Kognitiv sjukdom omvårdnad

Ansvarsområde

Upp

Omvårdnad vid kognitiv sjukdom handlar om att stödja individen till att anpassa sitt dagliga liv till sjukdomens utveckling så att bästa möjliga fysiologiska och psykologiska balans uppnås och bibehålls genom hela livet. Omvårdnadsåtgärderna förutsätter en personcentrerad vård, vilket innebär att individens behov och önskemål är vägledande.

Distrikts-/sjuksköterskans uppgift är att

  • Ge information, stöd och råd samt hjälpa patient och närstående att vid behov komma i kontakt med andra aktörer som ingår i vårdkedjan
  • Samverka med alla som är involverade i patientens vård och omsorg, t.ex. närstående, personlig assistent och hemtjänst
  • Stödja patienten så att rekommenderade undersökningar, uppföljningar och kontroller kan genomföras
  • Ansvara för läkemedelshantering och följa upp läkemedelsbehandling i samarbete med behandlande läkare. Vid behov delegera läkemedelsadministrering
  • Förskriva förbrukningsartiklar och hjälpmedel vid behov. Ta kontakt med arbetsterapeut/fysioterapeut för bedömningar och förskrivning av hjälpmedel i hemmet
  • Utföra bedömningar, se rubrik Bedömning nedan

Fakta

Upp

Kognitiva sjukdomar hör till gruppen folksjukdomar och är vanligt förekommande i de högre åldrarna, men även hos yngre personer och då oftast med ett snabbare sjukdomsförlopp. Kognitiv sjukdom innebär att störningen är bestående och förvärvad och utgör en nedgång i intellektuell, känslomässig och praktisk förmåga jämfört med hur personen varit tidigare.

Risken att insjukna i kognitiv sjukdom ökar kraftigt med stigande ålder. Cirka 8% av alla som är 65 år och äldre samt nästan hälften av alla som är 90 år eller äldre uppvisar symtom på kognitiv sjukdom. Varje år insjuknar cirka 20.000 till 25.000 personer i Sverige i en kognitiv sjukdom och ungefär lika många avlider av sjukdomen.

Kliniska tecken på kognitiv sjukdom är att minnet och den tankemässiga förmågan försämras successivt. Tidiga tecken kan ibland vara svåra för omgivningen att upptäcka. Individen själv eller närstående har vanligen uppmärksammat att det skett en gradvis försämring, exempelvis kan närminnet ha blivit sämre. Kognitiv sjukdom kan också yttra sig som att personen blir passiv, har svårt att ta initiativ eller får mer eller mindre svårigheter att orientera sig i tid och rum. Allt eftersom hälsotillståndet försämras blir det svårare för individen att kommunicera och klara av sina vardagsbestyr. Beteendestörningar kan förekomma (se avsnitt BPSD) samt ökad oro, ängslan och sömnstörning.

Bedömning

Upp

Utredning och årlig uppföljning

Utredningen startar vanligen på vårdcentralen via initiativ av individen själv, närstående, distriktssköterska eller hemtjänstpersonal som uppmärksammat symtom. Tidig upptäckt av kognitiva sjukdomar och ställningstagande samt initiering till basal utredning är viktigt för att kunna ge adekvat hjälp. Basal utredning syftar till att kartlägga patientens livsomständigheter och utesluta behandlingsbara sjukdomar, bristtillstånd och andra tillstånd som påverkar kognition samt att fastställa diagnos.

Utredningen omfattar även remiss till arbetsterapeut för utredning av individens funktions- och aktivitetsnivå.

Se rubrik Utredning i vårdprogram Kognitiv sjukdom.

Bedömningar vid utredning av kognitiv sjukdom, exempelvis:

Svenskt Demenscentrum finns fler skalor och instrument.

Vid utredning av personer med annat modersmål än svenska, annan kulturell bakgrund eller låg utbildningsnivå rekommenderas The Rowland Universal Dementia Assessment Scale - RUDAS.

