Anemiutredning

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Initial anemiutredning hos kliniskt stabil patient
  • Uppföljning av patient med kronisk anemi efter initial utredning på specialistmottagning
  • Utredning, behandling och uppföljning av järnbristanemi och megaloblastanemi

Remiss till specialistläkare i hematologi

  • Utredning av oklar anemi där järnbrist, megaloblastanemi och sekundär anemi uteslutits
  • Anemi vid misstanke om bakomliggande malign blodsjukdom

OBS! Vid misstanke om akut leukemi, ta omedelbart kontakt med hematolog på Karolinska Universitetssjukhuset, som är den enda enhet inom Stockholms läns landsting som ska behandla denna enligt beslutat standardiserat vårdförlopp för cancer.

Se standardiserat vårdförlopp för akut myeloisk leukemi

Remissinnehåll

  • Anamnes: Alkohol, hereditet/härkomst, läkemedel, blödningsproblem, tidigare Hb
  • Resultat av påbörjad utredning och laboratorieresultat
  • Given behandling och behandlingssvar
  • Status inklusive blodtryck och puls

Remiss till akutmottagning

  • Vid anemi med tecken till pågående blödning (se GI-blödning) och/eller cirkulatorisk påverkan
  • Vid anemi och uppenbar misstanke om hematologisk malignitet eller pågående hemolys rekommenderas omgående telefonkontakt med hematolog för att avgöra om patient behöver remitteras in akut eller kan tas om hand polikliniskt

Remissinnehåll

  • Se remiss till specialistläkare i hematologi ovan

Spesamgruppen för hematologi

Utredning

Upp

Utredning

Vid säkerställd eller misstänkt anemi planeras utredning utifrån den kliniskt mest sannolika orsaken. Syftet är att hitta en bakomliggande orsak för att kunna ge rätt behandling.

Basutredning vid anemi

  • Blodstatus
  • Retikulocyter
  • S-järn, S-ferritin, S-kobalamin (B12), B-folat, SR, CRP, S-kreatinin

I. Mikrocytär, hypokrom anemi (MCV <80 fl; MCH <27 pg/ery)

Orsakas av en minskad produktion av hemoglobin vid låga/tomma järndepåer eller thalassemi.

Se också Thalassemi - patientinformation

Järnbrist

Absolut järnbrist
Orsakat av blodförlust, t.ex. på grund av GI-blödning, gynekologisk blödning eller blödning från urinvägar och/eller begränsat intag av järn alternativt malabsorbtion (t.ex. på grund av celiaki, atrofisk gastrit, status post ventrikelresektion), vegankost, anorexi. Verifieras med lågt S-järn och lågt S-ferritin.

Järnbrist vid inflammation
(Funktionell järnbrist) som ofta förekommer ihop med absolut järnbrist. Då S-ferritin även är en akutfasreaktant kan det vara normalt eller förhöjt på grund av inflammation även om absolut järnbrist förekommer. Det ska då värderas med hänsyn till eventuell samtidig inflammation genom analys av CRP. En patient med pågående inflammation (exempelvis en aktiv RA) och ett ferritin i det låga normalområdet har med största sannolikhet järnbrist. Ett ferritinvärde på cirka 75 μg/L utesluter å andra sidan praktiskt taget järnbrist även vid inflammation. I oklara fall kan analys av S-transferrinreceptor (löslig) övervägas, som stiger vid järnbrist. Ett lågt transferrin i kombination med normalt ferritin talar för att anemin är sekundär.

OBS! Många patienter med inflammatorisk sjukdom kan stå på ASA/NSAID, vilket utgör en riskgrupp att drabbas av gastrointestinal blödning, dvs samtidig GI-blödning kan föreligga.

II. Normocytär, normokrom anemi (MCV 80-100 fl; MCH 27-29 pg/ery)

Normal eller minskad erytropoes (uteblivit retikulocytsvar) ses vid:

  • Kombinationsanemier (som både B12- och järnbrist)
  • Sekundäranemier
  • Toxisk benmärgspåverkan, t.ex. läkemedel eller alkohol
  • Benmärgssjukdom - samtidig påverkan på leukocyt- och trombocytantal förutom anemin

Sekundäranemi kan vara svår att diagnostisera och blir ofta en uteslutningsdiagnos.

Viktigt är att beakta en nedsatt njurfunktion (leder till erytropoetinbrist) samt endokrina orsaker, framförallt hypotyreos, som bakomliggande orsak till en sekundäranemi, se Utökad utredning av sekundäranemi.

Kompletterande utredning: P-proteinfraktioner TSH, eventuellt S-kortisol.

