Hypertoni omvårdnad

Distrikts-/sjuksköterskans uppgift är att

Öka patientens kunskap och insikt om sambandet mellan levnadsvanor och hypertoni. Genom att motivera, stödja och undervisa medverka till att göra patienten medveten om sitt eget beteende och att ta eget ansvar för behandlingen avseende livsstilsförändringar och läkemedelsbehandling.

Vårdteam

För bättre helhetssyn och kvalitet i hypertonibehandlingen bör alla patienter ha tillgång till vårdteam. Personalkontinuitet bör eftersträvas. Teamarbete mellan läkare, distriktssköterska, sjuksköterska, undersköterska och patient skapar bättre förutsättningar för följsamhet i behandling.

Utökat vårdteam

Resurser som psykolog, sjukgymnast, kurator, rökavvänjningsstöd, dietist, friskvårdkonsulent kan öka patientens välbefinnande och eventuellt förbättra behandlingsresultat.

Generellt stiger blodtrycket med åldern. Ökningen gäller främst det systoliska blodtrycket. Den diastoliska blodtrycksnivån planar av efter cirka 50-60 års ålder. Faktorer som påverkar ökningen är, förutom den initiala blodtrycksnivå, kön och etnisk tillhörighet. 

Kön: Blodtrycksnivån stiger lite snabbare hos kvinnor men i 60-årsåldern ligger män och kvinnor i samma nivå. I åldrar däröver har kvinnor något högre blodtryck.

Etnisk tillhörighet: Tydligast inverkan ses hos svarta personer som tenderar att ha högre blodtryck än vita. De uppvisar också i regel brantare stigning med tilltagande ålder.

Primär hypertoni

Hos 95 % av patienterna kan man inte påvisa någon känd specifik orsak till hypertonin. Åtskilliga faktorer har direkt påverkan på blodtrycket: stress, psykosociala faktorer, diet - för mycket salt och fett i maten, låg fysisk aktivitet, övervikt, hög alkoholkonsumtion, stigande ålder, rökning, genetisk bakgrund - men ingen av dessa faktorer kan direkt utpekas som avgörande för uppkomst av hypertoni (utom eventuellt hos enstaka individer)..

Sekundär hypertoni

Hos resterande 5% av patienterna kan man finna en sjukdom eller rubbning som förklarar blodtrycksstegringen och som ofta går att åtgärda.

• Njursjukdom, tex förträngning i njurartären
• Hormonrubbning
• Kärlsjukdomar, tex "åderförkalkning"
• Läkemedel, tex p-piller, östrogenersättning, inflammationsdämpande (NSAID)

Prevalens

I Sverige uppskattas 27% av den vuxna befolkningen (20 år och äldre) att ha förhöjt blodtryck, vilket motsvarar cirka 1,8 miljoner persoer. Av dessa 1,8 miljoner vuxna med hypertoni har:

• 60% mild blodtrycksförhöjning (140-159/90-99 mmgHg)
• 30% måttlig blodtycksförhöjning (160-179/100-109 mmHg)
• 10% kraftig blodtrycksförhöjning (≥180/≥110 mmHg)

En systolisk blodtrycksökning med 20 mmHg eller en diastolisk på 10 mmHg över nivån 115/75 mmHg fördubblar risken att dö i hjärt-kärlsjukdom (Evidensstyrka 1).

Kvinnor har en lägre absolut risk för hjärt-kärlsjukdom än män (Evidensstyrka 1).

Av de som behandlas för hypertoni är majoriteten inte optimalt behandlade. I Stockholms län uppnår bara 27% av behandlade hypertoniker målblodtrycket <140/90.

Inventera patientens livssituation i samband med blodtryckskontrollen vid första besöket. Intervju, psykosocial anamnes ger viktiga upplysningar som stöd för fortsatta behandling och kunskap om patientens egenvårdskapacitet.

Anamnes

Hälsohistoria/vårderfarenhet/sökord VIPS

• Kontaktorsak/etiologi: Hur/när upptäcktes det förhöjda blodtrycket?
• Social bakgrund: Frågor om boende, civilstånd, barn, yrke, utbildning, nätverk. Har patienten insatser från kommun eller dylikt?
• Läkemedel: Vilka läkemedel tar patienten, eventuella biverkningar, tidigare mediciner, har de påverkat patienten?

