Astma hos vuxna

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Utredning, diagnos och behandling av flertalet patienter.

Remiss till lung- och allergispecialist

  • Svår nydebuterad sjukdom
  • Oklar diagnos, differentialdiagnostiska problem eller behov av ytterligare utredning, t.ex. provokationstester
  • Otillfredsställande terapisvar, upprepade svåra exacerbationer, anamnes på livshotande attacker eller om astman kompliceras av andra sjukdomstillstånd
  • Behov av kontinuerlig behandling med perorala steroider
  • Gravida med otillräcklig astmakontroll trots adekvat behandling
  • Misstanke om yrkesutlöst astma, se vårdprogram Arbetsrelaterade luftvägssjukdomar
  • Vid ställningstagande till AIT (allergen immunterapi) och/eller biologiska läkemedel

Remissinnehåll

  • Besvärens art och duration
  • Aktuell behandling
  • Spirometrivärden (FEV1, FVC i liter och i % av förväntat), reversibilitet, eventuellt PEF-kurva
  • Allergi, rökning, yrke
  • Resultat av tidigare utredningar, t.ex. röntgen och riktad allergiutredning

Återremiss till specialist i allmänmedicin

I regel efter avslutad vård eller som information om pågående utredning.

Remissinnehåll

  • Uppgift om utredningsresultat med lungfunktion
  • Rekommenderad behandling med tydlig medicineringsrekommendation och önskvärt kontrollintervall

Efter besök på akutmottagning

  • Remiss för kännedom till behandlande läkare
  • Patienten ska uppmanas kontakta sin vårdcentral för uppföljning

Spesamgruppen för lung- och allergi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Vanligen endast korta sjukskrivningsperioder vid försämring. Om patientens arbetsplats är ansluten till en företagshälsovård kan den fungera som en resurs för att identifiera problem i arbetet och hur det kan anpassas.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Analysera hur patientens arbetsmiljö påverkar.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Motivera orsaken tillsjukskrivningen på intyget och ange om arbetsplatsinriktade åtgärder krävs.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Astma

Förkom

Symtom

Upp

Astma är en kronisk, inflammatorisk luftvägssjukdom med en variabel luftvägsobstruktion och en ökad känslighet i luftvägarna för olika stimuli.

Karaktäristika

  • Symtom som utlöses av triggerfaktorer som virusinfektioner, ansträngning, allergenexposition, väderomslag, skratt eller irritanter av olika slag
  • Mer än ett av följande luftvägssymtom: pip och väs, andfåddhet, hosta (ibland med segt slem), trånghetskänsla i bröstet
  • Förvärring av symtom, framförallt nattetid eller under tidig morgon
  • Symtom som varierar över tid och i intensitet

Epidemiologi

Upp

Prevalensen är cirka 10%. Cirka hälften har lindriga symtom.

Astma är en sjukdom med ökande incidens. Ökningen, som är okänd, har framförallt skett i den yngre åldersgruppen. Även äldre kan insjukna i astma.

Riskfaktorer

Upp
  • Hereditet för astma/allergisjukdom
  • Egen allergi eller atopi
  • Rinit/rinosinuit
  • Rökning (aktiv/passiv)
  • Exponering för luftvägsirritanter, bl.a. yrkesexponering

Differentialdiagnos

Upp
  • KOL - rökning eller annan skadlig agens i anamnes, andfåddhet vid ansträngning, hosta
  • Hjärtsvikt och annan hjärtsjukdom - ofta relativt snabbt påkommen andfåddhet vid ansträngning, perifera ödem, nattliga symtom
  • Långvariga eller recidiverande luftvägsinfektioner - hosta, nysningar, nästäppa, harklingar
  • Bronkiektasier - återkommande infektioner, produktiv hosta
  • Reflux - heshet, rethosta
  • Interstitiell lungsjukdom - andfåddhet vid ansträngning, rethosta
  • Sensorisk hyperreaktivitet - hosta vid exponering för starka dofter där luftvägsobstruktion ej kan påvisas och astmafarmaka är verkningslösa
  • Vocal cord dysfunction/ paradoxal stämbandsrörlighet/ ansträngningsutlöst laryngeal obstruktion - attacker av dyspné, inspiratorisk stridor, framförallt hos yngre
  • Hyperventilation, dysfunktionell andning - suckande, lufthunger
  • Obstruktion i centrala luftvägar, t.ex. tumör eller främmande kropp - stridor, hosta, lokaliserat ronki
  • Cystisk fibros - svår hosta och slemproduktion

