Astma hos vuxna

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Diagnos och utredning
  • Behandling och regelbunden kontroll av det stora flertalet patienter

Remiss till specialistläkare

  • Tveksamhet om diagnos eller behov provokationstester
  • Svår nydebuterad sjukdom
  • Otillfredsställande terapisvar. Se "Behandling"
  • Misstanke om yrkesutlösta besvär
  • Behov av perorala steroider i underhållsdos eller ställningstagande till biologiskt läkemedel, t.ex. omalizumab

Remissinnehåll

  • Besvärens art och duration
  • Aktuell behandling
  • PEF- eller spirometrivärden
  • Allergi, rökning, yrke
  • Tidigare specialistkontakt
  • Resultat av tidigare utredningar, tex röntgen, allergiscreening

Återremiss till specialist i allmänmedicin

I regel efter avslutad vård eller som information om pågående utredning.

Remissinnehåll

  • Uppgift om utredningsresultat med lungfunktion
  • Rekommenderad behandling med tydliga medicineringsrekommendationer och önskvärt kontrollintervall
  • Patienten beställer själv tid, såvitt inget annat anges

Efter akutbesök

Patienten ska uppmanas att ringa för kontroll. Journalkopia till behandlande läkare.

Spesamgruppen för lung- och allergi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Vanligen endast korta sjukskrivningsperioder vid försämring. Om patientens arbetsplats är ansluten till en företagshälsovård kan den fungera som en resurs för att identifiera problem i arbetet och hur det kan anpassas.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Analysera hur patientens arbetsmiljö påverkar.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Motivera orsaken tillsjukskrivningen på intyget och ange om arbetsplatsinriktade åtgärder krävs.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Astma

Förkom

Symtom

Upp

Variabel andfåddhet, pip i bröstet, hosta (ibland med segt slem) vid kontakt med specifika allergen (tex pollen, pälsdjur) och/eller i samband med exponering av starka dofter, rök, kyla samt vid fysisk ansträngning. Nattliga besvär vanliga. Försämring i samband med luftvägsinfektioner ingår i sjukdomsbilden.

Epidemiologi

Upp

Astma är en sjukdom med ökande incidens. Prevalensen är cirka 10% i befolkningen. Ökningen har framför allt skett i den yngre åldersgruppen. Orsaken är okänd.

Riskfaktorer

Upp
  • Hereditet för astma/allergisjukdom
  • Egen atopi såsom eksem, hösnuva
  • Rökning i uppväxtmiljön

Differentialdiagnos

Upp
  • Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL
  • Hjärtsvikt och annan hjärtsjukdom
  • Sensorisk hyperreaktivitet i luftvägarna (ett tillstånd med astmaliknande besvär från luftvägarna såsom överretlighet för irritanter, men där luftvägsobstruktion ej kan påvisas och där astmafarmaka är verkningslösa
  • Kronisk icke obstruktiv rethosta
  • Obstruktion i centrala luftvägar, tex tumör, främmande kropp
  • Reflux
  • Ansträngningsutlöst laryngeal obstruktion, tidigare benämnd vocal cord dysfunction, inspiratoriskt hinder, ofta vid maximal ansträngning, som kan misstolkas som ansträngningsutlöst astma

Utredning

Upp

1. Anamnes

2. Spirometri
Efter nyinsjuknande och inom första sjukdomsåret ska en dynamisk spirometri med reversibilitetstest utföras. Rekommenderas på vårdcentral eller fysiologiskt laboratorium. Se Lathund för tolkning av spirometrikurva.

Mätning av FEV1 före medicinering samt 15 minuter efter inhalation av salbutamol (Ventoline) 0,8 mg alternativt terbutalin (Bricanyl) 1 mg (reversibilitetstest). Förbättring motsvarande 12% i FEV1, dock minst 200 ml, är signifikant.

Helt normala FEV1-värden kan förekomma vid undersökningstillfället.

3. Allergiutredning
Vid klinisk misstanke om allergi bör riktad allergiutredning med Phadiatop/specifikt IgE/pricktest vara lämpligt (mer sällan hos äldre).

4. PEF-mätning I hemmet
Kan användas som komplement. PEF-mätare lånas hem eller förskrivs som hjälpmedel.

Det finns mätare för barn och vuxna. Förslagsvis mätning morgon och kväll i 2 veckor. Se PEF-mätning utskrivbar dagbok.

Patienten kan behöva bedömas avseende långsiktig variabilitet, veckor-månader. Regelbundna PEF-mätningar i hemmet påvisar t.ex. intermittenta besvär och kan även visa den långsamt insättande förbättringen vid steroidbehandling.

5. Steroidtest
I första hand tre månaders regelbunden inhalation av exempelvis budesonid 400-800 µg/dag. I andra hand två veckors kur med peroral behandling, såsom prednisolon 20-30 mg x 1. Efter steroidbehandlingen görs ny spirometri inkluderande reversibilitetstest med bronkdilaterare (förbättring motsvarande 12% och minst 200 ml i FEV1 är signifikant).