Behandling

Upp
  • Det är viktigt att det finns en väl dokumenterad planering, där ansvarsfördelning för fortsatt vård och behandling tydligt framgår.
  • Några patienter är långt gånga i sin kognitiva sjukdom och har ett större omvårdnadsbehov medan andra har sökt hjälp tidigt i sjukdomsskeendet och klarar sig hemma med mindre stöd och omsorg.
  • Skapa ett vårdteam runt patienten för att underlätta vid uppföljning. Uppföljning ska ske minst årligen.
  • Använd Svenska Demensregistret - SveDem för att ha kontroll över patientens läkemedelsbehandling, kognitions- och funktionsförmåga, allmäntillstånd samt eventuella uppkomna beteendestörningar.
  • Följ upp beviljade biståndsinsatser genom att regelbundet genomföra en samordnad individuell plan, SIP

Palliativ vård (symtomlindring, multiprofessionellt teambaserat arbetssätt)

Den lindrande vården ska grunda sig på det palliativa arbetssättet med fyra hörnstenar:

  • Symtomlindring
  • Multiprofessionellt samarbete
  • Kommunikation och relation samt
  • Stöd till närstående

(Källa: Världshälsoorganisationen, WHO)

Kognitiva sjukdomar är palliativa och lindrande vård är därför i fokus. All vård och omsorg för individer med kognitiv sjukdom bör baseras på individcentrerat förhållningssätt och multiprofessionellt teambaserat arbetssätt. Omvårdnad ska baseras på respekt för integritet, värdighet, autonomi och respekt för individens sårbarhet. Målet är bästa möjliga livskvalitet och välbefinnande till individen och ett organiserat stöd till närstående.


Kommunikation och relation

Individen med kognitiv sjukdom får med tiden en alltmer försämrad förmåga att tolka och förstå omgivningen samt uttrycka sig. Autonomin försämras ju längre sjukdomen fortskrider. Roller och relationsmönster i familjen kan komma att ändras och te sig mer obegripliga, både för den som har en kognitiv sjukdom och för närstående.

Den verbala och icke-verbala kommunikationen försämras. Bemötandet är viktigt eftersom patienten alltmer förlorar förmågan till intellektuell förståelse och kan få svårt att förstå outtalade budskap som omgivningen förmedlar genom kroppsspråk och attityder. Patienten blir mer känslig för kroppsspråk, tonfall och ansiktsuttryck. Den röda tråden i samtalet kan försvinna och patienten kan få svårare att använda abstrakta ord. Den kognitivt sviktande patienten kan lätt missförstå situationer och kan bli väldigt orolig, ledsen eller uppvisa ett aggressivt beteende mot närstående eller hemtjänstpersonal.

För att underlätta kommunikation kan man till exempel:

  • Hålla ögonkontakt, tala sakta och tydligt, invänta svar och använda ett vänligt kroppsspråk.
  • Avvakta ett ögonblick innan man går in i det personliga reviret, patienten kanske inte känner igen dig.
  • Ställa en fråga åt gången och använda korta och enkla meningar.
  • Undvika frågan ”varför” samt ”kommer du ihåg det/mig”.
  • Kommunicera som vuxen till vuxen även om språket kanske måste förenklas.

Lästips: Kommunikation & Demenssjukdom - ökad förståelse i samtal och möten, Margareta Skog, Gothia 2016

Tolktjänster
Ett språk som man lärt sig i vuxen ålder påverkas i betydligt större utsträckning av en kognitiv sjukdom. Det kan bli svårare att hålla isär modersmålet och ett nytt inlärt språk. Region Stockholm erbjuder tolk (Vårdgivarguiden) till individer med annat modersmål samt även vid hörselnedsättning, dövhet eller dövblindhet.


Stöd till närstående

Att ge stöd till närstående är viktigt i deras sorg och oro för personen med kognitiv sjukdom.