Utredning

Upp

Astma utredningsschema

Källa: Läkemedelsboken

1. Anamnes

  • Symtom: Hosta, dyspné, pipande eller väsande utandning, trånghetskänsla eller tryck i bröstet.
  • Utlösande eller försämrande faktorer (så kallade triggers): Luftvägsinfektioner (framförallt virus), exponering för allergener (framförallt pollen och husdjur). Känslighet för temperaturväxlingar och kyla, rök, starka dofter. Försämring vid ansträngning. Långvarig hosta efter ÖLI. Gastroesofagal reflux.
  • Hosta: Nattlig hosta utan tecken på infektion. Långvarig. Säsongsvariation. Segt och vitt/ofärgat slem (eosinofil reaktion).
  • Variation: Försämring natt/tidig morgon. Försämring i speciella situationer eller platser (t.ex. årstid, vistelseort, pälsdjur).
  • Ärftlighet för astma/atopi
  • Eventuell atopi, eksem, rinokonjunktivit och allergi (inkludera anamnes från barndom inkl. eventuell prematuritet).
  • Rökanamnes (aktiv/passiv).
  • Yrkesexponering: Se vårdprogram Arbetsrelaterade luftvägssjukdomar).
  • Medicinanamnes: Framförallt betablockare, ACE-hämmare (differentialdiagnos för hosta).

2. Status

  • Auskultationsfyndet är oftast normalt, ronki kan saknas eller höras enbart vid forcerad expiration.
  • Undersök även näsan för att påvisa eventuell förekomst av rinit eller näspolypos.
  • Tecken på atopi (eksem mm).

3. Spirometri

Dynamisk spirometri med reversibilitetstest ska utföras för diagnos, vid uppföljning efter medicinändring samt för att fånga eventuell försämring över tid. Vid astma ska reversibilitetstest alltid utföras.

Mätning av FEV1 före medicinering samt 15 minuter efter inhalation av kortverkande bronkdilaterare. Se till att dosen är tillräckligt hög (3 doser för pulver och 6-8 doser för aerosol). Förbättring motsvarande 12% i FEV1, och samtidigt minst 200 ml, är signifikant. Helt normala FEV1-värden kan förekomma vid undersökningstillfället.

Observera att även KOL kan ha signifikant reversibilitet, dock kommer de inte upp i normal FEV1 och FVC.

Se Lathund för tolkning av spirometrikurva


4. Allergiutredning

Överväg riktad allergiutredning med specifikt IgE eller pricktest för misstänkt utlösande allergen.


5. PEF-mätning i hemmet

Kan användas som komplement vid utredning samt för egenkontroll av behandling. Regelbundna PEF-mätningar i hemmet påvisar t.ex. intermittenta besvär och kan med fördel även kopplas till behandlingsinstruktioner.

PEF-mätare lånas hem eller förskrivs som hjälpmedel.

Mät morgon och kväll i 14 dagar, samt vid träning och vid behov. En genomsnittlig dygnsvariabilitet över 20% talar för astma.

Vid utredning, mät före och efter bronkdilatation för mått på reversibilitet. En ökning med minst 15% talar för astma.

Se PEF-mätning utskrivbar dagbok samt tolkningsmall vid lungfunktionsundersökningar.


6. Behandlingsförsök med steroider

Vid fortsatt stark misstanke om astma trots negativa diagnostiska test kan man göra ett steroidtest. Ge inhalationssteroider i medelhög till hög dos i två till tre månader, t.ex. budesonid 400-800ug/dag.

I enstaka fall, främst vid påtagliga obstruktiva symtom, kan 20-30 mg prednisolon ges peroralt dagligen i 2 veckor.

Efter steroidbehandlingen görs ny spirometri med reversibilitetstest. Förbättring motsvarande 12% och samtidigt minst 200 ml i FEV1 jämfört med första testet är signifikant. Använd FEV1 före dilatation på första spirometrin och jämför med FEV1 efter dilatation i den andra spirometrin.

Behandling

Upp

Mål

Målet är att patienten ska få full kontroll över sjukdomen, dvs symtomfrihet, normal lungfunktion, ingen begränsning av daglig aktivitet, inga störande biverkningar av medicineringen och minimalt behov av symtomatisk behandling.