Riskfaktorprofil

Ju fler riskfaktorer en person har, desto större är risken för sjukdomsutveckling. Socialstyrelsen anger i de nationella riktlinjerna om sjukdomsförebyggande metoder (2011) att en person med ohälsosamma levnadsvanor och högt blodtryck är en högriskpatient.

• Hereditet: Vilka i släkten som har/har haft sjukdomstillstånd som berör hjärt/kärlsjukdom
• Andra sjukdomar/vårderfarenhet: Exempelvis diabetes, njursjukdom, höga blodfetter, högt blodtryck under graviditet, vid mönstring, tidigare hjärtinfarkt eller stroke
• Andning/cirkulation: Yrsel, andfåddhet, bensvullnad, bröstsmärtor
• Sömn: Sömnvanor/-ovanor/-rubbningar, snarkningar/sömnapné, hjälpmedel
• Smärta: Tex huvudvärk, muskelspänning
• Stress: Inventera beteenden - stressfaktorer, livsinställning och nätverk. Patientens upplevelse av sin psykosociala situation, privat och på arbetet. Akut tillfällig eller kronisk stress
• Motion/fysisk aktivitet: Motionsvanor, regelbundenhet, se Levnadsvanor - webbskattning i TakeCare
• Alkoholintag: Vanor, ovanor, se Levnadsvanor - webbskattning i TakeCare
• Tobak/rökning/snus: Inventera vanor, se Levnadsvanor - webbskattning i TakeCare
• Nutrition: Kostvanor, se Levnadsvanor - webbskattning i TakeCare
• Psykosocialt: Nätverk, livsstil
• Välbefinnande: Hur upplever patienten, hur ser han/hon på sitt liv och på sig själv. Vad beskriver han/hon som välbefinnande/icke välbefinnande:
  
  Enkla frågor kring självskattad hälsa:
  • Hur tycker du att ditt fysiska välbefinnande är nu? Mycket bra/Ganska bra/Ganska dåligt/Mycket dåligt
  • Hur tycker du att ditt psykiska välbefinnande är nu? Mycket bra/Ganska bra/Ganska dåligt/Mycket dåligt
  • Motivation till förändring eller behandling
• Återkommande kontroller: Blodtrycksmätning bör ske med standardiserad teknik, se Vårdhandboken. Målblodtryck ska alltid eftersträvas. Puls. Längd, vikt, BMI, midjemått. För provtagning, se vårdprogram Hypertoni

Behandlingsmål

Samtliga riktlinjer, som har likartade rekommendationer för behandling av kvinnor och män, betonar vikten av att uppnå målet för behandlingen - i regel ett blodtryck lägre än 140/90 mmHg. För patienter med diabetes och/eller njursjukdom är målet 140/85 mmHg eller lägre. Samtliga riktlinjer betonar också vikten av att beakta patientens sammanlagda risk för hjärt-kärlsjukdom, och inte bara behandla blodtrycket.

Omvårdnaden handlar i stor utsträckning om patientutbildning, där patienten ska ges möjlighet att förstå hur han/hon själv kan påverka behandlingsresultat och förebygga komplikationer/risker med det höga blodtrycket. Eftersträva ett patientcentrerat förhållningssätt - få till stånd en dialog. Öka patientens motivation och ge stöd till beslut om förändring och egenvård. Gör en preliminär behandlingsplan tillsammans med patienten. Föreslå åtgärdsprogram och uppföljning. Använd gärna MI som metod om patienten önskar stöd med livsstilsförändring.

Stödet bör utformas individuellt och patientens egenvårdskapacitet/-brist bör bedömas vid varje besök.

Stöd till livsstilsförändring

Vikt
Kostrådgivning och stöd till fysisk aktivitet för att främja viktminskning som kan leda till blodtrycksreduktion. Hos personer med essentiell mild till måttlig hypertoni sänker motionsträning av uthållighetstyp blodtrycket cirka 5/7 mmHg (FYSS, 2008).

• Ge stöd till de livsstilsförändringar som patienten är beredd och motiverad att göra
• Positivt budskap. Skuldbelägg inte patienten
• Undvik ordet "diet". Prata istället om vanlig bra mat
• Stöd en regelbunden måltidsordning
• Minska intaget av fett, framförallt mättat fett och att äta mer av frukt, grönsaker, fisk, öka fiberintaget
• Minska intaget av salt. Uttalad saltrestriktion sänker blodtryck på vissa individer och kan förstärka läkemedelseffekter
• Motivera till kostsamtal hos sjuksköterska eller dietist
• Informera om hjälp till viktminskning av stödgrupp, tex Viktväktarna
• Uppmuntra till fysisk aktivitet., se FaR-ordination

Följ upp resultaten.