Ökad erytropoes (retikulocytos)
Retikulocytos (förhöjda retikulocyter) indikerar en normal, ej hämmad, benmärgsfunktion. Ses vid hemolytisk anemi, anemi vid akut blödning, anemi orsakad av ett tidigare uttalat inflammatoriskt sjukdomstillstånd och hos hemoglobinopatier. Se Hemolytiska anemier.

III. Makrocytär anemi (MCV >100 fl; MCH >30 pg/ery)

Normal eller minskad erytropoes (uteblivit retikulocytsvar)
Megaloblastanemi, dvs B12- och folatbrist. Vid B12-brist ses ofta höga S-järn- och ferritin-värden.

Ökad erytropoes (retikulocytos)
Blödning och hemolytiska anemier.

Andra orsaker till förhöjt MCV är:

  • Alkoholöverkonsumtion
  • Primär benmärgssjukdom såsom myelodysplastiska syndrom (MDS), vilket ska misstänkas vid makrocytär anemi som inte kan förklaras av B12-/folatbrist eller alkoholöverkonsumtion och ska föranleda remiss till specialist i hematologi

Behandling

Upp

Järnbristanemi

Vid fastställd järnbrist krävs oftast behandling med järn då järninnehållet i födan mestadels är otillräckligt.

Enligt Kloka Listan rekommenderas:

  • Peroralt järn 2 ggr/dag till måltid (för att undvika gastrointestinala besvär). Slow-release-beredningar minskar biverkningarna. Vid besvärande biverkning får behandlingen avbrytas och påbörjas efter ett par dagar med annat preparat i lägre dos
  • Intravenös järnbehandling, dosering enligt Fass. Endast i undantagsfall ges blodtransfusion

Behandling med intravenöst järn ska ske i primärvård och behöver ej remitteras till specialistvården. Risken för anafylaktiska reaktioner är 1/200.000 behandlingar. Patienten ska dock observeras 30 minuter efter given behandling och anafylaxiberedskap ska finnas.

Behandlingskontroll
Vid god järnbehandling ökar Hb-värdet med cirka 5 g/L per vecka. Hb-stegringen konfirmerar diagnosen. Effekten av järnbehandlingen ska alltid kontrolleras genom bestämning av Hb.

Behandlingen ska  pågå cirka en månad efter att önskvärd Hb-nivå uppnåtts för att fylla på järnförråd, vilket verifieras genom förnyad kontroll av Fe, ferritin.

Orsaker till utebliven effekt
Felaktig diagnos, bristande compliance, stora förluster, malabsorption eller samtidig inflammation varvid upptaget av peroralt järn försvåras. Inflammation blockerar järntransport och ger därmed upphov till en funktionell järnbrist hos patienter med kronisk inflammation.

Funktionell järnbrist kräver alltid behandling med intravenöst järn.

Kostrekommendationer kan ses som ett komplement vid behandlingen av järnbrist men kan inte ersätta farmakologisk behandling enligt ovan. Det finns mycket järn i kött, fisk, ägg, inälvsmat och fågel. Grönsaker är en något sämre järnkälla. Samtidigt intag av C-vitamin stimulerar upptaget av järn.

Järninnehållet i Blutsaft är lågt och har ingen plats I behandlingen.

Kobalamin (B12-brist)

Se vårdprogram Vitamin B12-brist.

Folatbrist

OBS! Innan folatsubstitution ska B12-brist uteslutas. Vid folatsubstitution och samtidig B12-brist kan eventuella neurologiska symtom förvärras, trots att blodbilden normaliseras.

Dos: Tablett folsyra enligt FASS.

Kloka Listan 2018

Om dokumentet: Anemiutredning

Författare:
Gerd Lärfars, överläkare och Jan Samuelsson, överläkare, Medicinkliniken, Södersjukhuset
Reviderat:
Åsa Rangert Derolf, överläkare, verksamhetschef, Patientområde Hematologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Eli Westerlund, överläkare, Medicinklinken, Hemostascentrum, Danderyds sjukhus, Lars Göran Lundberg, överläkare, VO internmedicin Södersjukhuset, Lisa Sjönell, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral, Eva Thorin-Ricknert, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral, Tobias Öhman, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral, Eva Espmark, leg läkare, Ektorps vårdcentral, 2018
Granskat av:
Margareta Holmström, patientflödeschef, överläkare, Patientområde Hematologi, Karolinska Universitetssjukhuset
Kloka Listan 2018:
Se under rubrik Behandling i vårdprogrammet
Publicerat:
Mars 2001
Uppdaterat:
Januari 2018