Trombocytopeni

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Grundutredning vid måttlig isolerad trombocytopeni, TPK >80x109/l
  • Kontroller av patienter med icke behandlingskrävande trombocytopeni, se nedan under "Uppföljning"

Remiss till specialist i hematologi

  • Patienter med isolerad TPK 20-80x109/l utan pågående blödningssymtom. Pseudotrombocytopeni ska ha uteslutits, se nedan under "Utredning"

Remissinnehåll

  • Anamnes på tidigare sjukdomar samt aktuell sjukhistoria. Noggrann alkoholanamnes är viktig. Kända autoimmuna sjukdomar
  • Status inklusive synliga blödningsmanifestationer i hud och slemhinnor, bukstatus (palpabel lever- eller mjältförstoring?), eventuell lymfkörtelförstoring
  • Resultat av påbörjad utredning med kopior av laboratoriesvar (OBS! TPK-värde i citratrör) och eventuella röntgenundersökningar

Remiss till akutmottagning

  • Patienter med nyupptäckt TPK <20x109/l. OBS! Patienter med mindre uttalad trombocytopeni i kombination med högt eller lågt LPK kan ha en akut leukemi och även dessa bör inremitteras akut
  • Patienter med nyupptäckt trombocytopeni och pågående blödning

Alkoholmissbrukare kan, under pågående missbruk, ofta ha låga TPK-värden utan symtom. Om man misstänker annan bakomliggande orsak eller komplicerande faktor rekommenderas kontakt med hematologkonsult.

Remissinnehåll

  • Som till specialistmottagning
Spesamgruppen för hematologi

Symtom

Upp

De flesta patienter med trombocytopeni som har TPK >50x109/l har inga symtom.

Om TPK-värdet sjunker <20x109/l kan spontana blödningar ses. De vanligaste tecknen är hudblödningar och petechier och ecchymoser.

Blödning i munslemhinnan, näsblödning och/eller gastrointestinal blödning indikerar allvarlig hemostasdefekt. Allvarlig blödning föregås nästan alltid av mildare blödningar. Om trombocytopenin orsakas av en hematologisk malignitet kan anemisymtom och infektionssymptom föreligga samtidigt.

Epidemiologi

Upp

Orsaker till trombocytopeni

  1. Läkemedel: Tex SSRI, Tiazider, Cytostatika, Clopidogrel och Heparin (även LMH).
  2. Minskad produktion i benmärgen: Den vanligaste orsaken är en toxisk effekt vid alkoholmissbruk. Ses även vid hematologiska maligniteter, benmärgsmetastaser av annan cancer.
  3. Ökad destruktion på grund av antikroppsbildning mot trombocyter: Detta förekommer oftast utan känd orsak och kallas då immunologisk trombocytopeni (ITP, tidigare idiopatisk trombocytopen purpura) eller vid SLE och RA. Ökad destruktion på grund av antikroppsbildning ses även vid olika infektioner (hepatit C, HIV).
  4. Ökad destruktion på grund av mjältförstoring: Mjälten måste öka påtagligt i storlek för att trombocytopeni ska uppstå. Vanligaste orsaker är levercirrhos med portahypertension samt maligna blodsjukdomar.
  5. Ökad konsumtion av trombocyter: Vid ovanliga tillstånd som disseminerad intravasal koagulation (DIC), trombotisk trombocytopen purpura (TTP), hemolytiskt-uremiskt syndrom (HUS) eller vid kardiopulmonell bypass-kirurgi.

Utredning

Upp

Grundutredning

Patienter med TPK >80 x 109/L kan utredas i primärvården.

Börja med att analysera TPK i citratrör för att utesluta pseudotrombocytopeni.

Om fortsatt lågt TPK i citratrör, och alkoholmissbruk uteslutits, kommer det stora flertalet patienter att ha en ITP.

Utredning bör ske enligt följande:

  • Basutredning: B-status, B-celler, B12, folat, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, g-GT, SR, CRP, kreatinin.
  • Riktad utredning: Görs vid misstanke om infektion, malignitet eller reumatisk sjukdom, gärna i samråd med konsult inom respektive område. Vid misstanke om behandlingskrävande ITP eller annan blodsjukdom görs utredning av hematolog.
  • Graviditet: Trombocytopeni ses hos cirka 10% av gravida. Vanligaste orsaken är en lätt (TPK >110 x 109/L) graviditetsutlöst trombocytopeni. Alla andra utlösande orsaker förekommer men också pre-eklampsi. Kontakta alltid gynekologkonsult eller i förekommande fall förlossningen.

Vidgad utredning på hematologmottagning

Denna syftar till att fastställa diagnosen ITP hos patienter som kan vara behandlingskrävande samt att utesluta/bekräfta hematologisk malignitet hos patienter där misstanke om sådan sjukdom föreligger (lågt Hb, lågt eller högt LPK, förstorade lymfkörtlar).

Det första ledet i utredningen är benmärgsprovtagning. Benmärgen ska definitionsmässigt vara normal vid ITP.

Behandling

Upp

Akut omhändertagande

Patienter med nyupptäckt trombocytopeni är inläggningsfall om TPK <20 x 109/L eller vid blödningsbenägenhet. Den vanligaste orsaken till akut påkommen isolerad trombocytopeni är ITP och då är basbehandlingen kortison.

Trombocyttransfusion ges endast vid mycket låga trombocytvärden eller vid trombocytopeni + blödning oavsett orsak till trombocytopenin.

Heparininducerad trombocytopeni (HIT)

Om trombocytopeni debuterar under heparinbehandling (gäller även lågmolekylärt heparin) måste heparininducerad trombocytopeni (HIT) misstänkas. Patienter med misstänkt HIT är akutfall och ska behandlas av koagulationsexpert.

OBS! Föriktighet med antikoagulantia och trombocythämmare vid låga värden (TPK <100 x 109/l). Överväg styrkan i indikationen. Diskutera med koagulationskonsult.

Uppföljning

Upp
  • Patienter med stabil lindrig trombocytopeni (TPK >80x109/l) som genomgått utredning enligt ovan utan andra patologiska fynd än sänkt TPK-värde, kan följas i primärvård. Första året rekommenderas kontroll var 3:e månad, därefter på årsbasis
  • Om TPK visar en sjunkande tendens - remiss till specialistmottagning

Om dokumentet: Trombocytopeni

Författare:
Jan Samuelsson, överläkare, Medicinkliniken, Södersjukhuset, Richard Lerner, överläkare, Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Uppdaterat 2016: Gerd Lärfars, överläkare, Medicinkliniken, Södersjukhuset, Lars-Göran Lundberg, överläkare, Eva Thorin Ricknert, distriktsläkare, Boo vårdcentral, Lisa Sjönell, distriktsläkare, Boo vårdcentral
Granskat av:
Christina Löfgren, överläkare, verksamhetschef, Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset
Publicerat:
Mars 2003
Uppdaterat:
Mars 2016