Allmänt om behandlingen

  • För att uppnå målen måste patienten få kunskap om sin sjukdom och dess behandling, individuellt eller i grupp.
  • Identifiering och eliminering av faktorer som utlöser eller försämrar astman är en viktig del av behandlingen. Stöd rökfrihet och allergisanering.
  • Astmasjuksköterskan har en viktig roll i omhändertagandet av astmapatienten, med bland annat patientutbildning, inhalationsteknik och uppföljning. Se Astma omvårdnad 
  • Alla bör få en individuell behandlingsplan med instruktioner vid astmaförsämring samt när de ska söka vård akut. Minimum är att skriva dosering vid försämring på receptet (ofta fyrdubbling av dos inhalationssteroid). Förslag på behandlingsplan.
  • Kontrollera inhalationsteknik och följsamhet till ordination. Medicininstruktioner finns t.ex. på Janusinfo/inhalationer
  • Tänk på att patienten normalt "vandrar" både uppåt och nedåt i behandlingstrappan. Både över- och underbehandling är vanligt.
  • Ändring av medicin och doser sker med ledning av symtom, strukturerat frågeformulär ACT (Asthma Control Test) och PEF och/eller spirometri.
  • Glöm inte samtidig behandling av allergi och rinit (t.ex. mometason nasal, desloratadin).
  • För patienter med mer svårbehandlad astma finns nya behandlingar såsom långverkande antikolinergika, anti IgE-behandling, behandling med temperaturreglerat laminärt luftflöde samt allergenspecifik immunterapi vid höggradig pollenallergi. Remittera till lung-allergispecialist vid behandlingssvikt.

Akutbehandling redovisas i separat avsnitt.

Underhållsbehandling

Astma behandlingstrappa

Källa: Läkemedelsboken

Behandlingstrappan

1. SABA vid behov (kortverkande beta 2-stimulerare). I första hand salbutamol (Buventol Easyhaler). I andra hand Airomir spray med spacer eller terbutalin (Bricanyl Turbohaler).

2. Vid astmasymtom >2 ggr/vecka: Tillägg av ICS (inhalationssteroid) i lågdos för regelbundet bruk, till exempel budesonid 200-400 µg (Giona Easyhaler). Ciklesonid (Alvesco) med spacer vid svårighet att hantera pulverinhalator. Använd gärna medelhög dos periodvis och initialt för att sedan trappa ner till lägsta möjliga underhållsdos.

3. Kvarvarande astmabesvär: Tillägg av LABA (långverkande beta 2-stimulerare. I första hand kombination budesonid + formoterol (Bufomix Easyhaler). I andra hand flutikason + formoterol (Flutiform spray med spacer). Inhalationssteroiden ska alltid behållas då LABA läggs till.

4. Högdos inhalationssteroider i kombination med långverkande beta 2-stimulerare. Tillägg av leukotrienreceptorantagonist (LTRA) och/eller teiotropium kan prövas. Ev. effekt av LTRA ses detta redan efter 2 veckor. Sätt ut om ingen effekt.

5. Om otillräcklig astmakontroll av ovanstående ska remiss skickas till specialistklinik för ställningstagande till medicinjustering, anti-IgE (biologiska läkemedel), temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) eller underhållsdos med orala kortikosteroider.

Dygnsdoser för befintliga inhalationssteroider

  Låg dos Medelhög dos Hög dos
Beklometason-HFA 100-200 µg >200-400 µg >400 µg
Budesonid 200-400 µg 400-800 µg >800 µg
Flutikasonpropionat 100-250 µg >250-500 µg >500 µg
Flutikasonfuroat - 92 µg >184 µg
Ciklesonid 80-160 µg >160-320 µg >320 µg
Mometason 100-200 µg >200-400 µg >400 µg
Källa: Läkemedelsboken

Se också Behandlingsrekommendation astma, 2015, Läkemedelsverket och Översikt över inhalatorer vid astma och KOL, inklusive Kloka Listan-rekommendation.

Instruktionsfilmer för olika inhalatorer (Janusinfo).

Lär patienten inhalera rätt (Janusinfo).

Astma och idrott

Patienter som idrottar på tävlingsnivå får ej använda vissa sorters beta 2-stimulerare, se Riksidrottsförbundets röd-gröna listan.

Vid enbart ansträngningsastma kan leukotrienantagonist (LTRA) provas som enkelbehandling.

Graviditet och amning

Det är viktigt att adekvat behandling av astma sker under graviditet och amning. Grundprincipen är att sjukdomen ska behandlas på samma sätt som astma hos icke-gravida. Se expertrådsutlåtande om behandling på Janusinfo.

Kloka Listan 2018

FaR vid Astma

Indikation

Fysisk träning minskar besvären vid astma. Patienter med lindrig till måttlig astma ska rekommenderas att vara fysiskt aktiva eller träna som friska personer.

Patienter med variabel luftvägsobstruktion eller patienter med kronisk bronkobstruktion, som trots optimal medicinering har stora besvär, bör få hjälp med träning av sjukgymnast.