Närstående bör erbjudas information om:

  • Kognitiv sjukdom och dess symtom.
  • Psykosocialt stöd, t.ex. samtal vid behov och stöd i olika beslut. Många närstående upplever diagnosen mer värdeladdad och skamlig än en fysisk sjukdom.
  • Hembesök, inskrivning i hemsjukvård, t.ex. med hjälp att dela läkemedel, utskrivning av inkontinenshjälpmedel med mera.
  • Aktuella telefonnummer till vård och omsorgsgivare, t.ex. vårdcentralen där patienten är listad, till biståndshandläggare och till anhörigstöd oftast via kommunen.
  • Minneshjälpmedel, vardagsstödjande hjälpmedel, bostadsanpassning samt vid behov kontakt till arbetsterapeut och fysioterapeut.
  • Att uppföljning från hälso- och sjukvården och eventuellt socialtjänsten bör ske minst en gång per år för att följa upp sjukdomens förlopp, anpassa eventuell läkemedelsbehandling, vård och insatser. I uppföljningen ingår även att göra ett enskilt samtal/intervju med närstående.
  • Kontakt med frivilligorganisationer, t.ex. Demensföreningen i Stockholm och Alzheimerföreningen. Dessa har stor kunskap inom området och arrangerar ofta utbildningar och konferenser. Se även Svenskt Demenscentrum.

Kognitiva hjälpmedel

En strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga av arbetsterapeut bör erbjudas individer med misstänkt kognitiv sjukdom. Exempel på bedömningsinstrument kan vara ADL-taxonomin, Montreal Cognitive Assessment (MoCa). Att utprova kognitiva hjälpmedel i tidigt skede kan vara till hjälp för personen att komma ihåg saker som exempelvis att ta reda på vilken dag det är eller tidpunkt att inta sina läkemedel. Det finns många stödjande hjälpmedel att ta till i vardagen. Arbetsterapeutens förskrivning av dessa hjälpmedel bör göras i hemmet med eventuella närstående närvarande, viktigt att därefter följa upp och utvärdera. Exempel är dag- och nattkalendrar (förgätmigej), programmerbara elektroniskt talande klockor, fjärrkontroll till tv med stora knappar, låspåminnare, elektronisk checklista vid dörren, handdator, medicindosetter, medicinpåminnare, spisvakt, kaffebryggare med timer, golvlarmmatta, rörelsedetektor, mobila larm (komplement till vanligt trygghetslarm), enkla mobila telefoner med stora knappar och vanliga smartphones.

Bristande kontraster i färgsättning, otillräcklig belysning i hemmiljön kan medföra svårigheter att förstå och uppfatta den fysiska miljön. Färger på porslin och toalettstol kan skapa tydlighet och ha en positiv inverkan på ADL.


Rehabilitering

Rehabilitering vid kognitiv sjukdom kan förbättra, upprätthålla eller fördröja en försämring av funktions- och aktivitetsförmågan. Utöver fysisk funktionsförmåga inriktar sig rehabilitering vid kognitiv sjukdom även på social, psykisk och kognitiv funktionsförmåga. Andra sjukdomstillstånd eller skador påverkar ofta funktions- och aktivitetsförmågan kraftigt vid kognitiv sjukdom. Det är därför viktigt att individer med kognitiv sjukdom, i samband med annan sjukdom eller skada, får specifika rehabiliterande insatser redan i slutenvården och att vårdkedjan är sammanhållen så att rehabiliteringen fortsätter efter hemkomst med teambaserad rehabilitering i hemmet vid behov.


Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet förebygger och motverkar vidare funktionsnedsättning hos individer med redan utvecklad kognitiv sjukdom. Fysisk aktivitet har en gynnsam inverkan på rörelseförmågan, kan minska fallrisken och kan ha en positiv effekt på utmanande beteendemässiga och psykologiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). Närstående och vård- och omsorgspersonal har därför en viktig uppgift att anpassa möjligheterna till fysisk aktivitet utifrån Individens förutsättningar.