Blodfetter
En reduktion av det totala kaloriintaget och minskning av animalt fett i kosten minskar risken för koronar sjukdom.

• Minska intag av framförallt mättat fett, stöd eventuellt med broschyrer, nyckelmärkta livsmedel. Vid behov dietist och information om kostråd på Livsmedelsverkets webbplats. Där finns utskrivbar information
• Äta mer av grönsaker och frukt, öka fiberintag. Introducera tallriksmodellen och regelbunden måltidsordning
• Uppmuntra till måttlig fysisk aktivitet cirka 30-60 minuter varje dag, tex att promenera snabbt, cykla, simma, jogga

Midjemått

BMI
Eftersträva BMI <25 för kvinnor och <27 för män.

Tobak
Inventera tobaksvanor, se Levnadsvanor - webbskattning i TakeCare.

Underlätta rökstopp i syfte att reducera risk för kardiovaskulär komplikation.

Alkoholvanor
Inventera alkoholvanor, se Levnadsvanor - webbskattning i TakeCare.

Riskbruk för kvinnor är konsumtion av mer än 9 standardglas/vecka eller intensiv konsumtion eller berusningsdrickande, dvs 4 standardglas eller mer vid samma tillfälle.

Riskbruk för män är konsumtion av mer än 14 standardglas/vecka eller intensiv konsumtion eller berusningsdrickande, dvs 5 standardglas eller mer vid samma tillfälle.

Rent generellt kan råd om att halvera konsumtionen av alkohol ges till alla patienter för att pröva om alkoholen har inverkan på blodtrycksnivån. Individualisera rådet utifrån patientens uppgivna konsumtion

Vid riskbruk av alkohol remiss till specialistsjukvård.

Stress

Stress är en etablerad riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom och högt blodtryck. Kronisk eller akut stress påverkar stresshormoner i kroppen och leder till förhöjt blodtryck. Typ A-beteende (bråttomsjuka) och Typ D-beteende (depressivt, hjälplöst) ökar risken för hjärt-kärlsjukdom.

Informera om olika sätt till avslappningför att reducera blodtrycket, t.ex. yoga, mindfulness, meditation samt fysisk aktivitet på recept. Erbjud stöd och hjälp till andra stödkontakter såsom till exempel psykologkontakt vid behov.

Utbildningen ska vara behovsinriktad/patientcentrerad. Patienten ska känna till sin sjukdom och målet med behandlingen.

Med god kunskap om sjukdomen och effekterna av behandlingen kan patienten bli mer motiverad att delta i beslut, utföra egenvård och lättare anpassa sig till att leva med sin sjukdom.

Det är viktigt att undervisningen utgår från patientens eget perspektiv. Informationen ska vara meningsfull och kunskaperna ska kunna användas i patientens aktuella livssituation. Använd gärna motiverande samtal som samtalsmetod.

Muntlig och skriftlig information om vad högt blodtryck är och vad det kan leda till. Ge kunskap om mediciners verkan och effekt på blodtrycket.

Lyssna och låt patienten berätta om sina tankar kring sjukdomen och sin situation. Sätt upp individuella mål tillsammans med patienten - varför, hur och hur länge behandlingen ska pågå.

Informera om och ta upp riskfaktorer/friskfaktorer till diskussion - samband med bättre hälsa. Uppmuntra patienten att själv finna lösningar, föreslå om patienten ej hittar lösning, hänvisa till rätt kompetens inom problemområde. Stödåtgärd kan föreslås/användas vid behov, tex kurator eller psykologinsats, rökavvänjning osv.

Patientmedverkan/Compliance

Det är viktigt att som vårdpersonal inse att det är patientens val att behandla sig eller inte. Läkaren/sjuksköterskan är en konsult. Patienten tar sin medicin, följer råd och kommer på kontroller under förutsättning att ekonomisk förlust, biverkningar och påverkan på livskvalitet står i rimlig proportion till förväntade nyttan av behandlingen.