Kontraindikation

Hård träning vid pågående försämring av sjukdomen.

Ordination

Konditionsträning måttlig intensitet minst 30 minuter minst 5 ggr/v eller hög intensitet minst 20 minuter minst 3 ggr/v. Komplettera med styrketräning minst 2 ggr/v.

Lämplig aktivitet är promenader, cykling, simning, bollsport, land-/vattengymnastik.

Ta snabbverkande luftrörsvidgande medicin cirka 15 minuter före träning. Lång uppvärmning (15-20 min) och intervallträning rekommenderas.

Läs om astma i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare för FaR i SLL, februari 2013. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp
Karakteristikum God astmakontroll Ofullständig astmakontroll
Symtom dagtid <2 ggr/vecka >2 ggr/vecka
Begränsning av fysiska aktiviteter Ingen Någon
Symtom/uppvaknanden nattetid Ingen >1 gång/vecka
Behov av symtomatisk behandling <2 ggr/vecka >2 ggr/vecka
Lungfunktion (PEF eller FEV1) Normal <80% av beräknat normalvärde eller försämrade värden
Exacerbationer Inga >1/år

Vid kontrollerad astma rekommenderas årliga kontroller. I övrigt avgör patientens besvär- och svårighetsgrad återbesöksfrekvensen.

Nedtrappning

Det finns en betydande överanvändning av kombinationsbehandling med inhalationssteroider och långverkande beta 2-agonister.

På sikt eftersträvas lägsta möjliga dos som håller patienten både symtom- och exacerbationsfri. Överväg att minska styrka/dosering eller gå ner i behandlingstrappan hos patienter som inte haft astmasymtom på minst 3 månader och där lungfunktionen är normal.

Riskfaktorer att ta hänsyn till är exacerbationer (svåra, frekventa), samsjuklighet (rinit/sinuit, svår födoämnesallergi), allergenkontakt, yrkesexponering och rökning.

En nedtrappning bör alltid följas upp med ACT-test och spirometri.

ACT (Asthma Control Test)

Strukturerat frågeformulär för att skatta patientens astmakontroll under de senaste 4:a veckorna. Symtom skattas på en skala mellan 1 och 5 poäng.

Tolkning: Om ACT-poäng är 20-25 betraktas astman som väl kontrollerad. Har patienten <19 poäng är patientens astma okontrollerad och man behöver göra justeringar i behandlingen.

Använd frågeformuläret ACT (Asthma Control Test) som har god förmåga att utvärdera astmakontroll.

Dynamisk spirometri med reversibilitetstest är golden standard för bedömning av grad av astma. Var generös med undersökningen för att fånga försämringar som inte alltid noteras av patienten.

Komplikationer

Upp

Vid underbehandling

  • Livshotande astmaanfall
  • Vid en underbehandlad astma med kronisk inflammation finns risk för utveckling av irreversibel fibrosomvandling (”remodeling”) i luftvägarna som leder till kronisk obstruktivitet. Detta tillstånd kan ibland feltolkas som KOL, men har en annan genes och ska behandlas som astma.

Behandlingskomplikationer

  • Heshet av ICS (prova byta till Alvesco spray med spacer)
  • Oral candida (förebygg genom munsköljning efter intag ICS)
  • Skakningar, hjärtklappningar (SABA, framförallt terbutalin, ibland LABA)
  • Muskelkramper av LABA (framföralltSe Primärvårdskvalitet salmeterol men även formoterol och SABA)

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Andel patienter med astma och underhållsbehandling som fått återbesök
  • Prevalens av diagnos astma

Se Primärvårdskvalitet

Om dokumentet: Astma hos vuxna

Författare:
Anne Geborek, överläkare, Lung-Allergisektionen, Södersjukhuset, Astrid Sjöström, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Ringen, Katarina Perlhagen, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral, Ove Oksvold, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Slussen, Jenni Viitala, specialist i allmänmedicin, Lisebergs vårdcentral
”Min behandlingsplan Astma” framtagen av Camilla Törnfeldt, Astma/KOL-sjuksköterska, Capio vårdcentral Skogås
Granskat av:
Victoria Strand, specialist allergisjukdomar, Astma- och allergimottagningen, S:t Görans sjukhus, Björn Stridh och Hanna Sandelowsky, specialister i allmänmedicin, vårdutvecklingsledare Astma/KOL, Akademiskt primärvårdscentrum, SLSO
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar:
Michael Runold, ordf, november 2018
Kloka Listan 2018:
Se under rubrik Behandling i vårdprogrammet
Publicerat:
Oktober 1996
Uppdaterat:
November 2018