Fysisk aktivitet på recept - FaR

Rekommenderad fysisk aktivitet vid demens

Problem

Upp

Nutrition

Problem
Oavsiktlig viktförlust är vanligt hos individer med kognitiv sjukdom och innebär en ökad risk för undernäring. Viktförlusten kan handla om nedsatt förmåga att planera, handla och laga mat samt förändringar i ätbeteendet. Nedsatt aptit, smärta, tandproblem och tugg- och sväljsvårigheter och många läkemedel är exempel på andra faktorer som kan leda till ofrivillig viktförlust. Nutritionsbehandling bör ses som en del av den medicinska behandlingen där samverkan med den patientansvariga läkaren är viktig.

Se omvårdnadsprogram Undernäring bland äldre.

Åtgärd

  • Identifiera de individer som riskerar undernäring för att tidigt kunna ge individuellt stöd.
  • Initial riskbedömning med tre frågor enligt Socialstyrelsens kunskapsstöd Att förebygga och behandla undernäring:
    • Oavsiktlig viktförlust (tecken på negativ energibalans)
    • Ätsvårigheter, t.ex. aptitlöshet eller tugg- och sväljproblem
    • Undervikt, det vill säga body mass index (BMI) mindre än 20 kg/m2 (för patienter under 70 år) eller BMI mindre än 22 kg/m2 (för patienter 70 år och äldre)

Uppvisas någon av dessa tillstånd föreslås en vidare utredning där nutritionsbedömning genomförs med exempelvis nutritionsbedömningsinstrument Mini Nutritional Assessment - MNA, följt av kostanamnes.

  • Vid oönskad viktnedgång rekommenderas i första hand energirik kost.
  • Om energiberikning av den vanliga maten inte längre ger önskat resultat kan näringsdrycker förskrivas som komplement.
  • Vid sväljsvårigheter kan matens konsistens anpassas och dryck kan förtjockas.
  • Vid behov konsultera dietist och/eller logoped.
  • Ge akt på munhälsan, t.ex. munhälsobedömning med ROAG – se avsnitt nedan.
  • Följ upp kostråden med regelbundna viktkontroller.

Munhälsa

Problem
Individer med kognitiv sjukdom kan ha svårare att beskriva smärtans lokalisation och sköta sina egna tänder samt ha svårare att kunna kontakta tandläkare. Försämrad munhälsa kan leda till muntorrhet, sår i munnen, infektioner, sämre kosthållning och undernäring. Flera vanligt förekommande läkemedel har muntorrhet som biverkan.

Åtgärd
Uppmärksamma munhälsan hos individer med kognitiv sjukdom, läs mer i regionalt vårdprogram Kognitiv sjukdom (sid. 40). Munhälsostatus ska göras vid årskontrollerna.

  • Fråga bland annat om individen:
    • Har träffat tandläkare de senaste två åren
    • Har besvär från munnen
    • Har någon trasig tand
    • Undviker att äta eller dricka vissa saker på grund av besvär med att tugga eller svälja
  • Använd ROAG vid utredning - ett riskbedömningsinstrument med 9 områden: röst, munslemhinna, tunga, tandkött, tänder, implantat, proteser, saliv, sväljning.
  • Ta kontakt med hemtjänstpersonal/närstående och ge underlättande instruktioner/förhållningsätt kring daglig munvård.
  • Vid omfattande och bestående behov av omvårdnad i hemmet kan patienten ha rätt till tandvårdsstöd och få en kostnadsfri munhälsobedömning i hemmet. Tandvårdsstödsintyg söks hos biståndshandläggaren på kommunen (N-tandvård).
  • Vid svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå tandläkarbehandlingar på grund av funktionsnedsättning eller sjukdom kan patienten ha rätt till ersättning. Bedömning görs av läkare som kan skriva läkarintyg vid långvarig sjukdom och funktionsnedsättning (Socialstyrelsen 3a § Tandvårdsförordningen).

Sömn

Problem
Sömnsvårigheter hos individer med kognitiv sjukdom är vanliga och beror på förändringar i hjärnan. Detta kan ge upphov till förändring av dygnsrytmen, svårigheter att somna eller ge upprepade uppvaknanden. Avsaknad av tidsuppfattning kan göra att patienten inte märker skillnad på natt och dag. Smärta, oro, depression, klåda och läkemedelsbiverkningar kan vara andra orsaker till sömnstörning. Åldrandet i sig medför att sömnmönstret förändras, andel djupsömn minskar, andel ytlig sömn ökar och den totala sömnen förkortas något.