Behandling

Upp

Mål

Symtomfrihet, normal lungfunktion, ingen begränsning av daglig aktivitet, inga störande biverkningar av medicineringen samt inget behov av symtomatisk behandling.

För att uppnå målen måste patienten få kunskap om sin sjukdom och dess behandling, individuellt eller i grupp.

Rökfrihet och allergisanering.

Akutbehandling redovisas i speciellt avsnitt.

Underhållsbehandling

Tänk på astmautbildning, kontroll av exponering, följsamhet till ordination, gärna med hjälp av astmasjuksköterska.

Behandlingstrappan

  1. Kortverkande beta 2-stimulerare vid behov. I första hand salbutamol (Buventol Easyhaler). I andra hand Airomir spray med spacer eller terbutalin (Bricanyl Turbohaler). Om denna behövs mer än 2-3 ggr/vecka bör förebyggande behandling med inhalationssterioder ges.
  2. Inhalationssteroid i lågdos för regelbundet bruk, till exempel budesonid 200-400 µg (Giona Easyhaler). Ciklesonid med spacer vid svårighet att hantera pulverinhalator (Alvesco spray med spacer). Starta gärna med den högre dosen för att sedan trappa ner.
  3. Tillägg av långverkande beta 2-stimulerare (LABA). I första hand kombination budesonid + formoterol (Bufomix Easyhaler). I andra hand  flutikason + formoterol (Flutiform spray med spacer).
  4. Högdos inhalationssteroider cirka 1000 µg/dygn i kombination med långverkande beta 2-stimulerare. Tillägg av leukotrienreceptorantagonist och eller teotropium kan prövas.
  5. Om otillräcklig astmakontroll av ovanstående ska remiss skickas till specialistklinik för ställningstagande till anti-IgE, temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) eller underhållsdos med orala kortikosteroider.

OBS! Att patienten normalt "vandrar" i behandlingstrappan, ändring sker med ledning av symtom, strukturerat frågeformulär ACT (Asthma Control Test) och PEF.

Se också Behandlingsrekommendation astma, 2015, Läkemedelsverket och Översikt över inhalatorer vid astma och KOL, inklusive Kloka Listan-rekommendation.

OBS! Patienter som idrottar på tävlingsnivå får ej använda alla sorters beta 2-stimulerare, se Dopinglistan 2015.

Graviditet

Det är viktigt att adekvat behandling av astma sker under graviditeten. Gravida kan i allmänhet fortsätta sin läkemedelsbehandling.

Kloka Listan 2017

FaR vid Astma

Indikation

Fysisk träning minskar besvären vid astma. Patienter med lindrig till måttlig astma ska rekommenderas att vara fysiskt aktiva eller träna som friska personer.

Patienter med variabel luftvägsobstruktion eller patienter med kronisk bronkobstruktion, som trots optimal medicinering har stora besvär, bör få hjälp med träning av sjukgymnast.

Kontraindikation

Hård träning vid pågående försämring av sjukdomen.

Ordination

Konditionsträning måttlig intensitet minst 30 minuter minst 5 ggr/v eller hög intensitet minst 20 minuter minst 3 ggr/v. Komplettera med styrketräning minst 2 ggr/v.

Lämplig aktivitet är promenader, cykling, simning, bollsport, land-/vattengymnastik.

Ta snabbverkande luftrörsvidgande medicin cirka 15 minuter före träning. Lång uppvärmning (15-20 min) och intervallträning rekommenderas.

Läs om astma i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare för FaR i SLL, februari 2013. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp

Vid kontrollerad astma rekommenderas årliga kontroller. I övrigt avgör patientens besvär- och svårighetsgrad återbesöksfrekvensen.

Använd frågeformuläret ACT (Asthma Control Test) som har god förmåga att utvärdera astmakontroll.

Dynamisk spirometri med reversibilitetstest är golden standard för bedömning av grad av astma. Var generös med undersökningen för att fånga försämringar som inte alltid noteras av patienten.

Komplikationer

Upp
  • Utveckling av kroniskt obstruktiva besvär
  • Livshotande anfall
  • Pneumothorax

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Antal patienter med astmadiagnos per 1000 listade. Prevalens cirka 5-10%
  • Andel som genomfört spirometriundersökning
  • Andel som tillfrågats om rökning

Om dokumentet: Astma hos vuxna

Författare:
Bo Billing, överläkare, Lung- och allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Olle Nyrén, distriktsläkare, Lisebergs vårdcentral, Astrid Sjöström, distriktsläkare, Capio vårdcentral Ringen, Katarina Perlhagen, distriktsläkare, Boo vårdcentral, Ove Oksvold, distriktsläkare, To Care City.
Bygger på vårdprogram författat av Helena Almer, distriktsläkare, Saltsjöbadens vårdcentral i samarbete med Björn Mossberg, överläkare, Lung- och allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.
Granskat av:
Theo Gulen, överläkare, Lung- och allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Eva Vikström Jonsson, bitr överläkare, Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för lung- och allergisjukdomar:
Thure Björck, ordf, november 2015
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar:
Michael Runold, ordf, november 2015
Publicerat:
Oktober 1996
Uppdaterat:
November 2015