Bedömning

•  Eftersom en mild hypertoni sällan ger några uppenbara symtom, kan patienten ha svårt att se några omedelbara vinster med behandlingen
• Biverkningar är inte ovanliga, framför allt tidigt under behandlingen
• Kostnaderna för mediciner i en livslång behandling kan också spela en roll
• Massmedias återkommande rapporter om läkemedelsbehandling vid hypertoni kan skapa misstro
• Behovet av livsstilsförändringar upplevs av många som en försämrad livskvalitet och ett intrång i det sociala livet. Människor som känner sig friska tycker inte om att ständigt bli påminda om att det är något fel med dem, vilket behandlingen gör varje dag

Åtgärd

• Förbättrad kommunikation med patienten. Ha ett empatiskt förhållningssätt, motivera, ställ öppna frågor, informera i flera plan
• Förbättra kvaliteten på instruktioner till patienten
• Uppföljning

Utebliven effekt av behandlingen

Det kan finnas många orsaker till att behandlingen inte har effekt.

Bedömning

• Bristande kommunikation mellan läkare/sjuksköterska och patienten
• Oklara mål för behandlingen
• Bristande compliance till terapi eller råd
• Ej tillräckligt effektiv behandling
• Felaktig dosering/biverkningar
• Patienten är stressad/spänd vid blodtryckskontroll.

Åtgärd

• Information och diskussion med patienten om hypertoni, nyttan med behandling, varför behandling
• Samtal om läkemedels effekt och användning, följ upp biverkningar eftersträva endosering av läkemedel
• Information och diskussion om icke farmakologiska metoder, motion, viktnedgång mm
• Diskussion/ge råd om stressfaktorer/behov av stödkontakt/ avslappning/aktuell livssituation
• Använda sig av 24-timmars blodtrycksmätning eller hemblodtrycksmätning
• Följ upp diskussion/åtgärd eventuell kontakt med behandlande läkare

Varierande symtom

Dålig effekt av behandling.

Bedömning
Biverkan av blodtrycksbehandlingen? För hög dosering av läkemedel?

• Andning: Hosta
• Cirkulation: Yrsel, andfåddhet, bensvullnad, bröstsmärtor
• Sömn: Sömnvanor/-ovanor/-rubbningar, snarkning/sömnapné, hjälpmedel
• Smärta: Huvudvärk, muskelspänning

Åtgärd

• Ankelsvullnad, relaterat till biverkning av kalciumhämmare?
• Andning: Hosta relaterat till biverkning av ACEhämmare?

• Sömn: Ta upp med patienten tex hur hans/hennes sömnmönster ser ut? Om det kan finnas tänkbara mediciner som kan påverka sömnen? Byte? Ge tips och råd om sömn. Ge råd vid snarkning och vid misstanke om sömnapné initiera utredning
• Huvudvärk: Om mycket besvär med huvudvärk, kontrollera att blodtrycket inte ligger högt, vilket skulle kunna orsaka symtomet
• Överdosering: Överbehandlad patient - minska eventuellt på medicineringen

Sexualitet

Ta upp till diskussion - fungerar det normalt eller har det inträtt en försämring?

Bedömning
Biverkningar av läkemedel?

Åtgärd

• Byte till annat preparat.
• Specifika impotensläkemedel
• Information om vart patienten kan vända sig för att få hjälp

Biverkningar från läkemedel

Biverkningar är inte ovanliga, framförallt tidigt i behandlingen.

Bedömning
Försöka ta reda på om eventuella symtom kan kopplas till läkemedlet.

• Vilka symtom upplever patienten?
• Feldosering av läkemedlet, för mycket eller för lite?

Åtgärd
Läkarkontakt.

Använda dosett som ett hjälpmedel.

Svängande blodtrycksvärden

Se över hur blodtrycket tas.

Bedömning

• Felaktig mätmetod
• Felkällor till mätsituationen
• "Vitrocks-fenomen"

Åtgärd

• Standardiserad blodtryckstagning
• Kalibrera utrustningen minst en gång/år
• 24-timmars blodtrycksmätning

Vitrockshypertoni

Blodtrycket är förhöjt i närvaro av en doktor eller sjuksköterska - kan utgöra upp till 20% av värdet hos en patient med mild hypertoni.

Åtgärd

• 24-timmars blodtrycksmätning
• Hemblodtrycksmätning
• Stresshantering

Standardiserad blodtrycksmätning. Kvalitet på själva blodtrycksmätningarna. Se Blodtrycksmätning, Vårdhandboken.

Antal patienter som uppnått det målblodtryck som specificerats i den individuella vårdplanen. Ex systoliskt <140 mmHg respektive diastoliskt <90 mmHg. Varierar efter ålder och andra riskfaktorer.