Åtgärd

  • Beskriv och utred patientens eventuella sömnsvårigheter så noggrant som möjligt, det kan finnas många bakomliggande orsaker till äldres sömnproblem.
  • Hjälp patienten finna lämpliga aktiviteter i vardagen som syftar till att stärka dygnsrytmen:
    • stimulerande fysiska, intellektuella och sociala aktiviteter
    • regelbundna måltider
    • dagsljus under dagen
    • nedvarvning och minskad belysning kvällstid


Inkontinens och förstoppning

Problem
Urininkontinens och förstoppning är vanligt vid kognitiv sjukdom. Kognitiv sjukdom kan påverka signaler såsom att patienten inte reagerar på urinträngningar eller inte kopplar ihop urinträngningarna med toalettbesök. Andra försvårande faktorer kan vara att inte hitta till toaletten, att toaletten är ett mörkt rum, att inte förstå hur man tänder lampan eller att inte förstå hur toaletten används.

Åtgärd

  • Initiera en medicinsk utredning för att försöka hitta orsak till urininkontinens/förstoppning.
  • Ta reda på patientens rutiner vid toalettbesök - det är viktigt att skapa goda rutiner.
  • Underlätta den rumsliga orienteringen, exempelvis tända belysning nattetid, markera toalettdörren.
  • Sittställning har stor betydelse, vid eventuellt hembesök kontrollera att toalettsitsen inte är för hög eller för låg.
  • Utprovning av inkontinenshjälpmedel.
  • Kostvanor bör ses över vid förstoppning, i första hand behandling med vätska och fiberrik kost, i andra hand tarmreglerande medel.
  • Uppmuntra/stöd till aktivitet för att främja god livskvalitet. Förändrad livsstil med mer stillasittande och inaktivitet kan göra att tarmen arbetar långsammare.

Fallprevention

Problem
Patienter med kognitiv sjukdom har dubbelt så stor risk att falla jämfört med äldre utan nedsatt kognitiv förmåga. Se avsnitt om Fallprevention (Vårdhandboken).

Åtgärd

  • Regelbunden fallriskbedömning i hemmet.
  • Översikt av läkemedel. Initiera läkemedelsgenomgång av läkare.
  • Modifierad fysisk aktivitet för balans och styrka.
  • Kontakt med fysioterapeut och arbetsterapeut.

Smärta

Problem
Det kan vara svårt att få en smärtanamnes från en patient med kognitiv sjukdom. Patienten kan ha svårigheter att förmedla var smärtan sitter eller tolka smärtsignalerna rätt. I tidigt stadium av sjukdomen kan en vanlig kroppsundersökning vara tillräcklig för att hitta smärtan. Om patienten uppvisar ett förändrat beteende kan det vara ett tecken på smärta, ge akt på patientens förändrade kroppsspråk (hållning, mimik och rörelser).

Åtgärd


Beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD)

Problem
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) är vanligt förekommande när förmågan att förstå och tolka det som händer börjar bli alltmer nedsatt. Dessa psykiska symtom kan innefatta rädsla, oro, ångest, nedstämdhet, misstänksamhet, hallucinationer och vanföreställningar. Symtomen varierar i olika grad dag för dag. Beteendestörningar som aggressivitet, agitation, passivitet, rastlöshet och planlöst vandrande kan förekomma. Dessa individer är på grund av sjukdomen väldigt stresskänsliga och kan överreagera vid för mycket stimuli. En vanlig orsak är att individen uppvisar reaktioner på ej anpassat bemötande eller tolkar bemötande felaktigt. Att ge en god omvårdnad och skapa en bra vårdmiljö är grunden, men i vissa situationer är medicinering nödvändig för att exempelvis lugna och dämpa oro. Läkemedelsbehandlingen samt omvårdnadsåtgärder måste utvärderas noggrant och fortlöpande. En förutsättning för god och personcentrerad omvårdnad är att personalen som bemöter individen med dessa psykiska symtom har ett professionellt förhållningssätt som vilar på etisk grund. Se vårdprogram BPSD.

