)
  • D-dimer, vid kliniskt låg sannolikhet och om det finns möjlighet till akutsvar
  • Vid tillgång till akut ultraljud lokalt på röntgen/fyslab kan detta användas som alternativ till akut remiss
  • Wells score vid DVT (eVårdcentralen)

Vid misstanke om lungemboli:

  • Anamnes som ovan
  • EKG, pulsoximetri, temp, CRP, D-dimer vid kliniskt låg sannolikhet och om akutsvar är möjligt
  • Wells score vid LE (eVårdcentralen)

OBS! Vid allvarlig cirkulationspåverkan, akut transport till akutmottagning utan att invänta resultat av undersökningar.

Tromboflebit

Begränsade tromboflebiter på underbenen och ibland på lår är vanliga och oftast associerade med åderbråck. Behandlas symtomatisk med NSAID-/Hirudoidsalva.

Vid utbredda/snabbväxande/kraftigt smärtande ges behandling med LMH. Börja med DVT-dos i 7-10 dagar, minska sedan dosen med 25-50%. Om ytterligare behandling behövs, vanligen 1-2 veckor .

Vid täta recidiv av tromboflebiter i icke varikösa kärl, överväg att utreda bakomliggande sjukdom. Vid recidiv i stora varicer remittera patienten till kärlkirurg för ställningstagande till endovaskulär behandling. I båda fallen brukar förlängd antikoagulation med LMH alternativt warfarin i DVT-dos behövas. Se även vårdprogram Venös insufficiens/varicer.

I 15-25% av fallen finns en association med DVT (tidigare eller samtidig DVT). Vid kliniska DVT-symtom utred som vid DVT.

Orsaksutredning

Nyttan och betydelsen av koagulationsutredningar har starkt ifrågasatts. Undantag kan övervägas på patienter <50 år utan uppenbar utlösande yttre faktor eller sjukdom samt på patienter >50 år med stor hereditet för venös tromboembolism. Specialistbedömning.

Familj-/släktutredning på asymtomatiska patienter rekommenderas inte generellt. Är indicerat i speciella fall, tex vid antitrombinbrist och görs då på specialistmottagning.

Utredning av bakomliggande sjukdom är motiverad för patienter i alla åldrar där anamnes/status inger misstanke om tex malign sjukdom eller patient >50 år som har recidiverande tromboembolisk sjukdom utan känd orsak. Utreds i primärvård.

Behandling

Upp

Läkemedel

På akutmottagning inleds behandling med LMH (lågmolekylärt heparin) eller NOAK. Warfarin sätts i regel in på trombosmottagning eller i slutenvård, men kan även startas i primärvård.

OBS! Vid klinisk DVT-misstanke påbörjas behandling med LMH tills man fått tid för bekräftande ultraljudsdiagnostik.

Om diagnos DVT ställs på vårdcentral efter att ultraljud bekräftat detta kan behandling inledas med LMH eller NOAK Patienten kan vid behov diskuteras med koagulationskonsult eller remitteras till koagulationsmottagningen för senare uppföljning.

Patienter med cancer rekommenderas i första hand behandling med LMH.

Vanlig startdos för warfarin är:

  • Dag 1: 3-4 tabletter
  • Dag 2: 2-3 tabletter
  • Dag 3: 2-3 tabletter
  • Sedan ny ordination baserat på nytt PK-INR-värde

LMH ges tills PK-INR är terapeutiskt.

Vid allergi mot färgämnet i Waran finns T Warfarin Orion 2,5 mg.

Nya antikoagulantia

Se vårdprogram Behandling med nya antikoagulantia (NOAK).

Djup ventrombos

Övergående riskfaktor (op. Immobilisering, puerperium) 3-6 månader beroende på trombosutredning
Okänd orsak 6 månader
Samtidig koagulationsrubbning Individuell
Recidivtrombos 6 månader-tills vidare
Malignitetsutlöst Individuell

Lungemboli

Primärinsjuknande
 6 månader-tills vidare
Samtidig koagulationsrubbning  Individuell
Recidiv
 Tills vidare
Malignitetsutlöst  Individuell

Kloka Listan 2017

Komplikationer

Upp

Vid lungemboli finns i akutskedet risk för förmaksflimmer/hjärtsvikt och chock. Vid djup ventrombos finns vid uttalad svullnad av benet en risk för påverkan på artärcirkulationen.

Under behandling kan trombosprogress/re-embolisering inträffa. Vanligaste behandingsrelaterade komplikationen är blödning.

  • Posttrombotiskt syndrom

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Recidivfrihet
  • Frånvaro av blödningar
  • PK-INR-värden inom terapeutiskt intervall

Om dokumentet: Ventrombos och lungemboli

Författare:
Lars Göran Lundberg, överläkare, VO Internmedicin, Södersjukhuset
Granskat av:
Gerd Lärfars, överläkare, VO Intermedicin, Södersjukhuset, Eli Westerlund, överläkare, Medicinkliniken/Hemostascentrum, Danderyds sjukhus, Lisa Sjönell och Eva Thorin Ricknert, distriktsläkare, Boo vårdcentral, Margareta Holmström, överläkare, Koagulationsmottagningen, Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Spesak i hematologi
Publicerat:
Juni 2004
Uppdaterat:
Januari 2017