Åtgärd

  • Beteende- eller aktivitetsschema över dygnet (Norra Stockholms Psykiatri).
  • Viktigt att göra en kartläggning när och var på dygnet dessa symtom visar sig.
  • Göra en bedömning av individens möjlighet att få sina mest basala behov tillfredsställda gällande exempelvis nutrition, sömn, smärta och toalettbesök.
  • Uppmärksamma och bedöma interaktion med närstående eller personal.
  • Tänk på ditt eget kroppsspråk, individer med kognitiv sjukdom kan vara känsliga för kroppsspråk, irritation och stress.
  • Information om BPSD-teamet (Norra Stockholms Psykiatri).

Våld mot äldre

Problem
Oavsett ålder kan patienter man möter i vården vara utsatta för våld av närstående eller av personer de är i beroendeställning till. Äldre individer kan ha svårt att skydda sig mot olika former av våld som kan uppstå vid ett ökat omsorgsbehov. Våld kan bestå av till exempel slag, knuffar, kränkningar och försummelser genom vanvård, felaktig medicinering, otillräckligt med mat eller att inte få hjälp med sin hygien. Tecken på våldsutsatthet kan vara till exempel blåmärken, rivsår och mun- och tandskador. Även nedstämdhet, mag- och tarmproblem samt diffus smärta utan uppenbar orsak kan vara tecken på våldsutsatthet.

Läs mer i Viss vårdprogram Våld i nära relationer och regionalt vårdprogram Våld i nära relationer.

Åtgärd

  • Fråga: ”Är det något du är rädd för?” Informera om att våld är vanligt och att du därför alltid brukar fråga dina patienter om det.
  • Fråga patienten om orsaken till eventuella skador.
  • Tala med patienten i enrum, låt närstående vänta i ett annat rum. Använd professionell tolk om så krävs, låt inte anhöriga tolka.
  • Lyssna och bekräfta det patienten berättar.
  • Fråga patienten om samtycke till att kontakta socialtjänsten i den kommun där patienten är skriven. Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att tillgodose en våldsutsatt individs behov av stöd och skydd.
  • Det bör i verksamheten finnas en tydlig rutin för bemötande och omhändertagande av våldsutsatta äldre. I rutinen kan aktuella telefonnummer till socialtjänst finnas liksom kontaktuppgifter till andra betydelsefulla aktörer som exempelvis Kvinnofridslinjen, telefon: 020-50 50 50.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Om dokumentet: Kognitiv sjukdom omvårdnad

Författare:
Leila Haapaniemi, distriktssköterska, vårdutvecklingsledare i demens, Centrum för Allmänmedicin, Hanna Müller, distriktssköterska, vårdutvecklingsledare i demens, Centrum för Allmänmedicin, Eva Stål Söderberg, sjuksköterska, projektledare i Demensrådet. Avsnitt om kost: Gerd Faxén Irving, leg dietist, Karolinska Huddinge. Avsnitt om Våld mot äldre: Eva Sundborg, distriktssköterska, vårdutvecklingsledare, Centrum för Allmänmedicin, Lena Lundberg, sjuksköterska, Minnesmottagningen Stockholmsgeriatriken, Charlotte Damberg, demenssjuksköterska i Vaxholms stad, Susanne Gustafsson, distriktssköterska, projektledare i Demensrådet
Reviderat:
Elisabeth Bos Sparén, vårdsakkunnig sjuksköterska, Ersta Sköndal Bräcke Högskola, Liisa Samuelsson, distriktssköterska, Akademiskt primärvårdscentrum, Solveig Håkansson Chaves, distriktssköterska, Boo vårdcentral, oktober 2019
Granskat av:
Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral, Lena Pomerleau, specialist i allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Publicerat:
Juni 2011
Uppdaterat:
Oktober 2019